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€351.000.000,00 i.v. - C.F., P. IVA e Numero d'iscrizione: 04349061004 del Registro Imprese di Roma, N. REA: RM-757172 - Autorizzata all'esercizio delle Assicurazioni con D.M.I.C.A. n. 19570 dell'8/6/93 (G.U. 14/6/93) e iscritta alla Sezione I dell'Albo delle Imprese Assicurative al n. 1.00022 - Capogruppo del Gruppo Assicurativo "HDI Assicurazioni" iscritto all'Albo dei Gruppi Assicurativi al n. 015
MODULO PER LA RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI RELATIVE AI SOGGETTI SOTTOPOSTI ALLA NORMATIVA FATCA E CRS
Ai sensi del decreto di attuazione della legge di ratifica dell'Accordo tra il Governo degli Stati Uniti d'America e il Governo della Repubblica Italiana finalizzato a migliorare la compliance fiscale internazionale e ad applicare la normativa FATCA; e del decreto attuativo della Legge n. 95 del 18 giugno 2015 e della direttiva 2014/107/UE, emanato dal Ministero dell'Economia e delle Finanze il 28/12/2015 in materia di Common Reporting Standard.
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 REGOLAMENTO EUROPEO 2016/679 (Regolamento sulla protezione dei Dati Personali - "GDPR")
[1] Gentile cliente, i dati personali da riportare nel presente modulo sono raccolti per adempiere alle disposizioni del Common Reporting Standard, normativa la quale richiede l'identificazione dei titolari di conti finanziari rilevanti residenti fiscalmente all'estero e la loro segnalazione alle Autorità fiscali competenti al fine di contrastare l'evasione fiscale internazionale. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l'impossibilità di eseguire l'operazione richiesta. Il trattamento dei dati sarà svolto per le predette finalità anche con strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati a:
- Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo;
- ad altri intermediari finanziari appartenenti alla Compagnia esterni alla stessa, ma presso i quali il cliente ha altri rapporti radicati, relativamente a operazioni ritenute sospette ai sensi dell'art. 41 co. 1 del D.Lgs. 231/2007;
- ad altri intermediari finanziari per conto dei quali la Compagnia è incaricata di effettuare l'adeguata verifica di cui all'art. 29 del D. Lgs. 231/2007;
- ad autorità fiscali di altri Stati (per il tramite dell'Agenzia delle Entrate) con i quali l'Italia ha sottoscritto accordi intergovernativi di scambio automatico di informazioni.
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L'informativa deve precedere la raccolta dei dati e può essere data oralmente (purchè sia comprovata con altri mezzi l'identità dell'interessato), per iscritto o con altri mezzi, se del caso, anche elettronici.
L'esercizio dei diritti di cui agli artt. 15-22 del GDPR potrebbe essere limitato nel caso di trattamenti in materia di antiriciclaggio.
Ai fini della completezza delle informazioni di seguito riportate, anche relativamente alle sanzioni penali previste dal D. Lgs. 231/2007, si invita la Gentile Clientela a prendere visione delle informazioni rese sul retro del presente modulo.
(la compilazione dei campi contrassegnati con il simbolo asterisco -*- è da intendersi obbligatoria)
Categoria di clientela: Persona Fisica
Sezione A
Dati identificativi del titolare del rapporto / operazione
NDG* | Codice Fiscale* | ||
Cognome e Nome* Luogo di nascita* Paese di nascita* | Sesso* Data* | ||
Cittadinanza* (prima) | Cittadinanza* (seconda) | ||
Indirizzo di residenza* | |||
Comune* | Prov.* Cap* Paese* | ||
Domicilio (se diverso da residenza) |
| ||
Comune | Prov. Cap Paese | ||
Indirizzo di corrispondenza |
Paese | ||
Tipo Documento* | Numero* Data Scadenza* | ||
Green Card - Numero |
Data scadenza Residente dal | NO | |
Casella Postale\ Fermo posta |
Telefono | ||
Procuratore\Delegato - Indirizzo | Stato | NO | |
Numero passaporto U.S.A. | NO | ||
C/O In care of U.S.A. - Indirizzo | Stato | NO | |
Substantial Presence Test (vd.definizione punto 1) | NO | ||
Categoria Fatca |
Sezione B - Fatca
Documentazione da fornire per sanare eventuali indizi di residenza fiscale statunitense
Confuta Cittadinanza\ Stato di Nascita U.S.A. → Compilare punti 1,2 e 3
Confuta Procuratore\Delegato → Compilare punti 1 e 4
Confuta altri indizi → Compilare punti 1 e 6
1. Modello W8-BEN alternativa 1 a. Modello Equipollente
2. Passaporto non U.S.A. alternativa 2 a. Documento d'identità
3. Cert. Perdita cittadinanza alternativa 3 a. Motivazione (BOX1)
4. Certificato di residenza alternativa 4 a. Documento d'identità
5. Passaporto non U.S.A. alternativa 5 a. Documento d'identità/certificato di residenza
BOX 1: motivazione valida rinuncia o perdita della cittadinanza
- La firma del presente questionario vale come modello equipollente di cui al punto 1a.
- I documenti di identità validi ai fini della confuta degli indizi sono : 1) Passaporto 2) Carta di identità
Sezione C - Fatca
Dichiarazione del cliente
Ai fini della normativa FATCA il Cliente dichiara di essere cittadino USA o residente fiscalmente negli Stati Uniti: SI T.I.N. (4)
NO Paese di residenza fiscale Consegna documentazione Data
Sezione B - CRS
Stato/i esteri per i quali sono emersi indizi di residenza fiscale estera diversa da quella dichiarata (e.g. luogo costituzione o organizzazione, o indirizzo/i in tale Stato estero) e per i quali occorre fornire documentazione al fine di confutare tali indizi.
Indizi di residenza fiscale in uno Stato estero | Documentazione richiesta per sanare gli indizi di residenza fiscale estera |
- Procura o potestà di firma attualmente valida conferita ad un soggetto con un indirizzo in uno Stato estero | 1. Firma del presente questionario |
- Indirizzi: attuale indirizzo postale, attuale indirizzo di residenza in un Stato estero; - Uno o più numeri telefonici in uno Stato estero e nessun numero di telefono nello Stato dell'Istituzione Finanziaria Tenuta alla Comunicazione; - Ordini di bonifico permanente (diversi da quelli relativi ad un Conto di Deposito) a favore di un conto intrattenuto in uno Stato estero | 1. Firma del presente questionario 2. Prove documentali a. Certificato di Residenza rilasciato dalla competente autorità fiscale oppure b. Documento identificativo valido (Passaporto o Carta d'Identità) rilasciato da un ente pubblico autorizzato dallo Stato che attesti la residenza fiscale del titolare del conto in una giurisdizione diversa da quella emersa dagli indizi |
Sezione C - CRS
Dichiarazione del cliente
Ai fini della normativa CRS il Cliente dichiara di essere residente fiscalmente negli Stati esteri di seguito indicati.
Stato estero in cui il soggetto è fiscalmente residente | Codice fiscale estero (T.I.N.) |
Sezione D
Sottoscrizione
Fatca - Il sottoscritto è consapevole del fatto che:
- La dichiarazione di residenza fiscale negli Stati Uniti comporta, in conformità alla vigente normativa FATCA italiana, la segnalazione dei conti finanziari detenuti all'Agenzia delle Entrate.
- La mancata comunicazione del T.I.N. statunitense da parte del cliente che si dichiara cittadino USA o residente fiscalmente negli Stati Uniti comporta la segnalazione dello stesso all'Agenzia delle Entrate come U.S. individual (soggetto statunitense). Saranno oggetto di comunicazione i conti finanziari rilevanti ai fini della vigente normativa FATCA. Il possesso di Green Card determina l'acquisizione della residenza fiscale negli Stati Uniti.
- Il soggiorno negli Stati Uniti per 31 giorni nell'anno di riferimento e 183 giorni nell'arco temporale di un triennio (calcolato come indicato nella sezione Definizioni - Residenza fiscale negli Stati Uniti ai fini FATCA) comporta l'acquisizione della residenza fiscale negli Stati Uniti.
- Anche in caso di dichiarazione di non residenza fiscale negli Stati Uniti, qualora siano emersi o dovessero emergere indizi di presunta residenza fiscale Statunitense, da me non sanati attraverso la consegna di adeguata documentazione, in conformità alla vigente normativa FATCA italiana, i conti finanziari detenuti saranno oggetto di segnalazione all'Agenzia delle Entrate. Sarà cura del vostro istituto comunicarmi se dal controllo di coerenza con le informazioni raccolte anche per altri fini, ivi incluso la normativa anti-riciclaggio, emergano eventuali indizi di mia presunta residenza fiscale statunitense.
- Nel caso in cui gli indizi di presunta residenza fiscale statunitense, non fossero da me sanati, con le modalità e nei tempi previsti, il vostro istituto avrà facoltà di esercitare, il recesso dai miei rapporti con esso stesso intrattenuti, in conformità alle previsioni dei relativi contratti.
- Sarò tenuto a comunicare eventuali cambi di circostanza relativamente al mio status Fatca ovvero della modifica della mia residenza fiscale.
CRS - Il sottoscritto è consapevole del fatto che:
- La dichiarazione di residenza fiscale estera potrebbe comportare, in conformità alla vigente normativa italiana la segnalazione alla competente Autorità Fiscale.
- Anche in caso di dichiarazione di residenza fiscale esclusivamente italiana, qualora siano emersi o dovessero emergere indizi di presunta residenza fiscale estera, da me non sanati attraverso la consegna di adeguata documentazione, in conformità alla vigente normativa i conti finanziari detenuti potrebbero essere oggetto di segnalazione all'Agenzia delle Entrate.
- Sarò tenuto a comunicare tempestivamente eventuali cambi di circostanza relativamente alla dichiarazione di residenza fiscale, indicata nella sezione C del seguente modulo.
Nella piena consapevolezza della responsabilità civile e penale che comporta il rilascio di dichiarazioni mendaci e non veritiere e nel confermarVi di avere compreso le motivazioni in relazione alle quali mi è stata richiesta la compilazione del presente modulo, Vi assicuro l'esattezza di tutti i dati e di tutti gli elementi da me forniti nonché la veridicità della eventuale documentazione da me consegnata. Con la presente assumo l'impegno a tenerVi sollevati ed indenni da qualsiasi danno o onere diretto e indiretto che doveste patire in conseguenza e connessione alla non veridicità, inesattezza ed esaustività dei dati da me forniti mediante il presente modulo. Resta da ultimo inteso che sarà mio preciso obbligo comunicarVi tempestivamente ogni eventuale futura variazione dei dati di cui sopra.
Data Firma del titolare / esecutore
Il sottoscritto dichiara di approvare specificatamente, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342, comma 2, c.c., il contenuto dalla dichiarazione sopra riportata, ed in particolare:
- la facoltà di recesso dai rapporti
- impegno a tenere indenne il vostro istituto da eventuali danni conseguenti alle dichiarazioni rese.
Data Firma del titolare / esecutore
Data Firma incaricato
1. "Residenza fiscale negli Stati Uniti ai fini FATCA"
DEFINIZIONI
ai fini della normativa Fatca vigente si considera "residente fiscale negli Stati Uniti ai fini FATCA" il soggetto che possiede almeno uno dei seguenti requisiti:
a) sia "Cittadino Statunitense", intendendosi per tale anche la persona che è nata negli Stati Uniti d'America e non è più ivi residente o non lo è mai stato (c.d. cittadinanza per nascita);
b) sia residente stabilmente negli USA;
c) sia in possesso della "Green Card", rilasciata dall'"Immigration and Naturalization Service";
d) abbia soggiornato negli USA per il seguente periodo minimo :
- 31 giorni nell'anno di riferimento e,
- 183 giorni nell'arco temporale di un triennio, calcolati computando :
o interamente i giorni di presenza nell'anno di riferimento;
o un terzo dei giorni di presenza dell'anno precedente;
o un sesto dei giorni di presenza per il secondo anno precedente.
Non si considera tuttavia "residente fiscale negli Stati Uniti ai fini FATCA":
e) l'insegnante che ha soggiornato temporaneamente negli Stati Uniti se in possesso di una visa del tipo "j" o "Q"
f) lo studente che ha soggiornato temporaneamente negli Stati Uniti se in possesso di una visa del tipo "j", "Q" "F" o "M"
g) il soggetto che ha soggiornato temporaneamente negli Stati Uniti a seguito di incarichi di Governi esteri presso ad esempio ambasciate, consolati ed organizzazioni internazionali
h) il coniuge o il figlio non sposato di età inferiore ai 21 anni di una delle persone descritte nei punti precedenti.
2. "Common Reporting Standard (CRS)".
Nuovo standard globale per lo scambio automatico di informazioni riferite ai rapporti rilevanti ("Financial Account") elaborato dall'OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) che, al fine di contrastare l'evasione fiscale internazionale, prevede in capo agli intermediari finanziari l'obbligo di identificazione tra la propria clientela dei soggetti fiscalmente residenti all'estero e la potenziale segnalazione degli stessi verso l'autorità fiscale competente.
Il CRS, recepito all'interno della normativa nazionale attraverso la legge di ratifica dell'Accordo tra Italia e Stati Uniti per l'implementazione della normativa FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), include tra i requisiti quello di acquisire a partire dal 1° Gennaio 2016 il codice fiscale estero dei soggetti residenti fiscalmente in uno Stato estero, a condizione che tale codice sia previsto dalla legislazione dello Stato.
Il 29 ottobre 2014 l'Italia ha sottoscritto un accordo multilaterale per lo scambio automatico di informazione (MCAA) ai fini CRS. L'Unione Europea ha incorporato gli obblighi CRS per lo scambio automatico di informazioni fiscali tra Stati membri, modificando la Direttiva 2011/16/EU; il 9 dicembre 2014 è stata approvata la nuova Direttiva 2014/107/EU (cd. "DAC2"), che dovrà essere recepita nell'ordinamento nazionale dagli Stati membri entro il 31 dicembre 2015.
3. "Residenza Fiscale"
Ai fini della presente auto-certificazione, l'espressione "residente fiscale" designa ogni persona che, in virtù della legislazione di un determinato Stato, è assoggettata ad imposta nello stesso Stato, a motivo del suo domicilio, della sua residenza o di ogni altro criterio di natura analoga.
Tuttavia, tale espressione non comprende le persone che sono assoggettate ad imposta in tale Stato soltanto per il reddito che esse ricavano da fonti situate in detto Stato o per il patrimonio ivi situato. Si segnala che alcune circostanze (ad es. lavorare all'estero) potrebbero implicare la residenza fiscale di un soggetto in più Paesi, nello stesso intervallo temporale (ad es. anno civile). In tal caso, al fine di risolvere tali casistiche di doppia residenza fiscale, le Convenzioni contro la doppia imposizione contengono le cd. "tiebreaker rules", alle quali il soggetto può fare riferimento per stabilire la propria residenza fiscale.
Si riportano di seguito, a titolo esemplificativo, i requisiti al fine di essere classificato come residente fiscalmente in Italia (ex art. 2, co. 2 del
D.p.R. n. 917,1986 "TUIR") e negli Stati Uniti (ex Section 7701(b) Internal Revenue Code).
2.1. "Residenza Fiscale in Italia".
Le persone fisiche hanno Residenza Fiscale in Italia se:
- sono iscritte, per la maggior parte del periodo di imposta (i.e. 183 giorni, 184 nel caso di anno bisestile), nelle anagrafi della popolazione residente anche se domiciliano all'estero oppure
- hanno nel territorio dello stato italiano il domicilio o la residenza ai sensi del codice civile (Art. 2, co. 2, D.P.R. 917/1986).
4. "U.S. TIN (TIN statunitense o codice fiscale statunitense)"
designa un codice di identificazione fiscale federale degli Stati Uniti. Il codice è obbligatorio nel caso in cui il cliente si dichiara cittadino U.S.A. o residente fiscalmente negli U.S.A.
5. "U.S. Individual\U.S. Person (persona statunitense)"
designa un cittadino statunitense, una persona fisica residente negli Stati Uniti, una società di persone o altra entità fiscalmente trasparente ovvero una società di capitali organizzata negli Stati Uniti o in base alla legislazione degli Stati Uniti o di ogni suo Stato, un trust se un tribunale negli Stati Uniti, conformemente al diritto applicabile, ha competenza a emettere un'ordinanza o una sentenza in merito sostanzialmente a tutte le questioni riguardanti l'amministrazione del trust, e (ii) una o più persone statunitensi hanno l'autorità di controllare tutte le decisioni sostanziali del trust, o di un'eredità giacente di un de cuius che è cittadino statunitense o residente negli Stati Uniti.
6. "Fatca (Foreign Account Tax Compliance Act)"
Fatca (Foreign Account Tax Compliance Act): normativa fiscale americana - recepita in Italia tramite la firma di uno specifico accordo governativo da parte dello Stato Italiano - che, al fine di contrastare l'evasione fiscale da parte di cittadini e imprese statunitensi, prevede in capo agli istituti finanziari non statunitensi obblighi di identificazione e classificazione dello Status o meno di cittadino/contribuente americano. L'istituto é altresì obbligato a effettuare attività di monitoraggio al fine di individuare prontamente eventuali variazioni delle informazioni sul cliente che possano comportare l'obbligo di comunicazione all'Agenzia delle Entrate e conseguentemente al fisco statunitense (Internal Revenue Service - IRS).
7. "Titolare del conto"
Il termine «titolare di conto» designa la persona elencata o identificata quale titolare di un conto finanziario da parte dell'istituzione finanziaria presso cui è intrattenuto il conto. Una persona, diversa da un'istituzione finanziaria, che detiene un conto finanziario a vantaggio o per conto di un'altra persona in qualità di agente, custode, intestatario, firmatario, consulente di investimento, o intermediario, non è trattato come se detenesse il conto ai fini del presente Accordo, e tale altra persona è considerata come titolare del conto. Nel caso di un contratto di assicurazione per il quale è misurabile un valore maturato (cash value insurance contract) o di un contratto di rendita, il titolare del conto è qualsiasi persona avente diritto ad accedere al valore maturato o a modificare il beneficiario del contratto. Se nessuna persona può accedere al valore maturato o modificare il beneficiario, i titolari di conto sono tutte le persone nominate quali titolari nel contratto e tutte le persone che abbiano legittimamente
titolo al pagamento ai sensi del contratto. Alla scadenza di un contratto di assicurazione per il quale è misurabile un valore maturato (cash value insurance contract) o di un contratto di rendita, ciascuna persona avente diritto a ricevere un pagamento previsto dal contratto è considerata un titolare di conto.
8. "Reportable Person"
Per "Persona Oggetto di Comunicazione" si intende una Persona residente fiscalmente in una giurisdizione oggetto di comunicazione (i.e. con la quale vige un accordo di scambio automatico ai sensi CRS) diversa da: i) una società di capitali i cui titoli sono regolarmente scambiati su uno o più mercati dei valori mobiliari regolamentati; ii) una società di capitali che è un'Entità Collegata di una società di capitali di cui al punto i); iii) un'Entità Statale; iv) un'Organizzazione Internazionale; v) una Banca Centrale; o vi) un'Istituzione Finanziaria.
9. "Reportable Jurisdiction Person"
Per Persona di una giurisdizione oggetto di comunicazione si intende una persona fisica o un'Entità che è residente in una giurisdizione oggetto di comunicazione ai sensi della normativa fiscale di tale giurisdizione, o il patrimonio di un de cuius che era residente in una giurisdizione oggetto di comunicazione. A tal fine, un'Entità, che non abbia un luogo di residenza ai fini fiscali è considerata come residente nella giurisdizione in cui è situata la sua sede di direzione effettiva.
10. "N.I.F."
Per "N.I.F." si intende un numero di identificazione fiscale.
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