DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

ALLEGATO A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Oggetto: Procedura negoziata per l’affidamento, in regime di accordo quadro, della fornitura di apparati Cisco Refurbished.

CIG: 75835428D3

Il/la sottoscritto/a

Nato/a a

Prov.

( )

/ / 

In qualità di (selezionare, in alternativa, la casella corrispondente):

e Legale rappresentante

ovvero

Procuratore (in tal caso indicare gli estremi della relativa procura e inserire nel sistema copia della stessa)

Dell’Impresa:

Indicare Ragione sociale per esteso

con sede legale in: 

Via

C.A.P.

Città

Prov.

( )

Telefono

Fax

e-mail

Indirizzo di Posta elettronica certificata

CHIEDE

di partecipare alla procedura in oggetto come (selezionare la casella corrispondente e fornire le eventuali informazioni richieste):

A	Impresa singola, e in particolare come:		Impresa individuale
			Società commerciale
			Società cooperativa
----------------------------
B	Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lettera b) del D.Lgs. 50/2016
----------------------------
C	Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lettera c) del D.Lgs. 50/2016
----------------------------
D	Consorziata per conto della quale il seguente Consorzio (selezionare tipologia e indicare la Ragione sociale del Consorzio)	Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lettera b) del D.Lgs. 50/2016		Ragione sociale	partecipa

		Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lettera c) del D.Lgs. 50/2016		Ragione sociale

e, a tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 DPR 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, e/o in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di commercio di , per le attività oggetto della presente procedura e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (riportare gli estremi di iscrizione¹):

numero di iscrizione:	data di iscrizione:	/ /
durata/data termine:
codice attività:	capitale sociale:
codice fiscale n.	partita IVA n.
oggetto sociale:

che la società di capitali ha un sistema di amministrazione e controllo disciplinata dal codice civile a seguito della riforma introdotta dal D.Lgs. n. 6/2003 come segue:

	Sistema c.d. “tradizionale” (disciplinato agli artt. 2380-bis e ss. c.c.) articolato su un “consiglio di amministrazione” e su un “collegio sindacale”
	Sistema c.d. “dualistico” (disciplinato agli artt. 2409-octies e ss. c.c.) articolato sul “consiglio di gestione” e sul “consiglio di sorveglianza”
	Sistema c.d. “monistico” fondato sulla presenza di un “consiglio di amministrazione” e di un “comitato per il controllo sulla gestione” costituito al suo interno (art. 2409-sexiesdecies, c.1, c.c.)

che:

[NEL CASO DI IMPRESA INDIVIDUALE] i titolari e i direttori tecnici sono (indicare nominativi – compreso il sottoscrittore - qualifica, luogo e data di nascita, residenza):

Cognome e Nome	Qualifica (nel caso in cui un soggetto ricopra più qualifiche indicarle tutte)	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Residenza







*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

[NEL CASO DI SOCIETA’ IN NOME COLLETTIVO] i soci e i direttori tecnici sono (indicare nominativi – compreso il sottoscrittore - qualifica, luogo e data di nascita, residenza):

Cognome e Nome	Qualifica (nel caso in cui un soggetto ricopra più qualifiche indicarle tutte)	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Residenza







*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

[NEL CASO DI SOCIETA’ IN ACCOMANDITA SEMPLICE] i soci accomandatari e i direttori tecnici sono (indicare nominativi – compreso il sottoscrittore - qualifica, luogo e data di nascita, residenza):

Cognome e Nome	Qualifica (nel caso in cui un soggetto ricopra più qualifiche indicarle tutte)	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Residenza







*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

[NEL CASO DI ALTRO TIPO DI SOCIETA’ O CONSORZIO] i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, i membri degli organi con poteri di direzione e di vigilanza², i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione e di controllo³, i direttori tecnici (ove presenti), il socio unico persona fisica, o il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, sono (indicare nominativi – compreso il sottoscrittore - qualifica, luogo e data di nascita, residenza):

[nel caso di Società con sistema di amministrazione tradizionale e monistico] Membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (presidente del CDA, amministratore unico, amministratori delegati anche se titolari di una delega limitata a determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza):

Cognome e Nome	Qualifica (nel caso in cui un soggetto ricopra più qualifiche indicarle tutte)	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Residenza




*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

[Nel caso di società con sistema di amministrazione tradizionale] Membri del collegio sindacale:

Cognome e Nome	Qualifica (nel caso in cui un soggetto ricopra più qualifiche indicarle tutte)	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Residenza




*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

[Nel caso di società con sistema di amministrazione monistico] Membri del comitato per il controllo sulla gestione:

Cognome e Nome	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Residenza




*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

[Nel caso di società con sistema di amministrazione dualistico] Membri del consiglio di gestione:

Cognome e Nome	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Residenza




*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

[Nel caso di società con sistema di amministrazione dualistico] Membri del consiglio di sorveglianza:

Cognome e Nome	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Residenza




*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

Institori e procuratori generali:

Cognome e Nome	Qualifica (nel caso in cui un soggetto ricopra più qualifiche indicarle tutte)	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Residenza




*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

Soggetti muniti di poteri di rappresentanza⁴, di direzione⁵ e di controllo⁶:

Cognome e Nome	Qualifica (nel caso in cui un soggetto ricopra più qualifiche indicarle tutte)	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Residenza




*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

Direttori tecnici:

Cognome e Nome	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Residenza




*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

Socio unico persona fisica, o Socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci:

Cognome e Nome

Qualifica

(Socio unico o Socio di maggioranza)

Luogo e Data di nascita

Codice Fiscale

Residenza

che, ai sensi dell’art. 80, comma 3, lettera c), secondo periodo, del D.Lgs. 50/2016, nell’anno antecedente la data di pubblicazione della procedura in oggetto, sono cessati dalle cariche sopra indicate i seguenti soggetti (riportare estremi anagrafici, carica societaria e data di cessazione della carica):

Cognome e Nome	Data cessazione carica	Luogo e Data di nascita	Codice fiscale	Residenza






*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione della procedura in oggetto si è verificata la seguente operazione societaria (cessione/affitto d’azienda o di ramo di azienda ovvero fusione o incorporazione) che ha coinvolto questa Impresa e la società e che pertanto devono considerarsi cessati dalla carica i seguenti soggetti (riportare estremi anagrafici, carica societaria e data di cessazione della carica):

Cognome e Nome	Carica societaria	Luogo e Data di nascita	Codice fiscale	Data cessazione carica






*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

che nel libro soci dell’Impresa figurano i soci sottoelencati, titolari delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:

Titolari delle azioni/quote di capitale	Quota (in %)







*ALTRO (indicare eventuali ulteriori titolari, riportando, per ciascuno di essi, la quota di partecipazione):*

che (selezionare, in alternativa, la casella corrispondente e fornire le informazioni eventualmente richieste):

in base alle risultanze del libro soci, nonché a seguito di comunicazioni ricevute dai titolari delle stesse partecipazioni, risultano esistenti i seguenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/ quote aventi diritto di voto:

	A favore di
	A favore di
	A favore di
	A favore di
	A favore di
	A favore di
*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

(ovvero)

non risultano esistenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto;

che (selezionare, in alternativa, la casella corrispondente e fornire le informazioni eventualmente richieste):

che nelle assemblee societarie svoltesi nell’ultimo esercizio sociale, antecedente alla data della presente Dichiarazione, hanno esercitato il diritto di voto in base a procura irrevocabile o ne hanno avuto comunque diritto, le seguenti persone:

	Per conto di
	Per conto di
	Per conto di
	Per conto di
	Per conto di
	Per conto di
*ALTRO (indicare eventuali ulteriori nominativi, riportando, per ciascuno di essi, le informazioni di cui sopra):*

(ovvero)

che non è stato esercitato alcun diritto di voto in base a procura irrevocabile o in base ad un titolo equivalente che ne legittimava l’esercizio;

[da compilare nel caso in cui la presente dichiarazione sia resa da Cooperativa o Consorzio tra Cooperative] che l’Impresa in quanto costituente cooperativa, è iscritta nell’apposito Albo delle Società Cooperative di cui al D.M. 23/06/2004 al n. ;
[da compilare nel caso in cui la presente dichiarazione sia resa dal Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lettera b) o c del D.Lgs. 50/2016] che il Consorzio è stato costituito con atto (specificare gli estremi del contratto di consorzio):
[da compilare nel caso in cui la presente dichiarazione sia resa dal Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lettera b) o c) del D.Lgs. 50/2016] che fanno parte del Consorzio le seguenti Imprese (indicare denominazione, Codice fiscale/Partita IVA e indirizzo sede legale):

Denominazione	Codice fiscale/Partita IVA	Indirizzo sede	Quota di partecipazione






*ALTRO (indicare eventuali ulteriori Imprese, specificando, per ciascuna di esse, le informazioni di cui sopra):*

e che il Consorzio (selezionare la casella corrispondente e fornire le informazioni eventualmente richieste)

concorre in proprio (selezione consentita solo nell’ipotesi di partecipazione come Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lettera c) del D.Lgs. 50/2016);

concorre per le seguenti Imprese consorziate (indicare denominazione, Codice fiscale/Partita IVA, sede legale):

Denominazione

ALTRO (indicare eventuali ulteriori Imprese):

che le informazioni per consentire a Coni Servizi di richiedere, presso le competenti sedi, il DURC e il certificato di regolarità fiscale nonché di effettuare la verifica dell’ottemperanza alle norme contenute nella legge n. 68/1999, sono le seguenti:

INFORMAZIONI RILEVANTI AI FINI DELLA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI REGOLARITA’ FISCALE

Denominazione ufficio dell’Agenzia delle entrate di competenza (es. Direzione Provinciale I di Roma - ufficio territoriale Civitavecchia)
Indirizzo
N. Fax.
PEC (se disponibile)

INFORMAZIONI RILEVANTI AI FINI DELLA RICHIESTA DEL DURC

CCNL applicato:
Posizioni assicurative e contributive:

INAIL: Codice ditta		INAIL: Sede competente
INPS: Matricola fiscale		INPS: Sede competente
INPS: Codice fiscale
INPS: Pos. contr. individuale
CASSA EDILE: Codice Impresa		CASSA EDILE: Sede competente

INFORMAZIONI RILEVANTI AI FINI DELLA RICHIESTA DELLA VERIFICA DELL’OTTEMPERANZA ALLE NORME CONTENUTE NELLA LEGGE N. 68/1999

Sede della Direzione Provinciale del Lavoro
Indirizzo
N. Fax
PEC (se disponibile)

[dichiarazione valida nel caso in cui la presente dichiarazione sia resa da un Impresa partecipante in Consorzio] di non partecipare in più di un Consorzio ovvero singolarmente e quale componente di un Consorzio;
che l’offerta presentata è conforme a quanto richiesto nella documentazione facente parte della procedura;
di accettare i requisiti minimi obbligatori della fornitura;
che l’offerta economica presentata è remunerativa giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:

delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolte le prestazioni;
di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull’esecuzione delle prestazioni oggetto dell’appalto, sia sulla determinazione della propria offerta;

di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara (ivi comprese tutte le risposte agli eventuali chiarimenti richiesti dalle Imprese invitate e le eventuali rettifiche alla documentazione di gara;
di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice etico di Coni Servizi S.p.A. reperibile al seguente indirizzo xxxx://xxx.xxxx.xx/xxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxxxx_xxxxx_0000.xxx, e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
che l’Impresa applica integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili agli interventi oggetto dell’appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono le prestazioni e si impegna all’osservanza di tutte le norme anzidette;
che, in caso di fornitura di beni, gli stessi non sono stati prodotti mediante l’utilizzo di manodopera minorile in condizioni di sfruttamento;
di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’erogazione delle prestazioni oggetto dell’appalto, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
di essere consapevole che gli eventuali maggiori oneri derivanti dalla necessità di osservare le norme nonché le prescrizioni tecniche e di sicurezza che dovessero entrare in vigore successivamente alla stipula del contratto, resteranno ad esclusivo carico dell’Impresa aggiudicataria - intendendosi in ogni caso remunerati con il corrispettivo contrattuale indicato nel contratto – e che non potrà, pertanto, avanzare pretesa di compensi a tal titolo nei confronti di Coni Servizi, assumendosene ogni relativa alea;
di assumere l’impegno, in caso di affidamento, ad assolvere a tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’art. 3 della Legge n. 136/2010 (“Piano straordinario contro le mafie e delega al Governo in materia di normativa antimafia”);
che l’Impresa si obbliga a produrre i documenti/dichiarazioni richieste entro il termine che verrà indicato da Coni Servizi;
di essere a conoscenza che Xxxx Xxxxxxx si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni rese;
di impegnarsi a comprovare, su richiesta di Xxxx Xxxxxxx, la veridicità di quanto sopra dichiarato;
di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’Impresa non verrà ammessa e se accertata successivamente verrà esclusa dalla procedura o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata e Coni Servizi avrà la facoltà di escutere la garanzia provvisoria (se richiesta); inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto questo potrà essere risolto di diritto da Coni Servizi ai sensi dell’art.1456 del Codice civile;
di essere altresì consapevole che in caso di falsa dichiarazione Coni Servizi procederà secondo quanto previsto all’art. 80, comma 12, del D.Lgs. 50/2016;
di acconsentire, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (“GDPR”), al trattamento dei dati personali per le basi giuridiche e finalità indicate nell’informativa presente sul Portale fornitori Coni Servizi da me letta e conosciuta.

L’Impresa Concorrente,

Luogo	Data

Sottoscritto digitalmente da:

1 In caso d’Impresa con sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato, ai sensi di quanto previsto dall’art. 83, comma 3, del D.Lgs. 50/2016.

2 Per la corretta individuazione dei “membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione e di vigilanza” si rimanda al Comunicato Presidente ANAC del 08/11/2017.

3 Per la corretta individuazione dei “soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione e di controllo” si rimanda al Comunicato Presidente ANAC del 08/11/2017.

4 Procuratori dotati di poteri così ampi e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possano configurarsi omologhi se non di spessore superiore a quelli che lo statuto assegna agli amministratori.

5 Dipendenti e/o professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’Impresa.

6 Revisore contabile e Organismo di vigilanza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 231/2001 cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati.

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