CONTRATTO DI INGRESSO ALLA UNITA’ DI OFFERTA – RSA CASA DI RIPOSO LA MADONNINA- (LC)

CONTRATTO DI INGRESSO ALLA UNITA’ DI OFFERTA – RSA CASA DI RIPOSO LA MADONNINA- (LC)

(ai sensi delle DGR 8496 del 26-11-2008 e DGR n. 1185/2013)

Tra la Fondazione Xxxxxx Xxxxxxx ente gestore della RSA “La Madonnina” di Vendrogno e

il/la sig./ra

Cognome e nome ………………………………………………………………

nato/a a …………………………… il ………………… C.F. ……………………………….

residente a ………………………………… ( )

in Via …………………………………………………………, n° … di seguito denominato “Assistito”

ovvero il/la sig./ra

REFERENTE – AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO (OBBLIGATORIO)

Cognome e nome ………………………………………………………………

nato/a a …………………………… il ………………… C.F. ……………………………….

residente a ………………………………… ( )

in Via …………………………………………………………, n° … Grado di parentela o carica pubblica ricoperta ……………………………………………………………...

(Se amministratore di sostegno citare i riferimenti del decreto del giudice tutelare ovvero luogo, data, n°).............................................................................................................

Cognome e nome ………………………………………………………………

nato/a a …………………………… il ………………… C.F. ……………………………….

residente a ………………………………………………… ( )

in Via …………………………………………………………, n° ….. Grado di parentela o carica pubblica ricoperta ……………………………………………………………...

(Se amministratore di sostegno citare i riferimenti del decreto del giudice tutelare ovvero luogo, data, n°)......................................................................................

premesso che:

- l’Assistito, a seguito della domanda di ingresso a suo tempo presentata, aveva manifestato il desiderio di essere ricoverato in questa struttura e,

terminato il necessario periodo di attesa per il rispetto delle priorità di ingresso da parte di altri assistiti presenti in lista dì attesa e delle priorità previste dallo statuto dell’Ente gestore, ora ha la possibilità di essere accolto;

- l’Assistito, avvisato della disponibilità di un posto letto accreditato, ha accettato la collocazione proposta dall’Ente gestore, consapevole che la collocazione in questa o quella camera potrà essere variata per esigenze dell’Ente o per esigenze dell’Assistito stesso, previa verifica della fattibilità, della plausibilità e della tempistica che sono a discrezione esclusiva dell’Ente Gestore;

- l’Assistito è informato del fatto che l’Ente gestore dispone di ambienti nel rispetto dei dettami stabiliti dalla normativa;

Si stipula quanto segue:

Art. 1. Le premesse e gli allegati costituiscono parte integrante del presente contratto

Art. 2. Oggetto del contratto

L’Ente Gestore si impegna a fornire all’Assistito i servizi socio-sanitari ed assistenziali a fronte del pagamento della retta mensile.

Art. 3. Durata del contratto

• Il contratto si intende a tempo indeterminato, fatta salva la possibilità di recesso.

• E’ previsto un “periodo di prova” di trenta giorni per verificare la compatibilità reciproca ed il possesso da parte dell’Assistito delle effettive condizioni caratteriali e psichiche, nonchè delle condizioni di bisogno previste per il tipo di unità d’offerta gestito. Se all’esito del periodo di prova l’Ente Gestore non manifesta per iscritto, nelle modalità di seguito descritte, la volontà di recedere dal contratto, lo stesso s’intenderà a tutti gli effetti concluso.

Art. 4. Prestazioni rese dall’Ente gestore:

Sono a carico dell’Ente Gestore: vitto (comprese bevande sia a pasto che fuori), alloggio, riscaldamento, parrucchiere, lavanderia totale (indumenti compresi, escluso lavasecco di abbigliamento che possa subire gravi alterazioni), lenzuola, federe, coperte, materassi, assistenza infermieristica e medica con presenza e/o reperibilità sulle 24 ore, prestazioni fisioterapiche e fisiatriche (terapie fisiche ove richieste dal medico), assistenza per le attività quotidiane, vigilanza notturna, animazione, fornitura di presidi per l'incontinenza e per la mobilizzazione, assistenza medica e farmaceutica di base, assicurazione RC che comprende i danni involontariamente cagionati agli utenti o ad altri soggetti imputabili a negligenza imperizia imprudenza (senza franchigia).

Art. 5 Obblighi a carico dell’Ente gestore:

Oltre ai servizi elencati al precedente art. 4 sono a carico dell’Ente gestore: rispetto della privacy (riservatezza), rispetto dei protocolli assunti, rispetto di quanto dichiarato nella carta dei servizi, costituzione di documentazione sanitaria e sociosanitaria, rilascio della certificazione delle rette ai fini fiscali nelle forme stabilite dalla Regione Lombardia, comunicazione al comune di residenza dell’ingresso dell’assistito in RSA, redazione del Piano di Assistenza Individualizzato (PAI) partecipato o condiviso con l’Assistito o gli aventi causa; somministrazione alle scadenze prefissate dei questionari di soddisfazione degli utenti e dei famigliari siano essi predisposti dall’Ente o dalla ATS, con pubblicazione dei risultati e relativo piano migliorativo; rispetto di tutte quelle norme che in corso di contratto si applicheranno alle RSA.

L'Ente adotta le procedure per garantire la sorveglianza e la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza, compresa l'adozione di strategie vaccinali.

Identifica, segnala e gestisce l'insorgere di possibili eventi avversi e sentinella.

Al momento della dimissione o del trasferimento in altra UDO, al domicilio o in altra soluzione abitativa l'Ente fornisce una relazione di dimissione medica, infermieristica e fisioterapica e animativa e di socializzazione in cui si evidenziano lo stato di salute, i trattamenti effettuati durante la degenza, l'eventualità di trattamenti successivi e le informazioni ai caregiver sul proseguimento del percorso assistenziale.

Art. 6 Obblighi economici dell’Assistito

• L’Assistito è obbligato al pagamento della retta (contributo di ospitalità) pari ad € 1820,00= mensili entro il giorno 5 (cinque) del mese a quello cui il versamento è riferito, nella forma di solo bonifico bancario sul conto aperto dall’Ente Gestore presso la Banca Popolare di Sondrio, agenzia 032 di Primaluna.

IBAN: IT86 F56 0000 0000 0000 0000X00.

• Non è richiesto all’Assistito alcun deposito cauzionale al momento della sottoscrizione del presente contratto.

• Non è ammesso il frazionamento della retta che per contro dovrà essere versata in unica soluzione nei termini e secondo le modalità sopra indicate.

• Il pagamento retta IN INGRESSO ed IN USCITA verrà così richiesto: All’entrata: la retta sarà pagata in toto se l’ingresso avviene entro il 15 del mese. Se esso avviene dopo il 15 del mese l’assistito o chi per lui pagherà metà retta per il mese in cui è avvenuto l’ingresso.

A richiesta dell'Assistito o dei familiari e per motivate esigenze può essere concessa una proroga alla data di ammissione in RSA di durata non superiore a 7 giorni . Il pagamento sarà comunque calcolato dal giorno successivo la chiamata.

All’uscita: se l’uscita per qualsivoglia motivo (compreso il recesso o la risoluzione del contratto) avviene prima del 15 del mese l’ospite o chi per lui potrà chiedere la restituzione di metà retta se già pagata. Se l’uscita

avviene dopo il 15 del mese nulla verrà restituito.

• Durante il periodo di prova ciascuna delle parti può recedere con effetto immediato e senza obbligo di motivazione, fatto salvo il pagamento da parte dell’ospite del periodo usufruito.

• In caso di dimissione e/o decesso con richiesta scritta del soggetto e/o dei titolati indirizzata al presidente della Fondazione E. Teruzzi Onlus potrà essere richiesta la quota versata ma non dovuta.

L'Assistito sara' tenuto al pagamento della retta completa anche in caso di ricovero ospedaliero,assenze temporanee e/o rientri in famiglia.

• Eventuali aumenti della retta mensile decisi dall’Ente gestore verranno comunicati all’Assistito con un preavviso di un mese mediante comunicazione scritta.

• Fatto salvo quanto stabilito dal successivo art. 9, si precisa che il mancato pagamento della retta non comporta la maturazione di alcun interesse.

L’Assistito è consapevole che utilizzando lo strumento Scheda di Osservazione Intermedia di Assistenza –SOSIA- verrà inserito in una delle 8 classi di fragilità previste dalla Regione Lombardia.

• Tutte le spese personali non comprese nell’art.4, come, in modo esemplificativo e non esaustivo: lavasecco (se capi delicati che posso essere rovinati dai lavaggi della lavanderia centrale), sigarette, telefono personale, spese postali, abbonamenti a giornali o quotidiani, podologo, pratiche odontoiatriche, viaggi in autoambulanza (questo nell'ottica che l'ospite possa scegliere autonomamente il fornitore del servizio), spese funebri, spese per dispositivi ottici sono a carico esclusivo dell’Assistito.

• Il rilascio di una copia del FASAS (se richiesto) avrà il costo di euro 50.

Art. 7 Altri obblighi dell’Assistito

L’Assistito si obbliga inoltre:

- a consegnare all’Ente Gestore in fotocopia i seguenti documenti: Carta d’identità, Codice Fiscale, Libretto sanitario ed esenzioni, riconoscimenti di invalidità, tutti i dati e la documentazione che verranno richiesti, ed in particolare i nominativi e indirizzi completi dei parenti, gli esiti di esami ematici e strumentali e delle visite specialistiche effettuate recentemente, altre notizie anagrafiche (n° figli maschi e femmine, stato civile, ecc….), altre notizie sulle abitudini di vita;

- a sottostare ad un periodo di prova di trenta giorni per verificare la compatibilità reciproca ed il possesso da parte dell’Assistito, delle effettive condizioni caratteriali e psichiche, nonchè delle condizioni di bisogno previste per il tipo di unità d’offerta gestito dall’Ente Gestore;

- a nulla opporre circa eventuali dimissioni disposte dalla Direzione dell’Ente, su motivata segnalazione del Medico di fiducia dell’Ente;

- a rispettare ed osservare il presente contratto e tutte le norme statutarie e regolamentari in vigore nell’Ente;

- ad accettare il trasferimento in altri reparti o camere qualora l’Ente ne ravvisi la necessità o vengano a mutare le sue condizioni psicofisiche;

- ad accettare il trasferimento presso le competenti strutture ospedaliere in caso di malattia acuta;

- a sostenere le spese per eventuali ricoveri in strutture diverse da quelle accreditate dal Servizio Sanitario Nazionale o per pratiche odontoiatriche;

- a comunicare tempestivamente all’Ente gestore eventuali variazioni riguardanti le persone di riferimento o sostegno (es. amministratore di sostegno);

- a non tenere con sé somme di denaro o preziosi ma a depositarle presso l’amministrazione dell’Ente gestore pena la non responsabilità dello stesso in caso di furti, sparizioni, mancanze;

- a stabilire fin da subito chi sarà l’intestatario (o gli intestatari) delle fatture e fornire all’Ente tutti i dati per la fatturazione, in quanto le norme fiscali stabiliscono termini e modalità per scaricare fiscalmente le spese sanitarie sostenute per il ricovero in RSA;

- a rispettare e non danneggiare i beni di proprietà dell’Ente gestore, pena risarcimento dei danni;

- ad attenersi al regolamento interno dell’Ente gestore che unitamente alla Carta dei Servizi viene allegato al presente contratto e ne costituisce parte integrante.

7.1. L’Assistito potrà:

- ricevere visite di parenti e/o conoscenti dalle 8,00 alle 20,00 e dalle 20,00 alle 8,00 previa autorizzazione della direzione. Questo non comporta il libero accesso degli stessi ai reparti e alle camere, anche per il rispetto degli altri ospiti assistiti e per non intralciare i lavoratori. Pertanto l’Assistito potrà incontrarsi nei luoghi a questo scopo riservati dall’Ente gestore, dopo che i visitatori si saranno annunciati.

- installare apparecchi radio-televisivi in camera solo dopo formale approvazione della Direzione dell’Ente e solo se questo non reca disturbo a compagni o vicini di camera. In caso di reiterato reclamo e nel caso di non risoluzione dei problemi (adozione di cuffie o variazioni orari o altro) l’Assistito sarà tenuto a rimuovere l’apparecchio. Ogni prestazione TV a pagamento (es. canone o abbonamenti vari) è a carico dell’Assistito.

- portare con sé oggetti anche di arredo (ad es. quadri, portafoto ecc.) a lui cari nel limite di quello che mantiene caratteristiche di sicurezza per l’Ente gestore. Pertanto ogni oggetto andrà sottoposto alla preventiva decisione da parte della Direzione dell’Ente.

- chiedere spiegazioni o informazioni in merito al suo ricovero ed al suo stato di salute riconoscendo però le diverse professionalità e responsabilità.

- uscire per una visita in famiglia o per una scampagnata, previa segnalazione alla Direzione dell’Ente facendo sottoscrivere apposita dichiarazione a chi lo preleva dalla RSA

- prenotare a sue spese periodi di vacanza tenendo presente quanto descritto all’art. 6.

7.2. L’Assistito non potrà:

- pretendere di essere l’unico e/o il primo ad essere assistito, nel rispetto degli altri Assistiti e della programmazione del reparto;

- captare tutte le attenzioni del personale impedendo a questo di svolgere il suo lavoro, trattenendolo troppo a lungo;

- intervenire sulle scelte sanitarie/assistenziali di reparto in merito ad altri ospiti;

- lavare da sé indumenti e/o stenderli alle finestre o altrove; i familiari potranno portare a casa gli indumenti da lavare ma ciò non comporterà alcun storno dalla retta;

- gestire in proprio i farmaci salvo deroga scritta del Medico Responsabile

- introdurre nell’Ente né usare apparecchi pericolosi (stufe elettriche, ferri da stiro, coperte termiche, fornelletti elettrici o a gas);

- richiedere che vengano celebrati atti di culto diversi da quello cattolico all’interno dell’Ente, in forma pubblica.

Art. 8 Recesso

Entrambe le Parti possono recedere in qualsiasi momento dal Contratto mediante comunicazione scritta da inviarsi a mezzo di lettera raccomandata con avviso di ricevimento con un preavviso minimo di 7 giorni, senza obbligo di motivazione.

Art. 9 Risoluzione del contratto

9.1. Risoluzione per inadempimento

In caso di violazione da parte dell’Assistito delle norme disciplinari contenute nel regolamento interno dell’Ente Gestore ed allegato al presente contratto, nonché nell’art. 6 e 7.2 del presente contratto, laddove lo stesso non venga sanato nel termine di 7 giorni dal ricevimento della diffida ad adempiere ex art. 1454 c.c., il presente Contratto potrà essere risolto mediante comunicazione scritta da inviarsi con lettera raccomandata con avviso di ricevimento. Il Contratto si intenderà risolto dal ricevimento da parte dell’Assistito della citata comunicazione.

9.2. Risoluzione di diritto

In caso di violazione da parte dell’Assistito degli obblighi economici di cui all’art. 5 per due mesi consecutivi, il contratto si risolverà immediatamente, fatto salvo il risarcimento del danno, con comunicazione scritta dell’Ente Gestore di volersi avvalere della presente clausola risolutiva espressa ai sensi e per gli effetti dell’art. 1456 c.c., salvo ogni altro rimedio di legge.

In caso di risoluzione di diritto del contratto l’Ente Gestore si impegna ad attivare le procedure di rientro dell’Assistito al domicilio in forma assistita da Comune e ARS e ASST.

Art. 10 MODIFICHE AL CONTRATTO

Eventuali modifiche del contratto per volontà delle parti o per esigenze di adeguamento a sopravvenuti cambiamenti normativi dovranno avvenire esclusivamente in forma scritta con relativo consenso scritto espresso da entrambe le parti.

Art. 11 RISERVATEZZA E PRIVACY

• L’Ente Gestore e l’Assistito garantiscono di trattare tassativamente come riservata ogni informazione di cui dovesse venire a conoscenza durante o in relazione ad ogni attività inerente l’esecuzione del contratto.

Tale obbligo sarà vincolante senza limiti temporali, sia per tutta la durata del contratto, sia successivamente alla scadenza dello stesso.

• Ai sensi del D.Lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” il titolare del trattamento dei dati personali dell’Assistito è l’Ente gestore della casa di riposo la Madonnina, il Responsabile dei dati è Il Legale rappresentante dell'Ente Gestore Fondazione Xxxxxx Xxxxxxx Onlus . Incaricati sono le persone allo scopo nominate da parte del Titolare e del Responsabile. I dati saranno trattati al solo scopo di “documentare parte della storia clinica dell’interessato attraverso la realizzazione di un sistema integrato delle informazioni sul suo stato di salute accessibile da parte del personale sanitario che lo ha in cura” e quindi valutare le condizioni attuali e future dell’assistito in funzione dell’ammissione e della permanenza in R.S.A ed hanno natura obbligatoria. Gli stessi dati dovranno essere forniti alla Regione Lombardia o alla ATS di Lecco per gli obblighi di legge. Per far valere i Suoi diritti così come previsto dall’Art. 7 – 8 - 9 della Legge n 196/2003 l’Assistito potrà rivolgersi alla Regione, alla ATS di Lecco o alla RSA. I dati vengono trattati sia sotto forma cartacea, sia informatizzata. Quest’ultima modalità permette di migliorare il processo di cura attraverso un accesso integrato di tali informazioni da parte del personale amministrativo, educativo, riabilitativo, assistenziale e sanitario coinvolto, nel rispetto delle norme di settore che prescrivono un approccio multidisciplinare dell’assistenza. Tale strumento informatico può essere consultato nella sua interezza da parte di tutto il personale sopra citato, che fornirà all’Assistito nel tempo e a vario titolo assistenza sanitaria e socio-sanitaria. Se l’Assistito lo riterrà, i Suoi dati potranno essere consultati anche da parte di professionisti/specialisti all’uopo incaricati dall’Assistito stesso per cure particolari. Il fatto che molte figure vengano a conoscenza dello stato di salute dell’Assistito non costituisce di per sé un pericolo di diffusione impropria dei dati, infatti:

- il personale sanitario è tenuto al segreto professionale ed il personale non sanitario al segreto di ufficio, pena pesanti sanzioni disciplinari, oltre ai rilievi penali eventuali;

- il personale che accede ai dati è autorizzato a farlo con specifiche lettere di incarico, per cui è consapevole della necessità di tutelare i suoi dati e di non diffonderli;

- il sistema informatico adotta tutte le sicurezze richieste perché persone non autorizzate non possano accedere ai dati se non in modo fraudolento, con tutte le conseguenze penali del caso;

- l’Ente ha adottato delle procedure che regolano la raccolta e tutela dei dati anche nei reparti, per cui è vietato ad estranei accedere ai locali dove sono disponibili i suoi dati;

- l’Assistito stesso può esprimere il suo consenso/dissenso rispetto alla comunicazione dei dati sulla sua salute e segnalare le restrizioni o estensioni della comunicazione di dare a terzi, ai sensi dell’art. 83 del Codice della Privacy (solo all’Assistito, anche ai suoi famigliari, ad altre persone che Lei indicherà): tali disposizioni potranno essere modificate dall’Assistito con una semplice segnalazione e l’apposizione di una firma a dimostrazione della sua volontà.

Abbiamo predisposto questa informativa all’interno del contratto e restiamo a Sua disposizione per ogni richiesta di chiarimenti. L’Assistito, acquisite le informazioni

(barrare la voce che interessa)

acconsente non acconsente

al trattamento dei propri dati personali da parte dell’Ente gestore, dichiarando di avere avuto, in particolare, conoscenza che alcuni dei dati medesimi rientrano nel novero dei dati “sensibili” di cui all’Art. 23 della Legge citata, vale a dire i dati “idonei a rilevare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale”

(barrare la voce che interessa)

desidera non desidera

Conoscere chi ha o avrà accesso ai Suoi dati ed eventualmente di revocare il suo assenso o oscurare fatti del passato che possano venire a conoscenza della struttura, elencandoli esclusivamente al Medico Responsabile della struttura.

Art. 12 Consenso Informato relativo al passaggio al Medico della Struttura ed al possibile cambio di residenza.

Le disposizioni regionali vincolano l’erogazione delle tariffe sanitarie alle strutture alla assunzione del medico della struttura da parte dell’Assistito, al momento dell’entrata in Casa di Riposo (RSA). Le RSA ricevono la tariffa sanitaria per gli ospiti e si impegnano a fornire adeguata assistenza infermieristica e riabilitativa, a seconda delle necessità; inoltre le Strutture erogano direttamente l’assistenza

medica e farmaceutica e gli ausili per incontinenti. Quanto sopra comporta la cancellazione dagli elenchi del proprio medico di Medicina Generale. E' compito del soggetto ospitato in Rsa o dei sui familiari provvedere alla cancellazione dalle liste del proprio Medico di medicina Generale comunicandolo all'ufficio scelta revoca del medico dell'ATS di competenza.

Il soggetto ospite, secondo quanto stabilito dall’art. 8 del D.P.R. 223/1989, non potrà trasferire la propria residenza presso la sede della UDO a meno che la permanenza del comune della UDO non superi i due anni. Tale periodo di tempo decorre dal giorno dell’allontanamento dal comune di iscrizione anagrafica.

Consapevole di queste esigenze, l’Assistito dichiara :

dichiaro di essere stato informato

consenso al passaggio in cura da parte dei medici e sanitari dell’Ente gestore ed alla cancellazione dalle liste del proprio medico di Medicina generale per tutto il periodo di ricovero ed alla tenuta da parte degli stessi della documentazione prevista dalla legge.

(barrare la voce che interessa)

Comunica già fin d’ora che i dati riferiti al suo stato di salute potranno essere comunicati:

(sottolineare la voce che interessa)

a lui solo

anche ai suoi famigliari

ad altri soggetti qui sotto indicati

….................................................................................................................

indirizzo mail per comunicazioni relative al piano di cura:…………………………………………………………………………………………………………..…

Consapevole inoltre che per situazioni particolari legate alla tutela della sua integrità fisica, potrebbe rendersi necessaria l’applicazione di strumenti di protezione e tutela dell’ospite stesso, per i quali verrà sempre somministrato un apposito modulo di consenso, dichiara di essere stato informato della possibile eventualità dell’utilizzo di tali strumenti.

In caso si rendesse necessario il ricovero in strutture ospedaliere per malattie in fase acuta esprime il suo consenso /o dissenso ad eventuale ricovero accertamenti che si rendessero necessari per la sua salute .

Resta inteso che prima di ogni decisione il soggetto stesso e i suoi familiari verranno informati e verrà con loro condivisa la scelta del percorso proposto.

dichiara di essere stato informato informato

Esprime il suo consenso ai ricoveri / accertamenti necessari per la sua salute Esprime Il suo dissenso

Dichiara inoltre di:

avere redatto un testamento biologico

non avere redatto un testamento biologico

Art.13 – UTILIZZO DELLE IMMAGINI (FOTO/VIDEO)

L’Assistito o chi per lui

(sottolineare la voce che interessa)

Autorizza non autorizza

il personale della RSA a fotografarlo o riprenderlo con telecamera durante il periodo di ospitalità e a diffondere pubblicamente l’immagine durante manifestazioni o attività di animazione. E’ comunque vietato l’uso delle immagini in contesti che ne pregiudichino la dignità personale e il decoro. La posa e l’utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.

Art. 14 CESSIONE DEL CONTRATTO

E’ fatto espresso divieto alle Parti di cedere in tutto o in parte a terzi, a qualsiasi titolo, in qualsiasi forma o modo, il presente contratto senza esplicito consenso scritto della parte ceduta.

Art. 15 FORO COMPETENTE

In caso di controversie tra le Parti in merito all’interpretazione e/o esecuzione del Contratto, le Parti dichiarano espressamente di riconoscere la competenza esclusiva del Foro di Lecco.

Si allega al presente contratto:

- la Carta dei Servizi;

- il regolamento interno dell’Ente Gestore;

-informativa Privacy.

Il referente/familiare si impegna a comunicare ai parenti dell'assistito quali: coniuge, fratelli e sorelle, figli il presente contratto.

Letto, confermato e sottoscritto

L’Assistito

(barrare se impossibilitato a firmare)

…………………………………………………………………………… Il Tutore/Curatore/Amministratore di sostegno/Famigliare

…………………………………………..…...............................

Se famigliare specificare grado di parentela

…...............................

Vendrogno, li ………………………………….

Per l’Ente gestore

Il Presidente della Fondazione E. Teruzzi Onlus

Le Parti dichiarano ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c. di approvare specificatamente le clausole 3 (durata del contratto), 6 (obblighi economici dell’Assistito), 8 (recesso), 9.1 (risoluzione del contratto per inadempimento), 9.2 (risoluzione di diritto), 10 (modifiche al contratto), 11 (riservatezza e privacy), 14 (cessione contratto) e 15 (foro competente).

L’Assistito

(barrare se impossibilitato a firmare)

……………………………………………………………………………

Il Tutore/Curatore/Amministratore di sostegno/Famigliare

…………………………………………..…...............................

Se famigliare specificare grado di parentela

…...............................

Vendrogno, li ………………………………….

Per l’Ente gestore

Il Presidente della Fondazione E. Teruzzi Onlus

COMUNICAZIONI CIRCA L’INTESTATARIO DELLE FATTURE

Cognome e Nome ………………………………………..……………………………………….

Nato a ……………………..………..…..…… Prov. ….……. Il …………...………..

CF ………………………………………………….…..….

Residente a ……………………….……………..…....

via ………….…………………………………….……………. N° …….

Firma per accettazione ……………………………………………..