CONTRATTO

CAP Holding spa. Sede legale: xxx xxx Xxxxxx 0 (Xxxxxxxx X00), 00000 Xxxxxx (XX)

Partita IVA, Codice Fiscale e Iscrizione nel Registro delle Imprese di Milano n.13187590156

R.E.A. di Milano n.1622889 – Capitale Sociale 571.381.786 euro i.v.

Sede operativa commerciale: xxx Xxxxxx 00/00, 00000 Xxxxxx – Tel. 000 000 000

PEC: xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx – xxx.xxxxxxxxx.xx – xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

Modifica del contratto di fornitura di acqua potabile

CODICE CLIENTE

CONTRATTO

PUNTO FORNITURA

TIPOLOGIA

PUNTO DI FORNITURA

comune via e numero civico

DATI DELL’INTESTATARIO DEL CONTRATTO – Compilare solo una delle due colonne

cognome e nome

PERSONA FISICA

codice fiscale

nato a

ragione sociale

codice fiscale

PERSONA GIURIDICA

/ /

il partita iva

rappresentante legale (cognome e nome)

comune di residenza

prov. cap

sede legale (comune)

prov. cap

indirizzo di residenza (via e numero civico) sede legale (via e numero civico)

FATTURAZIONE ELETTRONICA

codice destinatario SDI

(Privati)

codice destinatario PA

(Pubblica Amministrazione)

codice CIG codice CUP

indirizzo PEC per fatturazione elettronica categoria appartenenza split payment

RECAPITO DELLA BOLLETTA O ALTRE COMUNICAZIONI AMMINISTRATIVE

indirizzo (via e numero civico)

presso (nominativo differente dall’intestatario)

cellulare

comune

provincia cap

telefono fisso

email indirizzo PEC per comunicazioni amministrative

MODIFICA RICHIESTA

Il sottoscritto in qualità di:

proprietario

affittuario

usufruttuario

amministratore di condominio

rappresentante legale

altro titolo

attuale intestatario dell’utenza servita chiede la modifica del contratto come segue:

variazione della tipologia di fornitura

spostamento contatore

variazione diametro contatore

altro

specificare le motivazioni

Nel caso si chieda la variazione di diametro se il contatore è a uso antincendio è necessario allegare la dichiarazione del progettista

A CURA DI GRUPPO CAP

PUNTO FORNITURA

Modifica del contratto di fornitura di acqua potabile

DATI CATASTALI

Ai sensi dell’art.1, commi 332, 333, 334 della Legge 311/2004 (Finanziaria 2005) è responsabilità dell’utente, altrimenti sanzionabile, produrre i dati catastali relativi all’immobile.

indirizzo (via)

fabbricati

immobile non accatastato

terreni agricoli

immobile non accatastabile

civico

edificio

scala

piano

appart.

comune amministrativo

comune catastale (solo se diverso da comune amm.tivo)

provincia provincia

codice comune catastale (se conosciuto) sezione urbana foglio

particella/mappale subalterno se presente (non obbligatorio per condominio)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (AI SENSI DEL DPR 28 DICEMBRE 2000 Nº445)

Tipologia d’uso domestica richiesta

Il sottoscritto allo scopo di richiedere la modifica del contratto di fornitura del servizio idrico dichiara quanto segue:

TIPOLOGIA D’USO DOMESTICA RICHIESTA
domestico nº di residenti residente (1 unità immobiliare (incluso intestatario abitativa) del contratto)	domestico non residente (1 unità immobiliare abitativa)	condominiale nº unità immobiliari abitative (2 o più unità immobiliari) nº residenti unità abitative nº unità immobiliari altri usi

Il numero di residenti e/o il numero di unità immobiliari è obbligatorio ai fini di una corretta fatturazione

TIPOLOGIA D’USO NON DOMESTICA RICHIESTA

industriale

agricolo e zootecnico

artigianale e commerciale pubblico

antincendio (allegare dichiarazione del progettista)

altro

specificare tipologia di attività svolta

DIAMETRO CONTATORE INSTALLATO

attuale richiesto

Dichiara inoltre: • di essere a perfetta conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR445/2000 per le ipotesi di falsità in atti, l’uso di atti falsi e per le dichiarazioni mendaci ivi indicate.

• di essere a conoscenza che, a seguito di mancata o insoddisfacente risposta al reclamo da parte di Gruppo CAP, è esperibile gratuitamente la procedura di conciliazione presso il Servizio Conciliazione istituito dall’Autorità di Regolazione per Energia Reti e Ambiente. Per maggiori informazioni xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx - Servizio Conciliazione.

Letto, confermato e sottoscritto, Firma

data (obbligatoria)

Allegare alla presente richiesta copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità (carta d’identità, passaporto, patente)

estremi del documento sigla dell’incaricato di gruppo cap

CONDIZIONI DI FORNITURA

Ai sensi dell’articolo 1341 e 1342 del Codice Civile, il sottoscritto si obbliga ad accettare e osservare, senza eccezioni, quanto previsto dalla Carta del Servizio Idrico Integrato e nel Regolamento del Servizio Idrico Integrato, che formano parte integrante del presente contratto e specificatamente le seguenti clausole: art. 5: Ambito ed efficacia del Regolamento - art. 6: Applicabilità del diritto e controversie - art. 12: Modalità di fornitura - art. 14: Divieto di subfornitura - art. 16: Interruzione o diminuzione della fornitura - art. 17: Sospensione della fornitura - art. 18: Modifiche alle condizioni di fornitura e facoltà di recesso - art. 20: Facoltà di accesso alla proprietà privata - art. 22: Contatori - art. 26: Sottoscrizione del contratto - art. 36: Fatturazione - art. 37: Pagamenti.

data

Firma

(obbligatoria per l’attivazione della fornitura)

PUNTO FORNITURA

A CURA DI GRUPPO CAP

Modifica del contratto di fornitura di acqua potabile

INFORMATIVA PRIVACY

INFORMATIVA PRIVACY

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), Cap Holding S.p.A. con sede legale in xxx xxx Xxxxxx 0 – Palazzo U10 – Assago (MI), nella persona del legale rappresentante pro-tempore - Titolare del trattamento - la informa che i dati personali forniti verranno trattati per offrirle il servizio richiesto e per le attività amministrativo-contabili ad esso connesse, ai sensi degli artt. 6 lett. b) GDPR e 2-ter d.lgs. 196/03 (finalità A dell’informativa completa). Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per ottenere il servizio richiesto ed in mancanza Cap Holding non potrà offrirglielo. Il trattamento verrà effettuato in modalità informatica e manuale anche tramite soggetti esterni e verranno conservati nel rispetto dell’art. 5.1.e GDPR. I dati personali non saranno diffusi, potranno invece essere comunicati a società contrattualmente legate al Titolare del trattamento per l’adempimento delle finalità connesse all’erogazione del servizio. Le vengono riconosciuti in qualità di interessato i diritti di cui agli artt. 15 e ss. del GDPR e potrà esercitarli inviando una mail all’indirizzo xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx. L’indirizzo di contatto del Responsabile della protezione dei dati (DPO) è xxx@xxxxxxxxx.xx. Informativa estesa disponibile a richiesta o sul sito web xxx.xxxxxxxxx.xx–sezione clienti, modulistica. Data aggiornamento 01.08.2019

Ai sensi e per gli effetti degli artt. 6, 12, 13 e ss. GDPR, dichiaro di aver preso visione dell’informativa di CAP HOLDING S.P.A.

luogo

data

Firma

(obbligatoria)

ATTENZIONE

Verificare di avere apposto la firma in corrispondenza del pittogramma riportato qui a fianco. In mancanza di tutte le firme obbligatorie non sarà possibile procedere all’evasione della presente richiesta.

RISERVATO GRUPPO CAP (SPORTELLO, DATA E SIGLA)

Rev. del 05/09/2019 DOC: Mod nº8 Ver.5