MODELLO A.5
MODELLO A.5
SCHEDA AVVALIMENTO ART. 89 D. LGS. 50/2016 E S.M.I.
PROCEDURA NEGOZIATA PER LA CONCLUSIONE DI ACCORDI QUADRO RELATIVI ALL’AFFIDAMENTO DI LAVORI DI ADEGUAMENTO NORMATIVO DEGLI IMMOBILI DELL’AZIENDA, SUDDIVISO IN TRE LOTTI. LAVORI TIPOLOGIA D.P.R. 6 GIUGNO 2001, N. 380, ART. 1 COMMA 3) LETT. B), C) E D). (CUP D98J22000040002 – CIG
)
IL SOTTOSCRITTO NATO A _ IL , NELLA SUA QUALITÀ DI
(eventualmente) giusta PROCURA (GENERALE/SPECIALE) _ IN DATA A ROGITO DEL NOTAIO n. rep. _ del AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE IL SEGUENTE SOGGETTO: IN QUALITA’ DI IMPRESA AUSILIARIA, ART. 89 D. LGS. 50/2016, INDICA I SEGUENTI DATI:
DATI GENERALI
1.1. DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE
1.2 INDIRIZZO SEDE COMPETENTE AGENZIA DELLE ENTRATE
1.3 DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA1
INPS sede di matricola
INAIL sede di matricola _PAT Altro istituto sede matricola CCNL APPLICATO:
1.4. ORDINE O ALBO PROFESSIONALE E N° ISCRIZIONE (se pertinente)
1.5. N° ISCRIZIONE AL SEGUENTE ALBO O REGISTRO PUBBLICO (se pertinente) [COMPILARE LA RESTANTE PARTE DEL PARAGRAFO 1 IN RELAZIONE ALLA PROPRIA QUALIFICAZIONE GIURIDICA]
(PER LE SOCIETA' IN NOME COLLETTIVO)
- i soci sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
1 In caso di più posizioni assicurative indicare la posizione principale.
(PER LE SOCIETA' IN ACCOMANDITA SEMPLICE)
i soci accomandatari sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza):
(PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETÀ O CONSORZIO)
socio unico (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza):
ovvero
socio di maggioranza in caso di società con numero di soci pari o inferiore a quattro
(indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza):
_
ovvero
entrambi i soci titolari ciascuno del 50% del capitale in caso di società con due soci: (indicare nome, cognome, ruolo, data e luogo di nascita, residenza)
1)
2)
- membri dell’Organo amministrativo (Consiglio di amministrazione/Consiglio di gestione) cui sia stata conferita la legale rappresentanza o Amministratore unico (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale – con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione):
- Membri dell’Organo di direzione o soggetti muniti del potere di direzione (indicare
nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
- Membri dell’organo di vigilanza o soggetti muniti di potere di controllo (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
- Altri soggetti muniti del potere di rappresentanza diversi dai componenti dell’organo amministrativo, compresi i procuratori con procura generale, i procuratori speciali muniti di potere decisionale di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralita’ di oggetti e gli institori
(indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale – ATTENZIONE NON INSERIRE I MERI PROCURATORI AD NEGOTIA):
(per le Cooperative di Produzione e Lavoro)
- la società è iscritta nell'’Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività
produttive con riferimento alla Camera di Commercio, industria, artigianato e agricoltura
di con il seguente numero di iscrizione
dalla data del ;
oppure
[ ] la società non è iscritta, nell'’Albo delle Società Cooperative;
(INDIPENDENTEMENTE DALLA PROPRIA QUALIFICAZIONE GIURIDICA, SE PRESENTI, INDICARE)
- DIRETTORI TECNICI: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza)
- SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE NELL’ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI
RICEZIONE DELLA LETTERA D’INVITO SONO (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, carica ricoperta):
E DICHIARA:
AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000,
Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del dpr 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare ai sensi della normativa vigente in materia
Paragrafo 2 REQUISITI FORMALI
2.1 - DI ESSERE A CONOSCENZA DEGLI OBBLIGHI DI CONDOTTA PREVISTI DAL “CODICE DI COMPORTAMENTO” DELLA STAZIONE APPALTANTE ALLEGATO AGLI ATTI DI GARA E CHE IN CASO DI AGGIUDICAZIONE SI IMPEGNA, CON RIFERIMENTO ALLA PRESTAZIONI OGGETTO DEL CONTRATTO, AD OSSERVARE E FAR OSSERVARE TALI OBBLIGHI AI PROPRI DIPENDENTI E COLLABORATORI A QUALSIASI TITOLO, COMPRESO QUELLI DEL SUBAPPALTATORE, PER QUANTO COMPATIBILI CON IL RUOLO E L’ATTIVITÀ SVOLTA.
2.2 LA NON SUSSISTENZA DELLA CAUSA INTERDITTIVA DI CUI ALL’ART. 35 DEL D.L. N. 90/2014 CONVERTITO IN L. 114/2014 (OVVERO DI NON ESSERE SOCIETÀ O ENTE ESTERO, PER IL QUALE, IN VIRTÙ DELLA LEGISLAZIONE DELLO STATO IN CUI HA SEDE, NON È POSSIBILE L’IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI CHE DETENGONO QUOTE DI PROPRIETÀ DEL CAPITALE O COMUNQUE IL CONTROLLO OPPURE CHE NEI PROPRI CONFRONTI SONO STATI OSSERVATI GLI OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DEL TITOLARE EFFETTIVO DELLA SOCIETÀ O DELL’ENTE IN CONFORMITÀ ALLE DISPOSIZIONI DEL DECRETO LEGISLATIVO 21 NOVEMBRE 2007, N. 231);
2.3 - L’IMPRESA, SOCIETA' O ALTRO SOGGETTO NON PARTECIPA ALLA PRESENTE GARA IN PROPRIO NE’ IN FORMA ASSOCIATA O CONSORZIATA AI SENSI DELL’ART. 89, COMMA 7, DEL D.LGS. 50/2016;
2.4 - L’IMPRESA, SOCIETA' O ALTRO SOGGETTO, IN RELAZIONE ALLA PRESENTE GARA E’ IMPRESA AUSILIARIA AI SENSI DELL’ART. 89 D. LGS. 50/2016 ESCLUSIVAMENTE PER IL CONCORRENTE INDICATO AL PARAGRAFO 3 DEL PRESENTE MODELLO;
2.5– L’IMPRESA, SOCIETA' O ALTRO SOGGETTO, E’ IN POSSESSO DEI CRITERI DI SELEZIONE DICHIARATI NEL PROPRIO DGUE;
2.6 (BARRARE CON una “X” UNA DELLE DUE DICHIARAZIONI sotto riportate)
[ ] CHE L’IMPRESA, SOCIETÀ O ALTRO SOGGETTO NON HA SEDE/RESIDENZA/DOMICILIO NEI PAESI INSERITI NELLE C.D. BLACK LIST DI CUI AL DECRETO DEL MINISTRO DELLE FINANZE DEL 4 MAGGIO 1999 E AL DECRETO DEL MINISTRO DELL’ECONOMIA E DELLE FINANZE DEL 21 NOVEMBRE 2001
oppure
[ ] CHE L’IMPRESA, SOCIETÀ O ALTRO SOGGETTO HA SEDE/RESIDENZA/DOMICILIO NEI PAESI INSERITI NELLE C.D. BLACK LIST, MA È IN POSSESSO DI AUTORIZZAZIONE N. DEL
EMESSA IL _ CON SCADENZA , IN CORSO DI VALIDITÀ, RILASCIATA AI SENSI DEL D.M. 14 DICEMBRE 2010 DEL MINISTERO DELL’ECONOMIA E DELLE FINANZE EMANATO IN ATTUAZIONE DELL’ART. 37 DEL DL 78/2010, CONVERTITO IN L. 122/2010
PARAGRAFO 3 IMPEGNO ART. 89, COMMA 1, D. LGS. 50/2016
3.1. L’IMPRESA, SOCIETA’ O ALTRO SOGGETTO AUSILIARIO SI OBBLIGA VERSO IL CONCORRENTE:
DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE
_
FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE
E VERSO L’AZIENDA REGIONALE PER IL DIRITTO ALLO STUDIO UNIVERSITARIO DELLA TOSCANA A METTERE A DISPOSIZIONE, PER L'ESECUZIONE E PER TUTTA LA DURATA DELL’APPALTO, LE SEGUENTI RISORSE/MEZZI: