AREA DIDATTICA E SERVIZI AGLI STUDENTI International Welcome Office
AREA DIDATTICA E SERVIZI AGLI STUDENTI
International Welcome Office
(ALL.1)
Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di
Teramo
OGGETTO: Programma Erasmus + KA107: International Credit Mobility- Student Mobility for Study (SMS)
La/Il sottoscritta/o_________________________________________________
chiede di partecipare alla selezione per l’assegnazione di borse di mobilità Student Mobility for Study riservate agli studenti iscritti presso l’Università degli Studi di Teramo di cui al Bando: Programma Erasmus+/KA107 : International Credit Mobility D.R. n. _____ del ___________ presso l’Università di: _____________________________________________ Codice ISCED________ (vedi Art. 4 del bando) A tale fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000: DICHIARA |
Dati anagrafici Cognome:
Matricola: Residenza e recapiti: Via:
_______________________N°__Comune
_______________CAP_______Provincia___ Via:
_______________________N°__Comune
_______________CAP_______Provincia___ di essere regolarmente iscritto al ______anno del corso di dottorato di ricerca presso l’Università degli Studi di
Teramo. Facoltà_____________________Corso
di studio: |
Periodo di mobilità previsto dal___/____/______al___/____/______
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DICHIARA INOLTRE
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di aver conseguito il diploma di laurea magistrale specialistica vecchio ordinamento in__________________________________presso____________________________________nell’a.a.________ in data__/__/____con votazione___________ di essere beneficiario di borsa di studio dottorale di non essere beneficiario di borsa di studio dottorale di non essere beneficiario, nello stesso periodo, di un contributo comunitario previsto da altri programmi o azioni finanziati dalla Commissione Europea di conoscere la lingua inglese, livello_____ di conoscere la lingua , livello_____; di non aver mai usufruito di altra borsa di mobilità Erasmus per studio per Placement/Traineeship di aver usufruito di altra borsa di mobilità Erasmus per studio e/o per Placement/Traineeship nell’a.a. __________ presso________________________ Situazione economica patrimoniale – Reddito ISEE corrente: €____________________________(solo a cura di coloro che hanno un valore ISEE fino ad € 50.000,00) (v. art. 7 comma c del bando) |
Il sottoscritto allega:
copia di un documento di identità in corso di validità;
copia di certificazione/attestazione linguistica;
autocertificazione diploma di laurea con la votazione conseguita;
Learning Agreement (All.2): sottoscritto dal candidato, dal tutor di dottorato, dal Coordinatore Xxxxxxx di Facoltà e dall’Università ospitante se in possesso;
Curriculum Vitae in cui vengano riportate eventuali attività didattiche integrative e di prodotti della ricerca - quali pubblicazioni, comunicazioni a convegni, etc., realizzati nel corso del Dottorato.
Il sottoscritto, con la sottoscrizione della presente domanda, dichiara di accettare tutto quanto è disposto e previsto nel bando.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che l’Università degli Studi di Xxxxxx non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito da parte del candidato oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre nel caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall'art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 75 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, qualora, a seguito di controllo, venga riscontrata la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione.
Luogo e data___________________________ Firma_________________________
Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, di aver preso visione dell’informativa, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE n. 2016/679 (visualizabile all’indirizzo di seguito riportato: xxxxx://xxx.xxxxx.xx/XxxXX/Xxxxxxxxxxxxxx/Xxxxxxx_Xxxxxx_Xxxxxxx_Xxxxxxxxx_Xxxxx_XX e di autorizzare il trattamento di tutti i dati personali raccolti, inclusi quelli relativi alle categorie particolari, ai fini della presente procedura.
Luogo e data___________________________ Firma_________________________