Gentile Assicurato,
Gentile Assicurato,
La invitiamo a voler compilare, sottoscrivere e trasmettere il presente questionario unitamente a copia di tutta la documentazione richiamata al punto 6) entro 5 giorni preferibilmente a mezzo email all’indirizzo: xxxxxxx.xxxxxxxxxxx@xxx.xx
In caso non si disponga di email, è possibile inviare un fax al n. 02/45463254 oppure una raccomandata A/R all’indirizzo:
Aon S.p.A. – C.A. dr.ssa Xxxxxx Xxxxxxxxxx Claims Division - Professional Services Xxx X. Xxxxx 0/00 – 00000 Xxxxxx (XX)
Per qualsiasi informazione relativa ai sinistri, siamo a Sua completa disposizione al numero:
+39 02/87232.368, che effettua il seguente orario di ricevimento telefonico:
⮚ dal lunedì al venerdì:
⮚ dalle h. 8.30 alle h. 12.30 e dalle h. 13.30 alle h. 17.30
Si raccomanda l’osservanza di quanto previsto in polizza, rammentando altresì che:
• L’Assicurato non deve ammettere (la propria) responsabilità né raggiungere accordi o transazioni senza il preventivo consenso scritto della Compagnia di Assicurazione.
• Ove pervenga all’Assicurato un atto giudiziario o assimilato (in via indicativa e non esaustiva: atto di citazione, invito a dedurre, ricorso per accertamento tecnico preventivo, richiesta di mediazione/negoziazione, ecc.), tale atto dovrà essere trasmesso esclusivamente in copia nell’immediatezza e con la massima sollecitudine.
• AON non è una Compagnia di Assicurazione, e pertanto – in caso di eventuali contestazioni in merito al sinistro – non risulta essere soggetto legittimato passivo, poiché AON svolge esclusivamente l’attività di intermediario assicurativo.
1) DATI DELL’ASSICURATO
N.B.: Tutte le comunicazioni inerenti il sinistro saranno inviate all’indirizzo email sopra indicato
1A) ATTIVITA’ PROFESSIONALE - ALLA DATA DELLA PRIMA RICHIESTA/DENUNCIA
RUOLO (ad es. : primario, primo operatore, aiuto operatore, ecc.):
REGIME
☐ dipendente del SSN ☐ intramoenia (A1) ☐ extramoenia (B3)
☐ dipendente di struttura privata ☐ convenzionata (A2) ☐ non convenzionata (B2)
☐ libero professionista (B1)
DATI IDENTIFICATIVI E COPERTURA ASSICURATIVA DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA DOVE LAVORA ATTUALMENTE
Attualmente l’attività professionale è regolarmente esercitata? ☐ sì ☐ no
In caso di cessazione dell’attività, specificare:
Data: Motivo: (ad es.: libera volontà, pensionamento, invalidità, decesso)
RAL AL MOMENTO DEL FATTO CONTESTATO:
1B) ATTIVITA’ PROFESSIONALE - AL MOMENTO DEL FATTO CONTESTATO
(da compilare solo se diverso da quanto sopra)
RUOLO (ad esempio: primario, primo operatore, aiuto operatore, ecc.):
REGIME
☐ dipendente del SSN ☐ intramoenia (A1) ☐ extramoenia (B3)
☐ dipendente di struttura privata ☐ convenzionata (A2) ☐ non convenzionata (B2)
☐ libero professionista (B1)
DATI IDENTIFICATIVI E COPERTURA ASSICURATIVA DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA DOVE E’ AVVENUTO IL FATTO
1C) COPERTURE ASSICURATIVE DELL’ASSICURATO
☐ POLIZZA COLPA GRAVE LLOYD’S ☐ TUTELA LEGALE DAS
Barrare la casella relativa alla copertura stipulata e che si vuole attivare e allegare:
* Certificato assicurativo/Scheda di copertura
* Copia ordine di bonifico a conferma della data di avvenuto pagamento della polizza
1D) ALTRE COPERTURE DELL’ASSICURATO PER LO STESSO RISCHIO
TIPO POLIZZA | NUMERO POLIZZA | COMPAGNIA | DECORRENZA | SCADENZA | MASSIMALE | DATA DENUNCIA PRESENTE SINISTRO |
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• Qualora esistano altre assicurazioni, contratte dall’Assicurato, a coprire le stesse responsabilità e gli stessi Danni o Perdite Patrimoniali, l’Assicurazione opera a primo rischio per tutte le garanzie per le quali la prima polizza non sia operante e a secondo rischio, in eccesso al massimale di primo rischio, per tutte le garanzie prestate dalla prima polizza.
• In caso di Xxxxxxxx, l’Assicurato è tenuto a denunciare il Sinistro a tutti gli Assicuratori interessati, nei termini previsti dalle rispettive polizze, indicando a ciascuno il nome degli altri.
2) DANNEGGIATO E FATTO CONTESTATO
2A) DATI DEL DANNEGGIATO
Cognome e Nome/Ragione Sociale | |
Indirizzo | |
Recapito telefonico/cellulare | |
Nome del legale del danneggiato (se incaricato) | |
Studio del legale e recapito telefonico |
2B) DATA DEL FATTO CONTESTATO
• Data dell’evento (atto/fatto contestato):
• Data di prima conoscenza dell’atto/fatto contestato, e/o di notizie, circostanze o situazioni che hanno determinato o potrebbero determinare richieste di terzi :
• Fatto contestato e ammontare richiesto (se conosciuto):
_______________
___
• Contestazione pervenuta (es.: comunicazione della Struttura Sanitaria ex Legge n. 64 dell’8 marzo 2017, richiesta di risarcimento danni, messa in mora, surroga, mediazione, atto di citazione, ricorso per ATP o altra misura cautelare urgente, informazione di garanzia, verbale di identificazione e/o avviso di accertamenti tecnici non ripetibili e/o costituzione di parte civile nel procedimento penale, invito a dedurre della Corte dei Conti, ecc.):
3) PROFESSIONISTI INCARICATI DALL’ ENTE DI APPARTENENZA
LEGALE DESIGNATO DALL’ENTE DI APPARTENENZA
Cognome e Nome/Studio | |||||
Indirizzo studio | |||||
Indirizzo email | |||||
Telefono/Cellulare | FAX |
CONSULENTE TECNICO DI PARTE (CTP) DESIGNATO DALL’ENTE DI APPARTENENZA
4) PROFESSIONISTI INCARICATI DALL’ ASSICURATO
(per polizza di Tutela Legale)
LEGALE DI FIDUCIA
CONSULENTE TECNICO DI PARTE (CTP)
NB: nel caso in cui l’Assicurato provveda direttamente e autonomamente all’incarico di un professionista per la Sua difesa e tutela:
⮚ Per quel che riguarda la polizza di RC, la scelta dei professionisti è di esclusiva competenza della Compagnia;
⮚ Per quel che riguarda la polizza di TL, i professionisti eventualmente scelti dall’Assicurato devono essere ratificati dalla Compagnia di Tutela Legale, che sosterrà le spese per un legale e un perito/consulente tecnico solo a condizione che le stesse siano coperte ed espressamente garantite in polizza.
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6) DOCUMENTI DA ALLEGARE SEMPRE PER LA DENUNCIA
• Copia del presente modulo per la raccolta di informazioni necessarie alla denuncia di sinistro debitamente compilato e sottoscritto, inclusa copia del documento Privacy Aon firmato e sottoscritto
• Copia di eventuali ulteriori polizze di Responsabilità Civile e/o Colpa Grave e/o Tutela Legale stipulate dall’Assicurato con altri Assicuratori nonché copia della denuncia di sinistro agli stessi inviata
• Copia del documento con cui l’Assicurato è venuto per la prima volta a conoscenza del fatto contestato, ovvero della richiesta di risarcimento danni, atto di messa in mora e/o atti giudiziari (mediazione, atto di citazione, ATP, avviso di garanzia, ecc.) che sono all’origine della presente denuncia
• Copia completa dell’eventuale corrispondenza pregressa relativa al caso di specie
• Relazione circostanziata ed esaustiva dell’Assicurato, datata e sottoscritta, relativa al fatto contestato, con eventuale valutazione personale della vicenda
• Copia della comunicazione con cui l’Assicurato ha provveduto a informare dei fatti la Struttura Ospedaliera nonché a richiedere la manleva alla Struttura quale soggetto giuridico che, ai sensi di legge e/o dei CCNL, risponde in suo nome e per suo conto dell’attività professionale al suo interno espletata
• Copia della comunicazione di nomina del fiduciario legale e/o peritale indirizzata alla Struttura con richiesta di patrocinio legale, ovvero assunzione a carico della Struttura di ogni onere relativo alla difesa legale e peritale
• Copia della dichiarazione, rilasciata dalla Struttura, di avvenuta denuncia e apertura del sinistro sulle polizze di Responsabilità Civile e Tutela Legale della Struttura
• Altro (specificare)
7) DICHIARAZIONE E SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE MODULO
⮚ L’Assicurato dichiara che le informazioni fornite sono complete e veritiere ;
⮚ L’Assicurato dichiara di essere consapevole che eventuali omissioni, false dichiarazioni e/o reticenze possono pregiudicare l’operatività di polizza;
⮚ L’Assicurato dichiara di essere consapevole di non dover ammettere proprie responsabilità, definire o liquidare danni, procedere a transazioni e/o accordi oppure sostenere spese, senza il preventivo consenso scritto degli Assicuratori;
⮚ In caso di sinistro, l’Assicurato è consapevole di doverne dare avviso scritto a tutti gli Assicuratori, comunicando a ciascuno il nome degli altri.
Data Nome e Cognome
Firma
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