Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale del 29 luglio 2009
Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale del 29 luglio 2009
Allegato L AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA
Il sottoscritto Xxxx. nato a il residente in Via iscritto all’Albo dei della Provincia di ai sensi e per ai sensi e per gli effetti dell’articolo 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445:
dichiara formalmente di:
1) essere/non essere (1) titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati (2):
Soggetto ore settimanali Via Comune di tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal
2) essere/non essere (1) titolare di incarico come medico di assistenza primaria ai sensi del relativo Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n. scelte e con n. scelte in
carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di presso l’Azienda
Periodo: dal
3) essere/non essere (1) titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta ai sensi del relativo Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n. scelte e con n. scelte in
carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di presso l’Azienda
Periodo: dal
4) essere/non essere (1) titolare di incarico a tempo indeterminato/a tempo determinato (1) come specialista ambulatoriale convenzionato interno:(2)
Azienda branca ore settimanali Azienda branca ore settimanali Azienda branca ore settimanali Periodo: dal
5) essere/non essere (1) iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni (2):
Provincia branca _ periodo: dal
6) avere/non avere (1) un apposito rapporto instaurato ai sensi dell’articolo 8 comma 5 del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni:
Azienda Via tipo di attività Periodo: dal
7) essere/non essere (1) titolare di incarico nella continuità assistenziale o nell’emergenza sanitaria
territoriale a tempo indeterminato/a tempo determinato (1), nella Regione o in altra Regione: (2)
Regione Azienda ore sett.
in forma attiva/in forma di disponibilità (1)
Periodo: dal
8) essere/non essere iscritto (1) a corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto Legislativo n. 256/91 o a corso di specializzazione di cui al Decreto Legislativo n. 257/91, e corrispondenti norme di cui al D. Lgs. 368/99:
Denominazione del corso : Soggetto pubblico che lo svolge Inizio: dal
9) operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell’art. 8 quinquies del D. Lgs. 502/92 e successive modificazioni:(2)
Organismo ore sett. Via Comune di tipo di attività tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal
10) operare/non operare a qualsiasi titolo in presidi, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell’articolo 43 della legge 833/78 (2) :
Organismo ore sett. Via Comune di tipo di attività tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal
11) svolgere/non svolgere (1) funzioni di medico di fabbrica (2) o di medico competente ai sensi del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81:
Azienda ore sett. Via Comune di Periodo: dal
12) svolgere/non svolgere (1) per conto dell’INPS o dell’Azienda di iscrizione funzioni fiscali nell’ambito territoriale del quale può acquisire scelte: (2)
Azienda Comune di Periodo: dal
13) avere/non avere (1) qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche : (2)
Periodo: dal
14) essere/non essere (1) titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare (1) attività che possono configurare conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale:
15) fruire/non fruire (1) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14.10.1976 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale:
Periodo: dal
16) svolgere/non svolgere (1) altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrivere nessuna)
Periodo: dal
17) essere/non essere (1) titolare di incarico nella medicina dei servizi, a tempo determinato o a tempo indeterminato (1) (2) :
Azienda Comune ore settimanali tipo di attività : Periodo: dal
18) operare/non operare (1) a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1, 2, 3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4, 5, 6, 7):
Soggetto pubblico Via Comune tipo di attività tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal
19) essere/non essere titolare (1) di trattamento di pensione a: (2)
Periodo: dal
20) fruire/non fruire (1) di trattamento pensionistico da parte di altri fondi pensionistici differenti da quelli di cui al punto 15:(2)
soggetto erogante il trattamento pensionistico: Pensionato dal
NOTE :
Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero. In fede
data firma (3)
(1) cancellare la parte che non interessa.
(2) completare con le notizie richieste. Qualora lo spazio non fosse sufficiente utilizzare quello in calce al foglio alla voce “NOTE”.
3) Ai sensi dell’art. 38 comma 3 del D.P.R. 445/2000, l’istanza da produrre agli organi della P.A. è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica di valido documento di identità.