D’ASSICURAZIONE
(CGA)
D’ASSICURAZIONE
GENERALI
CONDIZIONI
1608-02
Edizione 1° luglio 2011
PER LE ASSICURAZIONI COLLETTIVE DI INDENNITÀ GIORNALIERA (CGA)
AI SENSI DELLA LEGGE FEDERALE SUL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE (LCA)
INDICE
1 Oggetto dell’assicurazione | 2 | 15 | Mancato pagamento del premio | 4 |
2 Possibilità di assicurazione | 2 | 16 | Dichiarazione della massa salariale | 4 |
3 Persone assicurate | 2 | 17 | Modifica della tariffa dei premi | 4 |
4 Basi del contratto | 2 | 18 | Modifica del tasso dei premi | 4 |
5 Estensione geografica dell’assicurazione | 2 | 19 | Obblighi al momento dell’ammissione | |
6 Definizioni | 2 | all’assicurazione e per tutta la sua durata | 4 | |
7 Inizio e durata dell’assicurazione | 2 | 20 | Obblighi in caso di sinistro | 4 |
8 Fine dell’assicurazione | 3 | 21 | Violazione di obblighi | 5 |
9 Disdetta | 3 | 22 | Obbligo di contenimento del danno | 5 |
10 Rinuncia al recesso | 3 | 23 | Pagamento | 5 |
11 Diritto di passaggio all’assicurazione individuale | 3 | 24 | Inizio delle prestazioni | 5 |
12 Basi di calcolo dei premi | 3 | 25 | Limitazioni della copertura assicurativa | 5 |
13 Pagamento dei premi | 4 | 26 | Grave negligenza | 5 |
14 Rimborso del premio | 4 | 27 | Sussidiarietà e prestazioni di terzi (coordinamento) | 6 |
Vogliate conservare questi documenti insieme alla polizza d’assicurazione
xxxxxx.xx
28 Prestazioni anticipate, diritto di regresso
e richiesta di rimborso 6
29 Compensazione 6
30 Costituzione in pegno e cessione di prestazioni 6
31 Divieto di rinuncia 6
32 Sovraindennizzo 6
33 Versamento a terzi delle prestazioni AI 6
34 Imposta alla fonte 6
35 Luogo di adempimento e foro competente 6
36 Comunicazioni 6
1 Oggetto dell’assicurazione c) Le persone che al momento di iniziare a lavorare
1.1
1.2
L e assicurazioni di indennità giornaliera di Atupri Assicurazione della salute (in seguito detta «Atupri») concedono una copertura assicurativa contro le conseguenze economiche di un’incapacità lavorativa dovuta a malattia e, se concordato per contratto, dovuta anche a infortunio. Inoltre è possibile assicu rare un’indennità parto.
I termini «persona assicurata», «avente diritto»,
«stipulante», «proponente» e «dipendente» vanno intesi come validi per ambo i xxxxx. Viene designata come stipulante l’azienda che stipula il contratto.
ovvero alla data di inizio dell’assicurazione hanno raggiunto l’età AVS;
d) Le persone con domicilio o residenza abituale al di fuori della Svizzera ovvero dell’UE/AELS.
4 Basi del contratto
Le basi del contratto sono costituite da: 4.1 la polizza e le sue eventuali appendici;
4.2 le dichiarazioni dello stipulante ovvero della persona assicurata contenute nella proposta di assicurazione e nelle eventuali dichiarazioni sullo stato di salute;
1.3
S alvo accordi di tenore diverso fra Atupri e lo stipu lante, che inoltre devono essere menzionati espressa mente nella polizza di assicurazione, le assicurazioni di indennità giornaliera di Atupri sono assicurazioni contro i danni ai sensi della legge federale sul contrat to di assicurazione. Presupposto indispensabile per l’obbligo contrattuale di Atupri di fornire prestazioni è quindi in ogni caso una effettiva perdita di guadagno subita dalla persona assicurata.
4.3
4.4
4.5
4.6
l e presenti Condizioni generali di assicurazione (CGA);
l e eventuali Condizioni complementari di assicura zione (CCA);
l a legge federale sul contratto di assicurazione (LCA); i patti ovvero gli accordi particolari, a condizione che nella polizza l’assicuratore li abbia confermati come Condizioni particolari di assicurazione (CPA).
5 Estensione geografica dell’assicurazione
2 Possibilità di assicurazione
2.1 Si possono stipulare le assicurazioni seguenti:
– indennità giornaliera per aziende LCA
– complementare infortuni LCA
2.2 Nella polizza di assicurazione viene indicato quale assicurazione è stata stipulata e se sono state con cordate condizioni particolari.
3 Persone assicurate
5.1
5.2
L ’assicurazione vale in tutto il mondo. Se però la per sona assicurata soggiorna al di fuori della Svizzera o dell’UE/AELS, le prestazioni vengono concesse soltanto se un ricovero in ospedale è necessario per ragioni mediche e solo finché il ritorno nello Stato di domicilio ovvero di residenza abituale non è possibile e non si può ragionevolmente pretendere.
I presupposti dell’articolo 5.1 non sono richiesti per le persone distaccate dalla Svizzera mentre
3.1
S ono assicurati le persone o i gruppi di persone indi cati nel contratto;
– sono assoggettate alla legge federale sull’assicura zione per la vecchiaia e i superstiti (LAVS) e
3.2 i dipendenti sono assicurati
– se fra loro e lo stipulante sussiste un rapporto di lavoro;
– se sono assoggettati all’AVS svizzera o alla loro età sarebbero assoggettati o se al momento di raggiun xxxx l’età AVS sono integralmente abili al lavoro e
– non sono ancora trascorsi due anni da quando hanno iniziato a lavorare all’estero (in singoli casi concreti si esamina anche la possibilità di autorizzazioni speciali).
6 Definizioni
continuano a lavorare nell’azienda assicurata e
– se non hanno ancora compiuto 70 anni, con riserva dell’articolo 3.4 c).
6.1
È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una
3.3
S e non figurano nella contabilità salariale, i titolari dell’azienda e i loro familiari sono assicurati soltanto se menzionati per nome nella polizza.
cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro. 6.2 È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano
3.4 Non sono assicurati:
a) Il personale concesso in prestito da ditte terze allo stipulante ovvero all’azienda assicurata;
b) Le persone attive per l’azienda assicurata in base a un rapporto di mandato;
da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte. Le malattie professionali e lesioni corporali parificabili ai postumi di infortunio elencate nell’ ordinanza sull’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (OAINF) sono equiparate agli infortuni.
6.3
6.4
L a maternità comprende la gravidanza, il parto e la successiva convalescenza della madre.
È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragi onevolmente esigibile nella professione o nel campo
7.5
infermità che ha causato l’invalidità parziale non è assicurato.
S e ci sono persone assicurate, che in base ad accordi di libero passaggio hanno diritto a condizioni più favorevoli, valgono queste ultime.
6.5
di attività abituale. In caso di incapacità al lavoro
di lunga durata si possono prendere in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione
o altro campo d’attività. Si può pretendere ragionevol mente un’altra attività se è essa è adeguata alle conoscenze, alle capacità e alla posizione sociale avu ta dalla persona assicurata fino a quel momento.
L ’incapacità di guadagno è la perdita totale o parziale delle possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato preso in considerazione, causata da un danno alla salute fisica o psichica e perdurante dopo i
8 Fine dell’assicurazione
8.1 Il contratto collettivo di assicurazione cessa:
a) In caso di disdetta;
b) In caso di liquidazione dell’azienda o di trasferi mento della sede all’estero, fondamentalmente alla fine dell’anno civile in questione, con riserva di accordi di tenore diverso;
c) In caso di dichiarazione di fallimento dello stipulante;
d) In caso di annullamento del contratto per motivi contrattuali o legali;
e) In caso di trapasso di proprietà.
trattamenti e le misure di reintegrazione ragionevol mente esigibili.
8.2
I l diritto alle prestazioni assicurative si estingue per le singole persone assicurate:
6.6
6.7
È considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
È considerato medico qualsiasi medico, dentista o chiropratico provvisto di un diploma federale o di un corrispondente diploma straniero ammesso alla professione in Svizzera, all’estero il titolare di una equivalente qualifica professionale per l’esercizio della professione.
a) Con il decesso della persona assicurata;
b) Con il raggiungimento dell’età fino alla quale Atupri concede per contratto la copertura assicurativa;
c) In caso di soggiorno temporaneo all’estero di oltre 2 anni, con riserva di accordi di tenore diverso;
d) In caso di trasferimento del domicilio o della residenza abituale in uno Stato che non è membro dell’UE/AELS e questo per la fine del mese civile in corso, con riserva di accordi di tenore diverso con Atupri;
7 Inizio e durata dell’assicurazione e) In caso di cessazione dell’attività lucrativa o pensio
7.1
L ’assicurazione inizia non appena Atupri ha comuni cato l’accettazione della proposta, al più presto comunque a partire dal giorno indicato nella polizza.
namento anticipato, comunque con il compimento dei 70 anni di età;
f) C on l’esaurimento del diritto alle prestazioni, con
7.2 La durata dell’assicurazione è di 1 anno. Il periodo
di assicurazione inizia sempre al 1° gennaio e termina al 31 dicembre. Per le stipulazioni nel corso dell’
anno civile, il premio viene addebitato per il periodo rimanente del periodo di assicurazione. Alla data di scadenza e dopo ogni ulteriore anno di assicurazione il contratto si rinnova tacitamente per un altro anno, sempre che non venga disdetto tempestivamente.
riserva dell’articolo 3.5 delle Condizioni comple mentari di assicurazione (CCA) – Indennità giorna liera per aziende LCA;
g) Con l’uscita dalla cerchia delle persone assicurate ovvero con la cessazione del rapporto di lavoro
con lo stipulante, a condizione che in tale momento non percepiscano prestazioni dall’assicurazione collettiva di indennità giornaliera dello stipulante;
7.3
P er il singolo dipendente assicurato l’assicurazione inizia il primo giorno di lavoro, al più presto comun
h) Con la cessazione del contratto di assicurazione collettiva ai sensi dell’articolo 8.1.
que con l’inizio del contratto di assicurazione. Le persone che, in seguito a malattia, infortunio o infer mità, sono totalmente o parzialmente inabili al lavoro, sono assicurate soltanto a partire dal momento in
cui hanno ricuperato al 100% la capacità lavorativa.
8.3
L ’obbligo di continuare a fornire prestazioni a sensi dell’articolo 8.2 g) non sussiste se il rapporto di lavoro è stato disdetto durante il periodo di prova o se era stato stipulato per un periodo massimo di 3 mesi.
Per le persone assicurate che, in violazione del 9 Disdetta
7.4
contratto di lavoro, non si presentano al lavoro o lo interrompono, l’assicurazione è sospesa fino all’inizio del lavoro o alla ripresa dello stesso.
I dipendenti parzialmente invalidi o handicappati, che a causa della loro infermità esercitano nell’azienda assicurata soltanto un impiego a tempo parziale, il giorno di inizio del loro lavoro ovvero all’inizio dell’ assicurazione devono essere interamente capaci al lavoro per l’impiego a tempo parziale concordato. Un peggioramento temporaneo o permanente dell’
9.1
I l contratto può essere disdetto dallo stipulante o dall’ assicuratore per la prima volta per la data di scadenza indicata nella polizza e successivamente per la fine di un anno assicurativo. La disdetta deve avvenire per iscritto e deve essere in possesso dell’assicuratore
ovvero dello stipulante con almeno tre mesi di anticipo.
9.2 Dopo ogni sinistro, per il quale Atupri è tenuta a fornire una prestazione, lo stipulante può disdire il contratto entro 14 giorni dal pagamento dell’indennità o dal giorno in cui ne ha preso atto. La copertura assicurativa si estingue nel momento della ricezione di tale comunicazione da parte di Atupri.
10 Rinuncia al recesso
a) Che abitano all’estero (con riserva delle disposizioni dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone con l’UE nell’ambito dell’assicurazione sociale contro le malattie);
b) Che non dispongono di un reddito assicurabile;
c) Che hanno esaurito il diritto alle prestazioni dell’ assicurazione collettiva di indennità giornaliera;
d) Xxx al momento della cessazione del rapporto di
A tupri rinuncia espressamente al diritto di recesso dal contratto spettantele per legge in caso di sinistro. Resta riservato il recesso in caso di comportamento non conforme ai termini del contratto.
lavoro con lo stipulante percepiscono prestazioni dell’assicurazione collettiva di indennità giorna liera; se il contratto collettivo termina successiva mente conformemente all’articolo 8.1, il che ai sensi dell’articolo 8.2 h) comporta l’estinzione del
11 Diritto di passaggio all’assicurazione individuale diritto alle prestazioni dell’assicurazione collettiva,
11.1
L a persona assicurata ha il diritto di passare entro 3 mesi all’assicurazione di indennità giornaliera di Atupri secondo la LCA (assicurazione individuale)
senza bisogno di un nuovo esame dello stato di salute:
alla cessazione del contratto collettivo tali persone assicurate hanno il diritto di passare all’assicura zione individuale ai sensi dell’articolo 11.1.b);
e) Che hanno raggiunto l’età AVS;
a) Se esce completamente o in parte dal contratto collettivo e in quel momento non percepisce pres tazioni dall’assicurazione collettiva di indennità giornaliera dello stipulante;
b) Se il contratto collettivo cessa ai sensi dell’ articolo 8.1;
c) Se è disoccupata ai sensi dell’articolo 10 della legge federale sull’assicurazione contro la disoccupazio ne e l’indennità per insolvenza (LADI).
d) Se il rapporto di lavoro è stato disdetto durante il periodo di prova o era stato stipulato a tempo deter minato per un massimo di 3 mesi.
f) Che cessano la propria attività lucrativa.
12 Basi di calcolo dei premi
12.1 Con riserva di accordi contrattuali di tenore diverso, per il calcolo dei premi fa stato il reddito realizzato nell’azienda assicurata e soggetto ai contributi AVS, tenendo conto del salario annuo massimo assicurato per persona. I salari e le quote di salario sui quali, a causa dell’età della persona assicurata, non vengono riscossi i contributi AVS, sono pure considerati reddito.
12.2 Se per determinate persone è stata convenuta una
11.2
L o stipulante è tenuto a informare per iscritto i dipen denti che non ricadono più sotto il contratto collettivo in merito al loro diritto di passaggio all’assicurazione individuale entro il termine di 3 mesi.
somma salariale fissa, la stessa vale per il calcolo dei premi.
13 Pagamento dei premi
11.3 Coloro che passano all’assicurazione individuale han no diritto a una copertura nel quadro delle prestazioni
13.1
I premi sono dovuti in anticipo per un intero periodo di assicurazione.
11.4
11.5
assicurate in precedenza. L’ammontare dell’indennità giornaliera si limita però alle prestazioni dell’assi curazione contro la disoccupazione (AD) e, comunque, a non più dell’indennità giornaliera massima stipula bile con l’assicurazione individuale. Per il nuovo contratto fanno stato le disposizioni e le tariffe dell’ assicurazione individuale. Per i disoccupati ai sensi dell’art. 10 LADI valgono inoltre le disposizioni dell’art. 100 cpv. 2 LCA.
N ell’assicurazione individuale i premi vengono fissati in base all’età della persona assicurata.
I n caso di passaggio all’assicurazione individuale,
le prestazioni percepite fino a quel momento vengono imputate alla durata massima delle prestazioni dell’assicurazione individuale.
13.2 C on riserva degli accordi contrattuali di tenore diver so, in caso di coassicurazione di dipendenti per
le somme salariali effettive soggette all’AVS, il premio da pagare anticipatamente risulta dai salari previsti
e viene conteggiato all’inizio dell’anno successivo, in base alla dichiarazione definitiva delle somme salariali.
13.3 F intanto che sussiste un rapporto di lavoro con l’azi enda assicurata, per tutta la durata delle prestazioni di indennità giornaliera corrisposte a un dipendente resta sospeso l’obbligo di pagamento dei premi dello stipulante. Dopo la cessazione del rapporto di lavoro e il passaggio all’assicurazione individuale, la persona assicurata è nuovamente tenuta al pagamento dei premi, anche se l’incapacità lavorativa perdura.
11.6 Non sussiste il diritto di passaggio:
a) In caso di cambiamento del posto di lavoro e simul
14 Rimborso del premio
xxxxx passaggio all’assicurazione collettiva di in dennità giornaliera di un nuovo datore di lavoro;
b) In caso di cessazione del presente contratto e conti nuazione dello stesso con un altro assicuratore per la medesima cerchia di persone.
14.1
S e il premio è stato pagato anticipatamente per una determinata durata dell’assicurazione e il contratto viene risolto per un motivo legale o contrattuale prima dello spirare di tale periodo, Atupri rimborsa la parte di premio relativa al periodo di assicurazione
11.7
N on sussiste nessun diritto di libero passaggio ovvero di passaggio per le persone assicurate,
non ancora trascorso.
14.2 I l premio per l’anno di assicurazione in corso è tuttavia dovuto interamente, se, al momento della sua risoluzione, il contratto era in vigore da meno di un anno e la risoluzione è stata chiesta dallo stipulante o è imputabile a sua colpa.
14.3 L a norma secondo il capoverso 1 non vale quando
il contratto viene disdetto in seguito a sinistro oppure
norme, può disdire per la fine dell’anno assicurativo le parti del contratto interessate dalla modifica o l’intero contratto. Se entro 30 giorni dalla comunica zione della modifica l’assicuratore non riceve nessuna disdetta, si ritiene che la modifica sia stata accettata.
18 Modifica del tasso dei premi
quando lo stipulante ha violato i propri obblighi nei confronti di Atupri.
15 Mancato pagamento del premio
15.1 Se lo stipulante non ottempera al proprio obbligo di pagamento, viene diffidato per iscritto, con commina toria delle conseguenze di mora, a effettuare il pa gamento entro 14 giorni dall’invio della diffida. Se la diffida non ha esito, a partire dallo spirare del
18.1
P er la fine del contratto, l’assicuratore può adeguare i premi in base all’andamento dei sinistri. Come periodo di osservazione valgono l’anno di assicurazione in corso e da uno a quattro dei precedenti anni di assi curazione. Se la somma delle prestazioni (compresi gli accantonamenti per i casi in corso) supera i premi di rischio riscossi, l’assicuratore è autorizzato ad adeguare le tariffe dei premi in conformità alle dispo sizioni tariffarie.
termine della stessa l’obbligo di fornire prestazioni resta sospeso. Se entro due mesi dalla scadenza
del termine della diffida l’assicuratore non adisce le vie legali per riscuotere il premio arretrato con i costi accessori, il contratto viene ritenuto estinto. Con questo decade anche l’obbligo di fornire prestazioni per i casi assicurati che si erano già verificati prima.
15.2 Per le malattie, gli infortuni e le loro conseguenze, che si verificano durante la sospensione dell’obbligo di prestazione, non si può fare valere alcun diritto alle prestazioni, neanche dopo l’avvenuto pagamento del premio.
18.2 L ’assicuratore comunica allo stipulante i nuovi tassi di premio al più tardi 60 giorni prima della scadenza principale del premio. Se lo stipulante non è d’accordo con la modifica del premio, può disdire il contratto per la fine dell’anno assicurativo in corso. La disdetta deve essere comunicata per iscritto e pervenire all’ assicuratore entro e non oltre l’ultimo giorno dell’ anno assicurativo. Se lo stipulante omette la disdetta, si ritiene che acconsenta a continuare il contratto con la medesima copertura e il nuovo tasso di premio.
19 O bblighi al momento dell’ammissione all’assicura zione e per tutta la sua durata
16 Dichiarazione della massa salariale
19.1
T utte le persone da assicurare e tenute ad annunciarsi
16.1
A lla fine di ogni anno, Atupri invia allo stipulante un modulo per la dichiarazione della massa salariale, che va rispedito entro 30 giorni, compilato integral mente in modo veritiero. Successivamente Atupri allestisce il conteggio definitivo dei premi per l’anno precedente.
devono comunicare ad Atupri, in modo completo e veritiero, nel modulo di proposta ovvero di ammissi one, tutti i fatti rilevanti per la valutazione del rischio, nella misura in cui ne sono o ne dovrebbero essere
a conoscenza al momento dell’ammissione all’assi curazione.
16.2 S e l’emissione della fattura subisce un ritardo a causa della rispedizione tardiva della dichiarazione spirato il termine di 30 giorni secondo il capoverso 1, lo sti pulante è tenuto a pagare sull’importo del premio un interesse di mora pari al 5%.
16.3 S e lo stipulante non ottempera al proprio dovere di dichiarare la massa salariale, i premi vengono fissati in base a una valutazione. Se in seguito dovesse risultare che ciò ha comportato una perdita di premi, lo stipulante è tenuto a pagare, oltre all’importo della differenza, un interesse di mora del 5% sull’importo del premio a partire dallo spirare del termine di
30 giorni secondo il capoverso 1.
16.4 A tupri oppure terzi da essa incaricati hanno il diritto di consultare in qualsiasi momento la contabilità dei salari dello stipulante. In caso di indicazioni non veritiere nella dichiarazione della massa salariale Atupri ha il diritto di recedere dal contratto. Restano inoltre riservate le pretese di risarcimento.
17 Modifica della tariffa dei premi
19.2 S e, all’atto della stipulazione, le persone da assicurare e tenute ad annunciarsi comunicano in maniera inesatta o sottacciono un fattore rilevante di rischio che è o dovrebbe essere loro noto, Atupri può recedere dal contratto entro quattro settimane dal momento
in cui viene a sapere della reticenza. Se la reticenza è imputabile solo a singole persone, Atupri ha il diritto di escludere tali persone dall’assicurazione.
19.3 L e persone assicurate e gli aventi diritto devono sciogliere dal segreto professionale tutto il personale medico che li cura o li ha avuti in cura e autorizzarlo a comunicare ad Atupri tutte le informazioni richieste.
19.4 S e lo stipulante trasferisce la sede della sua azienda o cambia il genere di attività aziendale, Atupri deve esserne immediatamente informata per iscritto.
20 Obblighi in caso di sinistro
20.1 U n’incapacità lavorativa va comunicata per iscritto dallo stipulante ad Atupri al più tardi entro 5 giorni dallo spirare del periodo di attesa concordato per contratto. Entro ulteriori 3 giorni va inoltrato un certi
A l più tardi 30 giorni prima della fine dell’anno, l’assi curatore comunica allo stipulante la modifica per iscritto. Se lo stipulante non è d’accordo con le nuove
ficato di incapacità lavorativa del medico, del dentista o del chiropratico. In caso di comunicazione tardiva ingiustificata, il diritto alle prestazioni assicurate sus
siste al più presto a partire dalla ricezione di tale co municazione. Atupri può concordare con lo stipulante regole di tenore diverso.
20.2 L a prova dell’incapacità lavorativa va fornita dalla per sona assicurata. Senza una tale prova non sussiste al cun diritto alle prestazioni di Atupri. Successivamente l’incapacità lavorativa della persona assicurata va certificata per iscritto ad Atupri dal medico, dentista o chiropratico curante periodicamente, in genere però ogni mese. Atupri ha facoltà di ordinare in qualsiasi momento intervalli più brevi o più lunghi per tale cer tificato. Inoltre Atupri ha il diritto di esigere in qualsi asi momento dalla persona assicurata che l’incapacità lavorativa sia certificata da un medico specialista particolarmente qualificato.
20.3 L e persone assicurate devono intraprendere tutto
22 Obbligo di contenimento del danno
22.1 U na persona inabile al lavoro nella sua professione abituale è tenuta a cercare, su richiesta scritta di Atupri, entro 4 mesi lavoro in un altro settore oppure ad annunciarsi all’assicurazione per l’invalidità o all’assicurazione contro la disoccupazione.
22.2 S e la capacità lavorativa residua non viene valorizzata, il calcolo dell’indennità giornaliera avviene tenendo conto della stessa.
22.3 S e si omette la notifica all’assicurazione contro la dis occupazione, ovvero all’assicurazione per l’invalidità, il calcolo dell’indennità giornaliera avviene tenendo conto delle prestazioni che dovrebbero corrispondere tali assicurazioni e della capacità lavorativa residua.
23 Pagamento
quanto è in loro potere per accelerare la guarigione ed evitare tutto ciò che la può ritardare. In particolare devono attenersi alle prescrizioni dei medici curanti e del personale sanitario. Allo stesso modo le persone
S alvo accordo di tenore diverso, le prestazioni sono pagate allo stipulante. Resta riservato il diritto proprio dell’avente diritto ai sensi dell’articolo 87 LCA.
assicurate sono tenute, per quanto lo si possa ragione volmente pretendere da loro, a sottoporsi a una determinata terapia o a una cura medica o ad altre istruzioni di Atupri.
20.4 A tupri si riserva il diritto di effettuare in qualsiasi momento visite di controllo alle persone assicurate inabili al lavoro. Le persone assicurate sono obbligate a ricevere i collaboratori di Atupri o i terzi da essa incaricati di effettuare la visita, previo appuntamento. Allo stesso modo Atupri ha il diritto di ordinare ovvero effettuare una perizia medica sulla persona assicurata. Sono inoltre consentite perizie basate sugli atti. Nella misura in cui lo si possa oggettiva mente pretendere da lei, la persona assicurata è tenuta a collaborare alla perizia medica ovvero alla stesura della perizia basata sugli atti e a ottemperare alle relative istruzioni di Atupri ovvero dei periti incaricati dalla stessa.
20.5 Q uando viene riacquistata la capacità lavorativa va inviata senza indugio ad Atupri una conferma del grado e della durata dell’incapacità lavorativa. Quando la persona assicurata riacquista la capacità lavorativa, cessa immediatamente l’obbligo di Atupri di fornire prestazioni.
24 Inizio delle prestazioni
24.1 L ’obbligo di fornire prestazioni inizia allo spirare del periodo di attesa concordato nella polizza. Il periodo di attesa inizia con il 1° giorno di incapacità lavorativa constatata dal medico, al più presto tuttavia 3 giorni prima dell’inizio del trattamento medico.
24.2 S e il datore di lavoro concede alla persona assicurata un congedo non retribuito, la copertura assicurativa perdura finché continua il contratto di lavoro, al mas simo però per 6 mesi dalla fine del diritto al salario. Per la durata prevista del congedo non sussiste alcun diritto alle prestazioni assicurate e non è dovuto nessun premio. Se la persona assicurata si ammala durante il congedo non retribuito, l’assicuratore computa nel periodo di attesa e nella durata della prestazione i giorni dall’inizio dell’incapacità lavorativa fino alla ripresa originariamente prevista dell’attività lavorativa. Xxxxxx gli obblighi ai sensi dell’articolo 20, in particolare riguardo alla comunicazione della malattia e al certificato di incapacità lavorativa.
25 Limitazioni della copertura assicurativa
25.1 N on vengono concesse prestazioni assicurative per malattie, infortuni e loro conseguenze:
a) In caso di atti temerari; gli atti temerari sono azioni,
21
21.1
V iolazione di obblighi
L e prestazioni assicurate sono ridotte temporanea mente o permanentemente o, in casi gravi, rifiutate, se la persona assicurata viola gli obblighi o i doveri previsti nel suo caso dalle presenti CGA; in partico lare se la persona assicurata si sottrae o si oppone a una cura ragionevole, che promette un miglioramento della capacità di guadagno o un inserimento nella vita lavorativa o se non contribuisce di propria volontà a ciò che si può ragionevolmente esigere da lei.
con le quali un assicurato si espone a un rischio particolarmente elevato, senza prendere o poter prendere le misure atte a limitare il rischio in misura ragionevole; le azioni per il salvataggio di persone sono peraltro assicurate anche se sono da consi derarsi atti temerari;
b) In caso di danni alla salute dovuti all’effetto di radi azioni ionizzanti e danni dovuti all’energia atomica, fatta eccezione per i danni causati dalle misure mediche in relazione a un caso coperto dall’assi
21.2 Q ueste conseguenze legali non subentrano se, con siderate le circostanze, la violazione dell’obbligo non si può considerare dovuta a una colpa della persona assicurata.
curazione.
25.2 N on vengono inoltre fornite prestazioni assicurative per malattie e infortuni e loro conseguenze
a) In caso di pericoli straordinari. Sono considerati tali:
aa) Partecipazione a disordini;
ab) Servizio militare straniero;
ac) Partecipazione ad azioni belliche, atti terroristici, delitti o crimini dolosi e relativi tentativi;
ad) Partecipazione a baruffe e risse, a meno che la persona assicurata non sia stata ferita dai con tendenti pur essendo estranea alla lite o mentre prestava aiuto a una persona indifesa;
ae) Xxxxxxxx, ai quali la persona assicurata si espone in seguito a gravi provocazioni nei confronti di altre persone;
b) In caso di eventi bellici
ba) In Svizzera;
bb) All’estero, a meno che la persona assicurata non si sia ammalata o infortunata entro 14 giorni
dal primo verificarsi di tali eventi nel Paese nel quale soggiorna e sia stata sorpresa in tale luogo dallo scoppio degli eventi bellici.
26 Grave negligenza
assicurate le cedano i propri diritti nei confronti dei terzi tenuti a fornire prestazioni fino a concorrenza delle prestazioni da essa anticipate e si impegnino a non intraprendere nulla che possa compromettere un eventuale diritto di regresso nei confronti di terzi.
28.2 S e lo stipulante oppure le persone assicurate stipu lano senza il consenso di Atupri un accordo con terzi tenuti a fornire prestazioni, con il quale rinunciano parzialmente o integralmente alle prestazioni assi curative o al risarcimento dei danni, decade il diritto alle prestazioni di Atupri.
28.3 A tupri può esigere dalla persona assicurata il rimbor so delle prestazioni percepite abusivamente; a questo riguardo l’eventuale impoverimento della persona assicurata è irrilevante. È percepita abusivamente una prestazione assicurata in particolare se non c’è stata nessuna incapacità lavorativa della persona assicu rata, se il grado effettivo dell’incapacità lavorativa era minore o se le prestazioni hanno continuato a essere concesse invariate, malgrado fosse stata riacquist ata
A tupri rinuncia al diritto di ridurre le prestazioni qualora l’evento assicurato sia stato causato per grave negligenza. Fa eccezione la partecipazione ad azioni belliche, atti terroristici, delitti o crimini dolosi e rela tivi tentativi, conformemente all’articolo 25.2 ac).
integralmente o parzialmente la capacità lavorativa. Nella valutazione del carattere abusivo delle
presta zioni ricevute si deve tenere conto, oltre che della documentazione medica e di eventuali perizie, in partic olare di una decisione definitiva dell’ Assicurazione federale contro l’invalidità concernente
27 Sussidiarietà e prestazioni di terzi (coordinamento) l’esistenza e il grado dell’invalidità ovvero l’incapacità
27.1
T utte le prestazioni ai sensi delle presenti CGA sono sempre concesse a complemento delle prestazioni personali, oggettive, basate sul sinistro e congruenti in termini di tempo di assicuratori sociali e privati svizzeri o esteri o di istituzioni della previdenza profes sionale e della previdenza individuale. Atupri inte gra le prestazioni fino a concorrenza dell’indennità giornaliera assicurata. L’obbligo di Atupri di fornire prestazioni è quindi limitato alla differenza fra le
di guadagno.
29 Compensazione
29.1 A tupri può compensare le prestazioni esigibili con i propri crediti nei confronti degli stipulanti.
29.2 G li stipulanti non hanno nessun diritto di compensa zione nei confronti di Atupri.
30 Costituzione in pegno e cessione di prestazioni.
prestazioni congruenti di terzi e l’indennità giorna liera assicurata presso Atupri ai sensi dell’articolo 5 CCA (limite di sovraindennizzo). In caso di incapacità
S enza il consenso di Atupri non è possibile costituire in pegno né cedere a terzi validamente le prestazioni.
lavorativa parziale il limite di sovraindennizzo viene 31 Divieto di rinuncia
calcolato analogamente all’articolo 11 CCA.
27.2 Q ualora vi siano più assicuratori privati tenuti a forni re una prestazione, la prestazione di Atupri è propor zionale.
L a persona assicurata non può sospendere lo spirare del periodo in cui ha diritto alle prestazioni rinuncian do alle stesse prima che cessi l’incapacità lavorativa.
27.3 S e per le conseguenze di malattie o infortuni vi sono terzi civilmente responsabili tenuti a fornire una pres tazione, Atupri concede le proprie prestazioni solo dopo che tali terzi hanno fornito le loro e solo nella misura in cui, tenendo conto delle prestazioni di detti terzi, le persone assicurate non ne ricavano un gua dagno.
27.4 N on appena e finché la persona assicurata ha diritto a un’indennità giornaliera dell’Assicurazione federale contro l’invalidità, Atupri non è tenuta a nessuna pres tazione.
32 Sovraindennizzo
32.1 I l diritto alle prestazioni di indennità giornaliera sussiste soltanto nella misura in cui la persona assi curata non ne ricava un sovraindennizzo (assicura zione contro i danni).
28
P restazioni anticipate, diritto di regresso e richiesta di rimborso
28.1 A tupri può corrispondere prestazioni a titolo di an ticipo a condizione che lo stipulante e le persone
32.2 S ono considerate sovraindennizzo tutte le prestazioni personali, oggettive, basate sul sinistro e congruenti in termini di tempo di assicuratori sociali e privati o di istituzioni della previdenza professionale che supe rano la copertura dell’indennità giornaliera assi curata presso Atupri ai sensi dell’articolo 5 CCA. In caso di incapacità lavorativa parziale il calcolo del sovraindennizzo avviene analogamente all’art. 11 CCA. Nell’accertamento di un eventuale sovraindennizzo non vengono prese in considerazione le prestazioni di assicurazioni di somma fissa, di capitale e di rendita stipulate nel quadro della previdenza libera.
32.3 L e disposizioni del presente articolo non vengono applicate se l’assicurazione di indennità giornaliera è stata stipulata mediante accordo particolare come somma salariale fissa (assicurazione di somma fissa) e questo è stato menzionato espressamente nella polizza di assicurazione.
33 Versamento a terzi delle prestazioni AI
34 Imposta alla fonte
34.1 Allo stipulante le prestazioni soggette all’imposta alla fonte vengono versate senza riduzione alcuna. In
tal caso è tenuto a trattenere l’imposta alla fonte con formemente alle leggi tributarie applicabili e a ottemperare a tutti gli obblighi prescritti dalla legge al debitore della prestazione imponibile, in parti colare di inviare tempestivamente il conteggio al com petente ufficio di tassazione. Lo stipulante risponde
di tutti i danni che dovesse subire Atupri a causa dell’adempimento insufficiente di questo obbligo, in particolare per la rimessa tempestiva dell’imposta alla fonte.
34.2 Se le prestazioni soggette all’imposta alla fonte sono versate direttamente alla persona assicurata, viene trattenuta alla fonte l’imposta dovuta.
35 Luogo di adempimento e foro competente
35.1 G li obblighi derivanti dal presente contratto vanno adempiuti in Svizzera, secondo il diritto svizzero e
A tupri può comunicare mediante il modulo ufficiale le prestazioni che fornisce in vista di una rendita
di invalidità, a partire dalla data di inizio della rendita, direttamente all’Assicurazione federale contro l’in validità per la compensazione e il versamento a terzi oppure esigerne direttamente il rimborso dalla persona assicurata. La pretesa di rimborso nei con
nella moneta nazionale svizzera.
35.2 I n caso di controversie derivanti dal presente contrat to, lo stipulante ovvero la persona assicurata può adire a scelta il foro di Berna o quello del suo domicilio svizzero o della sua sede svizzera.
36 Comunicazioni
fronti della persona assicurata e le prestazioni di Atupri si possono compensare fra loro.
L e comunicazioni di Atupri si considerano validamente avvenute se inviate all’ultimo indirizzo in Svizzera indicato dallo stipulante.