Numero di riferimento del mandato*
Numero di riferimento del mandato*
Mandato per addebito diretto SEPA
Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria B anca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
Codice identificativo del creditore
Importante: compilare il modulo sottostante in ogni sua parte.
Cognome e Nome del/i Contraente/i del contratto
Nome ed indirizzo del creditore
Cognome e Nome dell’intestatario del conto di addebito
Scottish Widows Europe S.A.
Xxxxxx Xxxxxxxx, 0, Xxxxxx xx Xxxx, Xxxxxxxxxxxx, X-0000 Xxxxxxxxx
LU32ZZZ0000000000000001598
Indirizzo completo dell’intestatario del conto di addebito |
P.zza/Via |
Codice postale |
Città (Località), Provincia e Nazione |
Conto di addebito | ||||||||||||||||||||||||||
Nome della Banca | ||||||||||||||||||||||||||
Codice IBAN | ||||||||||||||||||||||||||
I | T | |||||||||||||||||||||||||
Codice Paese | CIN IBAN | CIN | Codice ABI | CAB | Numero conto corrente | |||||||||||||||||||||
Codice BIC /SWIFT | ||||||||||||||||||||||||||
Numero di contratto**
Tipo di pagamento a premio ricorrente
, / / (Luogo e data)
(Firma leggibile dell’intestatario del conto di addebito)
Per acquiescenza
(Firma leggibile del I Contraente del contratto se diverso dall’intestatario del conto)
(Firma leggibile del II Contraente del contratto se diverso dall’intestatario del conto)
* Il numero di riferimento del mandato sarà comunicato successivamente all’emissione del contratto e prima del primo addebito sul conto corrente indicato. In caso di Polizza già in essere, sarà necessario compilare il campo riportando il codice a propria disposizione.
** Il numero di contratto sarà comunicato successivamente all’emissione del contratto e prima del primo addebito sul conto corrente indicato. In caso di Polizza già in essere, sarà necessario compilare il campo riportando il codice a propria disposizione.
MI187/0719
Scottish Widows Europe S.A., è una società costituita in forma di “société anonyme” ai sensi delle leggi del Granducato di Lussemburgo, con sede legale in Xxxxxx Xxxxxxxx, 0, Xxxxxx xx Xxxx, Xxxxxxxxxxxx, X-0000 Xxxxxxxxxxx, registrata presso il Registro delle Imprese del Lussemburgo con il numero B228618 con capitale sociale pari a €81.000.000,00 ed autorizzata a fornire attività assicurative dal Commissariat aux Assurances in Lussemburgo.
La Rappresentanza Generale per l’Italia di Scottish Widows Europe S.A. ha sede in Xxx xxx Xxxxxxxx 00 00000 Xxxxxx ed è iscritta nell’Elenco IVASS delle imprese di assicurazione UE ammesse ad operare in Italia in regime di stabilimento con n. I.00160, con numero di partita IVA 10792080961 e numero di codice fiscale 00000000000. Tel. x00 00 0000000,
Sito Web:xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xx.
Clerical Medical è una denominazione commerciale di Scottish Widows Europe S.A. Il marchio è di proprietà di Scottish Widows Limited e concesso in licenza a Scottish Widows Europe S.A