DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 07 giugno 2016, n. 813

XXXXXXXXXXXXX XXXXX XXXXXX XXXXXXXXX 00 giugno 2016, n. 813

DGR 6 agosto 2014, n. 1795 - Modifiche schema tipo di accordo contrattuale per l’erogazione e l’acquisto di prestazioni sanitarie in regime riabilitativo residenziale, semiresidenziale, ambulatoriale, domiciliare (ex art 26 L. 833/78 ).

Il Presidente, sulla base dell’istruttoria espletata dalla Responsabile della A.P. “Riabilitazione - Strutture residenziali e semiresidenziali, centri diurni e ambulatoriali — Strutture sociosanitarie”, e confermata dal Dirigente della Sezione Programmazione Assistenza Ospedaliera e Specialistica e Accreditamento, riferisce quanto segue:

L’art. 32, comma 8, della L. 449/1997 e l’art. 72, comma 3 della L. 448/1998 dispongono che le Regioni individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata i limiti massimi annuali di spesa sostenibili con il Fondo sanitario nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione.

L’art. 8 bis, comma 1, del D.Lgs. 502/1992, e successive modificazioni e integrazioni, stabilisce che le Regioni assicurino i livelli essenziali e uniformi di assistenza di cui all’art. 1 avvalendosi dei presidi direttamente gestiti dalla aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché di soggetti accreditati ai sensi dell’art. 8 quater, nel rispetto degli accordi contrattuali di cui all’art. 8-quinquies.

L’art. 1 della L.R. n.8/2004 prevede che “la Regione garantisce, attraverso gli istituti dell’autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio dell’attività sanitaria e socio-sanitaria, dell’accreditamento istituzionale e degli accordi contrattuali, l’erogazione di prestazioni efficaci e sicure, il miglioramento continuo della qualità delle strutture sanitarie e socio-sanitarie nonché lo sviluppo sistematico e programmato del servizio sanitario regionale.”

La medesima L.R. n. 8/2004 all’art. 27 (Sospensione e revoca dell’accreditamento), così come modificato dalla L.R. n.4/2010 e dalla L.R. n. 3/2013, prevede che “co.4 L’accreditamento può, altresì, essere revocato a seguito di accertamento della violazione grave e continuativa degli accordi contrattuali di cui all’articolo 8quinquies del decreto legislativo nonché del mancato rispetto degli accordi eventualmente sottoscritti con le organizzazioni rappresentative a livello regionale.

Co. 4 bis In caso di mancata stipula degli accordi di cui all’art. 8 quinquies del decreto legislativo, l’accreditamento è sospeso fino alla stipula dei predetti accordi.

Co.5 La revoca dell’accreditamento comporta la revoca degli accordi contrattuali eventualmente stabiliti con l’ASL di competenza.

6. La revoca dell’accreditamento è altresì disposta nel caso di violazione degli standard quantitativi e qualitativi, così come previsto sia per le strutture pubbliche che per le strutture private dal regol. reg. 3/2005, nonché in caso di mancata applicazione agli addetti del corrispondente CCNL.”

II comma 1 dell’art. 17 della L.R. n. 14/2004 prevede che a norma dell’articolo 8-quinquies del D.Lgs.

n. 502/1992 e s.m. la Giunta regionale procede a: definire accordi con gli erogatori di prestazioni sanitarie pubblici ed equiparati, fissare le risorse finanziarie destinate annualmente ad assicurare i Livelli essenziali di assistenza (LEA), emanare indirizzi per la definizione degli accordi contrattuali con i soggetti privati accreditati da parte delle AUSL, indicare le funzioni e le attività da potenziare e depotenziare secondo le linee della programmazione regionale nel rispetto delle priorità indicate dalla programmazione sanitaria.

II comma 171 dell’art. 1, della Legge 30 dicembre 2004, n. 311 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2005)”, ha precisato, in tema di tariffe, che è

vietata, nella remunerazione del singolo erogatore, l’applicazione alle singole prestazioni di importi tariffari diversi a seconda della residenza del paziente, indipendentemente dalle modalità con cui viene regolata la compensazione della mobilità sia intra-regionale che interregionale, ed ha altresì sanzionato con la nullità i contratti e gli accordi stipulati con i soggetti erogatori in violazione di detto principio.

La Direttiva 2011/7/UE ed il relativo D. Lgs. 9 novembre 2012, n. 192 “Modifiche al decreto legislativo 9 ottobre 2002, n. 231, per l’integrale recepimento della direttiva 2011/7/UE relativa alla lotta contro i ritardi di pagamento nelle transazioni commerciali, a norma dell’articolo 10, comma 1, della legge 11 novembre 2011,

n. 180”, hanno introdotto modifiche alle disposizioni vigenti in materia di lotta contro i ritardi di pagamento.

L’art. 20 della L.R. n. 1/2005 prevede che “i contratti di cui all’articolo 8-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421) e successive modificazioni, devono tenere conto, oltre a quelli già previsti, dei seguenti ulteriori elementi:

b) a norma dell’articolo 8-quater, comma 2, del D.Lgs. n. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni, la qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende ed enti del Servizio sanitario regionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate al di fuori degli accordi contrattuali.

Inoltre, il citato articolo al comma 3 prevede che ai fini della stipula dei contratti e della garanzia della libera scelta fra strutture pubbliche e private, anche ai fini della determinazione delle tariffe, dei tetti di spesa e delle regressioni tariffarie, si tenga conto della tipologia e complessità delle strutture nonché dell’andamento storico complessivo della domanda con la relativa ripartizione fra settore pubblico e privato.

Con Deliberazione n. 1494 del 4 agosto 2009 “Accordi contrattuali anno 2009 — Linee guida” la Giunta regionale ha stabilito i criteri operativi relativi agli accordi contrattuali con gli erogatori privati ed istituzionalmente accreditati che erogano prestazioni sanitarie in regime riabilitativo ex art. 26, Legge n. 833/78, a cui col presente provvedimento si rimanda.

Le prescrizioni di cui alla DGR 1494/2009 prevedono:

• Determinazione del fondo unico da destinare alla remunerazione delle prestazioni di assistenza intensiva ed estensiva post acuzie erogate dalle strutture private sanitarie provvisoriamente e/o istituzionalmente accreditate;

• Determinazione del fabbisogno, ripartito secondo le diverse tipologie del setting- assistenziale;

• Individuazione dei volumi di prestazioni da contrattualizzare;

• Assegnazione del tetto di spesa per ciascuna struttura, tenendo conto di una serie di parametri, nel rispetto della potenzialità erogativa delle singole strutture.

Inoltre, la stessa deliberazione ha specificato:

• Di confermare per l’anno 2009 come tetto regionale la spesa dell’anno 2008 sostenuta dalle Aziende sanitarie verso gli erogatori privati per tutte le prestazioni di assistenza al netto della spesa sostenuta per extratetto nel medesimo anno;

• Di fissare come obiettivo per l’anno 2009 l’abbattimento del 2% della spesa dell’anno 2008;

• In riferimento al tetto di spesa di cui al punto precedente, di tener conto degli effetti delle regressioni tariffarie, ( che nello specifico prevede che alle prestazioni erogate tra il 95% ed il 100% del tetto di spesa si applica una regressione tariffaria pari al 15% );

• La possibilità di poter erogare prestazioni oltre il tetto di spesa, nei limiti massimi del 5%, concordate con la ASL sulla base della verifica di ulteriore fabbisogno, con la regressione tariffaria del 25% ai sensi dell’art. 17 della L.R. 14/2004.

Con successiva Deliberazione n. 2672 del 28/12/2009 la Giunta regionale ha stabilito:

• per l’anno 2009, a modifica della citata DGR n. 1494/2009, di confermare il tetto di spesa stabilito per l’anno 2008 dalla Legge regionale n. 40/2007 e dalla DGR n. 95/2008 ( DIEF 2008) senza le decurtazioni del 2%;

• a partire dall’anno 2010 di procedere alla sottoscrizione degli accordi contrattuali con le strutture private accreditate facendo riferimento al tetto di spesa 2008, confermato per l’anno 2009, senza la decurtazione del 2%, applicando i criteri della DGR n. 1494/2009.

La Legge regionale 24 settembre 2010, n. 12, all’art. 3 “Tetti di spesa”, abrogando l’articolo 17, commi 2 e 3, della legge regionale n. 14/2004 e l’art.18, comma 2, della legge regionale n. 26/2006, ha previsto che in attuazione dell’articolo 8 quinquies, comma 2, lettera e-bis), e del comma 2-quater del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e s.m.i., negli accordi contrattuali stipulati con gli erogatori privati, provvisoriamente e/o istituzionalmente accreditati, deve essere garantito il rispetto del limite di remunerazione delle strutture in base al tetto di spesa e ai volumi di attività predeterminati annualmente. Pertanto, a partire dalla data di entrata in vigore della stessa legge, è vietata l’erogazione e la relativa remunerazione con oneri a carico del Servizio sanitario regionale di prestazioni sanitarie effettuate al di fuori dei tetti di spesa massimi.

Tra gli obiettivi della DGR n. 1494/2009 vi è quello di definire lo schema tipo di contratto per l’acquisizione delle prestazioni da parte delle Aziende sanitarie locali in sostituzione di quello già approvato con determinazione dirigenziale del Settore Sanità n. 138/2002.

Con Deliberazione 6 agosto 2014, n. 1795 ad oggetto: “DGR 7 agosto 2012, n. 1668 - Modifiche schema tipo di accordo contrattuale per l’erogazione e l’acquisto di prestazioni sanitarie in regime riabilitativo residenziale, semiresidenziale, ambulatoriale, domiciliare (ex art 26 L. 833/78 )” la Giunta regionale ha approvato lo schema tipo di contratto per l’acquisto da parte della. ASL delle prestazioni sanitarie di riabilitazione e l’erogazione da parte delle strutture private accreditate delle medesime.

Il Ministero della Salute e il Ministero dell’Economia e delle Finanze (MEF), nel corso della riunione congiunta del Tavolo Tecnico per la verifica degli adempimenti relativi al Piano Operativo 2013-2015 con il Comitato permanente per la verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza, con verbale del 5 novembre 2015 hanno formulato delle osservazioni sullo schema di contratto tipo predisposto dalla Regione con D.G.R. n. 1795/2014.

In particolare, in riferimento all’articolo 4, comma 3 del predetto schema tipo di contratto, hanno indicato che occorre precisare che le prestazioni erogate in favore dei pazienti extraregionali non rientrano nel tetto di spesa assegnato dall’Azienda Sanitaria Locale all’erogatore privato e, pertanto, le relative remunerazioni devono essere addebitate direttamente alla ASL di residenza dell’assistito.

Dovendo procedere ad apportare la predetta modifica allo schema tipo di accordo contrattuale in oggetto, la Sezione PAOSA ha ritenuto di convocare in data 8 marzo 2016 le principali Organizzazioni regionali rappresentative delle strutture riabilitative, ovvero le Associazioni AIOP, ARIS, Confindustria ed AGESPI al fine di sentire le stesse sul tema oggetto di osservazione.

Sulla necessità di riscrivere l’articolo 4 dello schema tipo di accordo contrattuale di cui alla precedente DGR n. 1795/2014, allineandolo alle osservazioni formulate dal Tavolo tecnico ministeriale, le Associazioni hanno condiviso ciò all’unanimità dei presenti durante la riunione dell’8 marzo.

Inoltre, nel corso della stessa riunione le Associazioni hanno proposto di specificare nello schema tipo di contratto quanto segue:

1. il tetto di spesa assegnato all’erogatore privato è comprensivo delle prestazioni erogate nei confronti degli assistiti residenti in altra ASL della Regione;

2. la possibilità che l’erogatore privato, in presenza di posti/prestazioni autorizzati all’esercizio in esubero rispetto ai posti/prestazioni accreditati, possa occupare gli stessi con pazienti solventi;

3. Nel caso in cui la ASL acquisti i posti/prestazioni in quantità inferiore rispetto alla massima potenzialità erogativa della struttura, la possibilità che l’erogatore privato possa occupare i posti/prestazioni accreditati non oggetto del contratto con pazienti residenti in altre Regioni d’Italia e/o in Paesi della Unione Europea e/o Extracomunitari, ovvero con pazienti solventi;

4. Le prestazioni erogate nei confronti di cittadini extracomunitari devono essere remunerate nel rispetto della normativa nazionale in materia.

La parte pubblica ha ritenuto di approvare tutte le proposte di cui innanzi con la precisazione che, in riferimento:

• Al punto 1): Lo schema tipo di accordo contrattuale ha da sempre previsto che il tetto di spesa assegnato all’erogatore privato sia comprensivo delle prestazioni erogate nei confronti degli assistiti residenti in altra ASL della Regione. Per ciò si confronti I’art.1 dello schema tipo di cui alla DGR n. 1795/2014 ad oggetto “Piano annuale delle prestazioni e tetto invalicabile di remunerazione per prestazioni erogate verso residenti della Puglia”;

• Ai punti 2) e 3): Non vi è nessuna norma nazionale o regionale che vieti le previsioni che le Associazioni chiedono di specificare nello schema tipo di contratto;

• Al punto 4): Per le prestazioni erogate nei confronti di cittadini comunitari ed extracomunitari si rimanda alle disposizioni dell’Accordo Stato -Regioni del 20/12/2012 “Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l’assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e Province autonome”.

Pertanto, in riferimento allo schema tipo di accordo contrattuale di cui alla precedente DGR n. 1795/2014, si provvede:

• ad aggiungere all’art. 1 ad oggetto “Piano annuale delle prestazioni e tetto invalicabile di remunerazione per prestazioni erogate verso residenti della Puglia” i commi 6) e 7) così composti:

- 6) In presenza di posti letto/posti/prestazioni autorizzati all’esercizio in eccedenza rispetto al numero di posti letto/posti/prestazioni accreditati, è facoltà dell’erogatore occupare i predetti con pazienti solventi;

7) Nel caso in cui il Committente acquisti i posti in regime residenziale e/o semiresidenziale e/o ambulatoriale e/o domiciliare in quantità inferiore rispetto alla massima potenzialità erogativa della struttura, i posti accreditati non oggetto del presente contratto possono essere occupati da pazienti residenti in altre Regioni d’Italia e/o in Paesi della Unione Europea e/o Extracomunitari ed assoggettati alle disposizioni di cui al successivo art. 4. Parimenti, i predetti posti.possono essere occupati da pazienti solventi.

• a sostituire l’art. 4 ad oggetto “Prestazioni erogate nei confronti di residenti al di fuori della regione Puglia”

con il seguente di pari oggetto:

- 1) Le prestazioni erogate nei confronti di residenti in altre Regioni d’Italia, che devono essere inclusi in un tabulato contabile separato, non sono remunerate dal SSR e non rientrano in quelle per cui è prevista la compensazione in sede nazionale. Pertanto, le predette prestazioni dovranno essere addebitate dall’erogatore direttamente alla ASL di residenza dell’assistito.

2) Le prestazioni erogate nei confronti di residenti in Paesi della Unione Europea e/o Extracomunitari, che devono essere incluse in un tabulato contabile separato, non rientrano nel tetto di spesa assegnato all’erogatore e si rifanno alle disposizioni dell’Accordo Stato-Regioni del 20/12/2012 “Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l’assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e Province autonome”.

3) Le prestazioni erogate nei confronti di persone residenti in altre regioni d’Italia e/o in Paesi della Unione Europea e/o Extracomunitari sono remunerate secondo le tariffe vigenti nella Regione Puglia al di fuori del tetto di spesa assegnato e dei vincoli di cui all’art. 2 punto 1), con assoggettamento alla regressione tariffaria prevista dal punto 3) dell’art. 3, che sarà effettuata sull’ultima mensilità utile di liquidazione prendendo come base imponibile l’intera produzione annuale. In caso di incapienza di fondi, i conguagli potranno essere effettuati a compensazione nel corso dell’anno sulle prestazioni erogate a favore dei residenti nella Regione Puglia, ovvero sui tetti di spesa dell’anno successivo.

Per quanto innanzi riportato e viste le osservazioni formulate dal Tavolo Tecnico e dal Comitato Permanente in sede di verifica degli adempimenti regionali inerenti il Piano Operativo 2013-2015, come sopra riportate, si propone di approvare le modifiche allo schema di contratto tipo di cui alla precedente DGR n. 1795/2014 e, quindi, di approvare il nuovo testo di schema tipo di accordo contrattuale per l’erogazione e l’acquisto di prestazioni sanitarie in regime riabilitativo residenziale, semiresidenziale, ambulatoriale, domiciliare ( ex art 26 L. 833/78 ) di cui all’allegato A), composto da n. 10 pagine, a farne parte integrante e sostanziale al presente provvedimento.

Si precisa che lo schema tipo di contratto di cui all’allegato A al presente provvedimento riporta all’art.9, comma 4 la clausola di salvaguardia già presente nel precedente schema tipo di cui alla DGR n. 1795/2014, clausola richiesta dallo stesso Xxxxxx tecnico ministeriale innanzi citato.

Tuttavia, in considerazione della circostanza che la predetta clausola è stata oggetto di impugnazione innanzi al TAR Puglia da parte di alcuni erogatori privati, si prevede che sia sospesa la sua efficacia fino all’esito del giudizio.

COPERTURA FINANZIARIA DI CUI ALLA LR. n.28/2001 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONE ED INTEGRAZIONI

La presente deliberazione non comporta implicazioni di natura finanziaria sia di entrata che di spesa e dalla stessa non deriva alcun onere a carico del Bilancio Regionale.

lI presente provvedimento rientra nelle competenze della Giunta Regionale a norma dell’art. 4, comma 4 lettera k) della L.R. 7/1997.

L’Assessore relatore, sulla base delle risultanze istruttorie come innanzi illustrate, propone alla Giunta l’adozione del conseguente atto finale

LA GIUNTA

• udita la relazione e la conseguente proposta dell’Assessore;

• viste le sottoscrizioni poste in calce al presente provvedimento dalla Responsabile della A.P. e dal Dirigente della Sezione Programmazione Assistenza Ospedaliera e Specialistica;

• a voti unanimi espressi nei modi di legge;

DELIBERA

Per le motivazioni espresse in premessa che quivi si intendono integralmente riportate

• di approvare, in ottemperanza all’art. 22 della L.R. 28/5/2004 n. 8, secondo quanto previsto nella D.G.R. n. 1494/2009 lo schema tipo di accordo contrattuale per l’erogazione e l’acquisto di prestazioni sanitarie in regime riabilitativo residenziale, semiresidenziale, ambulatoriale, domiciliare ( ex art 26 L. 833/78 )’ di cui all’allegato A), composto da n. 10 pagine, a farne parte integrante e sostanziale al presente provvedimento;

• di stabilire che sia sospesa l’efficacia della clausola di salvaguardia di cui all’art.9, comma 4 dello schema tipo di accordo contrattuale di cui all’allegato A), fino all’esito dei giudizi azionati avverso la medesima;

• di disporre che i Direttori Generali devono sottoscrivere gli accordi contrattuali con le strutture erogatrici prevedendo, oltre i volumi finanziari complessivi, anche le singole tipologie di prestazioni erogate, i singoli volumi ed i singoli budget come da tabella riportata all’art. 1 dello schema di contratto tipo di cui all’allegato A al presente provvedimento, pena la nullità degli stessi contratti;

• di disporre che i Direttori generali, a conclusione della contrattazione annuale, provvedono ad inviare, alla Sezione Programmazione Assistenza Ospedaliera e Specialistica, dettagliata relazione in ordine all’andamento della spesa, nonché copia della deliberazione con la quale sono stati definiti i limiti invalicabili di remunerazione oltre al contratto tipo, già sottoscritto, per prestazioni sanitarie in regime riabilitativo ex art. 26, Legge n. 833/78;

• di richiedere al Dirigente proponente ed al Direttore del Dipartimento di accertare con esattezza il numero e l’importo delle prestazioni erogate in favore di cittadini non residenti nella Regione Puglia ricadenti nella osservazione del MEF di cui in narrativa;

• di demandare ai medesimi sopracitati di esaminare le modalità attraverso le quali effettuare il recupero di dette somme, ove dovute, dalle Regioni di residenza dei beneficiari;

• di dare atto che gli stessi dirigenti segnalino agli Organi competenti la eventuale circostanza di danni erariali per l’Amministrazione Regionale;

• di stabilire che il Dirigente proponente e il Direttore del Dipartimento presentino alla Giunta Regionale informativa in merito a quanto sopra evidenziato non oltre trenta giorni dalla data di adozione del presente provvedimento;

• di notificare il presente provvedimento alle Aziende Sanitarie Locali della Regione a cura della Sezione Programmazione Assistenza Ospedaliera e Specialistica;

• di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul Bollettino Ufficiale della Regione Puglia, ai sensi della L.R. 13/94.

Il segretario della Giunta Il Presidente della Giunta

dott.a Xxxxxxx Xxxxxxx xxxx. Xxxxxxx Xxxxxxxx