CHALLENGE PRO
MODULO DI PROPOSTA
CHALLENGE PRO
Prodotto di investimento assicurativo di tipo unit-linked Codice Prodotto USL4S03
Fac simile
Anteriormente alla sottoscrizione della presente Proposta è obbligatoria la consegna del Set informativo composto da: il Documento contenente le informazioni chiave (KID generico), il DIP aggiuntivo IBIP, le Condizioni di Assicurazione, comprensive del Glossario e il Modulo di proposta. È facoltà del Contraente ottenere, su richiesta, il Documento contenente le informazioni specifiche (KID specifico) e il Regolamento del Fondo di ciascuna proposta d’investimento collegata al prodotto.
DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac
è una società appartenente al
Gruppo ALLIANZ
PROPOSTA DI POLIZZA
N.
Copia per DARTA
XXXXX XXX0X00 PROP Ed. 07/2019
Fac simile
Challenge Pro
Da inviarsi a DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac
CONTRAENTE (PERSONA FISICA - PERSONA GIURIDICA O ENTE) | |||
COGNOME E NOME/RAGIONE SOCIALE | CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA | ||
M F | |||
DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA | PROV STATO DI NASCITA | ||
INDIRIZZO DI RESIDENZA2/DELLA SEDE LEGALE2 N. CAP | COMUNE DI RESIDENZA/SEDE LEGALE | PROV | |
STATO DI RESIDENZA/SEDE LEGALE TIPO DOCUMENTO3 |
N. DOCUMENTO RILASCIATO DA | IN DATA | |
ASSICURATO (se diverso dal Contraente) | ||||||
COGNOME E NOME | CODICE FISCALE | |||||
M F | ||||||
DATA DI NASCITA | SESSO1 | COMUNE DI NASCITA | PROV | STATO DI NASCITA | ||
INDIRIZZO DI RESIDENZA | N. CAP | COMUNE DI RESIDENZA | PROV | STATO | ||
IN DATA
RILASCIATO DA
N. DOCUMENTO
TIPO DOCUMENTO3
CODICE FISCALE
COGNOME E NOME
SOGGETTO MUNITO DEI POTERI DI FIRMA4 n.1
(in caso Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno del Contraente)
IN DATA
RILASCIATO DA
N. DOCUMENTO
TIPO DOCUMENTO3
CODICE FISCALE
COGNOME E NOME
SOGGETTO MUNITO DEI POTERI DI FIRMA4 n.2
(in caso di firme congiunte)
STATO ITALIA ESTERO (specificare)
PROV
COMUNE DI CORRISPONDENZA
CAP
N.
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA (se diverso da residenza/sede legale)
INDIRIZZO E-MAIL
NUMERO DI TELEFONO
ALTRI RECAPITI (per le comunicazioni da parte della Società)
BENEFICIARI in caso di morte dell’Assicurato (è possibile indicare ulteriori Beneficiari su un allegato) | |||||
Indicare i Beneficiari nominativamente oppure sceglierli tra quelli richiamati in legenda indicando la lettera corrispondente5: | |||||
COGNOME, NOME e % | CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA | ||||
INDIRIZZO6 |
N. CAP COMUNE | PROV | STATO | ||
COGNOME, NOME e % | CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA | E- MAIL | |||
INDIRIZZO6 COGNOME, NOME e % |
N. CAP COMUNE CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA | PROV | STATO E- MAIL | ||
INDIRIZZO6 |
N. CAP COMUNE | PROV | STATO | ||
COGNOME, NOME e % | CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA | ||||
INDIRIZZO6 |
N. CAP COMUNE | PROV | STATO | ||
In caso di mancata compilazione della suddetta sezione, la Società potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca del/i Beneficiario/i. La modifica e/o revoca del/i Beneficiari deve essere comunicata alla Società. | |||||
STATO
PROV
COMUNE
CAP
N.
INDIRIZZO6
CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA
COGNOME E NOME
Nel caso in cui il Contraente manifesti esigenze specifiche di riservatezza nell’identificazione del/i Beneficiario/i, compilare i campi sottostanti indicando un Referente terzo a cui la Società potrà far riferimento in caso di decesso dell’Assicurato:
REFERENTE TERZO
N.
PREMIO UNICO LORDO VERSATO (importo minimo Euro 10.000)
FONDI INTERNI E RIPARTIZIONE % DEL PREMIO UNICO LORDO
(è possibile indicare uno o più Fondi)
COD. FONDO* NOME FONDO INTERNO %
CARICAMENTI GRAVANTI SUL PREMIO UNICO LORDO
PREMIO UNICO LORDO (in caso di attivazione della versione CAPITAL o PLAN&CAPITAL)
per la sola parte del Premio complessivamente versato che non è destinato al Piano di Premi ricorrenti
TOTALE COMPLESSIVO LORDO DA VERSARE
DATI BANCARI DEL CONTRAENTE BANCA
INTESTATARIO C/C
IBAN
MODALITÀ PAGAMENTO *(In caso di Contraente titolare di conto corrente Allianz Bank Financial Advisors S.p.A.)
Bonifico bancario: il pagamento andrà effettuato a favore di DARTA Saving Life Assurance dac sul c/c n. 208164 aperto presso Allianz Bank Financial Advisors S.p.A., ABI 03589 - CAB 01600 - BIC CODE XXXXXXXX - IBAN XX00 X000 0000 0000 0000 0000 000, indicando nella causale il numero della presente Proposta.
Disposizione di bonifico (*): il Contraente autorizza Allianz Bank Financial Advisors S.p.A. ad addebitare l’importo di Premio sopra indicato sul proprio conto corrente aperto presso Allianz Bank Financial Advisors S.p.A. per l’effettuazione del bonifico a favore di DARTA Saving Life Assurance dac.
Data di valuta uguale al giorno di esecuzione del bonifico o della disposizione.
Autorizzo
FIRMA DEL CONTRAENTE* (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)
PREMIO UNICO LORDO comprensivo degli eventuali: Premio unico e/o Annualità aggiuntiva del Piano di premi ricorrenti (vedi pagina successiva)
Cumulo premi Capital7 Importo del caricamento
fino a € 100.000 2,00%
oltre € 100.000 1,50%
altro (da inserire): %
Fac simile
COD. FONDO* NOME FONDO INTERNO %
XXXXX XXX0X00 PROP Ed. 07/2019
(*) Nota Bene: CAMPO OBBLIGATORIO - In caso di incongruenza tra codice e nome del Fondo, ai fini della presente Proposta, prevale il Codice Fondo
Totale 100%
N.
PIANO DI PREMI RICORRENTI (in caso di attivazione della versione PLAN o PLAN&CAPITAL) |
CARICAMENTI GRAVANTI SUL PIANO DI PREMI RICORRENTI Cumulo Premi Plan9 Misura % caricamento totale ANNUALITÀ AGGIUNTIVA DI PREMIO LORDO VERSATA ALLA fino a € 100.000 2,00% SOTTOSCRIZIONE DEL PIANO8 (Euro) oltre € 100.000 1,50% FONDI INTERNI E RIPARTIZIONE % DEI PREMI RICORRENTI altro (da inserire) % (è possibile indicare uno o più Fondi, l’importo minimo per ciascun Fondo è Euro 100) COD. FONDO* NOME FONDO INTERNO % COD. FONDO* NOME FONDO INTERNO %
(*) Nota Bene: CAMPO OBBLIGATORIO - In caso di incongruenza tra codice e nome del Fondo, ai fini della presente Proposta, prevale il Codice Fondo Totale 100% FREQUENZA DEL PIANO DI PREMI RICORRENTI Mensile (importo lordo minimo Euro 100) Trimestrale (importo lordo minimo Euro 300) PREMIO RICORRENTE LORDO (per i versamenti successivi) Semestrale (importo lordo minimo Euro 600) Annuale (importo lordo minimo Euro 1.200) DURATA DEL PIANO DI PREMI RICORRENTI (anni) La Società informa che per il versamento dei successivi Premi ricorrenti non sono ammesse modalità di pagamento diverse dal Mandato per ad- debito diretto SEPA - S.D.D.: è necessario compilare l’apposito modulo di attivazione “Mandato per addebito diretto Sepa Direct Debit - Core”. |
DICHIARAZIONI |
Il Contraente: – dichiara di aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto Challenge Pro edizione luglio 2019 composto dal Documento contenente le informazioni chiave (KID generico), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione comprensive del glossario e dal Modulo di Proposta. Dichiara inoltre di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del presente Xxxxxx, per prendere visione e comprendere i contenuti dei suddetti documenti. – se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, dichiara di aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e all’eventuale referente terzo; – dichiara che il pagamento anticipato del Premio unico e/o dell’Annualità aggiuntiva del Piano, non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; – prende atto che, in caso di mancata accettazione della Proposta, il Premio sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO UNICO LORDO”; – dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. L’Assicurato: – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’articolo 1919 del Codice Civile; – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.
LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 nonché 1469 bis e successivi del Codice Civile, i se- guenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Art. 2 Conclusione del Contratto (2.2, 2.4, 2.5, 2.7, 2.8, 2.9, 2.10, 2.11); Art. 3 Premi e loro investimento (3.2, 3.6, 3.12, 3.15, 3.18, 3.27); Art. 5 Clausola di ripensamento. Revoca e Recesso (5.1, 5.3, 5.4); Art. 7 Prestazioni in caso di decesso (7.2, 7.3, 7.4, 7.5); Art. 8 Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato (8.1, 8.2); Art. 9 Richiesta di trasferimento tra fondi (Switch a richiesta) (9.2, 9.5); Art. 10 Riscatto. Prestazioni in caso di sopravvivenza (10.1, 10.3, 10.5, 10.7); Art. 11 Costi (11.1, 11.2); Art. 12 Opzioni del Contratto (12.2, 12.3, 12.8, 12.9, 12.18, 12.19, 12.23, 12.27, 12.30, 12.32, 12.38, 12.40, 12.41, 12.42, 12.45, 12.47, 12.52, 12.53, 12.54, 12.55, 12.56); Art. 14 Beneficiari (in caso di morte) e cambio contraenza mortis-causa (14.2, 14.5, 14.6, 14.7); Art. 15 Pagamenti della Società (15.1); Art. 16 Documenti richiesti dalla Società (16.1, 16.2, 16.3, 16.4, 16.5, 16.6, 16.7, 16.8); Art. 21 Comunicazioni (21.1, 21.2, 21.3, 21.4, 21.5).
LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) |
DARTA USL4S03 PROP Ed. 07/2019
Fac simile
N.
DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI RESIDENZA AI FINI FISCALI10 |
La sezione sottostante deve essere compilata solo nel caso in cui il Contraente della polizza sia una persona fisica. Nel caso in cui il Contraente della polizza non sia una persona fisica, è necessario indicare i dati del Titolare/dei Titolari Effettivo/i e compilare le autodichiarazioni nella apposita modulistica. Il Titolare Xxxxxxxxx è definito come la persona fisica o le persone fisiche per conto della quale/delle quali è realizzata un'operazione o un'attività. Il Contraente DICHIARA: di essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO di non essere TITOLARE EFFETTIVO di NON essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO dell’investimento dell’investimento dell’investimento In caso di uno o più titolari effettivi, diversi dal Contraente, si prega di compilare con i dati dei titolari effettivi/degli ulteriori titolare/i effettivo/i: Titolare Effettivo 1 Titolare Effettivo Nome e Cognome: Data di Nascita: Codice Fiscale: Indirizzo di Residenza: Rapporto tra Contraente e T. E.: Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Xxxxx è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi. Il Contraente DICHIARA: - di essere residente ai fini fiscali nel Paese di seguito riportato con il numero di identificazione fiscale associato (“TIN”)11 · Paese: TIN: nonché nel/i seguente/i eventuale/i ulteriore/i Paese/i: · Paese: TIN: · Paese: TIN: - di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. Dichiarazione finale Il Contraente, con l’apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le informazioni fornite sono veritiere ed esatte con particolare riferimento allo status di residenza ai fini fiscali nel Paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e di cittadinanza/residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA). Inoltre dichiara di informare tempestivamente la Società qualora le informazioni sopra riportate dovessero cambiare successivamente alla sottoscrizione della presente Proposta. Il Contraente riconosce che le informazioni contenute nel presente modulo saranno segnalate all'Autorità fiscale Ir- landese come previsto dalla suddetta normativa.
LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) |
DARTA USL4S03 PROP Ed. 07/2019
Fac simile
N.
CONSENSO PER DATI PERSONALI
Si invita il Contraente e l’Assicurato a leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegato 1 al presente modulo di proposta e alle Condizioni di Assi- curazione) prima di completare le seguenti sezioni.
Trattamento dei dati Personali Sensibili (inclusi i dati relativi alla Salute)
Darta raccoglie il consenso per trattare i dati personali e quelli relativi alla salute del Contraente e dell’Assicurato (se è persona diversa dal Contraente) per le finalità elencate nei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C dell’Informativa Privacy. I dati saranno trattati per le finalità e le attività elencate nell’Informativa Pri- vacy. Il Contratto non potrà essere concluso ed amministrato a meno che non sia fornito il consenso barrando in questo modo X il riquadro sotto- stante.
Per finalità elencate nei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C dell’Informativa Privacy, il Contraente e l’Assicurato (se è persona diversa dal Contraente) esprimono il consenso a quanto segue:
- al trattamento dei propri dati personali, compresi quelli relativi alla salute e all’ottenimento dei dati da terze parti di cui al paragrafo 4 dell’Informativa Privacy;
- alla trasmissione dei propri dati personali, compresi quelli relativi alla salute, all’interno o all’esterno dell’Area Economica Europea (EEA), ai soggetti indicati al paragrafo 5 dell’Informativa Privacy;
- a manlevare tutte le persone fisiche presso Darta ed i soggetti indicati al paragrafo 5 dell’Informativa Privacy dagli obblighi di riservatezza cui sono tenuti relativi ai dati sulla salute ed altri dati personali sensibili che sono obbligati a trasferire ed utilizzare al fine di gestire il Contratto.
Marketing e Comunicazioni Promozionali
Darta raccoglie il consenso per il trattamento dei dati personali al fine di poter condurre ricerche di mercato e fornire informazioni relative a prodotti e servizi nuovi o già in essere - incluse attività - di Darta, delle società del gruppo Allianz o società terze (partner commerciali di Darta) che possano essere di interesse per il Contraente. Il consenso è facoltativo e potrà essere manifestato barrando in questo modo X i riquadri sottostanti.
il Contraente acconsente al trattamento dei suoi dati personali da parte di Xxxxx e le compagnie del gruppo Allianz per finalità di marketing e pro- mozionali, mediante le seguenti tecniche di comunicazione tradizionali e/o a distanza: (e-mail, telefono ed ogni altra forma di comunicazione elettronica) così come descritto al paragrafo 3.D dell’Informativa Privacy.
il Contraente acconsente alla comunicazione dei suoi dati personali ai soggetti indicati nel paragrafo 5 dell’Informativa Privacy ed al trattamento dei suoi dati personali da parte di tali soggetti che potranno trattarli per finalità di marketing e promozionali, mediante le seguenti tecniche di comunicazione tradizionali e/o a distanza: (e-mail telefono ed ogni altra forma di comunicazione elettronica) così come descritto al paragrafo 3.D dell’Informativa Privacy.
Comunicazione Elettronica
Fac simile
Il Contraente acconsente a ricevere da Xxxxx tutte le comunicazioni relative al rapporto contrattuale e alla sua esecuzione in formato elettronico. Nel
solo caso in cui il Contraente voglia ricevere le comunicazioni tramite spedizione postale tradizionale è necessario barrare in questo modo X
quadro sottostante.
Il Contraente vuole ricevere da Xxxxx tutte le comunicazioni tramite spedizione postale tradizionale.
il ri-
Le preferenze espresse sopra possono essere modificate in qualsiasi momento accedendo al portale clienti online e modificando le impostazioni nel profilo o contattando Darta (come descritto nell’Informativa Privacy).
LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO
XXXXX XXX0X00 PROP Ed. 07/2019
(O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dal Contraente)
FIRMA DEL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA
LUOGO E DATA
Il sottoscritto cod.
ai sensi della normativa antiriciclaggio italiana e relativi regolamenti attuativi vigenti, in qualità di Xxxxxxxx incaricato dell’Adeguata Veri- fica, attesta con la presente sottoscrizione di aver svolto tutte le attività prescritte a suo carico dalla normativa di riferimento in merito al Contraente (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) che ha compilato il presente modulo di sottoscrizione.
SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA
FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)
LUOGO E DATA
Il sottoscritto Contraente attesta di aver ricevuto
da cod. n° iscrizione RUI data iscrizione
XXX una copia del documento “Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti” conforme all’allegato 3 del Regolamento IVASS n° 40/2018 e una copia del documento “Informazioni da rendere al Contraente prima della sottoscrizione della proposta“ conforme all’allegato 4 del Regolamento IVASS n° 40/2018. Conferma inoltre di aver ricevuto una dichiarazione di adeguatezza contenente la descrizione del consiglio fornito e l’indi- cazione dei motivi posti alla base della raccomandazione, nonché un’apposita informativa sui costi del prodotto e del servizio.
ATTESTAZIONE DI CONSEGNA (da conservarsi a cura dell’intermediario)
CONCLUSIONE DEL CONTRATTO E FACOLTÀ DI RIPENSAMENTO
Conclusione del Contratto e decorrenza
Al ricevimento della Proposta in originale, sottoscritta dal Contraente e dall’Assicurato, se persona diversa, la Società procederà alla sua valuta- zione. Nel caso in cui la Società accetti la Proposta, il Premio unico e/o l’Annualità aggiuntiva del Piano di premi ricorrenti al netto dei Carica- menti, è investito/a nei Fondi interni di destinazione del Premio. Il Contratto si intende concluso a Dublino (Irlanda) nel momento in cui la Società investe il Premio iniziale e cioè il quinto giorno lavorativo successivo alla data di incasso del Premio (momento in cui tale somma è disponibile sul c/c della Società, salvo buon fine), oppure il quinto giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della Proposta in originale qualora questa sia posteriore alla data di incasso del Premio. A conferma della Conclusione del Contratto, la Società invierà al Contra- ente la Lettera di Conferma di investimento del Premio e la Scheda di polizza.
Gli effetti del Contratto decorrono dalle ore 24 della Data di decorrenza che coincide con la Data di investimento del Premio.
Nel caso in cui la Società non accetti la Proposta, provvederà a restituire al Contraente, entro trenta giorni dalla data di incasso, il Premio, mediante bonifico bancario sul conto corrente bancario indicato nella Proposta.
Revoca della Proposta
Il Contraente può revocare la Proposta fino alla data di Conclusione del Contratto.
A tal fine, il Contraente deve inviare alla Società una lettera raccomandata all’indirizzo Darta Saving Life Assurance dac, Xxxxx Xxxxx, Xxx- xxx Xxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx, XXXXXXX, anticipata via fax al numero 02/7216.9120, con l’indicazione di tale volontà, contenente il proprio nome e cognome/ragione sociale, il numero della Proposta e le coordinate bancarie (numero di IBAN) da utilizzarsi ai fini del rimborso del Premio. Gli obblighi assunti dal Contraente e dalla Società cessano dal ricevimento della comunicazione stessa. La Società è tenuta al rim- borso delle somme eventualmente pagate dal Contraente, entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione.
Diritto di Recesso
Il Contraente può recedere dal Contratto entro trenta giorni dal momento della sua Conclusione. A tal fine, il Contraente deve inviare alla Società una lettera raccomandata all’indirizzo Darta Saving Life Assurance dac, Xxxxx Xxxxx, Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx, XXXXXXX, anticipata via fax al numero 02/7216.9120, con l’indicazione di tale volontà, corredata della documentazione richiesta dalla Società. Gli obblighi assunti dal Contraente e dalla Società cessano dal ricevimento della comunicazione stessa.
Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione, la Società provvede a rimborsare al Contraente una somma pari al Premio da que- sti corrisposto, maggiorato o diminuito dell’importo pari alla differenza fra:
- il controvalore del Contratto, calcolato utilizzando il Valore unitario della quota del quinto giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della comunicazione di Recesso (sia in caso di andamento decrescente sia in caso di andamento crescente del Valore delle quote) ed
- il controvalore del Contratto alla Data di decorrenza.
NOTA ALLA COMPILAZIONE DELLA PRESENTE PROPOSTA
Fac simile
1 Sesso: M MASCHIO F FEMMINA
2 Requisiti anagrafici: La Società dichiara di operare in Italia in regime di Libera prestazione di servizi e, pertanto di essere ammessa a vendere contratti di assicurazione sulla vita soltanto a potenziali Contraenti che abbiano la propria residenza ovvero il loro domicilio in Italia.
La sussistenza del requisito della residenza o del domicilio in Italia al momento della Conclusione del Contratto è elemento essenziale del Con- tratto, costituendone elemento di validità. Pertanto, qualora il Contraente non abbia i suddetti requisiti al momento della Conclusione del Con- tratto, quest’ultimo dovrà considerarsi nullo, invalido e privo di efficacia ab initio.
Qualora il Contraente fornisca una falsa dichiarazione in merito alla residenza ovvero al domicilio, sarà ritenuto responsabile non solo per aver reso una certificazione non veritiera ma anche per gli eventuali danni cagionati alla Società con tale condotta (a mero titolo esemplificativo eventuali san- zioni da parte dell’autorità di vigilanza).
Nei casi di cui ai precedenti commi, la Società procederà alla eventuale restituzione del solo controvalore economico delle quote al momento della liquidazione del Contratto (secondo le modalità previste per il riscatto totale) che comunque non potrà essere superiore all’ammontare del Premio conferito. In ogni caso la Società si riserva di trattenere l’eventuale somma da restituire fino alla concorrenza della somma ad essa dovuta a titolo di danno.
È fatto salvo il diritto della Società di agire per il recupero del maggior danno sofferto.
Nel caso di Residenza straniera è obbligatorio compilare anche la sezione del Domicilio italiano.
3 Tipo documento: 1 CARTA D’IDENTITÀ 2 PATENTE DI GUIDA 3 PASSAPORTO
4 Nel caso in cui il Contraente sia una Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno del Contraente, compi- lare con i dati del/i soggetto/i munito/i dei poteri di firma. In tal caso allegare la documentazione comprovante il potere di sottoscrivere la presente Proposta in nome e per conto del Contraente.
5 Beneficiari - In caso di decesso dell’Assicurato:
A Il Contraente B Gli eredi legittimi dell’Assicurato in parti uguali D I figli dell’Assicurato in parti uguali
E I genitori dell’Assicurato in parti uguali F Il coniuge dell’Assicurato o, in mancanza, i figli dell’Assicurato in parti uguali
G Il coniuge dell’Assicurato o, in mancanza, gli eredi legittimi dell’Assicurato in parti uguali
J Beneficio come da plico sigillato depositato presso la Società
L Gli eredi testamentari dell’Assicurato; in mancanza di testamento, i suoi eredi legittimi in parti uguali
6 Si consiglia di indicare un indirizzo a cui la Società possa inviare le eventuali comunicazioni destinate al Beneficiario. 7 Il Cumulo premi Capital, al momento della sottoscrizione della presente Proposta, è pari al solo Premio unico lordo.
8 L’Annualità aggiuntiva è un’annualità di Premio da corrispondere, all’attivazione del Piano di premi ricorrenti, in aggiunta alle annualità di Premio pre- viste in base alla durata prescelta del Piano stesso. L’Annualità aggiuntiva è pari alla somma dei versamenti dovuti in un anno in base al Piano di premi ricorrenti prescelto.
9 Il Cumulo premi Plan viene determinato come segue:
- per i Piani con durata fino a 15 anni, si moltiplica la somma dei Premi ricorrenti xxxxx xxxxxx in un anno per gli anni di durata del Piano;
XXXXX XXX0X00 PROP Ed. 07/2019
- per i Piani con durata oltre i 15 anni, si moltiplica la somma dei Premi ricorrenti xxxxx xxxxxx in un anno per 15. All’importo così ottenuto si somma l’Annualità aggiuntiva di Premio lordo.
10 Autocertificazione ai fini delle normative FATCA e CRS
La Foreign Account Tax Compliance (FATCA) è una legge degli Stati Uniti d’America che è destinata a contrastare l’evasione fiscale off-shore da parte di cittadini/residenti statunitensi ai fini fiscali. Le Autorità Irlandesi hanno concluso un accordo intergovernativo (IGA) con gli Stati Uniti il 21 dicembre 2012. L’IGA richiede la segnalazione automatica e lo scambio di informazioni su base annuale in relazione alle posizioni detenute presso istituti finanziari irlandesi da parte di persone fisiche e giuridiche statunitensi (definiti come residenti negli Stati Uniti ai fini fiscali o cittadini statunitensi). Tale disciplina è stata recepita dalla legislazione irlandese con la Sezione 891E (e relative norme di attuazione) del Taxes Consolidation Act del 1997.
Il Common Reporting Standard (CRS) è un nuovo standard globale per la condivisione di informazioni di posizioni finanziarie relative i non residenti, destinato a contrastare l’evasione fiscale off-shore da parte di cittadini/residenti nei Paesi partecipanti. L’Irlanda, insieme ad oltre 90 giurisdizioni, si è impegnata al reciproco scambio di informazioni ai sensi del CRS, approvato dall’Organizzazione per la Coordinazione e Sviluppo Economico (OCSE) il 15 luglio 2014, al fine di garantire la segnalazione automatica e lo scambio di informazioni su base annua in relazione alle posizioni detenute presso istituti finanziari irlandesi da parte di persone fisiche e giuridiche non residenti. Tale disciplina è stata recepita dalla legislazione irlandese con le Sezioni 891F e 891G (e relative norme di attuazione) del Taxes Consolidation Act del 1997. Secondo tale legislazione, il Contraente e i Titolari Effettivi devono dichiarare la propria residenza fiscale. Ogni Paese ha le sue norme per la definizione di residenza fiscale, per cui, per qualsiasi informazione sulla residenza fiscale, si prega di rivolgersi al proprio consulente fiscale locale o all'Autorità fiscale locale.
Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Darta Saving Life Assurance dac (Darta) è definita come istituto finanziario. Pertanto, in ottemperanza delle citate Sezioni 891E, 891F e 891G e norme adottate in applicazione di tale legislazione, Xxxxx è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi ai fini FATCA e CRS.
Se le informazioni richieste ai fini FATCA e CRS non sono fornite a Darta si potrebbero verificare ritardi nell’accettazione della Proposta. Inoltre, nel caso le informazioni richieste non vengano fornite entro 90 giorni dalla richiesta delle stesse e il Contratto di assicurazione sia stato già perfezionato, Xxxxx ha l’obbligo di considerare i soggetti di cui sopra “notificabili”. In tal caso la Società provvederà a fornire tutte le informazioni riguardanti tali soggetti all’Autorità fiscale Irlandese che, a sua volta, notificherà gli stessi alle Autorità fiscali competenti.
Tutti i termini sono definiti nell’accordo tra il governo Irlandese e il governo degli Stati Uniti d’America per il miglioramento della conformità fiscale internazionale e per implementare la normativa FATCA; è possibile consultare copia dell’accordo sul sito web dell’Autorità fiscale Irlandese xxxx://xxx.xxxxxxx.xx o all’indirizzo internet xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxxxx.xxx.
I termini del CRS sono disponibili sul sito web dell’Autorità fiscale Irlandese xxxx://xxx.xxxxxxx.xx o all’indirizzo internet xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx
/business/aeoi/index.html o al portale dedicato all’implementazione del CRS da parte dell’OCSE al seguente indirizzo internet xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx
/automatic-exchange/common-reporting-standard//.
Se qualsiasi delle informazioni fornite in merito alla residenza a fini fiscali nel paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e/o alla cittadinanza
/residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA) dovesse cambiare in futuro, il Contraente garantisce che Xxxxx verrà informata tempe- stivamente di tali modifiche. In caso di dubbio in riferimento al completamento della sezione “DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIA- RAZIONE DELLA RESIDENZA AI FINI FISCALI”, il Contraente è pregato di contattare l’intermediario per mezzo del quale il contratto è stato proposto o il proprio consulente fiscale, o di fare riferimento ai relativi siti web dell’Autorità fiscale Irlandese o dell’OCSE sopra riportati.
11 TIN: Tax Identification Number è il codice identificativo fiscale (il corrispettivo del Codice Fiscale italiano).
ALLEGATO 1 - INFORMATIVA PRIVACY - INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Darta Saving Life Assurance dac (“Darta”), facente parte del Gruppo Allianz, è una compagnia assicurativa autorizzata ai sensi della legge Irlandese, che offre prodotti assi- curativi e servizi su base transfrontaliera. La stessa opera attraverso accordi di distribuzione con società di investimento, broker assicurativi e banche, nonché via internet. La protezione della Sua privacy è una nostra priorità assoluta. In conformità a quanto previsto dall’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (“Regolamento Privacy”) la pre- sente Informativa Privacy spiega in che modo e che tipo di dati personali saranno raccolti (tramite siti internet o tramite la rete di intermediari), perché sono raccolti e a chi verranno divulgati o comunicati.
Si prega di leggere attentamente quanto sotto riportato.
1. Chi è il Titolare del Trattamento?
Fac simile
Un titolare del trattamento è la persona fisica o giuridica, l'autorità pubblica, il servizio o altro organismo che, singolarmente o insieme ad altri, determina le finalità e i mezzi del trattamento dei dati personali; Darta Saving Life Assurance dac, con sede in Xxxxx Xxxxx, Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, telefono 00000 0 0000000; email da- xxxxxxxxx@xxxxx.xx, è il Titolare del Trattamento come definito dal Regolamento.
2. Che tipo di dati personali vengono raccolti?
Darta tratta (raccoglie, registra, archivia, comunica ed utilizza in altro modo) i dati personali del Contraente, dell’Assicurato (se è persona diversa dal Contraente) e dei Be- neficiari, (di seguito ognuno di essi potrà essere identificato come “Soggetto Interessato”) quali; il nome, indirizzo, sesso, data e luogo di nascita, numero di telefono, indi- xxxxx e-mail, codice fiscale, dettagli del documento di identità e dati bancari (di seguito anche solo “Dati”).
Darta può anche raccogliere e trattare “categorie particolari di dati personali” del Contraente o dell’Assicurato quali i risultati di esami diagnostici, informazioni prese da cer- tificati di morte, ricerche su fonti pubbliche per ottenere prova di condanne penali o di cariche politiche.
3. Qual è la base giuridica del trattamento dei Dati?
XXXXX XXX0X00 PROP Ed. 07/2019
I dati personali forniti dal Soggetto Interessato o da altri soggetti autorizzati saranno trattati per le seguenti finalità:
Finalità | È richiesto il consenso espresso? | Il conferimento dei dati è obbligatorio o fa- coltativo? Quali sono le conseguenze del rifiuto di fornire i dati personali? |
3.A FINALITÀ ASSICURATIVE | ||
Adempiere agli obblighi precontrattuali, contrattuali e derivanti dal rapporto assicurativo con il Soggetto Interessato. Esecuzione del Contratto, compresa la valutazione del rischio, rac- colta dei premi, prevenzione ed individuazione delle frodi assicura- tive, nonché finalità connesse alla gestione e liquidazione dei sinistri, e liquidazione per altre cause. Gestione di richieste specifiche del Soggetto Interessato, nonché per la fornitura dei benefici connessi o accessori al Contratto. | Sì - Darta otterrà il consenso espresso solo per “particolari categorie di dati” quali dati riguar- danti la salute del Contraente o dell’Assicurato (se è persona diversa dal Contraente), che sa- ranno raccolti e trattati all’interno o all’esterno dell’Area Economica Europea (EEA) al fine di sottoscrivere e/o gestire il Contratto. | Sì - il conferimento dei dati personali - ivi in- clusa la prestazione del consenso al tratta- mento di eventuali dati relativi alla salute è obbligatorio. Il rifiuto al conferimento dei dati preclude la conclusione, gestione ed esecu- zione del Contratto. |
3.B. FINALITÀ AMMINISTRATIVE | ||
Espletamento di attività amministrativo – contabili e di quelle atti- nenti all’esercizio dell’attività assicurativa, alle quali Darta è autoriz- zata, quali la redistribuzione del rischio attraverso co-assicurazione e/o riassicurazione. | No | Sì - il conferimento dei dati personali - ivi in- clusa la prestazione del consenso al tratta- mento di eventuali dati relativi alla salute è obbligatorio. Il rifiuto al conferimento dei dati per tale finalità preclude la conclusione, ge- stione ed esecuzione del Contratto. |
3.C. FINALITÀ DI LEGGE | ||
Adempimento agli obblighi previsti dalla legge (es. obbligazioni fi- scali, contabili ed amministrative) dai Regolamenti Europei o dalla normativa comunitaria o da un ordine delle competenti autorità na- zionali ed altri organismi pubblici. | No | Sì - Il conferimento dei dati personali è obbli- gatorio per finalità di legge. Il rifiuto di fornire i dati impedisce a Darta di assolvere gli obblighi previsti dalla legge. |
3.D. FINALITÀ DI MARKETING | ||
Espletamento di attività di marketing da parte del Titolare del Tratta- mento o delle altre società del Gruppo Allianz o di terzi selezionati tramite: l’invio di materiale pubblicitario, vendita diretta, compi- mento di ricerche di mercato, comunicazioni commerciali attinenti a servizi e prodotti di Darta, nonché a prodotti e servizi del gruppo Al- lianz o società terze (partner commerciali di Darta) anche mediante tecniche di comunicazione tradizionali e/o a distanza (quali e-mail, telefono, e qualsiasi altra forma di comunicazione elettronica). | Sì - Darta otterrà il consenso espresso del Con- traente. | No - Il conferimento dei dati personali è facol- tativo. In mancanza, l'Interessato non potrà ri- cevere comunicazioni commerciali, partecipare a ricerche di mercato, ricevere comunicazioni di marketing specifiche per il proprio profilo. |
3.E FINALITÀ DI INVIO DI COMUNICAZIONI IN FORMATO ELETTRONICO | ||
Invio di documentazione pre-contrattuale, contrattuale ed in corso di rapporto attraverso mezzi di comunicazione in formato elettro- nico. | Sì – Darta otterrà il consenso espresso del Sog- getto Interessato. | No - Il conferimento dei dati personali per l’in- vio di comunicazioni elettroniche è facoltativo. In mancanza, il Soggetto Interessato non potrà ricevere comunicazioni in formato elettronico. |
Per le finalità sopraindicate laddove è indicato che Darta non richiede il consenso espresso del Soggetto Interessato, i dati personali saranno trattati in base ai legittimi interessi (cfr. i paragrafi 3.A & 3.B. sopra) e/o per adempiere alle obbligazioni di legge (cfr. par. 3.C. che precede).
In qualsiasi momento, il Soggetto Interessato potrà revocare i consensi eventualmente prestati ai sensi di quanto precede, rivolgendosi a Xxxxx secondo le modalità di cui al paragrafo 9 della presente Informativa.
4. Con quali modalità sono raccolti e trattati i Dati?
Darta otterrà i dati personali direttamente dal Soggetto Interessato e/o dalle seguenti organizzazioni e persone fisiche: società appartenenti alla catena distributiva, me- dici, staff infermieristico ed ospedaliero, altre istituzioni mediche, case di cura, fondi assicurativi sanitari pubblici, associazioni professionali ed autorità pubbliche.
In relazione a tutte le suddette finalità i dati personali saranno trattati manualmente od utilizzando mezzi elettronici adeguati per la conservazione, salvaguardia e co- municazione di tali dati. A tal proposito, tutte le misure di sicurezza necessarie saranno prese per garantire che ci sia un livello di protezione sufficiente da accessi non autorizzati, perdita o distruzione accidentale dei dati.
A tal fine, l’accesso ai database di Darta e ai registri sarà limitato: i) ai dipendenti di Darta espressamente individuati e autorizzati al trattamento; ii) a soggetti esterni alla organizzazione del Titolare del Trattamento facenti parte della catena assicurativa o a società di servizi, che potranno agire a seconda dei casi come titolari del trattamento autonomi o come responsabili esterni del trattamento.
5. Chi avrà accesso ai Dati?
Per le finalità indicate ai paragrafi 3.A, 3.B, 3.C e 3.E della presente Informativa Privacy, i Dati del Soggetto Interessato possono essere comunicati ai seguenti soggetti che agiscono nella qualità di autonomi titolari del trattamento: autorità pubbliche ed organizzazioni, altri assicuratori coassicuratori e riassicuratori, consorzi e associazioni di categoria, broker assicurativi, banche, stock brokers e società di gestione patrimoniale.
Per le finalità indicate ai paragrafi 3.A, 3.B, 3.C e 3.E della presente Informativa Privacy, i Dati del Soggetto Interessato possono essere comunicati anche ai seguenti sog- getti che agiscono nella qualità di responsabili del trattamento secondo le nostre istruzioni: Società del gruppo Allianz, soggetti appartenenti alla cosiddetta “catena as- sicurativa”; consulenti tecnici ed altri soggetti che forniscono servizi ausiliari per conto di Darta, quali, per esempio, consulenti legali, esperti e medici, agenzie di regolamento, società di servizi a cui siano affidate la gestione e/o la liquidazione dei sinistri, consulenti di assistenza legale e centri di assistenza; cliniche convenzionate, società di archiviazione dati o fornitori di servizi IT; società di recapito posta, società di revisione e consulenti; società di informazione commerciale per l’analisi dei rischi finanziari; agenzie di controllo frodi; agenzie di recupero crediti.
Per le finalità di cui al paragrafo 3.D della presente Informativa, Dati del Contraente possono essere comunicati anche ai seguenti soggetti che agiscono nella qualità di responsabili del trattamento secondo le istruzioni di Darta: Fornitori di servizi di pubblicità che inviano comunicazioni di marketing nel rispetto della normativa locale ed in conformità alle preferenze espresse dal Contraente.
Una lista aggiornata di tali enti può essere ottenuta gratuitamente da Darta (richiedendoli come descritto al paragrafo 9 della presente Informativa Privacy).
6. Dove saranno trattati i Dati?
I dati personali potranno essere trattati sia all’interno che all’esterno della Area Economica Europea (EEA) dalle parti specificate nel paragrafo 5, sempre nel rispetto delle condizioni contrattuali concernenti la riservatezza e la sicurezza in conformità alle leggi e regolamenti applicabili in materia di protezione dati. Darta non comunicherà i dati personali a soggetti che non sono autorizzati al loro trattamento.
Fac simile
Ogni volta che Xxxxx trasferisce dati personali per il trattamento effettuato fuori dalla EEA da un’altra società del Gruppo Allianz, lo farà sulla base delle norme societarie approvate e vincolanti di Allianz, conosciute come Allianz Privacy Standard (Allianz BCR), che prevedono una protezione adeguata dei dati personali e sono legalmente vincolanti per tutte le Società del Gruppo Allianz. Allianz BCR e la lista delle Società del Gruppo Allianz che rispettano tali norme è accessibile al seguente link xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/. Laddove le Allianz BCR non si applicassero, il trasferimento dei dati personali fuori dalla EEA riceverà un livello di protezione adeguata come avviene all’interno della EEA. Per maggiori informazioni sulle garanzie adeguate per il trasferimento dei dati di cui sopra (ad esempio, Clausole Contrattuali Standard), potrà contattarci agli indirizzi di cui al paragrafo 9.
7. Per quanto tempo Darta trattiene i Dati?
I dati personali raccolti ai sensi dei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C, 3.D e 3.E della presente Informativa Privacy verranno conservati per un periodo pari alla durata del Contratto (ivi inclusi eventuali rinnovi) e per i 10 anni successivi al termine, risoluzione o recesso dallo stesso, fatti salvi i casi in cui la conservazione per un periodo ulteriore sia richiesta per eventuali contenziosi, richieste delle autorità competenti o ai sensi della normativa applicabile;
Alla cessazione del periodo di conservazione i dati saranno cancellati o resi anonimi.
8. Quali sono i diritti del Soggetto Interessato rispetto ai Dati?
Come previsto dalla normativa sulla privacy applicabile, il Soggetto Interessato ha il diritto di:
• Accedere ai dati personali detenuti sul suo conto e di conoscerne l’origine, le finalità, gli scopi del Trattamento, i dettagli del (dei) Titolare(i) del Trattamento il (i) re- sponsabile (i) del Trattamento e le parti a cui i dati possono essere comunicati;
• Revocare il proprio consenso in ogni momento ove i dati siano trattati con il suo consenso; questo non include i casi in cui il trattamento sia necessario per adempiere ad un obbligo di legge cui è soggetto il Titolare del Trattamento o per svolgere un compito di interesse pubblico o è connesso con l’esercizio di pubblici poteri da parte del Titolare del Trattamento;
• Chiedere l’aggiornamento o la rettifica dei propri Dati per garantirne l’accuratezza;
• Chiedere la limitazione del trattamento dei dati personali in determinate circostanze;
• Ottenere la cancellazione dei suoi dati dal Titolare del Trattamento senza ingiustificato ritardo;
• Ottenere i suoi dati personali anche in formato elettronico per il suo uso personale o per un nuovo assicuratore;
• Presentare un reclamo presso Darta e/o la competente autorità Garante di controllo ove ne sussistano i presupposti.
DOCUMENTO CHALLENGE PRO - Mod. XXXXX XXX0X00 - MODULO DI PROPOSTA Edizione luglio 2019
9. Come può essere contattata Darta?
Ogni domanda relativa alle modalità di utilizzo dei Dati personali o su come esercitare i diritti del Soggetto Interessato può essere rivolta al responsabile della protezione dei dati personali (Data Protection Officer), via telefono, via e-mail o all’indirizzo postale qui di seguito indicato:
Data Protection Officer
c/o Darta Saving Life Assurance dac Xxxxx Xxxxx
Xxxxxx Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx
Numero: 00353 1 2422300
10. Quanto spesso viene aggiornata questa Informativa Privacy?
Darta aggiorna regolarmente la presente Informativa Privacy. Darta garantirà che la versione più aggiornata di tale documento sia disponibile sul proprio sito web xxx.xxxxx.xx e informerà direttamente i Soggetti Interessati di eventuali modifiche importanti che possano riguardarli o richiedere il loro consenso.
La presente Informativa è stata aggiornata in data 01.01.2019.
Data ultimo aggiornamento: luglio 2019
Darta Saving Life Assurance dac
Xxxxx Xxxxx, Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxx - Xxxxxx, XXXXXXX Cap. Soc. 5.000.000 int. versato - CRO 365015