Modulo adesione Polizza Infortuni
Modulo adesione Polizza Infortuni
(Condizioni valide solo se l’Assicurato non svolge abitualmente attività manuali o pericolose)
DATI DEL CONTRAENTE / ASSICURATO | |||
Cognome e Nome | Codice Fiscale | ||
Nato in | Prov. | Data di Xxxxxxx | Xxxxx |
Indirizzo Residenza | Comune | Provincia | Cap |
Indirizzo Domicilio (se diverso da residenza) | Comune | Provincia | Cap |
Telefono | Iscritto presso l’Associazione di | ||
Indicare l’attività professionale esercitata:
Selezionare con una x l’opzione d’interesse tra le seguenti:
[] OPZIONE SILVER | |
GARANZIE | CAPITALE ASSICURATO |
MORTE | € 100.000 |
INVALIDITA’ PERMANENTE | € 200.000 |
DIARIA DA GESSO O DIARIA DA RICOVERO | € 100 |
DIARIA DA CONVALESCENZA POST RICOVERO | € 50 |
PREMIO ANNUO LORDO € 273,00 | |
[] OPZIONE GOLD | |
GARANZIE | CAPITALE ASSICURATO |
MORTE | € 150.000 |
INVALIDITA’ PERMANENTE | € 300.000 |
DIARIA DA GESSO O DIARIA DA RICOVERO | € 100 |
DIARIA DA CONVALESCENZA POST RICOVERO | € 50 |
PREMIO ANNUO LORDO € 340,00 | |
Indicare l’eventuale esistenza di altre polizze infortuni:
DICHIARAZIONI MODELLI 7A e 7B, Reg. ISVAP 5/2006 - INFORMATIVA E CONSENSO TRATTAMENTO DATI D.Lgs.196/03
Proponente: (Ragione Sociale) | CAP: | C.F./P.IVA: |
Sede Legale/Residenza | Città: Prov: | Data: / / Firma |
A | MODELLO 7A - COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI |
Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari:
a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull’intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;
b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un’informativa completa e corretta;
c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile;
d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall’intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell’inadeguatezza;
e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;
f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:
1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;
2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.
B | MODELLO 7B - INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO |
Ai sensi della vigente normativa, l’intermediario assicurativo ha l’obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull’intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari.
PARTE I - Informazioni generali sull’Intermediario
Dati identificativi dell’addetto all’attività di intermediazione e/ o del responsabile dell’attività di intermediazione: | Nota per il contraente | |||
Cognome e Nome: | XXXXX XXXXXXX | Veste in cui il soggetto opera: | Broker di Assicurazione | Gli estremi identificativi e di iscrizione degli intermediari possono essere controllati visionando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell’IVASS (xxx.XXXXX.xx). |
Sede operativa: | ROMA | Telefono: | x00 00 00 000 000 | |
Fax: | x00 00 00 000 000 | Posta elettronica: | ||
Sito Internet: | N. di iscrizione al registro: | B000077131 | ||
Data iscrizione: | 23 GENNAIO 2009 | Sezione B/E: | B - Broker | |
Iscrizione al registro degli intermediari assicurativi dell’intermediario per conto del quale è svolta l’attività: | ||||
Numero: | B00134224 | |||
Ragione sociale: | Praesidium S.p.A. | |||
Sede legale: | Xxx Xxxxxxx 00 – 00000 Xxxx | |||
Autorità competente alla vigilanza sull’attività svolta: | IVASS – Istituto per la vigilanza delle assicurazioni, Xxx xxx Xxxxxxxxx, 00 - 00000 XXXX | |||
PARTE II - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d’interessi – Dichiarazioni dell’Intermediario |
a) Praesidium S.p.A. e le persone riportate nella tabella di cui alla PARTE I NON detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una impresa di assicurazione |
b) Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un’impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di Praesidium S.p.a. |
c) Praesidium S.p.A. propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una |
o più imprese di assicurazione. |
d) Su richiesta del Contraente Praesidium S.p.A. potrà fornire la denominazione delle Imprese di Assicurazioni con le quali la stessa ha o potrebbe avere rapporti d’affari |
PARTE III - Informazioni sulle forme di tutela del contraente
Informazioni generali |
Ai sensi dell’articolo 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n.209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell’intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell’intermediario stesso. |
L’attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge |
Il contraente e l’assicurato hanno la facoltà di rivolgersi, al: Fondo di garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione c/o CONSAP (Concessionaria Servizi Assicurativi Pubblici S.p.A) Via Yser 14 – Roma - Tel.: +39 06/85.796.1 per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto |
Il contraente e l’assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, di inoltrare per iscritto i reclami di pertinenza dell’intermediario Praesidium S.p.A a mezzo di posta ordinaria all’indirizzo: Xxx Xxxxxxx 00, 00000 Xxxx a mezzo Fax al numero [00 00000000] o xxx x-xxxx xxxx xxxxxxx xx xxxxx elettronica: xxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx, all’attenzione della Funzione Reclami Praesidium S.p.A, indicando: i) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; ii) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l’operato; iii) breve ed esaustiva descrizione del motivo del reclamo e numero di polizza oggetto del reclamo; iv) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. La Funzione Reclami provvederà quindi a rispondere al reclamo entro 45 giorni dalla data di ricezione dello stesso con le medesime modalità utilizzate dal reclamante per il suo invio. Resta comunque salva la possibilità per il contraente e l’assicurato, qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’intermediario entro il termine di 45 giorni, di rivolgersi all’IVASS, Servizio Vigilanza Intermediari, Xxx xxx Xxxxxxxxx x. 00 - 00000 Xxxx, compilando l’apposito modulo reso disponibile dall’Autorità sul sito internet xxx.xxxxx.xx, integrando le informazioni sopra richieste da (i) a (iv) con la copia del reclamo presentato a Praesidium e dell’eventuale riscontro ricevuto. Per le controversie relative al presente contratto, gli aventi diritto hanno la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria ovvero di rivolgersi ai sistemi alternativi di risoluzione delle controversie, tra cui ad esempio, la possibilità di adire l’Organo di Mediazione costituito presso la Camera di Commercio, Industria e Artigianato del luogo di residenza o di domicilio principale del Contraente o dei soggetti che intendano far valere i diritti derivanti dal contratto. |
Nota importante per il contraente e per l’assicurato |
Si specifica che Praesidium S.p.A. ha quotato il contratto di assicurazione proposto con la compagnia (vedi elenco presente sul sito) che non ha concesso all’intermediario ed ai suoi collaboratori autorizzazione all’incasso dei premi per suo conto ai sensi degli artt. 118 cap e 55 reg. 5 ISVAP ed il pagamento del premio eseguito al broker od ai suoi collaboratori non ha immediato effetto liberatorio nei confronti della decorrenza della copertura. |
Praesidium S.p.A. è una Società partecipata di Aon S.p.A. L’accordo di co-brokeraggio tra Aon S.p.A. e Praesidium S.p.A, stabilisce che i rapporti inerenti il contratto di assicurazione sono svolti per conto della Contraente da Praesidium ed Aon che tratteranno con la Compagnia per le parti di propria competenza. Stante la numerosità di rapporti di libera collaborazione in essere tra Aon S.p.A. e le Compagnie e/o agenzie di assicurazione, la lista delle Compagnie e agenzie con le quali Aon intrattiene rapporti di libera collaborazione, con specificazione a fianco di ognuna di esse se Aon è autorizzata, oppure no, ad incassare il premio con effetto liberatorio per il contraente, è disponibile (e può essere consultata e scaricata) sul sito internet aziendale di Aon S.p.A. all’indirizzo xxx.xxx.xx, sezione “informazioni per: Legislazione sull’intermediazione assicurativa” o comunque sarà fornita al contraente su sua richiesta. |
D
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N.196 - CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
Gentile Cliente, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003, ed in relazione ai dati personali che La riguardano e di cui Praesidium S.p.A., in qualità di Titolare del Trattamento, è entrato o entrerà in possesso, a seguito dell’incarico di brokeraggio assicurativo o riassicurativo, La informiamo di quanto segue:
1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI:
Il trattamento:
A. è diretto all'espletamento da parte di Praesidium S.p.A. (di seguito denominata Praesidium) delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dell’incarico nonché delle attività ad esso connesse e liquidazione dei sinistri, attinenti esclusivamente all'esercizio dell'attività di brokeraggio assicurativo e riassicurativo;
B. può anche essere diretto all'espletamento da parte di Praesidium delle finalità di informazione e promozione commerciale, indagini di mercato e scopi statistici o di ricerca.
2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO:
Il trattamento:
C. è realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni indicate all’art. 4, comma 1 lett. a) del D.Lgs.196/03:raccolta; registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, raffronto, interconnessione; selezione, estrazione, consultazione, comunicazione; blocco, cancellazione e distruzione;
D. è effettuato con o senza l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati;
E. è svolto dall'organizzazione del Titolare e da società di fiducia, il cui elenco è disponibile presso il Responsabile, che sono nostre dirette collaboratrici e che operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in materia di tutela di protezione dei dati personali. Si tratta in modo particolare di società che svolgono servizi di assunzione rischi, archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intercorsi con la clientela, svolgimento di sopralluoghi, perizie, gestione e liquidazione sinistri.
3. CONFERIMENTO DEI DATI:
La raccolta dei dati può avvenire presso l'interessato ovvero presso la nostra sede ove è effettuato il trattamento. Il conferimento di dati personali comuni, sensibili e, se dal caso, giudiziari, è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1-A, ossia conclusione di nuovi contratti, gestione ed esecuzione dei rapporti in essere, inclusa gestione e liquidazione dei sinistri. Tale consenso diventa facoltativo ai fini dello svolgimento di attività di informazione e promozione commerciale di cui al punto 1-B.
4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI:
L'eventuale rifiuto da parte dell'interessato di conferire i dati personali di cui al punto 3, relativamente alla finalità di cui al punto 1-A, comporta l'impossibilità di adempiere a quanto previsto dai contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri. L’eventuale rifiuto al conferimento dei dato di cui al punto 3, per la finalità 1-B, non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale dei prodotti assicurativi di Praesidium nei confronti dell'interessato.
5. COMUNICAZIONE DEI DATI:
6. DIFFUSIONE DEI DATI:
I dati personali non sono soggetti a diffusione.
7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL'ESTERO:
I dati personali possono essere trasferiti esclusivamente verso le sedi Praesidium presenti sia nei Paesi dell'Unione Europea sia nei Paesi terzi rispetto all'Unione Europea nell'ambito delle finalità di cui al punto 1-A e B.
8. DIRITTI DELL'INTERESSATO:
L'art. 7 del D.Lgs.196/03 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere da Praesidium la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili, del rappresentante designato e dei soggetti o delle categorie di soggetto cui i dati possono essere comunicati. L'interessato ha, inoltre, diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; nonché quello di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. L'esercizio dei diritti dell'interessato può essere esercitato, in ogni momento, secondo quanto stabilito dall'art. 8 del D.Lgs.196/03.
9. TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO:
Titolare del trattamento è Praesidium S.p.A., con sede a Roma, in xxx Xxxxxxx 00. Responsabile Designato del trattamento è l’Amministratore Delegato della Società domiciliato presso l'indirizzo sopra indicato.
E | PARTE PER LA SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRAENTE |
SEZ. A e B | MODELLI 7A E 7B REG. ISVAP N. 5/2006 |
In ottemperanza all’art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto Cliente dichiara:
- di aver ricevuto le presenti dichiarazioni relative il Modello 7A ed il Modello 7B;
- di essere in attesa/di aver ricevuto i testi contrattuali della/e polizza/e:
Numero di polizza o nome Convenzione | delegataria | Xxxx | Xxxxxxxxxx |
- di aver preso visione dell’elenco delle Compagnie Assicurative e delle agenzie con cui Aon Spa e Praesidium hanno in essere o meno autorizzazioni ai sensi dell’Art. 55 del Regolamento ISVAP 5/2006;:
DATA: Timbro/Firma de Cliente:
SEZ. D | CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI D.Lgs. 196/2003 |
Preso atto dell'informativa di cui sopra, ed ai sensi dell'alt. 23 e 26 del D.Lgs.196/03, Le chiediamo quindi di esprimere il consenso per i trattamenti di dati strettamente necessari per le operazioni e servizi da Lei richiesti e più precisamente per (barrare le caselle per esprimere il consenso):
il trattamento dei dati personali per le finalità di cui al punto 1-A. dell'informativa; | ||
la comunicazione dei dati personali alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 della presente informativa che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1-A della medesima informativa; | ||
il trattamento dei dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) per le finalità di cui al punto 1 -A dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 2; | ||
la comunicazione dei dati sensibili alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 della presente informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1 -A della medesima informativa; | ||
lo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale dei pacchetti assicurativi di Praesidium nei confronti dell'interessato. |
Ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs.196/03 Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati oggetto di trattamento e come essi vengono utilizzati. Ha, altresì, il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento ricorrendo i motivi di cui all'art. 7 del D.Lgs.196/03 richiamati nel punt o 6 dell'informativa.