Assicurazione della Responsabilità Civile verso Terzi di Aziende Sanitarie Locali ed Aziende Ospedaliere

Assicurazione della Responsabilità Civile verso Terzi di Aziende Sanitarie Locali ed Aziende Ospedaliere

Proposta/Questionario ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI

Ospedale Xxx Xxxxxxx, 0 Xxxxxxx

Dipartimento Rizzoli - Sicilia SS 113 al km 246 - 90011 Bagheria (PA) Dipartimento Struttura Complessa Ortopedia Bentivoglio – c/o Ospedale di Bentivoglio

IL PRESENTE DOCUMENTO E ‘ DA CONSIDERARSI COMPIUTO CON LE SPECIFICHE CONTENUTE NELL’ALL. A) E ALL. B)

Avvisi Importanti

I E’ nel Vostro interesse dichiarare nella presente Proposta/Questionario qualsiasi fatto o circostanza che possa assumere rilevanza ai fini della valutazione del rischio che proponete di assumere, in quanto, ai sensi degli artt. 1892 e 1893 Codice Civile, le dichiarazioni inesatte o incomplete e le reticenze relative a circostanze tali che l’assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose possono comportare l’annullamento del contratto o comunque la perdita parziale o totale dell’indennizzo da parte Vostra. In caso di dubbio su che cosa costituisca fatto o circostanza rilevante, Vi preghiamo di consultare il Vostro broker.

II La polizza che verrà emessa in caso di accettazione della presente Proposta/Questionario, sarà soggetta al principio del cd. claims made in base al quale la copertura assicurativa riguarderà esclusivamente le richieste di risarcimento di cui un assicurato sia venuto a conoscenza e che vengano comunicate agli Assicuratori nel periodo di polizza, nei limiti ed alle condizioni tutte che saranno previste nella polizza medesima.

* * * * * * * * * * * * * * * * * *

Informazioni sul Proponente e sulla sua struttura

Information on the Proposer and its structure

1.1. Ragione Sociale / Full Name of the Authority:

ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI

Istituto di ricovero e Cura a Carattere scientifico

Xxx Xx Xxxxxxxx 0/00 – 00000 Xxxxxxx Codice fiscale e Partita IVA n. 00302030374

1.2. Comuni e territorio di competenza/ Municipalities and regions managed:

Sede legale Xxx Xx Xxxxxxxx 0/00 Xxxxxxx Centro di Ricerca Xxx Xx Xxxxxxxx 0/00 Xxxxxxx Ospedale Xxx Xxxxxxx, 0 Xxxxxxx

Dipartimento RIZZOLI-SICILIA: SS 113 al km 246 - 90011 Bagheria (PA)

Dipartimento Struttura Complessa Ortopedia Bentivoglio – c/o Ospedale di Bentivoglio (BO)

(Per i dati di questa struttura si rimanda al questionario dedicato, allegato A)

1.3. Vi siete accorpati o scorporati negli ultimi 5 anni da preesistenti USL/ASL?

Se Sì, si prega di fornire informazioni / Have you been merged or demerged in the last 5 years with/from a pre-existing Local Health Authority? If so please provide full details.

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna No

Dipartimento RIZZOLI-SICILIA No

1.4. Vi preghiamo di indicare le retribuzioni lorde del Vostro personale come segue:

Please state your employed staff gross wages as follows:

	Anno 2012	Anno 2011	Anno 2010	Anno 2009
Personale sanitario/Medical	12.153.870,00	00.000.000,00	00.000.000,00	00.000.000,00
Altro/Other	29.764.000,00	00.000.000,00	00.000.000,00	00.000.000,00

(Dati relativi al solo personale dipendente)

1.5. Ci sono stati cambiamenti strutturali nella Vostra attività o ci sono nuovi sviluppi possibili nei prossimi 12 mesi? / Have there been any structural changes in your business or any important new developments likely to occur over the next 12 months?

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna

Si è provveduto alla riorganizzazione delle sale per attività urgente con particolare riferimento alla frattura di femore, all’ortopedia pediatrica ed alle fratture vertebrali; nel 2013 apertura reparto e sale operatorie per Day Surgery con percorso interamente dedicato al Day Surgery senza commistione con le sale di degenza ordinaria. Apertura di quattro sale operatorie nuove e dismissione di tre sale operatorie.

Dipartimento RIZZOLI SICILIA

Apertura struttura ad indirizzo ortopedico riabilitativo al Dipartimento Rizzoli Sicilia a Bagheria (PA) 1.2.2012 apertura ambulatori di ortopedia

11.4.2012 apertura degenza di ortopedia e Terapia Intensiva (ATIP) 26.04.2012 apertura medicina riabilitativa

Il piano di sviluppo firmato da IOR e Regione Sicilia e lo stato attuale dei lavori presso la struttura indicano per la prima metà del 2014 l’apertura di un reparto di Ortopedia Oncologica con 17 posti letto, di una nuova terapia intensiva con 4 posti letto e di un nuovo Day Surgery in modo da arrivare al completamento del progetto.

1.6. Siete specializzati o siete un centro di riferimento per qualche disciplina? / Do you specialise in any area or are you a centre of excellence for any discipline?

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna

Ortopedia oncologica, chirurgia vertebrale, ortopedia pediatrica, revisione e sostituzione protesi, terapia chirurgica delle gravi patologie infettive ossee, chirurgia del piede, chirurgia della spalla e del gomito, banca del tessuto muscolo scheletrico, malattie rare muscolo scheletriche.

Dipartimento RIZZOLI SICILIA

Formalmente in Sicilia siamo nominati come eccellenza nell’accordo IOR/SICILIA del 4.10.2011

1.7. Vi preghiamo di fornire informazioni sugli ospedali di competenza come segue: Please provide full details of hospitals managed as follows:

Numero di ospedali/No of hospitals:

n. 1 sede Xxx Xxxxxxx , 0 Xxxxxxx

n. 1 Dipartimento Rizzoli Sicilia sede Bagheria (PA)

Numero di letti /No of beds:

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna

-Disciplina 036 Ortopedia PL DO: 233 – Posti letto Medi (PLM) 2012: 222 (chiusure estive e Dicembre)

-Disciplina 036 Ortopedia PL DH-DS: 5DH – 9 Day Surgery(DS)

-Disciplina 064 Oncologia PL DO: 12 – DH: 1

-Disciplina 056 Riabilitazione PL DO : 15 – PLM 2012: 14,58

-Disciplina 056 Riabilitazione PL DH 2012: 6 – PLM 2012 5,5 (chiusura Agosto)

-Disciplina 049 Terapia intensiva post-operatoria (TIPO) PL DO : 7- PLM 2012 6,83 (riduzione 1PL ad agosto e dicembre)

-Disciplina 009 Chirurgia Generale PL DO : 3 – PLM 2012: 2,75 (riduzione Agosto e Dicembre)

-Disciplina 069 Radiologia PL DO : 1

-Disciplina 067 Pensionanti (prevalenza Ortopedia) PL DO : 17 – PLM 2012: 15 ( chiusura Dicembre- Agosto) Dipartimento RIZZOLI SICILIA

Ortopedia disciplina 036 : 26 Ordinari + 6 DH

Posti Letto Medi (PLM) nell’anno 2012: 22 Ordinari + 3 DH Riabilitazione disciplina 056: 17 Ordinari - PLM nell’anno 2012: 15 Terapia Intensiva (ATIP): 2 posti letto

Numero di sale operatorie/No of operating theatres:

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna

10 + 1 Day Surgery

Dipartimento RIZZOLI SICILIA

2 sale operatorie nel 2012; diventeranno 3 nel 2014

Numero di reparti / No of wards:

ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI BOLOGNA - n. 17 (escluso Xxxxxxxxxxx)

Dipartimento RIZZOLI SICILIA - n. 3 ( Ortopedia – Riabilitazione ed ATIP)

Numero totale di pazienti ammessi lo scorso anno / Total number of patients admitted in the last year: (Dimessi)

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna

19.266 TOT

Di cui 13.357 DO – 5.909 DH

Dipartimento RIZZOLI SICILIA

Dimessi Ortopedia DO 958- A regime 1.400 Dimessi Ortopedia DH 348- A regime 700 Dimessi 357 Riabilitazione – A regime 514

Transitati ATIP 209 di cui dimesso 1 A regime 300 transitati (dimessi solo in casi di trasferimento ad altro Ospedale)

Di questi, quale percentuale proveniva da Stati Uniti d’America, Canada e Messico? /Of these what percentage were from the USA, Canada and Mexico?( cittadinanza)

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna

Messico 1

USA 13, di cui Onere SSN 5 – LP 1 – a totale carico paziente 7 casi Dipartimento RIZZOLI SICILIA n. 0

1.8. Vi preghiamo di fornire dettagli su:

Please provide full details of:

1.8.1 Dati sulla struttura

Information on

Specializzazione Specialisation	Nr. di letti ordinari e (day hospital) No of beds (day hospital)	Nr. Medici Nr. Doctors (Dipendenti dell’azienda - Liberi professionisti - Universitari) (Employees- Self-employed - University) La dotazione comprende anche l’attività specialistica	Nr. di operazioni chirurgiche Nr. of Surgical Operations Dimessi DRG Chirurgici Ordinari	Nr. Ricoveri Ordinari Nr.Hospitali zation Dimessi Ricoveri Ordinari	Nr. Prestazioni Day Hospital Nr. Day Hospital Numero casi di cui chirurgici
Pronto soccorso ed Emergenza Accident & Emergency	specialistica	0,5 + partecipazione a rotazione dei medici IOR	specialistica
Astanteria Reception Xxxx
Cardio Chirurgia Cardiologic Surgery
Cardiologia Cardiology
Chirurgia Generale General Surgery	PL 3 PLM 2,75	4	88	95	0
Chirurgia Maxillo Facciale Facial Maxillo Surgery
Chirurgia Pediatrica Pediatric Surgery
Chirurgia plastica Cosmetic Surgery
Chirurgia Toracica Thoracic surgery
Chirurgia Vascolare Vascular surgery
Cure dentarie Dentistry
Dermatologia Dermatology

Geriatria

Geriatrics

Ematologia Haematology
Emodialisi Hemodialysis
Gastroentorologia Gastroenterology
Trasfusionale	specialistica	2,5	specialistica
Banca Osso	specialistica	2,5	specialistica
Lab.Analisi e Genetica Medica	specialistica	4	specialistica
Anatomia Patologica	specialistica	2	specialistica
Grandi Ustioni Great Ustion
Immunologia Immunology
Lungodegenza Long Term Care
Malattie Endocrine Endocrinal Diseases
Malattie Infettive Infective Diseases
Medicina Generale General Medicine	specialistica	5,7	specialistica
Medicina del Lavoro Job Medicine
Medicina Nucleare Nuclear Medicine
Nefrologia Nephrology
Neonatalogia Neonatal
Neurochirurgia Neurosurgery
Neurologia Neurology
Neuropsichiatria Neuropsychiatry
Nido/Culle Nursery
Oculistica Ophtalmology.
Odontoiatria Stomatologia Dentistry Stomatology

Oncologia Oncology	PL 13	5	14	1.082	255 tutti di tipo medico
Ortopedia e Traumatologia Orthopedics and Lesion	PL 247 PLM 236	80,8	9.334	11.357	5.372 di cui di tipo chirurgico 2.462
Dipartimento Rizzoli Sicilia	(26+6) Autorizzati PLM a regime 24 +3	11	1.250	1.400	Dimessi 700 Di cui Casi chirurgici di 1 gg 450
Ostetricia e ginecologia Obstetrics & Gynecology
Terapia intensiva Intensive Care	PL 7 PLM 6,83	30,5	1	3 Trattati complessivam ente 729 entrati/usciti da altre discipline
Dipartimento RIZZOLI SICILIA	2 PL – PLM 1,7	6		Transitati 300
Otorinolaringoiatra Otorhinolaryngology
Pneumatologia Xxxxxxxxxxxx
Oftalmologia Ophthalmology
Pediatria Paediatrics
Psichiatria Psychiatry
Radiologia Radiology	1	14,5	Effettuati nella diagnostica	188 Di cui 64 con DRG chirur.	0
Riabilitazione Rehabilitating	PL 21 PLM 20	8	1	51 di cui 1 di tipo chirurg. Trattati per trattamento Riabilitativo complessivam ente 447, ma provenienti da altre discipl.	288 dimessi con DRG medico riabilitativo
Dipartimento RIZZOLI SICILIA	PL 17 – PLM 15	2		514
Reumatologia Rheumatology
Terapia Intensiva Strong Therapy
Altro Pensionanti	PL 17 PLM 15	Medici fuori orario	551	581

Totale Total	PL 304 PLM 275	152	9.989 DRG chirurgici + 64 per Rad Interventistica	13.357 comprensivo per questi dimessi di 726 trattati in rianimazione e 396 trattati in Riabilitazione	5.909 di cui 2.462 con DRG chirugico
Dipartimento RIZZOLI SICILIA	PL 50 – PLM 43,7	19	1.250	1914 di cui 300 transitati ATIP	700

1.8.1 Dati sul Personale al 31/12/2012

Information on Personnel4

Nr. Personale Sanitario (Clinical Personnel)
	Nr.	Retribuzioni lorde al netto di compensi per attività intramoenia (rilevabili dal modello CUD)
Dirigenti Medici Managing Doctors of which:
Dipendenti dell’azienda Employees	n. 163 distinti per disciplina/specializzazione n. 1 PS	n. 162 dipendenti € 11.885.763,01 di cui Dip. Sicilia € 797.520,10
	n. 5 chir. Generale
	n. 3 ematologia
	n. 2 medicina generale
	n. 7 oncologia
	n. 68 ortopedia e traumatologia
	n. 36 terapia intensiva
	n. 13 radiologia
	n. 8 riabilitazione
	n. 1 reumatologia
	n. 4 direzione sanitaria
	n. 1 pediatria
	n. 1 geriatria
	n. 9 laboratorio analisi
Liberi professionisti Self-employed	n. 59 distinti per disciplina/specializzazione n. 1 chir.generale	€ 1.411.432,84 di cui Dip. Sicilia	€ 379.417,25
	n. 2 medicina generale
	n. 49 ortopedia e traumatologia
	n. 2 direzione sanitaria
	n. 2 neurologia
	n. 3 cardiologia
Universitari University Doctors	n. 16 distinti per disciplina/specializzazione n.9 ortopedia e traumatologia	€ 670.080,21 di cui Dip. Sicilia	€ 44.503,17
	n. 1 terapia intensive
	n.2 riabilitazione
	n. 1 reumatologia
	n. 2 immunologia
	n. 1 laboratorio analisi
Dirigenti Medici Veterinari Managing Doctors Veterinaries	n. 1 dipen.	€ 66.496,74

Dirigenti Sanitari non Medici Health Managers n. 45 dipendenti n. 4 liberi professionisti n. 1 universitari € 2.545.276,69 di cui Dip. Sicilia € 43.031,72 € 114.422,66 di cui Dip. Sicilia € 66.412,31 € 46.300,86

Personale Non Dirigente Personal no Managing
Infermieri Nurses	n. 454 dipendenti	€ 12.394.071,04 di cui Dipartimento Sicilia € 1.171.253,31
Infermiere ostetriche Midwives
Tecnici di laboratorio - RX – Istopatologia Laboratory technicians	n. 72 dipendenti	€ 2 109.133,33
Farmacisti Pharmacists	Dipendenti ricompresi nei 45 dirigenti sanitari non medici
Altro personale sanitario e di supporto compreso ad es. XXX e ausiliari,.., Other clinical support personnel: e.g. technical assistants and auxiliaries	n. 169 dipendenti	€ 3.215.230,07 di cui Dipartimento Sicilia € 13.699,28
Fisioterapisti	n.35 dipendenti n. 8 lib. professionisti	€ 844.189,48 € 122.154,42 tutto Dip. Sicilia
Nr. Personale non sanitario Non Clinical Personnel
		Nr.	Retribuzioni lorde inclusive di compensi per attività intramoenia (rilevabili dal modello CUD)
Dirigenti Managers di cui: of which:
Dirigenti Amministrativi Administrative Managers		n.7 dipendenti n.1 lib. professionista	€ 419.493,22 € 27.568,64
Dirigenti Tecnici Technical Managers		n.12 dipendenti	€ 643.638,92
Dirigenti Tecnici e Professionali Professionals		n. 5 lib. professionisti	€ 162.956,50 di cui Dipart. Sicilia € 134.039,68
Dirigenti Professionali Professionals		n. 7 dipendenti	€ 425.722,01
Funzionari Apicali Senior Employees		n. 16	€ 532.555,43 di cui Dipart. Sicilia € 33.960,11
Altro Personale non Dirigente (tec/amm/prof.) Other Employees		n. 264	€ 5.911.836,41
Prestazioni occasionali amministrative		n. 12 lib. prof.	€ 25.543,34
Retribuzione Totale Total Wageroll		n. 1.350	€ 43.573.865,82

1.9 Informazioni riguardanti il reparto di Ostetricia e Ginecologia.

1.9.1 Quanti sono i parti in un anno? / Number of deliveries per annum:

1.9.2 Numero di / Nr. of:

parti gemellari /multiple births:

bambini nati morti / stillborn infants:

1.9.3 Esiste un’ostetrica reperibile 24 ore al giorno? / Is an obstetrician on call 24 hours per day?

Sì / No

1.9.4 Esiste anche una seconda ostetrica reperibile 24 ore al giorno in grado di essere presente in 30 minuti? / Is a second obstetrician on call 24 hours a day who is able to attend within 30 minutes?

Sì / No

1.9.5 Nella struttura esiste un pediatra per 24 ore al giorno? / Is a pediatrician available in-house 24 hours per day? Sì / No

1.9.6 I cesarei di emergenza possono essere effettuati entro 30 minuti per 24 ore al giorno? Can emergency caesarians be performed within 30 minutes 24 hours per day? Sì / No

1.10 Servizi di terapia/assistenza prestati: /Counselling Services Provided

Tipo di terapia/assistenza Type of Counselling	Personale utilizzato Staff employed	Nr di pazienti No of patients
Fecondazione assistita Assisted conception
Alcolismo/tossicodipendenza Drug/Alcohol dependency
Chirurgia plastica volontaria Elective Cosmetic surgery
Interruzione di gravidanza volontaria Elective abortion
Adeguamento tra identità fisica ed identità psichica Gender reassignment
HIV, epatite, malattie sessualmente trasmissibili HIV/Hepatitis/ STD
Sterilizzazione Sterilisation
Altro- (specificare) Other please specify

1.11. Possedete ed utilizzate le Vostre ambulanze?/ Do you own and utilize your own ambulances?

Sì / No XX

Se sì, specificare:

▪ Nr di ambulanze: / If Yes, please provide Nr. of ambulances:

▪ Nr di unità mobili di rianimazione: /Nr. of intensive care mobile units:

Se No, specificare come si è organizzati / If no, please specify arrangements made :

ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI BOLOGNA è stata stipulata apposita convenzione con Bologna Soccorso Dipartimento RIZZOLI SICILIA

Convenzione con ambulanze private e per le emergenze attivazione del 118 regionale

1.12 Avete una banca del sangue? / Do you have a blood bank?

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna SI

Dipartimento Rizzoli Sicilia NO

Se Sì, specificare il numero di unità di sangue utilizzate annualmente: / If so please advise number of blood units consumed annually:

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna

-Omologo

Emazie concentrate (ECO) : 6.000, Plasma (PFCo) :1.000,

-Autologo

ECO 600, Sangue intero 1.000, PFCo 500

Dipartimento Rizzoli Sicilia Convenzione con Civico di Palermo

Anno 2012 - 431 sacche ( maggioranza emazie concentrate)

1.13 Il sangue è analizzato secondo specifiche procedure? / Is the blood analysed in accordance with relevant guidelines?

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna Sì

Dipartimento Rizzoli Sicilia

Il sangue proviene dal servizio trasfusionale dell’Arnas, Ospedale Civico di Palermo, quindi è sottoposto alle procedure dell’ARNAS

1.14 Attività IntraMoenia: Private activity

1. Viene eseguita nelle strutture?

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna Sì

Dipartimento Rizzoli Sicilia Sì

2. Viene eseguita presso centri convenzionati?

Istituto Ortopedico Rizzoli Sì

Dipartimento Rizzoli Sicilia NO

3. Numero prestazioni

ALP IOR	2012 v.a. %
	Visite	44.472	91,1
(di cui visite ortopediche)	42.206	86,4
(di cui visite altre discipline)	2.266	4,6
Radiologia	4.321	8,8
(di cui radiologia tradizionale)	2.448	5,0
(di cui ecotomografia)	1.283	2,6
(di cui TAC)	281	0,6
(di cui RMN)	309	0,6
Altre prest	40	0,1
Totale	48.833	100,0

Di cui le visite Ortopediche effettuate

Visite ortopediche	2012	%
Visite effettuate c/o IOR	26.148	62,0
Visite in ambulatori esterni convenzionati	4.068	9,6
Visite in allargata (studi)	11.990	28,4
Totale visite	42.206	100,0

Per completezza si inseriscono le prestazioni di specialistica effettuate non in Libera Professione nell’anno 2012 da banca dati Regionale.

Anno 2012 Specialistica	q.tà		Per Categoria	q.tà	%
Prestazioni per disicplina NO LP	2012		Diagnostica	35.660	28,2
ANATOMIA ED ISTO. PATOL.	104		Laboratorio	22.430	17,7
ANESTESIA	2.952		Prestazioni Terapeutiche	7.193	5,7
CHIRURGIA GENERALE	715		Visite	61.118	48,4
GENETICA MEDICA	11.755		Totale	126.401	100
LAB.ANALISI CHIMICOCLINICHE	11.063
MEDICINA GENERALE	381
ONCOLOGIA	1.844
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA	61.261
RADIOLOGIA	30.102
RECUPERO E RIABILITAZIONE	1.345
REUMATOLOGIA	4.879
Totale	126.401

Pronto Soccorso 2012	q.tà
Visite	25.119
Altre prestazioni	48.117
Totale	73.236

6.500 visite ortopediche

200 prestazioni di Terapia Antalgica

DIPARTIMENTO RIZZOLI SICILIA

II. Consenso informato (valido per entrambe le strutture)

Informed Consent

Se una qualsiasi delle risposte che seguono è NO, si prega di fornire informazioni complete. / If any answer is No, please provide full details.

2. Il consenso informato è richiesto al paziente prima della cura?

Is informed consent required from patients prior to treatment?

In tutti i casi? XSì / No

In all cases?

Per iscritto? XSì / No

In writing?

2.1 Il personale medico viene formato sulla policy aziendale in tema di informazione al paziente e acquisizione del consenso alle prestazioni? / Could you confirm medical personnel training's compliance towards internal Policy, in respect of information to patient and in respect of agreement to therapy collection?

XSì /No

2.2 Al paziente o ai suoi legali rappresentanti è concesso un lasso di tempo idoneo (in ragione della gravità della patologia) per valutare la situazione ed esprimere il consenso? / Could you confirm to accord to patient a period of time fit to illness, to think about the therapy, before collecting the agreement?

XSì /No

2.3 Nel caso di minore è previsto il suo coinvolgimento nell’acquisizione del consenso informato? /In case of under-aged patient, could you confirm his involvement in collecting- agreement process?

XSì /No

MAI never Solo in alcuni casi quali ad es.interventi chirurgici demolitivi in case of radical surgery only Solo su espressa richiesta dei legali rappresentanti del minore if required by under- aged legal representative only

2.4 Ove il paziente (o , nel caso di minori o soggetti adulti sottoposti a tutela legale, i suoi tutori legali) non consenta a manifestare il consenso per rinuncia all’informazione, dissenso ai trattamenti terapeuti, rifiuto delle prestazioni sanitarie o altre motivazioni, tale manifestazione di volontà viene sempre acquisita per iscritto? / Could you confirm medical personnel training's compliance towards internal policy in respect of medical record?

XSì /No

2.5 Al paziente o ai suoi legali rappresentanti è concesso un lasso di tempo idoneo (in ragione della gravità della patologia) per valutare la situazione ed esprimere il consenso informato? / Is the patient or their legal representative provided sufficient time – on the basis of the gravity of the illness – to evaluate the situation and express an informed consent?

XSì /No

2.6 In caso di trattamenti complessi, il consenso informato è richiesto per ogni trattamento successivo o differente? In the case of complex treatments are consent forms required for each subsequent and/or different treatment? XSì /No

Chi controfirma i documenti del consenso informato? / Who countersigns the informed consent documents?

Medico e paziente o legale rappresentante.

2.8 Come sono archiviati e per quanto tempo sono conservati? / How are they filed and how long are they kept?

Illimitatamente nella cartella clinica.

2.9 La non conformità con le procedure di consenso informato costituisce una questione di tipo disciplinare? / Is non compliance with informed consent procedures a disciplinary matter?

X Sì / No

2.10 I moduli e/o i controlli sono oggetto di revisione periodica? / Are the forms and/or controls periodically audited? X Sì / No

Se sì, ogni quanto tempo? / If so how often?

Sono soggetti a revisione periodica per:

- aggiornamento aspetto normativo

- integrazione informazioni specifiche

III. Cartelle cliniche (valido per entrambe le strutture)

Case Notes

3.1 I protocolli standard delle cartelle cliniche richiedono: / Do standard case note protocols demand:

3.1.1 Una registrazione completa di tutte le procedure mediche intraprese e le decisioni prese aggiornate giornalmente? / A complete record of all medical procedures undertaken and decisions made updated on a daily basis?

XSì / No

3.1.2 Ogni quanto tempo queste sono riviste e chi è responsabile della controfirma? / How often are these reviewed and who is responsible for countersigning them?

La documentazione medica viene compilata quotidianamente dal medico di reparto. Il responsabile della U.O. firma la chiusura della cartella.

3.1.3 Ogni quanto tempo le cartelle cliniche vengono controllate? / How often are case notes audited?

Mensilmente per congruità SDO/cartelle. Semestralmente per le verifiche qualitative delle cartelle.

3.1.4 Il personale medico viene formato sulla policy aziendale sulla questione delle cartelle cliniche? / could you confirm the medical personnel training's compliance towards internal Policy in respect of medical records

X Sì / No

IV. Sperimentazione Clinica: integrata da riepilogo file exl – ALL. B)

Clinical Trials

4.1. Sperimentazioni sponsorizzate - Specificare chi è il committente dei progetti di ricerca clinica, ad esempio produttori di farmaci e di altri prodotti, istituzioni di beneficenza, fondazioni di ricerca:

Please state for whom Clinical Research Projects are undertaken e.g. Pharmaceutical and other Manufacturers, Charities, Research Foundations

Principalmente produttori di farmaci e dispositivi, ma anche fondazioni di ricerca e istituzioni di beneficenza.

4.2. Sperimentazioni non profit – Specificare il numero e il razionale dei protocolli delle sperimentazioni non sponsorizzate antecedenti l’entrata in vigore del DM 14 luglio 2009 e tuttora in corso o terminate da non più di 36 mesi indicando in uno specifico allegato:

anni 2009, 2010, 2011, 2012, e primi 8 mesi 2013, così come riportate in allegato B)

4.2.1 n° delle sperimentazioni e relativo n° dei pazienti (eventuali pazienti minori),

4.2.2 razionale della sperimentazione, nome del farmaco o del dispositivo,

4.2.3 fase della sperimentazione,

4.2.4 indicazione delle controindicazioni, reazioni avverse temute secondo l’indicazione del consenso informato,

4.2.5 eventuali sinistri pregressi.

4.3. A tutti i volontari viene richiesta la firma di un Consenso Informato? SI

Do all volunteers sign an Informed Consent Form?

XSì / No

4.4 Dichiarare il numero previsto di sperimentazioni sponsorizzate da effettuarsi nei prossimi 12 mesi, specificando il numero di volontari per ogni sperimentazioni:

DATO NON DISPONIBILE. Vedi punto 4.1

4.5. Dichiarare il numero previsto di sperimentazioni no profit in cui sarete coinvolti nei prossimi 12 mesi, specificando il numero di volontari per ogni sperimentazioni:

Please state the anticipated number of no profit trials with which you will be involved during the next 12 months detailing the number of volunteers in each trial

DATO NON DISPONIBILE. Si può fare una previsione sulla base dello storico, (vedi allegato B)

4.6. Conducete ricerche, test o attività sperimentali nei seguenti campi:

Do you conduct any formal research, testing or experimental activities in the following categories:

Trapianti Transplants	solo trapianti di tessuto Human Embryo Research			Ricerca su embrioni umani NO
Chirurgia Surgery	SI	Organi artificiali Artificial organs	NO

Ostetricia NO Ingegneria genetica . NO solo studi sul profilo genetico

Obstetrics Genetic engineering

Sì / No

V. Gestione dei Reclami e delle Richieste di risarcimento

Management of Complaints and Claims

Si prega di fornire informazioni sulle procedure esistenti per trattare i seguenti reclami/richieste di risarcimento /Please provide details of the procedures in place for dealing with the following complaint/claims.

5.1 Procedura in uso per un paziente che fa un reclamo verbale di presunta lesione e/o negligenza: / The procedure for dealing with a patient who makes a verbal complaint of an alleged injury and/or negligent act:

Non sono accettati reclami verbali in merito a presunte lesioni e/o negligenze. Si informa che si accettano solo segnalazioni scritte

5.2 Procedura in uso per un paziente che fa un reclamo scritto di presunta lesione e/o negligenza: / The procedure for dealing with a patient who makes a written complaint of an alleged injury and/or negligent act:

Se il paziente chiede dei chiarimenti, si attiva l'istruttoria e si fornisce una risposta scritta al cittadino in base alla relazione acquisita da parte del professionista. La risposta viene inviata a firma del Direttore Sanitario. Nel caso il reclamo contenesse una richiesta di risarcimento danni, l'URP trasmette la segnalazione direttamente all'Ufficio Legale senza attivazione di nessuna procedura.

5.3 Corrispondenza scritta di un avvocato che presuma una lesione e/o un atto negligente: /

Written correspondence from a Lawyer alleging an injury and/or a negligent act:

Con la comunicazione scritta di un avvocato che asserisca una lesione e/o un atto negligente, viene denunciato e aperto il sinistro

5.4 Un evento avverso che può portare a danni fisici ad un paziente: /An adverse event that may have lead to the injury of a patient:

Un evento avverso non e' ne' un reclamo ne' una richiesta di risarcimento

VI. Richieste di risarcimento

Claims Record

Vedi specifica richiesta

VII. Estensioni di copertura        NON RICHIESTA

Extensions to coverage

7.1 Colpa Grave

Se richiedete questo tipo di estensione di copertura, Vi preghiamo di specificare il numero delle persone da assicurare per rinuncia al diritto di rivalsa in caso di colpa grave, divise per qualifiche: / If you require this extension, please provide information on the number of persons to be insured for waiving the right of subrogation in case of gross negligence, divided by category:

n.    

n.    

n.    

7.2 In caso di sinistro implicante errore professionale del personale viene richiesta l’esibizione della polizza di RC professionale stipulata individualmente dal dipendente? In case of loss implying professional error of staff, is the exhibition of an individual professional indemnity insurance bound by the employee required?

Sì / No

7.3 Il Proponente è a conoscenza di procedimenti penali instaurati nei confronti dei propri collaboratori/dipendenti per morte o lesioni subite dai pazienti? / Does the Proposer know about criminal proceedings pending against its staff deriving from death or injury of patients?

Sì / No

VIII. Precedenti assicurativi

Previous Insurance

Vi preghiamo di fornire informazioni sui Vostri assicuratori per i 5 (cinque) anni passati

Please provide details of your insurers for the past 5 years:

Assicuratore Insurer	Massimale Limit of Indemnity	Franchigia Deductible	Forma Type (L= Loss occurrence, C= Claims made)	Data di retroattività Retrodate	Data di ultrattività Extended Reporting Period
1. dal 31.3.2008 al 28.10.2010		Franchigia frontale € 50.000,00 per sinistro che concorre all’erosione di un massimo aggregato annuo € 800.000,00
1° rischio QBE INSURANCE	€ 1.500.000,00 per sinistro/massimo risarcimento aggregato annuo € 15.000.000,00 per Azienda		C	31.7.1999	NO
	€ 6.000.000,00 per	€ 1.500.000,00
	sinistro/€	franchigia
2° rischio ZURICH	30.000.000,00 per anno assicurativo e per tutte le 6 Aziende	frontale fissa e assoluta assicurata dalla
	facenti parte	polizza di
	dell’Area Vasta	I ° rischio.
	Xxxxxx Centro
1. dal 28/10/2010 al 31/12/2013 1° rischio AM TRUST	€ 2.500.000,00 per sinistro/massimo risarcimento aggregato annuo € 15.000.000,00 per Azienda	Franchigia frontale € 50.000,00 per sinistro che concorre all’erosione di un massimo aggregato annuo € 1.230.000,00	C	31.7.1999	NO
	€ 3.000.000,00 per	€ 2.500.000,00
2° rischio	sinistro/€	franchigia
AM TRUST	20.000.000,00 per	frontale fissa e
	anno assicurativo e	assoluta
	per tutte le 6	assicurata dalla
	Aziende facenti	polizza di
	parte dell’Area Vasta	I ° rischio
	Xxxxxx Centro

* * * * *

Il/La sottoscritto/a, nella qualità specificata in calce,

DICHIARA

di essere autorizzato/a a compilare e sottoscrivere la presente Proposta/Questionario in nome e per conto dell’Ente indicato al punto 1.1;

che tutte le risposte che precedono sono state date a seguito e sulla base di una accurata indagine interna e che pertanto esse sono veritiere, corrette ed esaustive;

di aver preso atto che la presente Proposta/Questionario sarà posta dagli Assicuratori alla base delle sue determinazioni circa l’assunzione del rischio e costituirà pertanto parte integrante della polizza;

SI OBBLIGA

personalmente e in nome e per conto della società indicata al punto 1.1 ad informare prontamente gli Assicuratori qualora, tra la data della presente Proposta/Questionario e la data di emissione della polizza, dovessero intervenire sostanziali variazioni rispetto alle informazioni fornite con essa, restando inteso che, in tal caso, gli Assicuratori potranno liberamente recedere da qualsiasi trattativa, revocare proposte, modificare preventivi, ecc..

Ente (timbro)    ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI

Firma e carica Dirigente S.S. Affari Legali e Assicurazioni (Dott.a Xxxxx Xxxxxxxxx)

Firma autografa sostituita dall’indicazione a stampa del nominativo del soggetto responsabile ai sensi dell’art.3 D.lgs del 12/02/1993 n. 39

Data 13 settembre 2013