Contratto di assicurazione sanitaria
Condizioni di Assicurazione
Contratto di assicurazione sanitaria
Piano Sanitario RETEINDUSTRIA 2
Versione del 01/01/2020
INDICE
1. OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE 1
3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA 1
3.4 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE 2
3.8 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI 3
5. VISITE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (CON OMEOPATIA) 6
6. TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO 6
7. PROTESI/AUSILI MEDICI ORTOPEDICI ED ACUSTICI 7
8. PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI 7
9. XXXXXXXXXXXX / XXXXXXXXXX 0
9.1 CURE ODONTOIATRICHE, TERAPIE CONSERVATIVE, PROTESI ODONTOIATRICHE, ORTODONZIA E PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE DI TIPO ODONTOIATRICO E ORTODONTICO 8
10. INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI EXTRARICOVERO 8
11. PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI 9
12. STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA TEMPORANEA PER ASSICURATI CON ETA’ MINIMA 18 ANNI 9
12.2 CONDIZIONI DI ASSICURABILITÀ 9
12.4 DEFINIZIONE DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA 10
13. PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE 10
16. DECORRENZA E ATTIVAZIONE DELLA COPERTURA ASSICURATIVA 12
16.1 INCLUSIONI / ESCLUSIONI 12
A.1. EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE 13
A.2. PERIODI DI CARENZA CONTRATTUALI 13
A.3 DURATA DELL’ASSICURAZIONE / TACITO RINNOVO DELL’ASSICURAZIONE 13
A.4 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 13
A.7 PRESCRIZIONE E DECADENZA DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO 13
A.8 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE 13
A.9 OPERAZIONI SOCIETARIE STRAORDINARIE 14
A.11 AGGRAVAMENTO E DIMINUZIONE DEL RISCHIO E VARIAZIONI DELLA PROFESSIONE 14
A.12 OBBLIGHI E MODALITA’ DI CONSEGNA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 14
A.14 LEGISLAZIONE APPLICABILE 14
B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE 16
B.2 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE 16
C.1.1 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ (SEZIONE VALIDA PER GARANZIE
DIVERSE DALL’ODONTOIATRIA/ORTODONZIA) 18
C.1.2 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ (SEZIONE VALIDA PER GARANZIE ODONTOIATRIA/ORTODONZIA) 19
C.1.3 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE 19
C.1.4 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ (SEZIONE VALIDA PER GARANZIE DIVERSE DALL’ODONTOIATRIA/ORTODONZIA) 20
C.1.5 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ (SEZIONE VALIDA PER GARANZIE ODONTOIATRIA/ORTODONZIA) 20
C.1.6 RICONOSCIMENTO DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA TEMPORANEA DA PARTE DELLA SOCIETÀ 21
C.1.7 MODALITÀ DI RIMBORSO / RICHIESTA DI EROGAZIONE DI SERVIZI DI ASSISTENZA 22
C.1.7.1 EROGAZIONE DIRETTA DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA 23
C.1.7.2 RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE 23
C.1.8 ACCERTAMENTO DEL PERDURANTE STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA 24
C.1.9 GESTIONE DOCUMENTAZIONE DI SPESA 24
C.2 CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE Errore. Il segnalibro non è definito.
E. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE Errore. Il segnalibro non è definito.
Versione del 01/01/2020
Aborto
Interruzione prematura di una gravidanza, per cause naturali o provocata artificialmente.
Aborto spontaneo
Interruzione prematura di una gravidanza avvenuta per cause naturali, non causata da un intervento esterno.
Aborto terapeutico
Interruzione di una gravidanza motivata esclusivamente da ragioni di ordine medico, come la presenza di gravi malformazioni al feto.
Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo
Anno
Periodo di tempo pari a trecentosessantacinque giorni, o a trecentosessantasei giorni in caso di anno bisestile.
Assicurato
Il soggetto nel cui interesse viene stipulata l’assicurazione.
Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente.
L’aiuto in denaro o in natura, fornito all’Assicurato che si trovi in difficoltà a seguito del verificarsi di un evento fortuito.
Attività relativa all’assistenza sanitaria atta a mantenere o recuperare lo stato di salute, operata da infermiere professionista
Atti ordinari della vita
Spostarsi: capacità di muoversi da una stanza ad un’altra all’interno della residenza abituale, anche con utilizzo di ogni tipo di ausilio.
Lavarsi: capacità di soddisfare un livello di igiene corporea conforme alle norme abituali: cioè di lavare la parte alta e bassa del corpo
Vestirsi: capacità di mettere o togliere i propri vestiti o qualsiasi protesi ortopedica portata abitualmente Nutrirsi: capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile ovvero di essere in grado di portare gli alimenti alla bocca e di inghiottire
Centrale Operativa/Struttura organizzativa
E’ la struttura di UniSalute costituita da operatori, medici, paramedici e tecnici che eroga, con costi a carico della Società, le prestazioni previste dalla polizza.
La Centrale Operativa con linea telefonica “verde” provvede a:
- organizzare e prenotare, su richiesta dell’Assicurato, l’accesso diretto alle Strutture Sanitarie Convenzionate;
fornire informazioni sulle garanzie assicurative, sui convenzionamenti delle Strutture Sanitarie Convenzionate, sulla loro ubicazione e sui servizi sanitari da esse erogate.
Contraente
Il soggetto che stipula la polizza.
Le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in Istituto di cura in regime di degenza diurna e documentate da cartella clinica con scheda nosologica.
Diagnosi comparativa
Consulenza di elevato profilo medico specialistico erogata, sulla base della documentazione fornita dall’Assicurato, da una struttura di medici specialisti internazionali.
Difetto fisico
Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite.
Cartella clinica e/o tutta la certificazione medica, costituita da diagnosi, pareri e prescrizioni dei sanitari, da radiografie, da esami strumentali e diagnostici e della documentazione di spesa (comprese le notule e ricevute dei farmaci).
Franchigia
La somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell’Assicurato. Qualora venga espressa in giorni, è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto all’Assicurato l’importo garantito.
Interventi chirurgici e patologie riportati nelle Condizioni di assicurazione.
Importo giornaliero erogato dalla Società in caso di ricovero o day hospital, corrisposto in assenza di richiesta di rimborso delle spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero o il day hospital stesso. Costituiscono eccezione le sole spese sostenute per prestazioni di pre e di post ricovero o di day hospital, per le quali si prevede comunque il rimborso a termini di polizza.
Indennizzo
La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
L’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili.
Intervento chirurgico
Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici con l’esclusione delle iniezioni/infiltrazioni effettuate per la somministrazione di farmaci.
Intervento chirurgico ambulatoriale
Prestazione chirurgica che per la tipologia dell’atto non richiede la permanenza in osservazione nel post- intervento.
Istituto di Cura
Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all’erogazione dell’assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche.
Ivass
Istituto per la vigilanza sulle Assicurazioni, denominazione assunta da Isvap dal 1° gennaio 2013.
Libera professione intramuraria
L’attività che il personale medico alle dipendenze dell’SSN esercita in forma individuale o di equipe, al di fuori dall’orario di lavoro, in favore e su libera scelta dell’Assicurato e con oneri a carico dello stesso.
Qualunque alterazione clinicamente diagnosticabile dello stato di salute, che non sia malformazione o difetto fisico, e non sia dipendente da infortunio.
Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite.
Massimale
L’importo stabilito negli specifici articoli di polizza che rappresenta la spesa massima che la Società si impegna a prestare nei confronti dell’Assicurato per le relative garanzie e/o prestazioni previste.
Piano assistenziale Individualizzato (PAI)
E' lo strumento operativo di eccellenza per l'area infermieristica; ha lo scopo di valutare la persona dal punto di vista clinico, assistenziale, sociale ed economico per elaborare un piano di assistenza che soddisfi tutte le necessità riscontrate. Il PAI permetterà l'attivazione delle prestazioni medico/assistenziali che sono state valutate necessarie all’Assicurato non autosufficiente.
Piano terapeutico (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche)
Documento sottoscritto dall’Assicurato contenente l’insieme della prestazioni che il dentista convenzionato e lo stesso concordano di effettuare. Tale documento deve essere comunicato alla Società per rendere possibile la successiva “presa in carico”. Eventuali successive variazioni al piano terapeutico concordato dovranno essere sottoposte ad una nuova presa in carico da parte della Società.
Polizza
Il documento che prova l’assicurazione.
Premio
La somma dovuta dal Contraente alla Società.
I mezzi di pagamento consentiti dalla Società sono quelli previsti dalla normativa vigente.
Presa in carico (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche)
Comunicazione della Società al Centro Odontoiatrico convenzionato in ordine alle prestazioni contenute nel piano terapeutico che la Società stessa si impegna a pagare, in toto o in parte, direttamente allo stesso. La
liquidazione degli oneri contenuta nella presa in carico è subordinata al rispetto di quanto riportato nella stessa circa condizioni, avvertenze, limiti ed eventuali altre indicazioni riportate nel presente contratto.
Questionario di riconoscimento di uno stato di non autosufficienza
Documento contenente le informazioni sullo stato di non autosufficienza dell’Assicurato, compilato e sottoscritto dal medesimo o rappresentante legale e dal medico curante.
Reclamo
Una dichiarazione di insoddisfazione nei confronti di un’impresa di assicurazione relativa a un contratto o a un servizio assicurativo; non sono considerati reclami le richieste di informazioni o di chiarimenti, le richieste di risarcimento danni o di esecuzione del contratto
Reclamante
Un soggetto che sia titolato a far valere il diritto alla trattazione del reclamo da parte dell’impresa di assicurazione, ad esempio il contraente, l’assicurato, il beneficiario e il danneggiato.
Trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica prestati in regime di degenza ospedaliera, sia ordinaria che in terapia intensiva.
Ricovero
La degenza in Istituto di cura comportante pernottamento, documentata da cartella clinica con scheda nosologica.
Rischio
La probabilità del verificarsi del sinistro.
Scheda anamnestica (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche)
Documento redatto dal dentista, in collaborazione con l’Assicurato, che descrive lo stato dell’apparato masticatorio dell’Assicurato, con particolare riferimento alle patologie che possono influire sulla sua salute.
Scoperto
Percentuale applicabile all’ammontare delle spese sostenute dall’Assicurato che, per ogni sinistro, rimane a carico dell’Assicurato.
Sinistro
Il verificarsi della prestazione di carattere sanitario per la quale è prestata l’assicurazione, che comporta un’attività gestionale per la Società.
Società
UniSalute S.p.A. Compagnia di Assicurazioni.
Stato di non autosufficienza consolidato
Situazione irreversibile e permanente, relativa alla salute dell’Assicurato, di norma suscettibile solo di ulteriore aggravamento.
Somma garantita
L’importo stabilito negli specifici articoli di polizza che rappresenta la somma mensile massima che la Società si impegna a prestare nei confronti dell’Assicurato per le relative garanzie e/o prestazioni previste.
Struttura sanitaria convenzionata
Istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico e relativi medici chirurghi – dedicati al presente Piano Sanitario – con cui UniSalute ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni.
1. OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione è operante in caso di malattia e in caso di infortunio avvenuto durante l’operatività del contratto per le spese sostenute dall’Assicurato per:
− ricovero in Istituto di cura reso necessario anche da parto;
− day-hospital;
− intervento chirurgico ambulatoriale;
− prestazioni di alta specializzazione;
− visite specialistiche e accertamenti diagnostici;
− trattamenti fisioterapici riabilitativi solo a seguito di infortunio;
− protesi /ausili medici ortopedici e acustici;
− prestazioni odontoiatriche particolari;
− odontoiatria/ortodonzia;
− interventi chirurgici odontoiatrici extraricovero;
− prestazioni diagnostiche particolari
− stati di non autosufficienza temporanea;
− prestazioni a tariffe agevolate ;
− servizi di consulenza.
Per ottenere le prestazioni di cui necessita l’Assicurato può rivolgersi, con le modalità riportate alla voce “Sinistri” delle Condizioni Generali, a:
a) Strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società
b) Servizio Sanitario Nazionale
Le modalità di utilizzo delle strutture sopraindicate, vengono specificate nei successivi punti di definizione delle singole garanzie.
2. PERSONE ASSICURATE
L’assicurazione è prestata a favore dei dipendenti e dei titolari delle aziende associate a Confindustria e dei relativi nuclei familiari fiscalmente a carico intendendo per tali il coniuge ed i figli risultanti da stato di famiglia, che abbiano attivato la convenzione RetIndustria.
SEZIONE PRIMA
3. RICOVERO
3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA
La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni:
a) Pre- ricovero
Xxxxx, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 120 giorni precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero.
È previsto il solo rimborso dei Ticket.
b) Intervento chirurgico
Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi.
c) Assistenza medica, medicinali, cure
Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi nella garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi.
d) Rette di degenza
Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie.
e) Accompagnatore
Retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’Istituto di cura o in struttura alberghiera.
f) Assistenza infermieristica privata individuale
Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di €. 100,00 al giorno per un massimo di 50 giorni per ricovero.
g) Post ricovero
Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero; i trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali sono compresi nella garanzia nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall’istituto di cura.
3.2 TRASPORTO SANITARIO
La Società rimborsa le spese di trasporto dell’Assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all’Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di € 2.500,00 per ricovero.
3.3 DAY-HOSPITAL
Nel caso di day-hospital, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti
3.1 “Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio” e 3.2 “Trasporto sanitario” con i relativi limiti in essi indicati.
La garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli esami strumentali effettuati a soli fini diagnostici.
3.4 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE
Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 “Ricovero in Istituto di cura” lett. a) “Pre-ricovero”, b) “Intervento chirurgico, c) “Assistenza medica, medicinali, cure”, g) “Post-ricovero” e 3.2 “Trasporto sanitario” con i relativi limiti in essi indicati.
3.5 TRAPIANTI
Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società liquida le spese previste ai punti 3.1 “Ricovero in Istituto di cura” e 3.2 “Trasporto sanitario” con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell’organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto.
Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza.
3.6 PARTO E ABORTO
3.6.1 PARTO CESAREO
In caso di parto cesareo effettuato in struttura sanitaria convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 “Ricovero in Istituto di cura” lett. b) “Intervento chirurgico”, c) “Assistenza medica, medicinali, cure”, d) “Retta di degenza”, e) “Accompagnatore; g) “Post-ricovero”, e 3.2 “Trasporto sanitario” con il relativo limite in esso indicato.
La garanzia è prestata fino ad un massimo di €. 5.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare.
In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia “Trasporto sanitario”.
3.6.2 PARTO NON CESAREO, ABORTO TERAPEUTICO E SPONTANEO
In caso di parto non cesareo, aborto terapeutico e spontaneo effettuatoin struttura sanitaria convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 “Ricovero in Istituto di cura” lett. b) “Intervento chirurgico”, c) “Assistenza medica, medicinali, cure”, d) “Retta di degenza”; relativamente alle prestazioni “post-ricovero” vengono garantite due visite di controllo effettuate nel periodo successivo al parto nei limiti previsti al punto 3.1 “Ricovero in istituto di cura”, lettera g) “Post-ricovero”, e 3.2 “Trasporto sanitario” con il relativo limite in esso indicato.
La garanzia è prestata fino ad un massimo di €. 5.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare.
In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia “Trasporto sanitario”.
3.7 RIMPATRIO DELLA SALMA
In caso di decesso all’estero durante un ricovero, la Società rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di € 2.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare.
3.8 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati.
In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie
convenzionate con l’applicazione di una franchigia di € 1.500,00, ad eccezione delle seguenti:
punto 3.1 “Ricovero in istituto di cura”:
− lett. a) “Pre ricovero”;
− lett. f) “Assistenza infermieristica privata individuale”;
punto 3.2 “Trasporto sanitario”; punto 3.7 “Rimpatrio della salma”
che vengono rimborsate all’Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati, e delle seguenti: punto 3.6 “Parto e aborto”;
che vengono liquidate alla struttura sanitaria convenzionata nei limiti previsti ai punti indicati.
In caso di Intervento Chirurgico Ambulatoriale, il pagamento diretto da parte di UniSalute alla casa di cura per le prestazioni erogate vengono liquidate direttamente con applicazione di una franchigia di € 500,00.
b) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale
Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto 3.9 “Indennità Sostitutiva”.
Qualora l’Assicurato sostenga durante il ricovero delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall’Assicurato nei limiti previsti nei diversi punti; in questo caso non verrà corrisposta l’”indennità sostitutiva”.
3.9 INDENNITA’ SOSTITUTIVA
L’Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per le prestazioni effettuate durante il ricovero o durante il day hospital né per altre prestazioni ad esso connesse, ferma restando la possibilità di richiedere il rimborso per le spese di “pre” e “post ricovero” con le modalità di cui ai punti 3.1 “Ricovero in Istituto di cura” lett. a) Pre ricovero e lett. g) Post ricovero, avrà diritto a un’indennità di €. 100,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni per ogni ricovero. Le spese relative alle garanzie di “pre” e “post ricovero” in questo caso vengono prestate senza l’applicazione di eventuali limiti previsti al punto 3.8 “Modalità di erogazione delle prestazioni” ed assoggettate ad un massimale annuo per nucleo familiare pari a €. 3.000,00.
Nel caso di ricovero in regime di day hospital, l’importo giornaliero della diaria si intende di € 100.00.
3.10 MASSIMALE ASSICURATO
Il massimale annuo Assicurato per il complesso delle garanzie suindicate corrisponde a € 200.000,00 per nucleo familiare.
(Nel caso di “grande intervento chirurgico”, intendendo per tali quelli contenuti nell’elenco allegato alla polizza, il massimale si intende elevato a € 300.000,00).
4. ALTA SPECIALIZZAZIONE
La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere.
Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) (“anche digitale”)
Angiografia |
Artrografia |
Broncografia |
Cistografia |
Cistouretrografia |
Clisma opaco |
Colangiopancreatografia endoscopica retrogada (ERCP) |
Colangiografia percutanea (PTC) |
Colangiografia trans Xxxx |
Colecistografia |
Dacriocistografia/Dacriocistotac |
Defecografia |
Fistolografia |
Flebografia |
Fluorangiografia |
Galattografia |
Isterosalpingografia |
Mielografia |
Retinografia |
Rx esofago con mezzo di contrasto |
Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto |
Rx tenue e colon con mezzo di contrasto |
Scialografia |
Splenoportografia |
Urografia |
Vesciculodeferentografia |
Videoangiografia |
Wirsunggrafia |
Accertamenti
Ecocardiografia |
Elettroencefalogramma |
Elettromiografia |
Mammografia o Mammografia Digitale |
PET |
Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio RMN) |
Scintigrafia |
Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale) |
Terapie
Chemioterapia |
Cobaltoterapia |
Dialisi |
Laserterapia a scopo fisioterapico |
Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia.
Nel caso in cui l’Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di €. 35,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i
tickets sanitari a carico dell’Assicurato.
Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a €. 5.000,00 per nucleo familiare.
5. VISITE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (con omeopatia)
La Società provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche, visite omeopatiche e per accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o a infortunio con l’esclusione delle visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita e delle visite e accertamenti odontoiatrici e ortodontici. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un’eventuale patologia.
Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
Relativamente alle visite specialistiche, i documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l’indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia.
Nel caso in cui l’Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di €. 30,00 per ogni visita o accertamento diagnostico.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell’Assicurato.
Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a €. 1.500,00 per nucleo familiare.
6. TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO
La Società provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritte da medico “di famiglia” o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o professionista sanitario abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa.
Non rientrano in garanzia prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia.
Nel caso in cui l’Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di € 35,00 per fattura/persona.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell’Assicurato.
Il massimale annuo Assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a € 500,00 per nucleo familiare.
7. PROTESI/AUSILI MEDICI ORTOPEDICI ED ACUSTICI
La Società rimborsa le spese per l’acquisto di protesi ortopediche e acustiche nel limite annuo di €. 1.000,00 per nucleo familiare. Rientrano in garanzia anche gli ausili medici ortopedici ed acustici, sempre che appositamente prescritti e con indicazione della motivazione, quali: carrozzelle, xxxxxxx, plantari, apparecchi acustici, ecc..
Le spese sostenute vengono rimborsate con uno scoperto del 20% e con un minimo non indennizzabile di
€. 50,00 per fattura/persona.
8. PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI
In deroga a quanto previsto all’art. “Esclusioni dall’assicurazione” al punto 3, la Società provvede al pagamento del “pacchetto” di prestazioni odontoiatriche particolari fruibile una volta l’anno in strutture sanitarie convenzionate con UniSalute indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni che costituiscono il “pacchetto”, sotto indicate, sono nate per monitorare l’eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, e si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità.
• Ablazione del tartaro con eventuale visita di controllo mediante utilizzo di ultrasuoni, o in alternativa, qualora si rendesse necessario, mediante il ricorso ad un altro tipo di trattamento per l’igiene orale.
Qualora, a causa della particolare condizione clinica e/o patologica dell’Assicurato, il medico riscontri, in accordo con la Società, la necessità di effettuare una seconda seduta di ablazione del tartaro nell’arco dello stesso anno assicurativo, la Società provvederà a liquidare anche questa seconda prestazione, con le modalità di seguito indicate, analogamente a quanto avvenuto per la prestazione precedente. Nel caso di utilizzo di struttura sanitaria convenzionata, la seconda seduta deve essere preventivamente comunicata alla Società.
Restano invece a carico dell’Assicurato, se richieste, ulteriori prestazioni, quali, ad esempio, la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi ecc.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di scoperti o franchigie.
9. ODONTOIATRIA / ORTODONZIA
In deroga a quanto previsto all’art. “Esclusioni dall’assicurazione” al punto 3, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni sotto indicate.
9.1 CURE ODONTOIATRICHE, TERAPIE CONSERVATIVE, PROTESI ODONTOIATRICHE, ORTODONZIA E PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE DI TIPO ODONTOIATRICO E ORTODONTICO
La Società provvede al pagamento delle spese per l’applicazione, la riparazione, la sostituzione e il ribasamento di protesi dentarie, per prestazioni ortodontiche, per cure odontoiatriche e terapie conservative e prestazioni diagnostiche di tipo odontoiatrico e ortodontico.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l’applicazione di uno scoperto del 10% che dovrà essere versato dall’Assicurato alla struttura sanitaria convenzionata con la Società al momento dell’emissione della fattura.
Nel caso in cui l’Assicurato si rivolga a strutture del Servizio Sanitario nazionale o da esso accreditate, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a suo carico.
Il massimale annuo Assicurato corrisponde a € 200,00 per nucleo familiare.
10. INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI EXTRARICOVERO
In deroga a quanto previsto all’art. “Esclusioni dall’assicurazione” al punto 3, la Società liquida le spese sostenute per gli interventi chirurgici conseguenti alle seguenti patologie compresi gli interventi di implantologia dentale anche se successivi ad interventi chirurgici avvenuti fuori dalla copertura assicurativa purché anch’essi conseguenti alle seguenti patologie:
- adamantinoma
- ascesso dentario in presenza di strumento endodontico nel lume canalare
- cisti follicolari
- cisti radicolari
- odontoma
- osteiti che coinvolgano almeno un terzo dell’osso mascellare (se localizzate nell’arcata superiore) o mandibolare (se localizzate nell’arcata inferiore)
Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
La documentazione sanitaria necessaria per ottenere il rimborso delle spese sostenute consiste in:
− radiografie e referti radiologici per osteiti mascellari, e ascesso dentario in presenza di strumento endodontico nel lume canalare;
− radiografie, referti radiologici e referti istologici per cisti follicolari e cisti radicolari, adamantinoma, odontoma
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia.
Nel caso in cui l’Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di € 50,00.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell’Assicurato.
Le spese sostenute vengono liquidate nel limite annuo di € 2.500,00 per Assicurato.
11. PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI
La Società provvede al pagamento delle prestazioni sotto elencate effettuate una volta l’anno in strutture sanitarie convenzionate con UniSalute indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni previste, nate per monitorare l’eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità.
Le prestazioni previste devono essere effettuate in un’unica soluzione.
• Alanina aminotransferasi ALT
• Aspartato Aminotransferasi AST
• colesterolo HDL
• colesterolo totale
• creatinina
• esame emocromocitometrico e morfologico completo
• gamma GT
• glicemia
• trigliceridi
• tempo di tromboplastina parziale (PTT)
• tempo di protrombina (PT)
• urea
• VES
• Urine; esame chimico, fisico e microscopico
• Feci: Ricerca del sangue occulto
12. STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA TEMPORANEA PER ASSICURATI CON ETA’ MINIMA 18 ANNI
12.1 OGGETTO DELLA GARANZIA
La Società garantisce il rimborso delle spese sanitarie o l’erogazione di servizi di assistenza per un valore corrispondente alla somma garantita mensilmente all’Assicurato quando questi si trovi in uno stato di non autosufficienza come indicato al successivo articolo 12.4 “Definizione dello stato di non autosufficienza”.
12.2 CONDIZIONI DI ASSICURABILITÀ
Ai fini dell’operatività della garanzia, le persone assicurate non devono rientrare in una delle seguenti condizioni di non assicurabilità:
1. Avere attualmente bisogno dell’aiuto di un terzo per compiere uno o più degli atti ordinari della vita di seguito indicati:
a) spostarsi,
b) lavarsi,
c) vestirsi,
d) nutrirsi.
2. Essere in diritto, aver richiesto o essere stato riconosciuto invalido civile nella misura di almeno il 40%
3. Essere affetti dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicato da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme particolari di ipertensione che, nonostante l’assunzione di farmaci ipertensivi, mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente) o controllabile solo con l’assunzione di almeno 3 farmaci.
4. Essere affetti da tossicodipendenza da sostanze stupefacenti o farmacologiche, alcolismo, HIV, epatite cronica
12.3 SOMMA ASSICURATA
La somma mensile garantita nel caso in cui l’Assicurato si trovi nelle condizioni indicate al successivo articolo 12.4 “Definizione dello stato di non autosufficienza” corrisponde a € 500,00 da corrispondersi per una durata massima di 6 mesi.
12.4 DEFINIZIONE DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA
Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza l’Assicurato il cui stato di salute non venga giudicato “consolidato” e che si trovi temporaneamente nell’impossibilità fisica di poter effettuare da solo almeno tre dei quattro atti ordinari della vita:
▪ soddisfare la propria igiene personale (La capacità di soddisfare un livello di igiene corporea conforme alle norme abituali: cioè di lavare la parte alta e bassa del corpo).
▪ nutrirsi (la capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile ovvero di essere in grado di portare gli alimenti alla bocca e di inghiottire).
▪ spostarsi (la capacità di muoversi da una stanza ad un’altra all’interno della residenza abituale, anche con utilizzo di ogni tipo di ausilio).
▪ vestirsi (la capacità di mettere o togliere i propri vestiti o qualsiasi protesi ortopedica portata abitualmente).
e necessiti temporaneamente ma in modo costante:
• o dell’assistenza di un terzo che compia i servizi di cura a domicilio; o di sorveglianza medica/infermieristica prestata in regime di ricovero.
Non verranno pertanto considerati in copertura gli eventi/sinistri tali da dare origine ad uno stato di non autosufficienza consolidata.
13. PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE
Qualora una prestazione non sia in copertura perché non prevista dal piano sanitario o per esaurimento del massimale o perché inferiore ai limiti contrattuali e rimanga a totale carico dell’Assicurato , è possibile
richiedere comunque alla Centrale Operativa la prenotazione della prestazione e l’invio alla struttura , prescelta tra quelle facenti parte della Rete, di un fax che consentirà di ottenere l’applicazione di tariffe riservate agli assicurati UniSalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.
14. SERVIZI DI CONSULENZA
In Italia
I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando al numero verde 800-009624 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30.
Dall’estero occorre comporre il prefisso internazionale dell’Italia + 0516389046.
a) Informazioni sanitarie telefoniche
La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a:
− strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni;
− indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione tickets, assistenza diretta e indiretta in Italia e all’estero, ecc.);
− centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero;
− farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni.
b) Prenotazione di prestazioni sanitarie
La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società.
c) Pareri medici immediati
Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l’Assicurato necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti.
15. PREMIO
Il premio deve essere pagato in via anticipata alla Direzione della Società oppure all’agenzia/intermediario assicurativo, qualora presente, al quale è stato assegnato il contratto della Società, tramite gli ordinari mezzi di pagamento e nel rispetto della normativa vigente.
Qualora il Contraente non paghi i premi o le rate di premio, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell’art. 1901 c.c..
I premi annui per il complesso delle prestazioni suindicate, comprensivi di oneri fiscali, corrispondono ai seguenti importi:
a) dipendente/titolare dell’Azienda € 470,00
b) coniuge o convivente “more uxorio” € 400,00
c) ogni figlio € 330,00
L’attivazione delle opzioni b) e c) comporta obbligatoriamente l’inserimento di tutti i familiari, intesi come coniuge o convivente “more uxorio” o figli, risultanti dallo stato di famiglia.
Le opzioni b) e c) saranno attivate solo nel caso in cui aderisca un numero di nuclei familiari pari al 20% dei dipendenti/titolari dell’azienda assicurati.
16. DECORRENZA E ATTIVAZIONE DELLA COPERTURA ASSICURATIVA
La copertura per i dipendenti / titolari delle Aziende avrà effetto dalle ore 24.00 della data presente in polizza, sia in forma rimborsuale che in forma diretta nelle strutture convenzionate con la Società.
16.1 INCLUSIONI / ESCLUSIONI
Premesso che non si prevede la possibilità di attivazione della copertura per i dipendenti e/o titolari delle Aziende , e per i loro relativi familiari, i quali non abbiano aderito alla stessa entro i termini di cui all’art. 2 “Persone assicurate”, le movimentazioni all’interno della presente polizza sono regolate dai punti di seguito indicati.
1) Inclusione del coniuge o del convivente “more uxorio” e dei figli tutti risultanti dallo stato di famiglia
Per i dipendenti in servizio alla data di effetto del contratto, il coniuge o il convivente “more uxorio” e i figli tutti risultanti da stato di famiglia, possono essere inclusi mediante pagamento del relativo premio ed invio dell’apposito modulo tassativamente entro 30 giorni dalla data presente in polizza; oltre detto termine, potranno essere inseriti esclusivamente il coniuge o il convivente “more uxorio” e i figli di dipendenti neoassunti sempreché risultanti dallo stato di famiglia.
Alle scadenze annuali del contratto i familiari suindicati inseriti nella copertura potranno essere esclusi; in questo caso, non potranno più essere reinseriti.
2) Inclusione di familiari per variazione dello stato di famiglia
Per i dipendenti in garanzia alla data di effetto del contratto, l’inclusione di familiari come definiti al punto 2 “Persone assicurate”, secondo capoverso, in un momento successivo alla decorrenza della polizza è consentita solamente nel caso di variazione dello stato di famiglia per matrimonio, nuova convivenza o nuove nascite; essa verrà effettuata mediante compilazione e invio alla Società dell’apposito modulo. La garanzia decorrerà dalla data in cui si è verificata la variazione dello stato di famiglia sempreché questa venga comunicata entro 30 giorni e sia stato pagato il relativo premio; in caso contrario decorrerà dal giorno della comunicazione dell’avvenuta variazione dello stato di famiglia alla Società, sempreché sia stato pagato il relativo premio.
3) Inserimento di nuovi dipendenti in data successiva all’effetto di polizza
Le inclusioni di dipendenti in data successiva a quella di effetto della polizza sono possibili solo nel caso di nuove assunzioni. La garanzia per il dipendente e i familiari indicati al punto 2 “Persone assicurate”, primo capoverso, decorre dal giorno dell’assunzione sempreché questa venga comunicata alla Società entro 30 giorni. Qualora l’assunzione venga comunicata successivamente, la garanzia decorrerà dal giorno di comunicazione alla Società.
Qualora il dipendente intenda inserire l’eventuale coniuge o il convivente “more uxorio” e i figli tutti risultanti dallo stato di famiglia, dovrà includerli nella copertura all’atto dell’assunzione e non potrà inserirli successivamente. L’inclusione verrà effettuata mediante compilazione e invio alla Società dell’apposito modulo e pagamento del relativo premio.
Relativamente alle inclusioni nel corso del periodo assicurativo previste ai numeri 1, 2 e 3 del presente punto, il premio da corrispondere all’atto dell’inserimento nella garanzia corrisponde:
• al 100% del premio annuo per coloro che entrano in copertura nel primo semestre assicurativo;
• al 60% del premio annuo per coloro che entrano in copertura nel secondo semestre assicurativo.
4) Cessazione del rapporto di lavoro
Nel caso di cessazione del rapporto di lavoro, l’ex-dipendente e gli eventuali familiari assicurati vengono
mantenuti nella garanzia sino alla prima scadenza annuale successiva.
A - CONDIZIONI GENERALI
A.1. EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella polizza, se il premio o la prima rata sono stati pagati, diversamente ha effetto dalle ore 24 del giorno dell’avvenuto pagamento.
I premi devono essere pagati alla Società.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell’art. 1901 c.c..
A.1 BIS PERIODI DI CARENZA CONTRATTUALI
La garanzia decorre dalle ore 24.00:
- del giorno di effetto dell’assicurazione per gli infortuni;
- del 30° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione per le malattie.
A.2 DURATA DELL’ASSICURAZIONE / TACITO RINNOVO DELL’ASSICURAZIONE
La polizza ha durata annuale e scade alle ore 24 del giorno indicato nella polizza.
In mancanza di disdetta, l’assicurazione si intende tacitamente rinnovata per il periodo di un anno e così successivamente di anno in anno.
L’eventuale disdetta della polizza deve essere comunicata all’altra Parte a mezzo raccomandata, almeno trenta giorni prima della scadenza del contratto.
A.3 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
Le eventuali modifiche del contratto successive alla stipulazione della polizza debbono essere provate per iscritto.
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza.
Per le controversie relative al presente contratto, il Foro competente è quello del luogo di residenza o domicilio elettivo dell’Assicurato.
A.6 PRESCRIZIONE E DECADENZA DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO
Ai sensi dell’art. 2952 c.c., il termine di prescrizione dei diritti relativi alla presente polizza è di due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.
A.7 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
L’assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge.
A.8 OPERAZIONI SOCIETARIE STRAORDINARIE
Nei casi di modifiche statutarie attinenti al trasferimento di sede sociale, al cambio di denominazione sociale o di trasferimento di tutto o parte del portafoglio, di fusione o scissione del portafoglio stesso, la Società invierà al Contraente e/o all’Assicurato una specifica comunicazione entro il termine di dieci giorni dalla data di efficacia dell’operazione.
Il Contraente è esonerato dal dichiarare alla Società l’eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l’obbligo dell’Assicurato di darne avviso per iscritto in caso di sinistro, ai sensi dell’art. 1910 c.c. .
A.10 AGGRAVAMENTO E DIMINUZIONE DEL RISCHIO E VARIAZIONI DELLA PROFESSIONE
Le circostanze legate al trasferimento della sede operativa o della sede legale dell’Azienda assicurata o le eventuali variazioni della professione degli assicurati possono influire sul rischio. Il Contraente, ai sensi dell’art. 1898 c.c., ha quindi l’obbligo di comunicare per iscritto alla Società dette circostanze.
A.11 OBBLIGHI E MODALITA’ DI CONSEGNA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
Il Contraente si impegna a mettere consegnare o a disposizione dei singoli beneficiari di polizza le Condizioni di assicurazione (o la Guida al Piano Sanitario se prevista), concordando preventivamente con la Società le opportune modalità di consegna o di messa a disposizione.
Non è previsto il diritto di recesso.
La legislazione applicata al contratto è quella italiana.
Gli oneri fiscali e parafiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza.
Il contratto è soggetto all’imposta sulle assicurazioni secondo l’aliquota attualmente in vigore pari al 2,5%
Eventuali reclami aventi ad oggetto la gestione del rapporto contrattuale, segnatamente sotto il profilo dell’attribuzione di responsabilità, dell’effettività della prestazione, della quantificazione ed erogazione delle somme dovute all’avente diritto, ovvero un servizio assicurativo, devono essere inoltrati per iscritto a: UniSalute S.p.A. Ufficio Reclami - Xxx Xxxxx, 0 - 00000 Xxxxxxx - fax 0000000000 - e-mail xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
Oppure utilizzando l’apposito modulo di presentazione dei reclami disponibile sul sito xxx.xxxxxxxxx.xx. Per poter dare seguito alla richiesta nel reclamo dovranno essere necessariamente indicati nome, cognome e codice fiscale (o partita IVA) dell’assicurato.
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’IVASS, Servizio tutela del Consumatore, Xxx xxx Xxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxx, telefono 06.42.133.1.
I reclami indirizzati per iscritto all’IVASS, anche utilizzando l’apposito modello reperibile sul sito internet dell’IVASS e della Società, contengono:
a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico;
b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l’operato;
c) breve ed esaustiva descrizione del motivo di lamentela;
d) copia del reclamo presentato alla Società e dell’eventuale riscontro fornito dalla stessa;
e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze.
Le informazioni utili per la presentazione dei reclami sono riportate anche sul sito internet della Società: xxx.xxxxxxxxx.xx e nelle comunicazioni periodiche inviate in corso di contratto, ove previste.
Per la risoluzione della lite transfrontaliera di cui sia parte, il reclamante avente il domicilio in Italia può presentare il reclamo all’IVASS o direttamente al sistema estero competente, individuabile accedendo al sito internet xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxxxxx_xxxxxx/xxx-xxx/xxxxxxx_xx.xxx chiedendo l’attivazione della procedura FIN-NET.
Si ricorda che nel caso di mancato o parziale accoglimento del reclamo, fatta salva in ogni caso la facoltà di adire l’Autorità Giudiziaria, il reclamante potrà ricorrere ai seguenti sistemi alternativi per la risoluzione delle controversie:
• procedimento di mediazione innanzi ad un organismo di mediazione ai sensi del Decreto Legislativo 4 marzo 2010 n. 28 (e successive modifiche e integrazioni); in talune materie, comprese quelle inerenti le controversie insorte in materia di contratti assicurativi o di risarcimento del danno da responsabilità medica e sanitaria, il ricorso al procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale. A tale procedura si accede mediante un’istanza da presentare presso un organismo di mediazione tramite l’assistenza di un avvocato di fiducia, con le modalità indicate nel predetto Decreto;
• procedura di negoziazione assistita ai sensi del Decreto Legge 12 settembre 2014 n. 132 (convertito in Legge 10 novembre 2014 n. 162); a tale procedura si accede mediante la stipulazione fra le parti di una convenzione di negoziazione assistita tramite l’assistenza di un avvocato di fiducia, con le modalità indicate nel predetto Decreto;
• procedura di Commissione Paritetica o Arbitrato ove prevista.
In relazione alle controversie inerenti l’attivazione delle garanzie o la quantificazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.
A.16 CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE
Ferma la libertà di adire l’Autorità Giudiziaria, le controversie di natura medica potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale composto da tre medici.
I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo tra i primi due, o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell’Ordine dei medici avente competenza nel luogo ove deve riunirsi il Collegio.
Il Collegio Arbitrale risiede e si riunirà nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza o domicili elettivo dell’Assicurato.
Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera l’Arbitro da essa designato, mentre le spese del terzo Arbitro verranno remunerate dalla Parte soccombente.
Le decisioni del Collegio Arbitrale sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali.
I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti.
Resta comunque fermo il diritto delle Parti di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria. Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le norme di legge.
L’assicurazione vale in tutto il mondo.
B.2 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione non è operante per:
1. le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto.
In caso di intervento di correzione dei vizi di rifrazione la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie;
2. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici;
3. le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici;
4. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l’operatività del contratto);
5. i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio;
6. le prestazioni per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale;
7. i ricoveri causati dalla necessità dell’Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell’Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento;
8. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo;
9. il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all’uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;
10. gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno;
11. i sinistri causati da azioni dolose compiute dall’Assicurato;
12. le conseguenze dovute a tentato suicidio, autolesionismo ed azioni delittuose genere commesse dall’assicurato con dolo o colpa grave;
13. le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti;
14. le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche, eventi atmosferici;
15. Le prestazioni non riconosciute dalla medicina ufficiale.
Limitatamente alle prestazioni previste al punto “Odontoiatria/Ortodonzia” l’assicurazione non è operante per:
- protesi estetiche;
- trattamenti derivanti da conseguenze di patologie psichiatriche;
Limitatamente alle prestazioni previste al punto “Stati di non autosufficienza temporanea” in aggiunta alle esclusioni sopraelencate, l’assicurazione non è operante per le conseguenze:
1. di malattie mentali,disturbi psichici e del comportamento in genere, compresi i comportamenti nevrotici, psicosi, depressioni e loro conseguenze
2. gli infortuni dovuti a tentato suicidio, autolesionismo ed azioni delittuose in genere
3. di alcolismo acuto o cronico. Abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni
4. di guerra civile o straniera, di tumulti, di rissa, di atti di terrorismo nei quali l’Assicurato ha avuto parte attiva, con la precisazione che i casi di legittima difesa e di assistenza a persona in pericolo sono garantiti
5. dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti
6. di infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici,, automobilistici, il free-climbing, il rafting, l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione a gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno
7. di prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l’operatività del contratto)
8. di infortuni causati da azioni dolose compiute dall’Assicurato
9. delle terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale
10. di movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche ed eventi atmosferici
L’assicurazione può essere stipulata o rinnovata fino al raggiungimento del 70° anno di età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale di polizza, al compimento del 71° anno d’età da parte del titolare; in tal caso per tutti i componenti del nucleo familiare del titolare l’assicurazione cessa nel medesimo momento in cui termina per il titolare.
Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga il 70° anno di età, l’assicurazione cesserà
alla prima scadenza annua limitatamente a questo Assicurato.
L’Assicurato o chi per esso dovrà preventivamente chiedere la prenotazione della prestazione sul sito xxx.xxxxxxxxx.xx utilizzando la funzione “Prenotazione visite/esami” disponibile all’interno dell’Area Servizi Clienti. Se non può accedere ad internet e in caso di ricovero, dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa di UniSalute al numero verde gratuito 800-009624 (dall’estero numero non gratuito
composto dal prefisso internazionale per l’Italia + 0516389046) e specificare la prestazione richiesta. Gli operatori ed i medici della Centrale Operativa sono a sua disposizione per verificare la compatibilità della prestazione richiesta con il piano sanitario.
Nel caso in cui motivi di urgenza certificati dalla struttura sanitaria non rendano possibile il preventivo ricorso alla Centrale Operativa, le spese verranno liquidate secondo quanto indicato ai successivi punti
C.1.1 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società (sezione valida per garanzie diverse dall’odontoiatria/ortodonzia)” C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società (sezione valida per garanzie odontoiatria/ortodonzia)”, C.1.3 “Sinistri nel Servizio Sanitario Nazionale” C.1.4 “Sinistri in strutture convenzionate con la Società (sezione valida per garanzie diverse dall’odontoiatria/ortodonzia)” o C.1.5 “Sinistri in strutture convenzionate con la Società (sezione valida per garanzie odontoiatria/ortodonzia)”.
All'interno dell’Area riservata accessibile dal sito xxx.xxxxxxxxx.xx, l’Assicurato potrà consultare e conoscere con precisione le strutture ed i medici convenzionati dedicati al suo specifico Piano sanitario.
Qualora l’Assicurato utilizzi una struttura sanitaria convenzionata con la Società senza avere preventivamente contattato la Centrale Operativa e, conseguentemente, senza ottenere l’applicazione delle tariffe concordate, le spese sostenute verranno rimborsate con le modalità indicate ai punti C.1.1 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società (sezione valida per garanzie diverse dall’odontoiatria/ortodonzia) ”, 3.9 “Modalità di erogazione delle prestazioni” lett. b)” Prestazioni in strutture sanitarie private e pubbliche non convenzionate con la Società” e C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società (sezione valida per garanzie odontoiatria/ortodonzia)”.
Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, l’Assicurato deve inviare a UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO – Xxx Xxxxxxx 00 - 00000 Xxxxxxx BO, la documentazione necessaria:
⮚ modulo di denuncia del sinistro debitamente compilato e sottoscritto in ogni sua parte;
⮚ in caso di ricovero(*), copia della cartella clinica, completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), conforme all’originale;
⮚ in caso di intervento chirurgico ambulatoriale(*), copia completa della documentazione clinica, conforme all’originale;
⮚ in caso di prestazioni extraricovero, copia della prescrizione contenente la patologia presunta o accertata da parte del medico curante;
⮚ copia fotostatica della documentazione relativa alle spese sostenute (distinte e ricevute) da cui risulti il relativo quietanzamento. Inoltre, l’Assicurato, a fronte di specifica richiesta da parte della Società, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell’avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso.
(*) Tutta la documentazione sanitaria relativa alle prestazioni precedenti e successive al ricovero / intervento chirurgico ambulatoriale, ad esso connesso, dovrà essere inviata unitamente a quella dell’evento a cui si riferisce.
Ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, UniSalute avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione.
Il pagamento di quanto spettante all’Assicurato viene effettuato a cura ultimata e previa consegna alla Società della documentazione di cui sopra. In ogni caso l’indennizzo sarà pagato in Euro ma, relativamente alle prestazioni fruite dall’Assicurato al di fuori del territorio italiano, gli importi in valuta estera saranno convertiti in Euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa.
L’Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, anche mediante rilascio di specifica autorizzazione ai fini del superamento del vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l’hanno visitato e curato.
Qualora l’Assicurato abbia presentato ad altre Compagnie Assicurative richiesta di rimborso per il medesimo sinistro, e abbia effettivamente ottenuto tale rimborso, all’Assicurato verrà liquidato esclusivamente l’importo rimasto a Suo carico, con le modalità di cui al punto 3.8 “Modalità di erogazione delle prestazioni” lett. b) “Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società” per le garanzie di ricovero e con le modalità riportate nei singoli punti delle garanzie di specialistica, al netto di quanto già rimborsato da terzi, il cui ammontare dovrà essere documentato e certificato.
C.1.2 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ (SEZIONE VALIDA PER GARANZIE ODONTOIATRIA/ORTODONZIA)
Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, l’Assicurato deve inviare direttamente a UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO – Xxx Xxxxxxx 00 - 00000 Xxxxxxx BO, la documentazione necessaria:
⮚ modulo di denuncia del sinistro debitamente compilato e sottoscritto in ogni sua parte;
⮚ in caso di prestazioni diagnostiche, copia della prescrizione contenente la patologia presunta o accertata da parte del medico curante;
⮚ copia fotostatica della documentazione relativa alle spese sostenute (distinte e ricevute) da cui risulti il relativo quietanzamento; nelle distinte e ricevute dovranno essere riportate in modo analitico le prestazioni effettuate e il relativo costo. Inoltre, l’Assicurato, a fronte di specifica richiesta da parte della Società, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell’avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso.
⮚ “scheda anamnestica” redatta dal medico curante sulla base del modello allegato al presente contratto (e/o contenuto nella “Guida al piano sanitario”).
Ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, UniSalute avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione.
Il pagamento di quanto spettante all’Assicurato viene effettuato a cura ultimata e previa consegna alla Società della documentazione di cui sopra. In ogni caso l’indennizzo sarà pagato in Euro ma, relativamente alle prestazioni fruite dall’Assicurato al di fuori del territorio italiano, gli importi in valuta estera saranno convertiti in Euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa.
L’Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, anche mediante rilascio di specifica autorizzazione ai fini del superamento del vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l’hanno visitato e curato.
Qualora l’Assicurato abbia presentato ad altre Compagnie Assicurative richiesta di rimborso per il medesimo sinistro, e abbia effettivamente ottenuto tale rimborso, all’Assicurato verrà liquidato esclusivamente l’importo rimasto a Suo carico, al netto di quanto già rimborsato da terzi, il cui ammontare dovrà essere certificato, e di eventuali scoperti e franchigie previsti alle singole garanzie.
C.1.3 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Per i ricoveri e le prestazioni extraricovero effettuati in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate, le spese sostenute vengono liquidate secondo le modalità indicate ai precedenti punti C.1.1 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società (sezione valida per garanzie diverse dall’odontoiatria/ortodonzia)”, C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società (sezione
valida per garanzie odontoiatria/ortodonzia)”, C.1.4 “Sinistri in strutture convenzionate con la Società (sezione valida per garanzie diverse dall’odontoiatria/ortodonzia)” o C.1.5 “Sinistri in strutture convenzionate con la Società (sezione valida per garanzie odontoiatria/ortodonzia)”.
Per chiedere il rimborso di quanto speso l’Assicurato può utilizzare la funzione di richiesta rimborso disponibile all’interno dell’Area Servizi Clienti del sito xxx.xxxxxxxxx.xx e caricare i documenti in formato elettronico. In alternativa può usare il modulo cartaceo.
Nel caso di richiesta di corresponsione dell’indennità sostitutiva, l’Assicurato dovrà fornire copia della cartella clinica conforme all’originale.
L’Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata, all’atto dell’effettuazione della prestazione, un documento comprovante la propria identità e la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/ o terapeutiche richieste.
In caso di ricovero dovrà inoltre sottoscrivere, al momento dell’ammissione nell’Istituto di cura, la lettera d’impegno, con cui l’Assicurato si impegna a versare alla struttura convenzionata eventuali importi di spesa che resteranno a suo carico in quanto non coperti dal piano, e all’atto delle dimissioni i documenti di spesa per attestazione dei servizi ricevuti.
In caso di prestazione extraricovero l’Assicurato dovrà firmare i documenti di spesa a titolo di attestazione dei servizi ricevuti.
La Società provvederà a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate. A tal fine l’Assicurato delega la Società a pagare le strutture/medici convenzionate/i a saldo delle spese mediche sostenute, coperte dalle garanzie di polizza.
La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all’Assicurato né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale Assicurato o non autorizzate.
Qualora venga effettuata in una struttura convenzionata una qualsiasi prestazione sanitaria da parte di personale non convenzionato, tutte le spese sostenute dall’Assicurato verranno liquidate con le modalità previste ai punti C.1.1 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società (sezione valida per garanzie diverse dall’odontoiatria/ortodonzia)” o C.1.3 “Sinistri nel servizio sanitario nazionale” e con l’applicazione di scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie.
L’Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, anche mediante rilascio di specifica autorizzazione ai fini del superamento del vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l’hanno visitato e curato.
L’Assicurato, o il Centro odontoiatrico convenzionato, dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa al fine di attivare la verifica della copertura assicurativa e la conseguente trasmissione della “presa in carico” al centro odontoiatrico relativa alle prestazioni sanitarie cui l’Assicurato stesso ha diritto. In occasione del primo sinistro nella struttura sanitaria convenzionata, il dentista provvederà all’effettuazione della prima visita e redigerà la “scheda anamnestica” relativa all’apparato masticatorio dell’Assicurato, mentre le eventuali prestazioni necessarie saranno elencate nel piano terapeutico.
Il dentista invierà alla Società:
- la scheda anamnestica compilata in ogni parte;
- l’eventuale piano terapeutico, condiviso con l’Assicurato, insieme ai referti, alle radiografie, ecc.;
Successivamente all’esame di tale documentazione la Società provvederà ad inviare alla struttura convenzionata la “presa in carico” relativa alle prestazioni che rientrano in copertura.
La “presa in carico” varrà nei limiti temporali nella stessa indicati, fino alla concorrenza dei massimali e nei limiti previsti nelle singole garanzie.
All’atto dell’effettuazione delle prestazioni, l’Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata un documento comprovante la propria identità e sottoscrivere la lettera di impegno.
La Società provvederà, nei limiti indicati nelle singole garanzie, a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni prese in carico. A tal fine l’Assicurato delega la Società a pagare le strutture/medici convenzionate/i a saldo delle spese mediche sostenute, coperte dalle garanzie di polizza.
La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all’Assicurato né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese restanti a suo carico per prestazioni non completamente pagate dalla Società, non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale Assicurato, non prese in carico.
Qualora venga effettuata in una struttura convenzionata una qualsiasi prestazione sanitaria da parte di personale non convenzionato, tutte le spese sostenute dall’Assicurato verranno liquidate con le modalità previste ai punti C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società (sezione valida per garanzie odontoiatria/ortodonzia)” o C.1.3 “Sinistri nel servizio sanitario nazionale” e con l’applicazione di scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie.
L’Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, anche mediante rilascio di specifica autorizzazione ai fini del superamento del vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l’hanno visitato e curato.
SEZIONE SECONDA
C.1.6 RICONOSCIMENTO DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA TEMPORANEA DA PARTE DELLA SOCIETÀ
Entro 14 giorni da quando si presume siano maturate le condizioni di non autosufficienza l’Assicurato, o qualsiasi altra persona del suo ambito familiare, dovrà:
a) chiamare il numero verde gratuito 800-009624 (dall’estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l’Italia + 0516389046) e recepire le informazioni relative alla documentazione da produrre alla Società ai fini della valutazione medica finale;
b) produrre il fascicolo di richiesta di apertura del sinistro, da spedire a: UniSalute S.p.A. - - servizi di liquidazione – Xxx Xxxxx, 0 - 00000 Xxxxxxx - a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno.
Tale fascicolo deve contenere:
♣il modulo di attivazione della garanzia compilato e firmato;
♣il modulo di informativa al cliente sull’uso dei suoi dati e i suoi diritti firmato in calce;
♣certificato del Medico curante o del Medico ospedaliero che espone lo stato di non autosufficienza dell’Assicurato, indicandone esordio e termine. Dovrà, inoltre, precisare l’origine incidentale o patologica dell’affezione o delle affezioni. I resoconti di eventuali ricoveri ed il risultato degli esami complementari effettuati. In caso di deterioramento intellettuale dovranno essere prodotti precisi elementi descrittivi (test MMS di Xxxxxxxx).
♣Questionario dello stato di non autosufficienza compilato dal Medico curante o ospedaliero in collaborazione con la persona o le persone che si occupano effettivamente dell’Assicurato
♣Inoltre, qualora sia stata attivata una richiesta di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento – invalidità civile al SSN è utile inviare copia della domanda stessa, della documentazione acclusa e del relativo esito.
♣Qualora l’Assicurato abbia sostenuto uno o più ricoveri, è necessario inviare alla Società tutta la documentazione sanitaria in suo possesso, comprese le copie integrali delle relative cartelle cliniche.
La Società ha la facoltà di sottoporre il cliente ad una o più visite medico legali.
Se lo stato di non autosufficienza é riconosciuto consolidato le garanzie di polizza non si attivano.
Se non si sarà in grado di stabilire se lo stato di non autosufficienza sia consolidato o temporaneo, la Società, insieme all’esito, comunicherà la rivedibilità specificandone la scadenza.
In risposta, la Società invierà un questionario al Medico curante o ospedaliero tramite l’Assicurato o un suo rappresentante.
Tale questionario dovrà essere compilato dal Medico curante o ospedaliero in collaborazione con la o le persone che si occupano effettivamente del malato. Il medico dovrà inoltre fornire un rapporto che contenga i resoconti di ricovero ed il risultato degli esami complementari effettuati.
Xxxxx restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti all’art. 12.4 “Definizione dello stato di non autosufficienza”, se l’Assicurato è mantenuto al suo domicilio e se beneficia delle prestazioni di un servizio di cure o di ricovero a domicilio, dovrà essere prodotta idonea documentazione sanitaria.
Xxxxx restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti all’art. 12.4 “Definizione dello stato di non autosufficienza”, se l’Assicurato è ricoverato in lunga degenza, in un reparto di cure mediche o in un istituto specializzato, dovrà essere presentato un certificato medico, redatto dal medico ospedaliero, da cui si desuma la data d’ingresso e le patologie che hanno reso necessario il ricovero. Anche in questo caso dovrà essere prodotta idonea documentazione sanitaria.
Tutta la documentazione, comprensiva del questionario compilato dal medico dell’Assicurato, dovrà essere inviata alla Società.
Quest’ultima, analizzata la suddetta documentazione, valuterà se:
- richiedere ulteriori informazioni se gli elementi che descrivono la non autosufficienza dell’Assicurato sembrano insufficienti;
- ritenere accertato lo stato di non autosufficienza temporaneo dell’Assicurato.
La Società avrà sempre la possibilità di fare verificare lo stato di non autosufficienza dell’Assicurato da parte di un Medico di propria fiducia e di condizionare la prosecuzione della liquidazione delle prestazioni in contratto all’effettuazione degli esami o accertamenti ritenuti necessari.
Il diritto dell’Assicurato al riconoscimento di quanto pattuito in polizza, con le modalità di cui agli articoli
C.1.7.1 e C.1.7.2 decorre dal momento in cui la Società considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione dello Stato di non autosufficienza temporaneo dell’Assicurato.
C.1.7 MODALITÀ DI RIMBORSO / RICHIESTA DI EROGAZIONE DI SERVIZI DI ASSISTENZA
Il riconoscimento dello Stato di non autosufficienza da parte della Società secondo le condizioni dell’articolo 12.4 “Definizione dello stato di non autosufficienza” dà diritto all’Assicurato che si trovi in
Stato di non autosufficienza, a richiedere la corresponsione della somma garantita - entro i limiti previsti
all’articolo 12.3 “Somma assicurata” - nelle forme di seguito indicate e dettagliate nei successivi articoli
C.1.7.1 e C.1.7.2 :
- erogazione diretta della prestazione di assistenza, per mezzo di strutture e/o personale sanitario convenzionato;
- rimborso delle spese sostenute per prestazioni relative ad assistenza (su presentazione di fatture, ricevute in originale o documentazione idonea a comprovare l’esistenza di un rapporto di lavoro).
L’erogazione della prestazione decorrerà dal momento in cui la Società considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione della non reversibilità dello Stato di non autosufficienza dell’Assicurato.
C.1.7.1 EROGAZIONE DIRETTA DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA
Qualora l’Assicurato richieda l’attivazione del servizio di assistenza, anche domiciliare, avvalendosi quindi di strutture e/o di personale sanitario convenzionati con la Società, la stessa provvederà a liquidare direttamente a tali soggetti le competenze per le prestazioni assistenziali autorizzate.
La struttura e/o il personale sanitario convenzionati non potranno comunque richiedere all’Assicurato né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale Assicurato o non autorizzate dalla Società.
C.1.7.2 RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE
In caso di richiesta di rimborso spese, il fascicolo - indirizzato a: UniSalute - Servizio Liquidazione – Xxx Xxxxx, 0 – 00000 Xxxxxxx - dovrà contenere la documentazione necessaria, ossia:
• il modulo di attivazione della garanzia compilato e firmato;
• il modulo di informativa al cliente sull’uso dei suoi dati e i suoi diritti firmato in calce;
• certificato del Medico curante o del Medico ospedaliero che espone lo stato di non autosufficienza dell’Assicurato e la relativa data d’insorgenza. Dovrà, inoltre, precisare l’origine incidentale o patologica dell’affezione o delle affezioni. I resoconti di eventuali ricoveri ed il risultato degli esami complementari effettuati. In caso di deterioramento intellettuale dovranno essere prodotti precisi elementi descrittivi (test MMS di Xxxxxxxx).
• Questionario dello stato di non autosufficienza compilato dal Medico curante o ospedaliero in collaborazione con la persona o le persone che si occupano effettivamente dell’Assicurato
• Inoltre, qualora sia stata attivata una richiesta di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento – invalidità civile al SSN è utile inviare copia della domanda stessa, della documentazione acclusa e del relativo esito.
• Qualora l’Assicurato abbia sostenuto uno o più ricoveri, è necessario inviare alla Società tutta la documentazione sanitaria in suo possesso, comprese le copie integrali delle relative cartelle cliniche.
Dovrà inoltre contenere le fatture e/o ricevute relative alle prestazioni di assistenza sanitaria. Nel caso in cui l’Assicurato sia assistito in modo continuativo da una badante, dovrà essere prodotta la documentazione idonea a comprovare l’esistenza del rapporto di lavoro.
Il pagamento di quanto spettante all’Assicurato viene effettuato su presentazione alla Società della documentazione di spesa (distinte e ricevute) debitamente quietanzata. Inoltre, l’Assicurato, a fronte di specifica richiesta da parte della Società, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell’avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso.
Per i sinistri avvenuti all’estero, i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, ricavato dalle quotazioni della Banca d’Italia.
C.1.8 ACCERTAMENTO DEL PERDURANTE STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA
La Società si riserva la facoltà di procedere in ogni momento, eventualmente alla presenza del Medico curante dell’Assicurato, a controlli presso l’Assicurato e in particolare di farlo esaminare da un Medico di sua scelta. Potrà inoltre richiedere l’invio di ogni documento che ritenga necessaria per valutare lo stato di salute dell’Assicurato.
In caso di rifiuto da parte dell’Assicurato di sottoporsi ad un controllo o d’inviare i documenti richiesti, il pagamento della somma assicurata potrà essere sospeso dalla data della richiesta della Società.
C.1.9 GESTIONE DOCUMENTAZIONE DI SPESA
A) Prestazioni in strutture sanitarie convenzionate con la Società
La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie autorizzate dalla Società effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata direttamente dalla struttura all’Assicurato.
B) Prestazioni in strutture sanitarie non convenzionate con la Società
La documentazione di spesa ricevuta dalla Società in copia fotostatica viene conservata e allegata ai sinistri come previsto per legge mentre – qualora la Società dovesse avvalersi della facoltà di richiedere la produzione degli originali – si restituisce all’Assicurato, la sola documentazione eventualmente ricevuta in originale.
La Società, al fine di mantenere aggiornato l’Assicurato in merito allo stato delle Sue richieste di rimborso, provvede all’invio dei seguenti riepiloghi:
− riepilogo mensile delle richieste di rimborso in attesa di documentazione e valutate nel corso del mese;
− riepilogo annuale di tutta la documentazione di spesa presentata nel corso dell’anno con l’indicazione dell’importo richiesto, dell’importo liquidato e dell’eventuale quota di spesa rimasta a carico dell’Assicurato.
C.2
INFORMATIVA “HOME INSURANCE” - INDICAZIONI PER L’ACCESSO ALL’AREA RISERVATA AI SENSI
DEL PROVVEDIMENTO IVASS 7/2013
Il 16 luglio 2013 l’Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni ha pubblicato il Provvedimento n. 7 (di seguito, il “Provvedimento”) in materia di home insurance.
In particolare, l’home insurance mira a semplificare e velocizzare il rapporto con l’impresa di assicurazione attraverso una più efficace gestione dei rapporti contrattuali assicurativi anche in via telematica.
La Compagnia, da sempre attenta alla tutela della propria clientela, condividendo le finalità del Provvedimento, ha attivato un’ “Area provv. IVASS 7/2013” accessibile dal sito internet, alla quale ciascun Cliente potrà accedere. Si segnala che la predetta area sarà differente dall’ “AREA SERVIZI CLIENTI” già presente e attiva da tempo sulla home page della Compagnia.
Al riguardo si precisa che, secondo quanto previsto dal Provvedimento, sarà possibile accedere all’area IVASS richiedendo le credenziali di accesso all’area riservata direttamente sul sito internet della Compagnia. Successivamente al primo accesso, la Compagnia fornirà le credenziali personali, che consentiranno di consultare le coperture assicurative in essere, le condizioni contrattuali, lo stato dei pagamenti e le relative scadenze.
C.3 INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
UniSalute S.p.A. (“la Società”), soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo S.p.A. facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all’Albo delle società capogruppo presso l’IVASS al n.
046. Sede legale e Direzione Generale Xxx Xxxxx, 0 - 00000 - Xxxxxxx (Xxxxxx).
Recapito telefonico x00 000 0000000 - fax x00 000 000000 – sito internet xxx.xxxxxxxxx.xx – indirizzo di posta elettronica xxxxxxxxx@xxx.xxxxxx.xx
La Società è autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con D.M. 20-11-1989 n. 18340 (G.U. 4-12-1989 n. 283), D.M. 8-10-1993 n. 19653 (G.U. 25-10-1993 n.251), D.M. 9-12-1994 n.20016 (G.U. 20-12-1994 n. 296)
e Prov. Isvap n.2187 dell’ 8-05-2003 (G.U. 16-05-2003 n.112). Numero di iscrizione all’Albo delle Imprese Assicurative: 1.00084.
Per informazioni patrimoniali sulla società consulta la relazione sulla solvibilità disponibile sul sito: xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx-xxxxxxxx-0
2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell’Impresa
Con riferimento all’ultimo bilancio approvato, relativo all’esercizio 2018, il patrimonio netto dell’Impresa è pari ad € 184,32 milioni con capitale sociale pari ad € 17,50 milioni e totale delle riserve patrimoniali pari ad € 130,01 milioni. Con riferimento alla Relazione sulla solvibilità e sulla condizione finanziaria dell’impresa (SFCR), disponibile sul xxxxxxx.xxxxxxxxx.xx, ai sensi della normativa in materia di adeguatezza patrimoniale delle imprese di assicurazione (cosiddetta Solvency II) entrata in vigore dal 1° gennaio 2016, il requisito patrimoniale di solvibilità (SCR), relativo all’esercizio 2018, è pari ad € 108,69 milioni, il Requisito Patrimoniale Minimo (MCR) è pari ad € 41,19 milioni, a copertura dei quali la Società dispone di Fondi Propri rispettivamente pari ad € 152,71 milioni e ad € 134,82 milioni, con un conseguente Indice di solvibilità, al 31 dicembre 2018, pari a 1,39 volte il requisito patrimoniale di solvibilità. I requisiti patrimoniali di solvibilità sono calcolati mediante l’utilizzo della Standard Formula Market Wide.
ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
NEUROCHIRURGIA
• Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale
• Interventi di cranioplastica
• Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale
• Asportazione tumori dell’orbita
• Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari)
• Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore
• Interventi sul plesso brachiale
OCULISTICA
• Interventi per neoplasie del globo oculare e del globo oculare
• Intervento di enucleazione del globo oculare
OTORINOLARINGOIATRIA
• Asportazione di tumori maligni del cavo orale
• Asportazione di tumori parafaringei, dell’ugola (intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia)
• Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale)
• Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare
• Ricostruzione della catena ossiculare
• Intervento per neurinoma dell’ottavo nervo cranico
• Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari
CHIRURGIA DEL COLLO
• Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale
• Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia
CHIRURGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO
• Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici
• Interventi per fistole bronchiali
• Interventi per echinococcosi polmonare
• Pneumectomia totale o parziale
• Interventi per cisti o tumori del mediastino
CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE
• Interventi sul cuore per via toracotomica
• Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica
• Interventi sull’aorta addominale per via laparotomica
• Endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale
• Decompressione della arteria vertebrale nel forame trasversario
• Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi
• Asportazione di tumore glomico carotideo
CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE
• Interventi di resezione (totale o parziale) dell’esofago
• Interventi con esofagoplastica
• Intervento per mega-esofago
• Resezione gastrica totale
• Resezione gastro-digiunale
• Intervento per fistola gastro-digiunocolica
• Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia)
• Interventi di amputazione del retto-ano
• Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale
• Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale
• Drenaggio di ascesso epatico
• Interventi per echinococcosi epatica
• Resezioni epatiche
• Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari
• Interventi chirurgici per ipertensione portale
• Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica
• Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica
• Interventi per neoplasie pancreatiche
UROLOGIA
• Nefroureterectomia radicale
• Surrenalectomia
• Interventi di cistectomia totale
• Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia
• Cistoprostatovescicolectomia
• Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale
• Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare
• Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia
• Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica
• Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
• Interventi per costola cervicale
• Interventi di stabilizzazione vertebrale
• Interventi di resezione di corpi vertebrali
• Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni
• Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei
• Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o ginocchio
CHIRURGIA PEDIATRICA (gli interventi sotto elencati sono in garanzia solo in caso di neonati assicurati dal momento della nascita)
• Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia)
• Correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite
• Correzione chirurgica di megauretere congenito
• Correzione chirurgica di megacolon congenito
TRAPIANTI DI ORGANO
• Tutti
Allegato 1
SCHEDA ANAMNESTICA ODONTOIATRICA
Gentile Cliente,
affinché Unisalute possa valutare la copertura delle prestazioni odontoiatriche di cui si appresta a richiedere il rimborso, è necessario che il suo medico odontoiatra compili la scheda anamnestica odontoiatrica indicante le patologie e le pregresse riabilitazioni, rilevate PRIMA dell’erogazione delle terapie, durante le fasi diagnostiche pre trattamento.
Tale scheda è stata suddivisa in due tabelle per rendere più agevole e uniforme la raccolta dei dati relativi allo stato di salute del suo cavo orale, precedente alle prestazioni odontoiatriche effettuate.
La documentazione compilata andrà inviata, unitamente alle fatture relative alle prestazioni a: UniSalute
S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO – Xxx Xxxxxxx 00 - 00000 Xxxxxxx XX.
Il Sottoscritto/a | |||
Nato a | il | Codice Fiscale I | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Residente a | Xxxx | XXX | |
Xxx/Xxxxxx | Xx | Xx xxx. | |
XXXXXXX 0 – Anamnesi clinica degli elementi dentali e dei tessuti parodontali
Si prega di barrare con una X gli elementi interessati
Codice | Descrizione | Indicare gli elementi interessati | |||||||||||||||
X | ELEMENTO MANCANTE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
O | OTTURAZIONE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
D | DEVITALIZZAZIONE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
IN | INTARSIO | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
RIC | RICOSTRUZIONE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
W | CORONA PROTESICA SINGOLA | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
F | FIXTURE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
PF | ELEMENTO DI PROTESI FISSA | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
PM | ELEMENTO DI PROTESI MOBILE | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 |
00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | 00 | ||
P | XXXXX XXXXXXX | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
S | ELEMENTO DI SCHELETRATO | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
DP | DENTE PILASTRO | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
C | CARIE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
RA | RESIDUO RADICOLARE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
FC | FRATTURA CORONALE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
ENV | ELEMENTO NON VITALE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
EDP | ELEMENTO DOLENTE ALLA PERCUSSIONE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
EMP | ELEMENTO IN MOBILITÀ GRADO + | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
EM1 | ELEMENTO IN MOBILITÀ GRADO 1 | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
EM2 | ELEMENTO IN MOBILITÀ GRADO 2 | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
EM3 | ELEMENTO IN MOBILITÀ GRADO 3 | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
RGMI | RECESSIONE GENGIVALE CLASSE DI XXXXXX I | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
RGMII | RECESSIONE GENGIVALE CLASSE DI XXXXXX II | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
COR | CISTI (ODONTOGENA O RADICOLARE) | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
DOA | DIFETTO OSSEO ANGOLARE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
ERI | ELEMENTO RITENUTO OD INCLUSO | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
FR | FRATTURA RADICOLARE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
CCI | CURA CANALARE INCONGRUA | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
GP | GRANULOMA PERIAPICALE | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 |
TABELLA 2 – Patologie del cavo orale
Indicare per esteso il quadro clinico rilevato: si prega di scrivere in stampatello in modo chiaro e leggibile.
(Es.: recessione gengivale classe di Xxxxxx III: 1° e 2° quadrante; leucoplachia: mucosa geniena destra; frenulo: linguale; riassorbimento osseo orizzontale: diffuso; altre patologie delle mucose orali: mucocele labbro inferiore; ecc.)
Codice | Descrizione | Indicare se presente |
MLCI | MALOCCLUSIONE CLASSE DI ANGLE I | |
MLCII | MALOCCLUSIONE CLASSE DI ANGLE II | |
MLCIII | MALOCCLUSIONE CLASSE DI ANGLE III | |
TP | TORUS PALATINO | |
TM | TORUS MANDIBOLARE | |
FT | FRENULO TECTOLABIALE | |
E | EPULIDE (GRANULOMA A CELLULE GIGANTI) | |
L | LEUCOPLACHIA | |
ESLT | ERITOPLACHIE O SOSPETTE LESIONI TUMORALI | |
APMO | ALTRE PATOLOGIE DELLE MUCOSE ORALI | |
FRE | FRENULO | |
RCGMIII | RECESSIONE GENGIVALE CLASSE DI XXXXXX XXX | |
RCGMIV | RECESSIONE GENGIVALE CLASSE DI XXXXXX IV | |
ROO | RIASSORBIMENTO OSSEO ORIZZONTALE |
ATTENZIONE: nella scheda anamnestica vanno segnate le preesistenze (carie, elementi assenti, corone, otturazioni, fratture, ecc.) E NON le cure effettuate.
ATTENZIONE: La scheda anamnestica va compilata per l’intero cavo orale, non soltanto per il distretto oggetto di cure.
Note:
Firma dell’odontoiatra Data
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Raccogliamo inoltre categorie particolari di dati4 (idonei a rivelare le tue condizioni di salute, come quelli riportati in prescrizioni, referti, fatture di specialisti, scontrini per l’acquisto di farmaci e dispositivi medici, ecc., inviatici in formato cartaceo o caricati in formato digitale nell’ “Area riservata” del sito UniSalute, o utilizzando la fotocamera dello smartphone per l’App) per dare corso alle prestazioni previste dalla tua polizza e per fornirti i servizi richiesti, nonché per finalità antifrode (verifica autenticità dei dati, prevenzione rischio frodi, contrasto frodi subite)2 e per adempimenti normativi3. Il conferimento di questi dati è necessario per poterti fornire le prestazioni assicurative, ma potranno essere oggetto di trattamento soltanto previo rilascio di esplicito consenso tuo o del tuo eventuale familiare/convivente interessato5.
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1 Ad esempio, contraenti di polizze assicurative in cui risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali intermediari assicurativi, imprese di assicurazione, ecc.) da cui possono essere acquisiti dati relativi a polizze o sinistri anche a fini di prevenzione delle frodi; soggetti ai quali, per soddisfare le tue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi (es. XXXX) e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici.
2 Ad esempio, per predisporre o stipulare contratti assicurativi, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento o l’esecuzione di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione; per l’adempimento di altri specifici obblighi contrattuali; per la prevenzione e l’accertamento, di concerto con le altre compagnie del Gruppo Unipol, delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione, l’esercizio e la difesa di diritti dell'assicuratore; per l’analisi di nuovi mercati assicurativi; per la gestione ed il controllo interno; per attività statistico-tariffarie.
3 Per l’adempimento di specifici obblighi di legge, ad esempio per (i) disposizioni di IVASS, CONSOB, COVIP, Banca d’Italia, AGCM, Garante Privacy, (ii) adempimenti in materia di accertamenti fiscali, (iii) adempimenti in materia di identificazione, registrazione ed adeguata verifica della clientela e per segnalazione di operazioni sospette ai sensi della normativa in materia di antiriciclaggio e di contrasto al finanziamento del terrorismo (D. Lgs. 231/07), (iv) alimentare un Archivio Centrale Informatizzato, gestito dalla Consap per conto del Ministero dell’Economia e delle Finanze (quale Titolare) per finalità di prevenzione delle frodi mediante furto di identità,
(v) alimentare altre banche dati a cui la comunicazione dei dati è obbligatoria. L’elenco completo è disponibile presso la nostra sede o presso il Responsabile per il riscontro.
4 Ai sensi dell’art. 9 del Regolamento, per categorie particolari di dati si intendono i dati personali che rivelino l'origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o filosofiche, o l'appartenenza sindacale, dati genetici, dati biometrici intesi a identificare in modo univoco una persona fisica, dati relativi alla salute o alla vita sessuale o all'orientamento sessuale della persona.
5 Ti facciamo inoltre presente che il trattamento dei dati personali, non rientranti in categorie particolari, può essere comunque legittimamente effettuato da UniSalute, senza il tuo consenso, per l’esecuzione di prestazioni contrattuali da te richieste o previste in tuo favore, per l’adempimento di obblighi posti dalla legge a carico di UniSalute, per lo svolgimento delle attività amministrative-contabili correlate alla gestione del rapporto assicurativo e per il perseguimento di altri legittimi interessi di UniSalute e delle Società del Gruppo Unipol (es.: prevenzione e contrasto di frodi, difesa di diritti in sede giudiziaria). Resta fermo l’eventuale trattamento di tali dati, ove indispensabile per lo svolgimento di investigazioni difensive e per la tutela giudiziaria dei diritti in ambito penale rispetto a comportamenti illeciti o fraudolenti.
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7 Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supporto alle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti.
8 Gruppo Unipol, con capogruppo Unipol Gruppo S.p.A. L’elenco delle società del Gruppo è disponibile sul sito di Unipol Gruppo S.p.A. xxx.xxxxxx.xx