MODULO DI RICHIESTA PER L’ACCESSO AL TELELAVORO

allegato A

MODULO DI RICHIESTA PER L’ACCESSO AL TELELAVORO

Al Direttore Generale

Università degli Studi di Modena e Reggio Xxxxxx

SEDE

Il/ la sottoscritto/a                                              nato/a a                               il                      residente a                 via                        n.         domiciliato/a a                 via                        n.       in servizio presso la seguente struttura                                 di questo Ateneo con rapporto di lavoro a tempo indeterminato.

PRESO ATTO CHE

il Contratto Integrativo del                        prevede che l’impegno orario in telelavoro non possa risultare inferiore a un quarto e superiore al 75% rispetto a quello complessivo settimanale

CHIEDE:

di essere ammesso/a a svolgere attività di telelavoro

DICHIARA A TAL FINE DI:

essere in servizio presso la seguente struttura                                                     tel.                          (indicare numero di telefono di casa e/o di

ufficio) nella categoria   

posizione economica   

area

                             con rapporto di lavoro indeterminato a tempo pieno.

di trovarsi nella seguente situazione di disabilità psico-fisica, tale da rendere disagevole il raggiungimento del luogo di lavoro, certificata da struttura pubblica competente :

di avere esigenze di cura di :

figlio con handicap psico-fisico, che ne limita l’autonomia figlio di età inferiore a 1 anno

figlio di età compresa tra 1 e 3 anni figlio di età compresa tra 3 e 8 anni

di avere esigenze di assistenza:

a                         grado di parentela/affinità          

a                       convivente

che si trova in situazione di gravità psicofisica accertata ai sensi dell’art. 4 c. 1 della

L. 104/1992, certificata da struttura pubblica competente.

di essere l’unica persona a poter dare assistenza al suddetto parente o affini entro il terzo grado o convivente in situazione di gravità psicofisica certificata da struttura pubblica competente

di avere il seguente tempo di percorrenza dall’abitazione alla sede di servizio in ragione della seguente distanza chilometrica:

fino a 100 Km fino a 60 Km fino a 30 Km

PRODUCE LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:

DICHIARA INOLTRE

di voler svolgere in telelavoro le seguenti attività:

di avere la seguente preparazione relativamente ai programmi:

	NESSUNA	SUFFICIENTE	BUONA
WORD:
EXCEL:
ACCESS
INTERNET EXPLORER:
OUTLOOK EXPRESS:

INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE

Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, la informiamo che il trattamento dei dati personali forniti o comunque acquisiti è finalizzato alla procedura per l’accesso al telelavoro ed avverrà con l’utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. Il conferimento dei dati non è obbligatorio ma il rifiuto di fornirli comporta l’impossibilità di partecipare alla procedura in argomento. All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del D.lgs 196/2003 e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione. Il titolare del trattamento dei dati è l’Università degli Studi di Modena e Reggio Xxxxxx, via Università, n. 4. Il responsabile dell’ente designato cui può rivolgersi per l’esercizio dei suoi diritti è la Dott.ssa Xxxxx Xxxxxx – Ufficio Relazioni Sindacali (e-mail xxxxxx.xxxxx@xxxxxxx.xx tel. 059/0000000).

Firma del/la dipendente

Il sottoscritto                                    Direttore/Responsabile autorizzo il/la dipendente   allo svolgimento delle prestazioni lavorative in telelavoro ed attesto la telelavorabilità delle attività che il dipendente dovrà svolgere, in quanto le attività sopra indicate dal dipendente, in relazione a quanto indicato all’allegato1 al contratto integrativo sul telelavoro, presentano le seguenti caratteristiche:

Al riguardo, faccio presente che le finalità che si intendono raggiungere con l’attivazione di detta modalità lavorativa sono le seguenti:

Firma del Dirigente/Direttore/Responsabile di Struttura

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/la sottoscritto/a                                                  nato/a il                   a   ( Prov       ) dipendente di ruolo di questa Università degli studi, in servizio presso                                     

DICHIARA

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del D.P.R.. n. 445/2000,

che l’altro genitore: Cognome                        Nome           

nato/a il                 a                          (Prov.        )

non usufruisce dell’istituto del telelavoro ovvero degli istituti di cui alla Legge n. 53/2000 negli stessi giorni e orari in cui ne usufruisce il/la sottoscritto/a.

Si impegna inoltre a comunicare eventuali variazioni riguardanti l’utilizzo dei suddetti istituti da parte dell’altro genitore, durante il periodo di svolgimento del telelavoro.

Data             

Firma del/la dipendente               

ALLEGATO C

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O ATTO DI ATTO DI NOTORIETA’

(Artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/la sottoscritto/a                                

nato/a il                  a   ( Prov       )

in merito al requisito di cui al punto B) dell’art. 4 del Bando per l’accesso al telelavoro e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del D.P.R.. n. 445/2000,

DICHIARA

di prestare assistenza a:

Cognome                        Nome                            grado di parentela:                                                 residente a                     in via                         n.°    domiciliato a                    in via                          n.°  

che si trova in situazione di gravità psico-fisica accertata ai sensi della legge 104/92.

Data             

Firma del/la dipendente