MODULO DI ADESIONE ALLE POLIZZE CONVENZIONE
MODULO DI ADESIONE ALLE POLIZZE CONVENZIONE
A.N.D.I. VENETO ASSICURAZIONI – SOCIETÀ REALE MUTUA ASSICURAZIONI
Sigma Studi Assicurativi SRL - Tel. 0000 00.00.00 - Fax 0000 00.00.00 - e-mail: xxxx@xxxxxxxxxx.xx
DATI CLIENTE/CONTRAENTE | |||
Il sottoscritto Dott. | Data di nascita _ | ||
Via | CAP | Località ( ) | |
Partita IVA | Telefono | ||
PEC | |||
Socio A.N.D.I. provincia di | Anno Iscrizione albo Medici | ||
Laureato in | ○ Medicina e chirurgia ○ Odontoiatria | ||
Tipo inquadramento | ○ Libero professionista ○ Dipendente ○ Specializzando ○ Altro | ||
Tipo di struttura nella quale opera prevalentemente | ○ Ospedale pubblico ○ Ospedale privato ○ Studio privato ○ Xxxxx (poliambulatorio/centro medico) | ||
Svolge l’attività all’interno di una società (NO studio associato) della quale è anche titolare, socio o amministratore? | |||
In qualità di Associato all’ANDI Veneto Assicurazioni dichiara di sottoscrivere le polizze sottoelencate (compilare indicando con una x), alle condizioni di seguito indicate e riportate all’interno delle Condizioni Generali di Assicurazione.
GARANZIA RC PROFESSIONALE (abbinata alla garanzia “base” INFORTUNI CONDUCENTE) | SEMPRE OPERANTE | |
GARANZIA FACOLTATIVA INFORTUNI / MALATTIA | ○ Si | ○ No |
GARANZIA RC PROFESSIONALE
Abbinata alla garanzia “base” INFORTUNI CONDUCENTE
I premi di seguito indicati si intendono comprensivi di Euro 5,00 relativi alla garanzia infortuni conducente.
(Indicare con una X l’opzione prescelta a seconda dell’attività esercitata e del massimale):
○ OPZIONE BASE
• Scoperto 10% del danno con il minimo di Euro 250,00 ed il massimo di Euro 2.500,00 per i danni da implantologia;
• Franchigia di Euro 250,00 su tutti i gli altri danni.
ATTIVITÀ ESERCITATA | MASSIMALI E PREMI (in euro) | ||
2.000.000,00 | 3.000.000,00 | 5.000.000,00 | |
Odontoiatra che NON effettua interventi di implantologia SENZA estensione alla medicina estetica | ○ 600,00 | ○ 660,00 | ○ 690,00 |
Odontoiatra che NON effettua interventi di implantologia CON estensione alla medicina estetica | ○ 1.100,00 | ○ 1.160,00 | ○ 1.190,00 |
Odontoiatra che effettua interventi di implantologia SENZA estensione alla medicina estetica | ○ 1.300,00 | ○ 1.430,00 | ○ 1.495,00 |
Odontoiatra che effettua interventi di implantologia CON estensione alla medicina estetica | ○ 1.800,00 | ○ 1.930,00 | ○ 1.995,00 |
○ OPZIONE 1 (alternativa a opzione BASE)
• Franchigia di Euro 3.000,00 su tutti i danni.
ATTIVITÀ ESERCITATA | MASSIMALI E PREMI (in euro) | ||
2.000.000,00 | 3.000.000,00 | 5.000.000,00 | |
Odontoiatra che NON effettua interventi di implantologia SENZA estensione alla medicina estetica | ○ 500,00 | ○ 550,00 | ○ 575,00 |
Odontoiatra che NON effettua interventi di implantologia CON estensione alla medicina estetica | ○ 1.000,00 | ○ 1.050,00 | ○ 1.075,00 |
Odontoiatra che effettua interventi di implantologia SENZA estensione alla medicina estetica | ○ 1.100,00 | ○ 1.210,00 | ○ 1.265,00 |
Odontoiatra che effettua interventi di implantologia CON estensione alla medicina estetica | ○ 1.600,00 | ○ 1.710,00 | ○ 1.765,00 |
○ OPZIONE 2 (alternativa a opzione BASE)
• Franchigia di Euro 5.000,00 su tutti i danni.
ATTIVITÀ ESERCITATA | MASSIMALI E PREMI (in euro) | ||
2.000.000,00 | 3.000.000,00 | 5.000.000,00 | |
Odontoiatra che NON effettua interventi di implantologia SENZA estensione alla medicina estetica | ○ 450,00 | ○ 495,00 | ○ 517,50 |
Odontoiatra che NON effettua interventi di implantologia CON estensione alla medicina estetica | ○ 950,00 | ○ 995,00 | ○ 1.017,50 |
Odontoiatra che effettua interventi di implantologia SENZA estensione alla medicina estetica | ○ 850,00 | ○ 935,00 | ○ 977,50 |
Odontoiatra che effettua interventi di implantologia CON estensione alla medicina estetica | ○ 1.350,00 | ○ 1.435,00 | ○ 1.477,50 |
GARANZIA RC PROFESSIONALE
SCONTI APPLICABILI AI PREMI INDICATI NELLE PRECEDENTI TABELLE
Sconto “Neolaureati” (50%) | ○ Si | ○ No |
Data conseguimento abilitazione professionale | / / | |
Ai fini dell’applicazione dello sconto il sottoscritto dichiara di aver conseguito l’abilitazione all’esercizio della professione da non più di 5 anni. | ||
Lo sconto non è in ogni caso applicato al sovrappremio (pari ad Euro 500,00) previsto per l’estensione di garanzia alla “medicina estetica”. | ||
Sconto copertura “Secondo Rischio” (35%) | ○ Si | ○ No |
Ai fini dell’applicazione dello sconto il sottoscritto dichiara che per lo stesso rischio ha in corso altra copertura assicurativa stipulata con la Società per i seguenti massimali: | ||
Responsabilità Civile Terzi € per sinistro, | ||
col limite di € per persona e di € per danni a cose ed animali. Responsabilità Civile Operai € per sinistro, col limite di € per persona. | ||
GARANZIA RC PROFESSIONALE
ESTENSIONI COPERTURA
Estensione Copertura per direttore sanitario | ○ Si | ○ No | |
In caso affermativo indicare: | |||
Denominazione clinica: | |||
Ultimo fatturato annuo della clinica: | Euro | ||
○ Xxxxxxxxxxxx xxxxx annuo Euro 350,00 per incarico presso clinica dentale con fatturato fino a Euro 1.000.000,00 | |||
○ Sovrappremio lordo annuo Euro 500,00 per incarico presso clinica dentale con fatturato oltre a Euro 1.000.000,00 | |||
Estensione Copertura infortuni Conducente | SEMPRE OPERANTE |
Premio annuo Euro 5,00 già incluso nella garanzia RC Professionale | |
Somma Assicurata Morte da Infortunio: Euro 15.000 | |
Somma Assicurata Invalidità da Infortunio: Euro 15.000 | |
GARANZIA INFORTUNI / MALATTIA
Abbinata alla garanzia RC PROFESSIONALE ed integrativa alla garanzia “base” INFORTUNI del Conducente
In qualità di Associato all’ANDI Veneto Assicurazioni, avendo aderito alla polizza per la copertura dei rischi
R.C. Professionale ed Infortuni Conducente, dichiara di voler aderire alla garanzia facoltativa INFORTUNI / MALATTIA nei termini di seguito indicati:
○ Per sé
GARANZIA | SOMMA ASSICURATA | XXXXX XXXXX | PREMIO LORDO |
Morte da infortunio | 0,75‰ | ||
Invalidità permanente da infortunio | 1,90‰ | ||
Opzione A - Senza franchigia (fino a €. 310.000,00) | |||
Invalidità permanente da infortunio | 0,92‰ | ||
Opzione B – Franchigia Assoluta 5% assorbibile dopo il 14% | |||
Diaria giornaliera per applicazione apparecchio immobilizzante | 0,58 per € | ||
Rimborso delle spese mediche a seguito di infortunio | 10,35 ‰ | ||
Invalidità permanente da malattia | Fino 25 - 1,04‰ da 26 a 30 - 1,15‰ da 31 a 35 - 1,27‰ da 36 a 40 - 1,52‰ da 41 a 45 - 1,68‰ da 46 a 50 - 1,81‰ da 51 a 55 - 1,93‰ da 56 a 60 - 2,53‰ da 61 a 65 - 2,99‰ | ||
TOTALE PREMIO ANNUO LORDO | |||
○ Per Familiare di Associato che non svolge attività manuali | Nome e Cognome: |
C.F.: | |
Relazione con l’assicurato: |
GARANZIA | SOMMA ASSICURATA | XXXXX XXXXX | PREMIO LORDO |
Morte da infortunio | 0,75‰ | ||
Invalidità permanente da infortunio | 1,04‰ | ||
Senza franchigia (fino a €. 310.000,00) | |||
Diaria giornaliera per applicazione apparecchio immobilizzante | 0,58 per € | ||
Rimborso delle spese mediche a seguito di infortunio | 10,35 ‰ | ||
Invalidità permanente da malattia | Fino 25 - 1,04‰ da 26 a 30 - 1,15‰ da 31 a 35 - 1,27‰ da 36 a 40 - 1,52‰ da 41 a 45 - 1,68‰ da 46 a 50 - 1,81‰ da 51 a 55 - 1,93‰ da 56 a 60 - 2,53‰ da 61 a 65 - 2,99‰ | ||
TOTALE PREMIO ANNUO LORDO | |||
DICHIARAZIONI
Il Sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione delle condizioni generali di assicurazione e delle informative precontrattuali (ALLEGATO 3, ALLEGATO 4 E ALLEGATO 4TER) di cui all’art. 56 comma 8 del regolamento IVASS n. 40/2018, in relazione agli obblighi degli intermediari assicurativi.
FIRMA PER PRESA VISIONE |
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N.B. È possibile visionare e scaricare la documentazione sopra riportata accedendo al sito xxxxx://xxxxxxxxxx.xx/ – sez. Andi Veneto o presso i locali dell’Associazione.
GARANZIA RC PROFESSIONALE
Ai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile l’Assicurato dichiara di approvare specificamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni Generali di Assicurazione: Art. 2 (Coesistenza di altre assicurazioni), Art. 4 (Recesso in caso di sinistro), Art. 17 (Delimitazioni), Art. 18 (Inizio e termine della garanzia); Art. 23 (Denuncia dei sinistri RCT); Art. 24 (Denuncia dei sinistri RCO); Art. 27 (Inosservanza degli obblighi relativi ai sinistri).
FIRMA PER APPROVAZIONE |
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GARANZIA INFORTUNI CONDUCENTE
Ai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile l’Assicurato dichiara di approvare specificamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni Generali di Assicurazione: Art. 2.1 (Dichiarazioni dell’Assicurato – aggravamento del rischio; Art. 2.3 (Decorrenza e durata dell’assicurazione); Art. 3.5 (Rischi non assicurati); Art. 3.16 (Denuncia dell’infortunio ed obblighi relativi); Art. 5.4 (Persone non assicurabili); Art.
6.8 (Esclusioni e Variazioni in corso di polizza); Art. 6.10 (Limiti di età); Art. 6.11 (Obblighi in caso di sinistro).
FIRMA PER APPROVAZIONE |
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GARANZIA INFORTUNI / MALATTIA – OPZIONE FACOLTATIVA
Ai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile l’Assicurato dichiara di approvare specificamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni Generali di Assicurazione: Art. 1.1 (Durata del contratto); 1.3 (variazioni); 2.1 (Denuncia dell’infortunio ed obblighi relativi); Art. 2.5 (Limiti di indennizzo per sinistro cumulativo); Art. 3.4 (Rischi non assicurati); 4.2 (Dichiarazioni dell’Assicurato – Aggravamento del rischio); 4.8 (Rischi non assicurati); Art. 4.10 (Attività diverse da quella dichiarata); 6.4 (Persone non assicurabili); 7.7 (Decorrenza della garanzia – Carenze); Art. 7.8 (Esclusioni e variazioni in corso di polizza); 7.9 (Esclusioni e variazioni in corso di polizza); Art. 7.10 (Persone non assicurabili e cessazione dell’assicurazione); Art. 7.10 (Limite di età); Art. 7.11 (Obblighi in caso di sinistro).
FIRMA PER APPROVAZIONE |
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MODALITÀ DI CALCOLO E PAGAMENTO DEL PREMIO
MODALITÀ DI CALCOLO DEL PREMIO
(VALIDA PER LE GARANZIE RC PROFESSIONALE ED INFORTUNI/MALATTIA)
In base alla data di adesione alla presente estensione di garanzia, i premi – computati in base alle precedenti tabelle e agli artt. 8.1, 8.2 e 8.3 delle Condizioni di Assicurazione Infortuni / Malattie – sono dovuti alla Compagnia nei seguenti termini:
• 100% del premio annuo per adesioni entro il 10 dicembre;
• 80% del premio annuo per adesioni dall’11 dicembre al 10 marzo;
• 60% del premio annuo per adesioni dall’11 marzo al 10 giugno;
• 30% del premio annuo per le adesioni avvenute successivamente all’11 giugno.
MODALITÀ DI PAGAMENTO DEL PREMIO E DECORRENZA DELLA COPERTURA ASSICURATIVA
Il premio di polizza dovrà essere versato su conto corrente bancario intestato a Sigma Studi Assicurativi s.r.l. –
Broker di Assicurazioni (Codice IBAN IT 60 S 03104 12001 000000820382) con la seguente causale:
Convenzione ANDI Veneto Assicurazioni – Nome e Cognome
L’assicurazione ha effetto dalle ore 24.00 del giorno in cui il pagamento del premio viene effettuato a SIGMA Studi Assicurativi s.r.l. – Broker di Assicurazioni, fermo restando che la validità della garanzia non potrà essere in alcun caso anteriore alla data di decorrenza della Convenzione.
La garanzia infortuni/malattia facoltativa cesserà, senza alcun obbligo di disdetta, alle ore 24.00 del prossimo 10 settembre indipendentemente dalla data di adesione alla Convenzione.
FIRMA PER ADESIONE |
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QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELLE RICHIESTE ED ESIGENZE DELL’ADERENTE
Ai sensi dell’art. 58 del Regolamento IVASS n. 40/2018
AVVERTENZA PRELIMINARE |
Gli intermediari assicurativi hanno l’obbligo di proporre esclusivamente polizze coerenti con le richieste e le esigenze assicurative dell’Aderente. Si rende, quindi, indispensabile l’assunzione di alcune informazioni, in assenza delle quali sarebbe impossibile adempiere a tale obbligo. |
Premesso che:
• la polizza RC Professionale e la polizza Infortuni e Malattia - riservate ai soli associati dell’associazione ANDI VENETO - sono il frutto di uno studio effettuato da una commissione tecnica istituita da ANDI Veneto allo scopo di confezionare dei prodotti assicurativi adeguati alle esigenze specifiche di tutti gli odontoiatri iscritti all’associazione e operanti in libera professione e/o alle dipendenze di strutture pubbliche o private;
• sulla scorta dell’esperienza maturata nella gestione di oltre 1.500 sinistri in seno alla convenzione e in conseguenza alle modifiche intervenute a livello legislativo, in particolar modo ordine alla responsabilità civile in area sanitaria, le polizze sono costantemente aggiornate al fine di ottenere un prodotto sempre all’avanguardia in relazione alle esigenze della categoria;
ci sono nel Suo caso esigenze specifiche particolari delle quali dobbiamo tener conto prima della stipula del contratto? | ○ Si | ○ No |
Se SI, indicare quali
Inoltre:
È consapevole che le polizze offerte prevedono limiti di indennizzo, limiti di operatività ed esclusioni, evidenziati in apposite sezioni della polizza convenzione RC n. 12/03/2147383 e della polizza convenzione Infortuni n. 12/05/2371340 (Polizza RC in particolare artt. 18,19,27 delle Condizioni di assicurazione e Polizza Infortuni in particolare artt. 3.4,4.8,7.8 e 7.10) di cui ha dichiarato di aver preso visione con la sottoscrizione del presente modulo? | ○ Si | ○ No |
Ha compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa? | ○ Si | ○ No |
A completamento di quanto sopra indicato, Le segnaliamo che all’interno del sito accedendo al sito xxxxx://xxxxxxxxxx.xx/ – sez. Andi Veneto oltre a tutta la documentazione informativa, contrattuale e precontrattuale può trovare delle schede di sintesi riportanti le principali caratteristiche delle coperture assicurative di cui al presente modulo di adesione, nonché dei video ulteriormente esplicativi.
Consigliamo ad ogni modo di richiederci maggiori e ulteriori informazioni se i contenuti dell’offerta non fossero
sufficientemente chiari.
FIRMA DELL’ADERENTE
INFORMATIVA PER CONTRAENTI E ASSICURATI
Ai sensi degli artt. 13 e 14 del regolamento (ue) n. 2016/679
1. Origine e trattamento dei dati personali per finalità assicurative - La informiamo che i dati personali, eventualmente anche relativi alla sua salute, biometrici, genetici o giudiziari, che la riguardano e che saranno tratti da sue comunicazioni o altrimenti reperiti (da fonti pubbliche, sul web o da soggetti terzi, come società di informazione commerciale e creditizia o di servizi, tramite banche dati, elenchi tematici o settoriali), saranno trattati dalla Società Reale Mutua di Assicurazioni, al fine di fornirle al meglio i servizi e/o i prodotti assicurativi da lei richiesti o in suo favore previsti, ovvero per poter soddisfare, nell'ambito degli obblighi contrattuali, le sue richieste in qualità di terzo danneggiato (in particolare per consentire la gestione amministrativa e contabile del rapporto contrattuale, la liquidazione delle prestazioni contrattuali, la liquidazione dei sinistri o i pagamenti/rimborsi di altre prestazioni), per esigenze di gestione e controllo interno alla Società, per attività statistiche, per prevenire e individuare eventuali frodi assicurative e attivare le relative indagini e azioni legali, per assolvere obblighi di legge.
2. Base giuridica del trattamento - In relazione alla finalità assicurativa sopra descritta, la base giuridica che legittima il trattamento è costituita dall’esecuzione di un contratto di cui l'interessato è parte o è beneficiario o dall'esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dell’interessato. Con riferimento al trattamento di dati relativi alla salute, biometrici, genetici o giudiziari, la base giuridica del trattamento è costituita dal consenso esplicito dell’interessato. Tale consenso viene espresso dall’interessato, apponendo la sua firma nell’apposito riquadro in calce al presente modulo. Il trattamento dei dati avverrà, in ogni caso, strettamente in linea con le finalità di cui al punto 1, anche quando effettuato da parte di soggetti terzi di cui al successivo punto 3.
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4. Comunicazione dei dati a soggetti terzi - I suoi dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti appartenenti al settore assicurativo o correlati, o aventi natura pubblica che operano - in Italia o all'estero
- anche come autonomi titolari, soggetti tutti così costituenti la cosiddetta “catena assicurativa”. L'elenco dei soggetti ai quali potranno essere comunicati i dati personali, nell'ambito di tale “catena assicurativa”, è consultabile nel sito internet della Società xxx.xxxxxxxxxx.xx. I suoi dati personali, inoltre, potranno essere comunicati, per finalità amministrative e contabili, a società controllanti, controllate o collegate ai sensi dell'art. 2359 c.c. (situate anche all'estero) ovvero a società sottoposte a comune controllo. I dati personali acquisiti non saranno soggetti a diffusione.
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6. Diritti dell'interessato (artt. 12-23 del Regolamento) - Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali siano i suoi dati presso la nostra Società, la loro origine e come vengano trattati; ha inoltre il diritto, se ne ricorrano i presupposti di legge, di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di riceverne copia in un formato strutturato, di chiederne il blocco e di opporsi in ogni momento al loro trattamento secondo le modalità previste dal Regolamento UE e di ricevere tempestivo riscontro in proposito. Ha altresì diritto, quando ricorrano i presupposti, di rivolgersi all'Autorità Garante per la protezione dei dati personali.
7. Titolare del trattamento - Il Titolare del trattamento è la Società Reale Mutua Assicurazioni - Xxx Xxxxx x'Xxxxxxx, 00 - Xxxxxx.
Consenso facoltativo
La Società può ricorrere al trattamento dei suoi dati personali anche per finalità diverse da quelle di cui al punto 1 della presente informativa.
Sono finalità connesse, ma non indispensabili, ai fini dell'esecuzione di quanto da lei richiesto e contrattualmente previsto, in particolare per poterla aggiornare sulle nuove proposte commerciali e per conoscere il suo personale gradimento o le sue aspettative rispetto alla qualità dei servizi assicurativi ricevuti o che potrebbe ricevere.
Per questo motivo, la Società le chiede di esprimere facoltativamente il suo consenso al trattamento dei suoi dati con riferimento a specifiche finalità e alla stregua di distinte modalità di comunicazione sotto indicate, apponendo un segno sulle caselle contraddistinte da un sì o da un no per ricevere materiale pubblicitario e/o informativo per finalità commerciali, promozionali e offerte speciali da parte della nostra Società:
tramite telefono con operatore e/o posta ordinaria | ○ Si | ○ No |
tramite strumenti elettronici (e-mail, messaggi tipo Mms o Sms, etc.) | ○ Si | ○ No |
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