Contratto di Assicurazione per il rimborso delle spese sanitarie

DIP – Documento informativo precontrattuale dei contratti di assicurazione danni

Compagnia: INTESA SANPAOLO RBM SALUTE S.p.A. – Direzione Generale in Italia – Impresa iscritta al numero 1.00161

dell’Albo delle imprese di Assicurazione

Prodotto CASSA UNICA – RBM TuttoSalute! Uni.C.A.

Le informazioni precontrattuali e contrattuali complete relative al prodotto sono fornite in altri documenti.

Che tipo di assicurazione è?

La copertura opera ad integrazione del Piano Sanitario Base collettivo e prevede il rimborso delle spese sostenute, a seguito di infortunio o malattia, per prestazioni ospedaliere (ricoveri, ecc.) ed extraospedaliere.

Che cosa non è assicurato?

🗶 Non sono assicurabili le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza e sieropositività HIV.

🗶 Gli infortuni precedenti alla stipula della polizza.

🗶 Non è ammesso l’inserimento in polizza di nuovi assicurati che abbiano già compiuto l’85° anno di età alla data del 31 dicembre 2021.

🗶 Si segnala inoltre la presenza di una serie di casi in cui la copertura assicurativa non opera. Sono ad esempio esclusi gli infortuni derivanti dalla pratica di alcuni sport (tra cui sport aerei e gare automobilistiche) e dalla partecipazione a gare professionistiche e relativi allenamenti, nonché gli infortuni, le patologie e le intossicazioni conseguenti ad alcolismo, abuso di psicofarmaci, uso di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica) o allucinogeni. Sono altresì escluse le spese sostenute per una serie di prestazioni sanitarie (tra cui l’interruzione volontaria di gravidanza) oppure dovute a cure ed interventi per le conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non rimborsabili ai sensi di polizza. Si ribadisce che tale descrizione dei rischi esclusi è di tipo meramente sintetico e non comprende tutte le casistiche di esclusione previste dalla polizza.

Che cosa è assicurato?

La Compagnia rimborsa le seguenti spese:

✓ Inabilità e Non Autosufficienza;

✓ Servizi Assistenziali;

✓ Medicinali;

✓ Compartecipazione alla spesa sanitaria per l’acquisto di medicinali (Ticket);

✓ Lenti ed Occhiali;

✓ Lenti e materiali ottici;

✓ Medicina alternativa;

✓ Medicina estetica;

✓ Scoperti e franchigie del piano sanitario base rimasti a carico dell’assicurato a seguito dell’indennizzo a primo rischio.

La copertura prevede un limite massimo annuo (massimale) degli indennizzi riconosciuti dalle singole garanzie.

Ci sono limiti di copertura?

! La copertura prevede franchigie e scoperti specifici per garanzia, che possono causare la riduzione o il mancato pagamento dell’indennizzo.

! La polizza prevede periodi di carenza, cioè periodi nei quali non è attiva la copertura assicurativa e pertanto non possono essere rimborsate e/o autorizzate le spese sostenute.

DIP0070 ED. 01/01/2022

Dove vale la copertura?

✓ Vale per il Mondo intero. I danni sono liquidati in Italia, in euro. Per le spese sostenute all’estero i rimborsi sono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE.

Che obblighi ho?

- L’Assicurato o i suoi aventi diritto devono denunciare il Sinistro alla Compagnia non appena possono. Se questo obbligo non è rispettato, si può perdere del tutto o in parte il diritto al rimborso delle spese

- In caso di infortunio, qualora l’evento dannoso sia ascrivibile alla responsabilità di un terzo, l’assicurato è obbligato a comunicare alla Compagnia il nominativo ed il recapito del terzo responsabile oltre che ad inoltrare il referto del Pronto Soccorso.

- In caso di incidente stradale - in concomitanza con la prima richiesta di rimborso o con la prima richiesta di attivazione dell’assistenza sanitaria in forma diretta, avente ad oggetto prestazioni sanitarie resesi necessarie in conseguenza dello stesso - l’assistito è tenuto a trasmettere alla Compagnia il verbale relativo all’incidente redatto dalle forze dell’ordine intervenute, o il Modulo CID (constatazione amichevole).

- Per ottenere la liquidazione dei sinistri, è necessario presentare la documentazione medica

intestata all’Assistito.

Quando e come devo pagare?

Il premio dovrà essere corrisposto con frazionamento mensile anticipato.

Quando comincia la copertura e quando finisce?

- Il contratto di assicurazione ha una durata di 2 anni a partire dalle ore 00.00 del giorno della data di sottoscrizione dell’assicurazione e di pagamento del premio; scade alle ore 00:00 del biennio di adesione (2022-2023)

- Non è previsto il tacito rinnovo.

Come posso disdire la polizza?

La presente copertura è senza tacita proroga e, pertanto, si intende automaticamente disdettata alla sua scadenza naturale.

Assicurazione per il rimborso delle spese mediche

Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi danni (DIP aggiuntivo Danni)

Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A.

Prodotto: TUTTOSALUTE! 2.0

Ultima release 01/2022

Il presente documento contiene informazioni aggiuntive e complementari rispetto a quelle contenute nel documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danni (DIP Danni), per aiutare il potenziale contraente a capire più nel dettaglio le caratteristiche del prodotto, gli obblighi contrattuali e la situazione patrimoniale dell’impresa.

Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione del contratto.

Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A.

Sede legale: xxx X. Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxxxxx – Xxxxxx (XX) tel. x00 000 0000000

sito internet: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx;

e-mail: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx; pec: xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni con provvedimento ISVAP n. 2556.

Soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., iscritta nell’Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione con il numero 1.00161 appartenente al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita, iscritto all’albo dei Gruppi Assicurativi al n. 28.

Dati patrimoniali al 31 dicembre 2020 Patrimonio netto: 367.891.567,00 euro, di cui capitale sociale 160.000.000,00 euro. Totale delle riserve patrimoniali: 146.026.695,00 euro.

I dati patrimoniali (patrimonio netto, capitale sociale, riserve e indice di solvibilità) sono aggiornati annualmente a seguito dell’approvazione del bilancio. Possono essere consultati sul sito xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx (sezione Informazioni Societarie).

Risultati della valutazione del profilo di rischio di Intesa Sanpaolo RBM Salute:

• Solvency Capital Requirement (SCR) = 143.283.029 euro

• Requisito Patrimoniale Minimo (MCR) = 35.820.757 euro

• Fondi propri ammissibili a copertura dell’SCR = 387.030.759 euro

• Fondi propri ammissibili a copertura dell’MCR = 387.030.759 euro

• Indice di solvibilità (solvency ratio): 270% Al contratto si applica la legge italiana.

Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP; l’ampiezza dell’impegno della Società è rapportata ai massimali ed alle somme assicurate concordate con il contraente.

Che cosa è assicurato?

Che cosa NON è assicurato?

Xxxxxx esclusi

Sono escluse dal rimborso le spese relative a:

1. gli interventi di correzione o eliminazione della miopia, salvo quanto previsto dal Piano Sanitario Base;

2. le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici, salvo quanto previsto dal Piano Sanitario Base;

3. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche, salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi o da intervento chirurgico oncologico (limitatamente alla sede anatomica di lesione) e

quelli relativi a bambini di età inferiore a tre anni;

4. i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio, purché consentito dallo stato di salute dell’Assicurato;

5. i ricoveri causati dalla necessità dell’Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza, determinati da condizioni fisiche dell’Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento;

6. le intossicazioni e gli infortuni conseguenti a:

- abuso di alcolici;

- uso di allucinogeni;

- uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti;

7. l’aborto volontario non terapeutico;

8. la correzione o l’eliminazione di malformazioni o difetti fisici, salvo che dagli stessi non consegua una patologia o che gli stessi non siano conseguenti ad infortunio e fatto salvo quanto previsto dal Piano Sanitario Base;

9. tutte le procedure e gli interventi finalizzati alla fecondazione assistita, fatto salvo quanto previsto dal Piano Sanitario Base. Per questa tipologia di interventi non è in ogni caso riconosciuta l’indennità sostitutiva giornaliera;

10. gli infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose dolosamente compiute o tentate dall’Assicurato, nonché da lui volutamente attuate o consentite contro la sua persona;

11. check-up clinici;

12. agopuntura salvo quanto previsto dal Piano Sanitario Base;

13. prestazioni fisioterapiche (ove previste) non effettuate da medico specialista o da professionista fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia, ovvero effettuate presso centri estetici o di fitness;

14. psicoterapia salvo quanto previsto dal Piano Sanitario Base;

15. le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo come pure di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche;

16. le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche;

17. gli infortuni derivanti dalla pratica degli sport aerei in genere o di qualsiasi sport esercitato professionalmente;

18. gli infortuni derivanti dalla partecipazione a corse o gare automobilistiche non di regolarità pura, motociclistiche e motonautiche, ed alle relative prove ed allenamenti;

19. gli infortuni sofferti e le malattie verificatesi durante lo svolgimento del servizio di leva od il servizio sostitutivo di questo, l’arruolamento volontario, il richiamo per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale;

20. le spese sostenute in conseguenza delle seguenti malattie mentali: psicosi, disturbi nevrotici della personalità e altri disturbi psichici non psicotici, ritardo mentale e comunque tutte le malattie ricomprese nel capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9-CM) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e/o dell’assunzione di farmaci psicotropi a scopo terapeutico;

21. prestazioni eseguite presso le case di convalescenza e di soggiorno, colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA), in quanto non considerati “Istituti di Cura”, nonché palestre, club ginnicosportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico.

Ci sono limiti di copertura?
II Contraente deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, il Contraente deve darne avviso a tutti gli assicuratori indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell'art. 1910 del Codice Civile. Quanto suddetto vale anche nel caso in cui lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati dall’Assicurato con Enti, Casse, Fondi integrativi sanitari. È fatto salvo il diritto di regresso della Società. Si riportano di seguito massimali/somme assicurate, scoperti e franchigie riferiti alle diverse opzioni. Se non diversamente indicato, i massimali si intendono per Anno/persona e gli scoperti/franchigie per evento.
	MODULO 1 - NON AUTOSUFFICIENZA E SERVIZI ASSISTENZIALI
			PROTEZIONE ALTA	PROTEZIONE TOTALE
	a) INABILITA' E NON AUTOSUFFICIENZA
			indennizzo di € 7.000	indennizzo di € 10.000
	Condizioni		4 ADL su 6 ADL	4 ADL su 6 ADL
	Carenza		nessuna carenza	nessuna carenza
	b) SERVIZI ASSISTENZIALI		solo In Network	solo In Network - Consulenza Medica - Guardia Medica Permanente - Second Opinion - Tutoring - Trasporto Sanitario (massimale € 1.500) - Rimpatrio Salma (massimale € 2.000) - Rientro Sanitario (massimale € 700) nessuna carenza
	In network		- Consulenza Medica - Guardia Medica Permanente - Second Opinion - Tutoring
	- Trasporto Sanitario (massimale € 1.500) - Rimpatrio Salma (massimale € 2.000) - Rientro Sanitario (massimale € 700)
	Carenza		nessuna carenza
	MODULO 2 - MEDICINALI
			PROTEZIONE ALTA	PROTEZIONE TOTALE
	a) FARMACI GENERICI Massimale Condizioni Carenza		€ 350	€ 500
			scoperto 25%	scoperto 25%
			45 giorni (nessuna carenza in caso di infortunio)	90 giorni (nessuna carenza in caso di infortunio)
	b) TICKET	Massimale Condizioni Carenza	€ 350	€ 500
			rimborso del 75% della quota di compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket) 45 giorni (nessuna carenza in caso di infortunio)	rimborso del 75% della quota di compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket) 45 giorni (nessuna carenza in caso di infortunio)
	MODULO 3 - LENTI ED OCCHIALI
			PROTEZIONE ALTA	PROTEZIONE TOTALE
	a) OCCHIALI		1 paio all'anno, in seguito a modifica del visus	1 paio all'anno, in seguito a modifica del visus
		Massimale	€ 130	€ 150
	Condizioni:
	In network		franchigia € 15	franchigia € 15
	Fuori network		franchigia € 30	franchigia € 30
	Carenza		45 giorni	45 giorni

b) ALTRE VOCI Massimale Condizioni Fuori network Carenza	Solo in Network - da elenco illimitato franchigia differenziata per ciascuna prestazione non previste nessuna carenza	Solo in Network - da elenco illimitato franchigia differenziata per ciascuna prestazione non previste nessuna carenza
MODULO 4 - MEDICINA ALTERNATIVA
	PROTEZIONE ALTA	PROTEZIONE TOTALE
Massimale Condizioni: In network Fuori network Carenza	PRESTAZIONI DI MEDICINA ALTERNATIVA O COMPLEMENTARE: - agopuntura effettuata da medico - trattamenti osteopatici - trattamenti chiropratici € 350 rimborso € 35 per seduta rimborso € 35 per seduta 45 giorni (nessuna carenza in caso di infortunio)	PRESTAZIONI DI MEDICINA ALTERNATIVA O COMPLEMENTARE: - agopuntura effettuata da medico - trattamenti osteopatici - trattamenti chiropratici € 550 rimborso € 35 per seduta rimborso € 35 per seduta 45 giorni (nessuna carenza in caso di infortunio)
MODULO 5 - MEDICINA ESTETICA
	PROTEZIONE ALTA	PROTEZIONE TOTALE
Massimale Condizioni: In network Fuori network	INTERVENTI DI CHIRURGIA AMBULATORIALE	INTERVENTI DI CHIRURGIA AMBULATORIALE
Massimale Condizioni: In network Fuori network	Solo in Network - da elenco € 3.500 franchigia € 350 per evento scoperto 25% minimo non indennizzabile di € 1.000	Da elenco Modulo 12 € 5.000 franchigia € 350 per evento scoperto 25% minimo non indennizzabile di € 1.000 30 giorni 45 giorni 45 giorni (nessuna carenza in caso di infortunio)
Pre 30 giorni Post 60 giorni
Carenza	45 giorni (nessuna carenza in caso di infortunio)
MODULO 6 - SCOPERTI E FRANCHIGIE
OPZIONI E MASSIMALI ANNUI PER PERSONA
	Opzione	Massimale annuo per persona
	Opzione A	€ 250,00
	Opzione B	€ 500,00
	Opzione C	€ 750,00
	Opzione D	€ 1.000,00

Che obblighi ho? Quali obblighi ha l’impresa?
Cosa fare in caso di sinistro?	Denuncia di sinistro: Il sinistro deve essere denunciato dall’Assicurato o dai suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbiano la possibilità, comunicandolo alla Società per iscritto o tramite web (area riservata/app mobile). Con le stesse modalità potrà essere trasmessa la richiesta di indennizzo.
	Assistenza diretta/in convenzione: l’Assicurato ha la facoltà di accedere, tramite preventiva attivazione della Centrale Operativa, ad alcune prestazioni sanitarie erogate dalle strutture appartenenti al Network reso disponibile dalla Società.
	Gestione da parte di altre imprese: non prevista.

Prescrizione: ai sensi dell’articolo 2952 del Codice civile, il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze. Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.

Dichiarazioni inesatte o reticenti

Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la cessazione degli effetti dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. L’Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Società di ogni aggravamento e diminuzione del rischio.

Obblighi

dell’impresa

La Società si impegna a:

a) Regime di assistenza diretta

- rilasciare un Voucher Salute entro 7 giorni di calendario dalla ricezione della richiesta di autorizzazione completa e per la quale abbiano avuto esito positivo le verifiche tecnico-mediche-assicurative. L’Assicurato, previa prenotazione, potrà effettuare la prestazione presso la struttura riportata nel Voucher entro 30 giorni dal rilascio di quest’ultimo. L’esecuzione della prestazione entro 30 giorni è garantita esclusivamente con riferimento alle strutture proposte dalla Centrale Operativa.

b) Regime rimborsuale

- mettere in pagamento l’indennizzo all’Assicurato entro 20 giorni di calendario dalla ricezione della richiesta di rimborso completa di tutta la documentazione giustificativa medica e di spesa necessaria.

Quando e come devo pagare?

Premio

Il premio è sempre determinato per periodi di assicurazione di un anno.

Il premio dovrà essere corrisposto con versamento frazionamento mensile (anticipato) per ogni mensilità con scadenza fissata l’ultimo giorno del mese precedente a quello di competenza (ad es. per il mese di aprile, il premio dovrà essere versato entro il 31 marzo). Tuttavia con esclusivo riferimento alla prima rata di Gennaio e della seconda rata di Febbraio il versamento verrà effettuato unitamente a quella successiva di Marzo scadente il 28 febbraio.

Il premio dovrà essere versato dal Contraente alla Società mediante bonifico bancario.

Rimborso

Non previsto.

Quando comincia la copertura e quando finisce?

Durata

Il contratto di assicurazione ha effetto dalle ore 00:00 del giorno 01/01/2022 se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 00.00 del giorno successivo al pagamento e avrà scadenza alle ore 00:00 del giorno 01/01/2024.

La polizza prevede periodi di carenza (nei quali la copertura non è attiva).

Sospensione

Non prevista.

Come posso disdire la polizza?

Ripensamento dopo la stipulazione

Non previsto.

Risoluzione

Non sono previsti casi, oltre quelli previsti dalla legge, in cui il Contraente ha diritto di risolvere il contratto.

Il prodotto assicurativo è destinato a personale dipendente in servizio con contrattualistica italiana del Gruppo UniCredit, che intendono ottenere il rimborso delle spese sanitarie sostenute a seguito di infortunio o malattia.

A chi è rivolto questo prodotto?

Non sono previsti costi aggiuntivi a carico del contraente.

Quali costi devo sostenere?

COME POSSO PRESENTARE I RECLAMI E RISOLVERE LE CONTROVERSIE?

All’impresa

assicuratrice

I reclami sul contratto o un servizio assicurativo devono essere scritti e inviati all’Ufficio

Reclami di Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A. a scelta:

- compilando on line il modulo (xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx.xxx x )

- per posta, ordinaria o raccomandata: Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A. – Ufficio Reclami - Sede Legale - Via X. Xxxxxxx n. 5, 30174 Venezia – Mestre (VE)

- per fax: 0000000000

- per mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

- a mezzo pec: xxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Se non si usa il modulo on line, per ricevere una risposta chiara e completa è necessario indicare nel reclamo:

- nome, cognome, domicilio e data di nascita dell’Assicurato

- nome, cognome, domicilio di chi propone il reclamo, se diverso dall’Assicurato (es. associazione consumatori, legale, familiare, etc.), con delega firmata dall’Assicurato e copia del relativo documento d’identità

- numero di pratica

- esposizione sintetica e completa dei fatti e delle ragioni del reclamo.

Non sono considerati reclami le richieste di informazioni o di chiarimenti, di risarcimento danni o di esecuzione del contratto.

Intesa Sanpaolo RBM Salute risponde al reclamo entro 45 giorni dalla data di ricezione.

All’IVASS

In caso di esito insoddisfacente o risposta tardiva, è possibile rivolgersi all’IVASS, xxx xxx

Xxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxx, fax 00.00000000, pec: xxxxx@xxx.xxxxx.xx . Info su: xxx.xxxxx.xx

PRIMA DI RICORRERE ALL’AUTORITÀ GIUDIZIARIA è possibile avvalersi di sistemi alternativi di risoluzione delle

controversie, quali:

Mediazione

Con l’assistenza necessaria di un avvocato, puoi interpellare un Organismo di Mediazione da scegliere tra quelli elencati nell’apposito registro tenuto presso il Ministero della Giustizia, consultabile sul sito xxx.xxxxxxxxx.xx. (Legge 9/8/2013, n. 98) al fine di raggiungere un accordo tra le parti.

Il tentativo di mediazione costituisce condizione per poter procedere con una causa civile.

La richiesta di mediazione può essere inviata a: Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A.

Ufficio Reclami

Via X. Xxxxxxx n. 5, 30174 Venezia – Mestre (VE)

oppure all’indirizzo mail: xxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Negoziazione assistita

Tramite richiesta del proprio avvocato a Intesa Sanpaolo RBM Salute.

La negoziazione assistita è facoltativa e non costituisce condizione di procedibilità per poter agire giudizialmente.

Altri sistemi alternativi di risoluzione delle

Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all’IVASS direttamente o al sistema estero competente chiedendo l’attivazione della procedura FIN-NET o dalla normativa applicabile.

controversie

PER QUESTO CONTRATTO L’IMPRESA DISPONE DI UN’AREA INTERNET RISERVATA ALL’ASSICURATO (c.d. HOME INSURANCE), PERTANTO DOPO LA SOTTOSCRIZIONE POTRAI CONSULTARE TALE AREA E UTILIZZARLA PER GESTIRE TELEMATICAMENTE IL CONTRATTO MEDESIMO.

Contratto di Assicurazione per il rimborso delle spese mediche da malattia e da infortunio

redatto secondo le Linee Guida emanate da ANIA ad esito del Tavolo di lavoro

“Contratti Semplici e Chiari” (06 febbraio 2018)

RBM TUTTOSALUTE! UNICA

Contratto di Assicurazione

per il rimborso delle spese sanitarie

Patto Chiaro Salute - Polizza verificata da Adiconsum

MODELLO FI0070

Edizione 01/01/2022

Prima della sottoscrizione leggere attentamente le Condizioni di Assicurazione

SOMMARIO

Condizione di Assicurazione da pag. 1 a pag. 44:

- SEZIONE I

• Glossario da pag. 1

• Capitolo 1 – Informazioni generali - da pag.4

• Capitolo 2 – Norme che regolano la convenzione – da pag. 5

• Capitolo 3 – Condizioni assicurative - da pag. 7

- SEZIONE II

• Capitolo 1 – Delimitazioni ed Esclusioni dell’Assicurazione - da pag. 10

• Capitolo 2 – Liquidazione dell’indennizzo - da pag. 11

• Modulo n. 1 – Non Autosufficienza e Servizi Assistenziali - da pag. 21

• Modulo n. 2 – Medicinali - da pag. 29

• Modulo n. 3 – Lenti ed Occhiali - da pag. 32

• Modulo n. 4 – Medicina Alternativa - da pag. 38

• Modulo n. 5 – Medicina Estetica - da pag. 40

• Modulo n. 6 – Scoperti e franchigie - da pag. 44

- ALLEGATI

1. Informativa resa all’interessato ai sensi del Codice sulla Privacy (fac-simile)

Ai sensi dall’art. 166 del Codice delle Assicurazioni (D.Lgs. 7 settembre 2005, n. 209) e delle Linee Guida emanate da ANIA ad esito del Tavolo di lavoro “Contratti Semplici e Chiari” (06 febbraio 2018), le decadenze, nullità, limitazioni di garanzie ed oneri a carico del Contraente o Assicurato, contenute del presente contratto, sono riportate in carattere “sottolineato e grassetto”.

Sezione I

GLOSSARIO

Assicurato: colui il cui interesse è protetto dall’assicurazione.

Assicurazione: il contratto con il quale la Compagnia si impegna a tenere indenne l’Assicurato entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro.

Assistenza infermieristica: l’assistenza prestata da professionista sanitario fornito di specifica qualifica

(diploma di infermiere). Sono esclusi tutti coloro che non siano in possesso di tale qualifica.

Carenza/Termini di aspettativa: il periodo di tempo che intercorre fra la data di effetto

dell’assicurazione e l’inizio della garanzia.

Cassa: Uni.C.A Cassa Assistenza, con sede in Xxx Xxx Xxxxxxx x. 0, XXX 00000 – XXXXXX C.F. 97450030156, soggetto avente finalità assistenziale ed abilitato a norma di legge anche ai sensi dell'Art 51 del D.P.R. n. 917/1986, a ricevere i contributi e ad assumere la contraenza del programma sanitario ai fini degli aspetti fiscali e contributivi.

CDA: condizioni di assicurazione.

Centrale Operativa: è la struttura di Previmedical che eroga, con costi a carico della Compagnia, le prestazioni alla stessa attribuite dalla polizza. Previmedical – Servizi per Sanità Integrativa S.p.A. eroga servizi amministrativi e liquidativi ai clienti della Compagnia; Previmedical ha sede in Xxxxxx, xxx Xxxxxxxxx 00 – 31022 Borgo Verde, Preganziol Treviso.

Centro Medico: struttura dotata di direzione sanitaria, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi).

Tale struttura può anche non essere adibita al ricovero, e non deve essere finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica.

Certificato di assicurazione: il documento rilasciato dalla Compagnia che riporta gli elementi principali dell’assicurazione (decorrenza e scadenza della polizza, il premio, gli estremi del Contraente, i soggetti assicurati, ecc.).

Chirurgia Bariatrica: detta anche “chirurgia dell’obesità”. Interventi chirurgici aventi la finalità di ridurre l'assunzione di cibo attraverso la diminuzione della capacità gastrica (interventi restrittivi) o della capacità di assorbimento dei cibi da parte dell'intestino (interventi malassorbitivi).

Compagnia: Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A.

Contraente: Uni.C.A Cassa Assistenza, con sede in Xxx Xxx Xxxxxxx x. 0, XXX 00000 – XXXXXX C.F. 97450030156, , il soggetto che stipula il contratto di assicurazione nell’interesse proprio o di chi spetta e che è responsabile del versamento del premio.

Difetto fisico: alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata sia di tipo acquisito, esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da anomalia congenita.

Evento/Data Evento:

- Prestazioni Ospedaliere - il singolo ricovero, anche in regime di Day Hospital o il singolo intervento chirurgico ambulatoriale. La data dell’evento è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero, l’intervento chirurgico in ambulatorio.

- Prestazioni Extraospedaliere - la data del sinistro è quella in cui si è verificata la prestazione; per il Modulo n.1 “Non autosufficienza e Servizi assistenziali” il momento di insorgenza del sinistro deve intendersi il sopravvenuto stato di non autosufficienza.

Franchigia: la parte delle spese sostenute, determinata in maniera fissa, che rimane a carico

dell’Assicurato. Se non diversamente indicato si applica per evento.

Indennizzo: la somma dovuta dalla Compagnia in caso di sinistro.

Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche obiettivamente constatabili e documentabili.

Intervento chirurgico ambulatoriale: l’intervento di chirurgia effettuato senza ricovero.

Istituto di Cura: Ospedale, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all'erogazione dell'assistenza ospedaliera.

Non si considerano "istituto di cura" gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, nonché colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA).

IVASS: Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni, denominazione assunta da ISVAP dal 1 gennaio 2013.

LTC - Long Term Care: “Cure a Lungo Termine” per fornire protezione e assistenza alle condizioni di non autosufficienza.

Lungodegenza: ricovero in cui le condizioni fisiche dell’Assicurato siano tali che una guarigione non può essere raggiunta con trattamenti medici e la permanenza in un istituto di cura è resa necessaria da misure di carattere essenzialmente assistenziale o fisioterapico di mantenimento.

Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. La gravidanza non è considerata malattia.

Malattia Mentale: tutte le patologie mentali (come ad esempio psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) ricomprese nel capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9-CM dell’OMS).

Massimale: la spesa massima rimborsabile fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo, la Compagnia presta le garanzie.

Medicina Alternativa o Complementare: le pratiche mediche “non convenzionali” definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri: agopuntura; fitoterapia; medicina ayurvedica; medicina antroposofica; medicina omeopatica; medicina tradizionale cinese; omotossicologia; osteopatia; chiropratica.

Modulo: una o più garanzie assicurative previste dalla Polizza.

Non autosufficienza: l’incapacità, tendenzialmente permanente e comunque perdurante per almeno 90 giorni, di svolgere autonomamente le attività elementari della vita quotidiana correlate alla mobilità, all’alimentazione e all’igiene personale in almeno 4 delle 6 attività primarie della vita quotidiana (ADL).

Nucleo familiare: l’intero nucleo familiare così come definito all’articolo “Persone assicurabili” dei Piano Sanitario BASE del personale dipendente in servizio con contrattualistica italiana del Gruppo UniCredit.

Piano sanitario Base: la polizza malattia/infortuni sottoscritta dal Contraente a favore dell’Assicurato

per il personale in servizio: Nuova Plus, Extra, Extra4, Extra5. Polizza: i documenti che descrivono e provano l’assicurazione. Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Compagnia.

Reclamo: una dichiarazione di insoddisfazione in forma scritta nei confronti della Compagnia o di un intermediario, relativa ad un contratto o a un servizio assicurativo; non sono considerati reclami le richieste di informazioni o di chiarimenti, di risarcimento danni o di esecuzione del contratto.

Regime di assistenza diretta: l’accesso, tramite preventiva attivazione della Centrale Operativa, alle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture convenzionate appartenenti al Network, con pagamento diretto alle strutture convenzionate dell’importo dovuto per la prestazione ricevuta dall’Assicurato, al netto di eventuali somme che rimangano a suo carico, nei limiti ed alle condizioni prestabiliti dalle CDA.

Regime rimborsuale: il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte e non rientranti nell’ambito del Network, nei limiti ed alle condizioni prestabiliti dalle CDA.

Scoperto: la parte delle spese sostenute, determinata in percentuale, che rimane a carico

dell’Assicurato. Se non diversamente indicato si applica per evento.

Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stipulata l’assicurazione.

Sport Professionistico: attività svolta da atleti che esercitano, a titolo oneroso, continuativo o in via prevalente rispetto ad altre attività professionali, una disciplina sportiva.

Struttura sanitaria: ogni Casa di cura, Istituto, Azienda ospedaliera in Italia o all’estero, regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti autorità, all’erogazione dell’assistenza sanitaria ospedaliera.

Struttura sanitaria convenzionata: ogni Casa di cura, Istituto, Azienda ospedaliera - come sopra definita – rientrante nel servizio convenzionato con Cassa Uni.C.A. L’elenco dei Centri Autorizzati è consultabile nella sezione “Strutture convenzionate” del sito internet xxx.xxxxx.xxxxxxxxxxxx.xx

Supporto durevole: qualsiasi strumento che permetta al Contraente di memorizzare informazioni a lui personalmente dirette in modo che possano essere agevolmente recuperate durante un periodo di tempo adeguato ai fini cui sono destinate le informazioni stesse, e che consenta la riproduzione immutata delle informazioni memorizzate.

CAPITOLO 1 – INFORMAZIONI GENERALI

Art. 1. Informazioni generali sull’impresa di assicurazione

Iscritta al numero 1.00161 dell’Albo delle Imprese di Assicurazione. Autorizzata all’esercizio delle

assicurazioni con provvedimento ISVAP n. 2556 del 17/10/20071. Sito: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Mail: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

PEC: xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Art. 2. Periodi di carenza contrattuali

La polizza prevede periodi di carenza, cioè periodi nei quali non è attiva la copertura assicurativa e pertanto non possono essere autorizzate le spese sostenute (vedi Moduli nn. 1-6).

Per periodo di carenza si intende il periodo di tempo in cui, pur essendo stata attivata la copertura assicurativa, non è riconosciuto alcun indennizzo.

Le Condizioni di Assicurazione riportano i periodi di carenza, differenziati per tipologia di evento; pertanto, a seconda delle prestazioni eseguite, il periodo di carenza potrà avere diversa durata.

Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità (e quindi senza un giorno di mancata copertura assicurativa), di altra polizza, stipulata con la Compagnia per lo stesso rischio e riguardante lo stesso Assicurato e le stesse garanzie, i termini di aspettativa di cui sopra operano:

- dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni e i massimali da

quest’ultima previsti;

- dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme e alle diverse prestazioni da essa previste.

Quanto suddetto vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto.

In caso di mancato pagamento di una rata di premio, saranno applicati nuovamente i termini di carenza

previsti in polizza nel paragrafo “Carenza” delle varie garanzie.

Esempio:

a) Xxxxxxxxxxx che il contratto assicurativo abbia decorrenza 01/08/2022.

L’Assicurato che, in data 15/08/2022, abbia acquistato 1 paio di occhiali (Modulo 3) non avrà diritto al rimborso in quanto è prevista una carenza di 45 giorni.

b) Xxxxxxxxxxx che il contratto assicurativo abbia decorrenza 01/08/2019.

L’Assicurato che, in data 25/09/2022 abbia acquistato 1 paio di occhiali (Modulo 3) avrà diritto al rimborso nei termini di polizza.

Art. 3. Adeguamento del premio e delle somme assicurate

Le somme assicurate ed i premi non sono indicizzati, pertanto non vi è un adeguamento automatico degli importi rispetto ad indici di riferimento, come ad esempio quello ISTAT.

Art. 4. Diritto di recesso - ripensamento

La facoltà di recesso da parte del Contraente è prevista.

Art. 5. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto

Ai sensi dell’articolo 2952 del Codice civile, il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze. Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.

1 G.U. 255 del 2 novembre 2007

Art. 6. Reclami

I Reclami su un Contratto o su un servizio assicurativo devono essere inviati alla Compagnia secondo le modalità indicate nel sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/Xxxxxxx.

CAPITOLO 2 - NORME CHE REGOLANO LA CONVENZIONE

Art. 7. Oggetto della convenzione

Oggetto della presente convenzione è il rimborso delle spese sanitarie sostenute dagli Assistiti in conseguenza d'infortunio o malattia, come definite nei Moduli allegati, fino a concorrenza dei massimali e/o somme assicurate e con i limiti indicati nei singoli Moduli.

Art. 8.Modalità d’adesione/Persone assicurabili

L’adesione ai piani da parte dei Titolari ammessi alla convenzione è assolutamente libera e viene perfezionata su base volontaria mediante “Certificato di polizza” emesso dalla Compagnia per ogni singolo Titolare.

I certificati avranno scadenza uguale a quella della convenzione e decorrenza definita da Uni.C.A. come previsto dal successivo art. 17 “Decorrenza dell’assicurazione”.

Si prevede la scelta libera dei 6 Moduli presenti nella convenzione esclusivamente al momento dell’attivazione della presente copertura assicurativa, tramite accesso alla propria area iscritti del portale dedicato all’assistenza sanitaria per il Gruppo UniCredit.

Pertanto, non sarà possibile modificare la scelta effettuata del/i Modulo/i liberamente attivato/i in un

momento successivo a quello dell’attivazione della presente copertura assicurativa.

9.1 – Persone assicurabili

L’assicurazione s'intende valida a favore del personale dipendente in servizio con contrattualistica italiana del Gruppo UniCredit e dei relativi nuclei familiari, come identificati nella definizione di nucleo familiare, purché siano iscritti a Uni.C.A. e a condizione che siano già tutti assicurati al Piano Sanitario Base, previo pagamento, da parte del Titolare, del premio corrispondente al/i Modulo/i liberamente attivato/i.

L’adesione volontaria per tutti i Titolari della presente copertura assicurativa prevede l’obbligo di

attivazione della copertura per l’intero nucleo familiare già assicurato al Piano Sanitario Base.

Nel caso di mancata adesione del nucleo familiare al Piano Sanitario BASE, l’adesione volontaria alla presente copertura assicurativa s’intende valida esclusivamente per il solo Titolare.

Art. 9.Variazione delle persone assicurate – Regolazione del premio

I licenziamenti o le assunzioni che si verificheranno nel corso dell’annualità assicurativa dovranno essere comunicati dalle Aziende associate, con modalità telematiche a Uni.C.A. e da quest’ultima rimessi alla Compagnia.

10.1 – Inclusione di nuovi Titolari in corso d’anno

L'Assicurazione ha effetto dalle ore 24:00 della data di assunzione del dipendente e purché comunicata alla Compagnia entro 90 giorni dalla predetta data, mediante comunicazione scritta da inoltrare alla Compagnia. In mancanza di tale comunicazione entro 90 giorni dalla data di assunzione, il dipendente non può aderire alla presente copertura assicurativa.

Per le inclusioni effettuate nel corso del periodo assicurativo, il premio sarà calcolato nella misura del:

- 100% del premio annuo, se l’inclusione avviene nel primo semestre assicurativo;

- 60% del premio annuo se l’inclusione avviene nel secondo semestre assicurativo.

I massimali previsti dai successivi Moduli nn. da 1 a 6 sono da intendersi comunque al 100%.

Fatti salvi i termini di aspettativa previsti dal paragrafo “Carenza” dei successivi Moduli nn. da 1 a 6 (ove previsti), le garanzie sono operanti dalle ore 00:00 della data di assunzione del dipendente e di adesione alla presente copertura assicurativa.

10.2 Inclusione di Familiari in corso d’anno

L’inclusione di familiari come identificati nella definizione di nucleo familiare in un momento successivo alla decorrenza della polizza è consentita solamente nei seguenti casi:

a) nascita, adozione o affidamento di un figlio;

b) rientro in Italia di dipendente UniCredit precedentemente espatriato (ex Expat), a decorrere dal giorno del rientro, ovvero, se successivo, dal giorno seguente il termine della copertura prevista per il personale espatriato;

c) matrimonio;

d) insorgere di convivenza per il convivente more uxorio e/o per il familiare;

e) esclusione di un familiare da altra copertura per il rimborso delle spese sanitarie stipulata dal datore di lavoro.

In tali casi, l’assicurazione è operante dalle ore 24:00 della data dell’evento risultante da certificazione anagrafica e purché comunicata alla Compagnia entro 90 giorni dalla predetta data, mediante comunicazione scritta da inoltrare alla Compagnia. In mancanza di tale comunicazione entro 90 giorni dalla data di assunzione, il dipendente non può aderire alla presente copertura assicurativa.

Per le inclusioni effettuate nel corso del periodo assicurativo, il premio sarà calcolato nella misura del:

- 100% del premio annuo, se l’inclusione avviene nel primo semestre assicurativo;

- 60% del premio annuo se l’inclusione avviene nel secondo semestre assicurativo.

I massimali previsti dai successivi Moduli nn. da 1 a 6 sono da intendersi comunque al 100%.

10.3 Esclusioni in corso d’anno

La cessazione della presente copertura assicurativa prima della sua naturale scadenza del 01/01/2024, è possibile solamente al verificarsi dei seguenti eventi:

a) cessazione del rapporto di lavoro del dipendente per qualsiasi motivo;

b) decesso del dipendente;

c) divorzio/separazione con sentenza per il coniuge del dipendente;

d) venir meno della convivenza per il convivente more uxorio e/o il familiare fiscalmente non a carico; nel caso del figlio fiscalmente non a carico la cessazione della copertura è possibile solo al verificarsi anche di una delle due fattispecie:

• costituzione da parte del figlio di un proprio nucleo familiare (matrimonio/convivenza more uxorio);

• conseguimento da parte del figlio, nell’anno d’imposta in cui si verifica l’uscita dal nucleo, di un reddito complessivo superiore a € 26.000 annui lordi;

e) adesione di un familiare ad una copertura per il rimborso delle spese sanitarie stipulata dal datore di lavoro;

f) raggiungimento dell’85° anno di età, salva la possibilità di mantenere la copertura nei termini previsti dall’art. 30 “Persone non assicurabili”;

g) esclusione del dipendente deliberato ai sensi di Statuto e Regolamento dal CDA della Contraente;

h) cessazione dei Piano Sanitario BASE.

Nei suddetti casi, l’assicurazione cesserà la sua validità alla prima scadenza annuale successiva al verificarsi dell’evento, anche per gli eventuali familiari assicurati, e pertanto non si procederà ad alcun rimborso del premio, ad eccezione dei casi di esclusione del dipendente deliberato ai sensi di Statuto e Regolamento dal CDA della Contraente, di licenziamenti per giusta causa e giustificato motivo soggettivo o delle cessazioni con instaurazione di rapporto di lavoro con Azienda esterna al Gruppo UniCredit nei quali casi il dipendente e gli eventuali familiari assicurati cesseranno immediatamente dalla copertura con il verificarsi dell’evento.

Art.11 Modifiche

Nessuna modifica delle garanzie e delle condizioni previste dalla presente copertura assicurativa potrà essere introdotta e/o imposta dalla Compagnia se non in base ad accordi specifici.

Art. 12. Foro competente

Ferma la facoltà delle Parti di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti, per la risoluzione delle controversie derivanti dal presente Contratto l’Autorità Giudiziaria competente viene individuata per ogni controversia tra la Compagnia e Uni.C.A. è competente l’Autorità Giudiziaria ove ha sede la Compagnia.

CAPITOLO 3 - CONDIZIONI ASSICURATIVE

Art. 13. Oggetto dell’Assicurazione

La Compagnia assicura, ad integrazione di quanto previsto dai Piano Sanitario BASE per i dipendenti del Gruppo UniCredit, il rimborso delle spese sostenute dall’Assicurato durante l’operatività del presente contratto e rese necessarie a seguito di malattia o infortunio, come definite nei Moduli allegati.

Tali spese sono rimborsate fino a concorrenza dei massimali e/o somme assicurate e con i limiti indicati nei singoli Moduli allegati.

AVVERTENZA: Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità (e quindi senza un giorno di mancata copertura assicurativa), di altra polizza, stipulata con la Compagnia per lo stesso rischio e riguardante lo stesso Assicurato e le stesse garanzie, i termini di carenza riportati nei singoli Moduli allegati operano:

- dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni e i massimali da

quest’ultima previsti;

- dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme e alle diverse prestazioni da essa previste.

Quanto suddetto vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto.

Art. 14. Presenza di più coperture assicurative

La presente copertura assicurativa opera:

• a secondo rischio, ad integrazione delle garanzie prestate dal Piano Sanitario Base, e

relativamente alla quota rimasta a carico dell’Assicurato a seguito dell’indennizzo a primo rischio;

• a primo rischio, in caso di garanzie non presenti nel Piano Sanitario Base.

In entrambi i casi si applicano gli scoperti e franchigie previsti dalla presente copertura assicurativa.

Art. 15. Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio – Questionario sanitario

Se il Contraente e/o l’Assicurato forniscono informazioni non complete e/o false che possono influenzare la valutazione del rischio, possono perdere o vedersi limitato il diritto all’indennizzo, nonché determinare la cessazione degli effetti dell’assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.

Avvertenza: Se il Contraente e/o l’Assicurato non forniscono le informazioni adeguate, il contratto

potrebbe non essere adeguato alle loro esigenze.

L’Assicurato deve dare comunicazione scritta all’impresa di ogni aggravamento e diminuzione del rischio. Ad esempio, in caso di trasferimento della residenza si può verificare un aggravamento del rischio che va comunicato.

Non è prevista la compilazione e sottoscrizione del Questionario sanitario.

Art. 16. Altre assicurazioni/coperture

L’Assicurato deve comunicare per iscritto alla Compagnia l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, l’Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell'art. 1910 del Codice Civile.

Lo stesso vale anche nel caso in cui il medesimo rischio sia coperto da contratti stipulati dall’Assicurato con Enti, Casse e Fondi integrativi sanitari.

È fatto salvo il diritto di regresso della Compagnia e, quindi, la facoltà della Compagnia di recuperare

l’eventuale somma versata a titolo di pagamento del danno.

Per diritto di regresso si intende che la Compagnia può chiedere la restituzione di quanto pagato a copertura del danno.

Art. 17. Decorrenza dell’assicurazione

L'assicurazione ha effetto dalle ore 00:00 del giorno 01/01/2022 se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 00.00 del giorno successivo al pagamento e avrà scadenza alle ore 00:00 del giorno 01/01/2024.

Art. 18. Tacito rinnovo

Il presente contratto ha la durata di 2 (due) anni dalla data di decorrenza; lo stesso s’intende in ogni caso

cessato alla sua naturale scadenza senza obbligo di disdetta.

Art. 19. Estensione Territoriale

L’assicurazione vale per il Mondo intero, con l’intesa che l’indennizzo verrà corrisposto in Euro.

Per le spese sostenute all’estero, i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la

spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE (Banca Centrale Europea).

Art. 20. Obblighi di consegna documentale

Prima di stipulare l’assicurazione, è previsto l’obbligo di consegnare al Contraente e all’Assicurato i seguenti documenti:

a) Dip;

b) Dip aggiuntivo;

c) Condizioni di Assicurazione;

d) Informativa Privacy (consenso al trattamento dei dati personali).

Art. 21. Operazioni societarie straordinarie

Nei casi di:

• modifiche statutarie attinenti al cambio di denominazione sociale o al trasferimento di sede sociale,

• trasferimento, anche parziale, del portafoglio, fusione o scissione del portafoglio stesso,

la Compagnia, entro il termine di dieci giorni dalla data di efficacia dell’operazione, renderà al Contraente e/o all’Assicurato un’informativa di dettaglio.

Art. 22. Regime fiscale

I premi sono sottoposti a tassa del 2,50%.

Gli indennizzi non sono soggetti a tassazione.

Le imposte e gli altri oneri stabiliti dalla legge, presenti e futuri, relativi al premio ed agli accessori della polizza e degli atti da essa dipendenti sono a carico del Contraente.

Art. 23. Assicurazione per conto altrui

Gli obblighi della polizza devono essere sostenuti dal Contraente anche quando questo stipuli il contratto per conto di altri, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall'Assicurato, così come disposto dall'art. 1891 del Codice Civile.

Art. 24. Foro Competente

Per ogni controversia tra la Compagnia e il Contraente è competente l’Autorità Giudiziaria del luogo di

residenza o domicilio del Contraente.

Art. 25. Controversie: mediazione

Per controversie connesse al contratto (comprese quelle sulla sua interpretazione, validità, esecuzione e risoluzione) prima di procedere per vie giudiziali è obbligatorio sottoporle a un Organismo di Mediazione iscritto nel Registro del Ministero della Giustizia e che ha sede nel luogo dell’Autorità Giudiziaria territorialmente competente2.

Il tentativo di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale.

Se la lite non è conciliata con la mediazione, le Parti sono libere di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria.

Art. 26. Legge applicabile al contratto - Rinvio alle Norme di Legge

Il contratto è regolato dalla Legge italiana.

Per tutto quanto non è diversamente regolato, valgono le norme italiane.

2 D.lgs. 28/2010 in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali e successive modifiche e integrazioni.

Sezione II

CAPITOLO 1 - DELIMITAZIONI ED ESCLUSIONI DELL’ASSICURAZIONE

Art. 27. Patologie pregresse

Sono incluse nell’assicurazione le malattie (anche croniche e recidivanti), malformazioni e stati patologici, che abbiano dato origine a cure, esami, diagnosi, anteriormente alla data di decorrenza della polizza.

Art. 28. Esclusioni

Sono escluse dal rimborso le spese relative a:

1. gli interventi di correzione o eliminazione della miopia, salvo quanto previsto dal Piano Sanitario Base;

2. le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici, salvo quanto previsto dal Piano Sanitario Base;

6. le intossicazioni e gli infortuni conseguenti a:

- abuso di alcolici;

- uso di allucinogeni;

- uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti;

7. l’aborto volontario non terapeutico;

10. gli infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose dolosamente compiute o tentate

dall’Assicurato, nonché da lui volutamente attuate o consentite contro la sua persona;

11. check-up clinici;

12. agopuntura salvo quanto previsto dal Piano Sanitario Base;

14. psicoterapia salvo quanto previsto dal Piano Sanitario Base;

15. le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo come pure di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche;

16. le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche;

17. gli infortuni derivanti dalla pratica degli sport aerei in genere o di qualsiasi sport esercitato professionalmente;

18. gli infortuni derivanti dalla partecipazione a corse o gare automobilistiche non di regolarità pura, motociclistiche e motonautiche, ed alle relative prove ed allenamenti;

20.le spese sostenute in conseguenza delle seguenti malattie mentali: psicosi, disturbi nevrotici della personalità e altri disturbi psichici non psicotici, ritardo mentale e comunque tutte le malattie ricomprese nel capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9-CM) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e/o dell’assunzione di farmaci psicotropi a scopo terapeutico3

Art. 29. Persone non assicurabili

Non è ammesso l’inserimento in polizza di nuovi assicurati che abbiano già compiuto l’85° anno di età

alla data del 1° gennaio 2022.

E’ concessa tuttavia la facoltà di mantenere in assicurazione, sino al 31 dicembre 2023, soggetti già coperti nel piano sanitario precedente, che compiano 85 anni nel corso della durata del contratto.

Fino al limite di età previsto dalla presente copertura, viene data la possibilità di accedere alla copertura anche ai soggetti portatori di handicap mentali, o che assumono farmaci psicotropi a scopo terapeutico, nei limiti di quanto previsto dalle esclusioni.

Tuttavia, gli Assicurati che compiano 85 anni nel corso della durata del contratto potranno essere mantenuti in copertura sino al 31 dicembre 2023 previa applicazione, a partire dall’anno successivo al compimento dell’85° anno, della maggiorazione del 25% del premio.

CAPITOLO 2 - LIQUIDAZIONE DELL’INDENNIZZO

Art. 30. Oneri in caso di Sinistro

Il sinistro deve essere denunciato dall’Assicurato o dai suoi aventi diritto alla Compagnia non appena ne abbiano la possibilità e comunque entro e non oltre i termini di prescrizione del diritto. L’inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso delle spese sostenute, ai sensi dell’articolo 1915 del Codice Civile.

Se mancano elementi essenziali, e l’Assicurato non è in grado di metterli a disposizione della Compagnia, la richiesta di Indennizzo non può essere presentata e quindi è respinta. Per “richiesta di Indennizzo” si intende quella di accesso al Network per usufruire di prestazioni in regime di Assistenza diretta oppure quella di ottenere un Rimborso o una Indennità (comunque denominata).

La Centrale operativa si avvale di consulenti medici per inquadrare correttamente la prestazione richiesta all’interno delle garanzie contrattualmente previste. Si precisa che i consulenti medici della Centrale operativa non entrano nel merito della richiesta medica (i.e., non valutano l’idoneità del piano terapico prescritto dal medico curante ai fini della cura della patologia dell’Assicurato), ma si limitano ad accertare che si tratti di un Sinistro in copertura.

3 Si segnala che le precisazioni introdotte in merito all’esclusione in oggetto sono frutto delle indicazioni impartite alle Imprese dall’IVASS (già ISVAP) a seguito del recepimento da parte dell’Italia con Legge n.18 del 3 marzo 2009 della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità. Tali indicazioni richiedevano alle Imprese di precisare – in tema di disturbi psichici – quali prestazioni sanitarie fossero ammesse a rimborso in conseguenza di malattie mentali permanenti e preesistenti all’inclusione in copertura.

Assistenza diretta

- garanzia non prevista

- patologia mancante o incongruente con la prestazione

- assenza totale di documentazione o documentazione illeggibile

- copertura assente

- struttura sanitaria/medico o prestazione non convenzionati

- mancata indicazione della struttura o del medico convenzionati

- prescrizione medica scaduta

- mancata indicazione della prestazione da effettuare

- Massimale esaurito

- presentazione di più richieste per la stessa prestazione

- annullamento della richiesta di autorizzazione da parte dell’Assicurato

Regime rimborsuale

- garanzia non prevista

- patologia mancante o incongruente con la prestazione

- assenza totale di documentazione o documentazione illeggibile

- copertura assente

- errato inserimento della richiesta

- prestazione eseguita in struttura convenzionata

- prescrizione medica scaduta

- Massimale esaurito

- presentazione di una nuova richiesta di rimborso per una fattura già presentata a rimborso/rimborsata

- presentazione di una richiesta di indennità già richiesta/liquidata

- annullamento della richiesta di rimborso da parte dell’Assicurato

La Compagnia richiede all’Assicurato di integrare la richiesta di Indennizzo se:

- la documentazione giustificativa è incompleta (per esempio: Cartella clinica senza SDO o non trasmessa in copia conforme oppure, in caso di Intervento ambulatoriale, mancato invio della relazione medica; assenza di materiale radiografico e foto intraorali per le prestazioni odontoiatriche; mancanza di certificato di Pronto Soccorso in caso di prestazioni connesse all’Infortunio)

- non è stato indicato correttamente l’Assicurato cui il Sinistro si riferisce. Se l’Assicurato non integra la richiesta di Indennizzo entro 60 giorni di calendario dalla richiesta di integrazione della Compagnia, la richiesta di Indennizzo è respinta; la domanda può comunque essere ripresentata.

Data del Sinistro

- Prestazioni ospedaliere: quella del Ricovero o, se non c’è stato Ricovero, del Day Hospital o dell’Intervento chirurgico in ambulatorio

- prestazioni extra ospedaliere: quella della prima prestazione sanitaria erogata, relativa allo specifico evento

- prestazioni fisioterapiche e odontoiatriche: quella di esecuzione della singola prestazione.

Rimborso da parte di Fondi, Enti o altre compagnie

Se l’Assicurato riceve rimborso da Fondi, Enti o altre compagnie assicurative deve inviare il prospetto di

liquidazione delle singole prestazioni di tali enti e le fotocopie delle fatture relative al rimborso.

Lingua della documentazione

La documentazione in lingua diversa dall’Italiano, dall’Inglese, dal Francese e dal Tedesco deve essere accompagnata da traduzione in Italiano. Se non c’è la traduzione, eventuali spese per tradurla sono a carico dell’Assicurato.

Visite di medici incaricati dalla Compagnia

L’Assicurato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici incaricati dalla Compagnia e ogni indagine o accertamento che questa ritenga necessari; per questo scopo liberano dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l’Assicurato.

L’accertamento può essere disposto

non prima di 48 ore dalla denuncia del sinistro

entro massimo 6 mesi dall’acquisizione della documentazione completa relativa al sinistro.

Decesso dell’Assicurato

Se in corso di validità della copertura l’Assicurato decede

- i suoi eredi legittimi devono tempestivamente avvisare la Compagnia

- gli obblighi previsti in questo articolo devono essere assolti dagli eredi aventi diritto per chiedere il rimborso dei sinistri presentati o ancora da presentare fino alla scadenza della copertura.

In questo caso, è necessario presentare altri documenti quali:

- certificato di morte dell'Assicurato

- copia autenticata dell’eventuale testamento, o Dichiarazione sostitutiva dell’Atto di notorietà, con:

o estremi del testamento

o dichiarazione se il testamento è l’ultimo valido e non è stato impugnato

se non c’è testamento: dichiarazione sostitutiva dell’Atto di notorietà (in originale o in copia

o indicazione degli eredi testamentari, le loro età e relative capacità di agire;

autenticata) resa dal soggetto interessato a pubblico ufficiale dalla quale risulti che:

o l’Assicurato è deceduto senza lasciare testamento

o le generalità, l’età e la capacità di agire degli eredi legittimi

o non ci sono altri soggetti cui la legge attribuisce diritto o quote di eredità

- se ci sono beneficiari minorenni o incapaci di agire: eventuale copia autentica di Decreto del Giudice Tutelare con il quale si autorizza la Compagnia a liquidare il capitale e ai beneficiari di riscuotere le quote loro destinate

- fotocopia di un documento d’identità valido e di tessera sanitaria/codice fiscale di ciascun erede

- dichiarazione sottoscritta da tutti gli eredi, con il codice IBAN di un unico conto corrente su cui effettuare i bonifici per rimborsare i sinistri presentati o ancora da presentare fino alla scadenza della copertura, come regolato nel presente Contratto.

Prestazioni Intramoenia

Sono considerate prestazioni private, anche se eseguite in strutture pubbliche.

Prestazioni tra due annualità assicurative

Le prestazioni effettuate a cavallo di due annualità assicurative rientrano nel Massimale dell’anno di

esecuzione della prestazione stessa. Non sono ammesse fatture in acconto.

Limiti di spesa pre e post Ricovero/Day hospital

I limiti di spesa (per esempio Franchigia/scoperto/minimo non indennizzabile) applicati alle spese prima e dopo un Ricovero/day-hospital sono quelli previsti dalla garanzia Ricovero, diversi a seconda del regime di accesso alla singola prestazione prescelto (Assistenza diretta o Regime rimborsuale).

In regime di Assistenza Diretta, nel caso in cui il Ricovero non abbia luogo, le prestazioni autorizzate come pre Ricovero vengono considerate come prestazioni extraospedaliere, se previste dal Contratto. L’Assicurato è tenuto a restituire alla Compagnia, a fronte di relativa richiesta scritta, gli importi a suo carico derivanti dall’applicazione della diversa garanzia (per esempio per una Franchigia o uno scoperto di maggiore importo o, nel caso di prestazione non prevista, per l’intero costo della stessa). Nel caso in cui la prestazione non potesse rientrare nelle prestazioni extraospedaliere, l’Assicurato è tenuto, su richiesta della Compagnia, a restituire l’intera somma pagata dalla Compagnia alla Struttura Convenzionata o a pagare direttamente il dovuto alla Struttura Convenzionata se la Compagnia non aveva ancora provveduto al pagamento.

Imposte e oneri amministrativi

Sono a carico dell’Assicurato:

- imposte e bolli

- oneri amministrativi di qualsiasi natura (per esempio spese per il rilascio di copia della Cartella clinica).

Procedura operativa - Regime di assistenza diretta

a) Prima della prestazione

L’Assicurato deve:

- procurarsi tutta la documentazione prevista, se richiesta dalle presenti CDA, per eseguire la prestazione in regime di Assistenza diretta (es. prescrizione medica con indicazione della patologia);

- selezionare la struttura sanitaria convenzionata presso cui effettuare la prestazione, tramite accesso alla propria area riservata o App mobile, nonché attraverso l’interlocuzione telefonica con la Centrale Operativa (operativa 24 ore su 24, 365 giorni l’anno). Il Network è in continua evoluzione e le strutture convenzionate possono cambiare anche in corso di copertura. L’elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx o tramite App mobile;

- contattare autonomamente la struttura del Network selezionata e prenotare la prestazione da eseguire;

- chiedere alla Compagnia l’autorizzazione all’erogazione della prestazione prenotata, allegando tutta la documentazione prevista (in caso di telefonata, gli operatori indicheranno all’Assicurato come inviare la documentazione), con un preavviso di almeno 48 ore lavorative prima del giorno in cui sarà eseguita la prestazione.

Si precisa che, anche per le prestazioni odontoiatriche l’Assicurato dovrà di volta in volta richiedere singolarmente l’autorizzazione per ogni prestazione che deve eseguire e che non saranno prese in considerazione richieste di autorizzazioni che pervengano direttamente dagli Studi Odontoiatrici.

Limitatamente alle prestazioni fisioterapiche l’Assicurato deve richiedere autorizzazione solamente della prima prestazione prevista dal ciclo di terapia o dal piano di cura; le restanti autorizzazioni vengono invece richieste direttamente dalla struttura sanitaria del Network.

Il rilascio dell’autorizzazione può essere richiesto attraverso:

- app mobile

- portale web

- numeri telefonici dedicati:

• 800. 90.12.23 da telefono fisso e cellulare (numero verde)

• x00 0000.00.00.000 per chiamate dall’estero.

Dati da fornire

- cognome e nome, data di nascita e telefono dell’Assicurato che ha bisogno della prestazione;

- struttura sanitaria convenzionata presso la quale effettuare la prestazione;

- prestazione da effettuare;

- data della prestazione

- diagnosi o quesito diagnostico.

Documenti da trasmettere

• prescrizione medica (compresa la prescrizione medica elettronica) in corso di validità secondo la normativa regionale tempo per tempo vigente, contenente il quesito diagnostico/diagnosi e la patologia per la quale è richiesta la prestazione specificata. Non è richiesta la prescrizione per le prestazioni di prevenzione (sanitaria ed odontoiatrica).

È richiesta necessariamente la prescrizione del medico di base per le seguenti prestazioni: alta specializzazione, accertamenti diagnostici e visite specialistiche.

Per le prestazioni diverse da quelle su indicate, la prescrizione deve essere predisposta da un medico diverso dal medico specializzato che effettuerà (direttamente o indirettamente) la prestazione, ovvero, qualora il medico prescrittore sia anche erogatore delle prestazioni effettuate, le stesse devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto.

Per le prestazioni diverse dalla garanzia Ricovero, la Centrale Operativa potrà ritenere sufficiente la sola lettura della prescrizione, non richiedendo anche la trasmissione della stessa in tale fase.

• in caso di infortunio:

⇨ il referto del Pronto Soccorso, in quanto l’infortunio dovrà essere oggettivamente documentabile. Se non ci sono strutture di Pronto Soccorso nel luogo in cui si è verificato l’infortunio, l’Assicurato può presentare un certificato emesso da un presidio medico pubblico sostitutivo (redatto nelle 48 ore successive all’evento);

⇨ qualora l’evento dannoso sia ascrivibile alla responsabilità di un terzo, anche il nominativo ed il recapito del terzo responsabile. In caso di incidente stradale - in concomitanza con la prima richiesta di attivazione dell’assistenza sanitaria in forma diretta, avente ad oggetto prestazioni sanitarie resesi necessarie in conseguenza dello stesso - l’Assicurato è tenuto a trasmettere alla Compagnia anche il verbale relativo all’incidente redatto dalle forze dell’ordine intervenute, o il Modulo CID (constatazione amichevole).

La Compagnia può richiedere ulteriori documenti se vi sono situazioni particolari che rendono necessari approfondimenti e valutazioni prima di procedere alla liquidazione del sinistro, per particolari esigenze istruttorie oppure al fine di adempiere a precise disposizioni di legge.

Come trasmettere i documenti:

- da portale web o con l’app mobile

- via fax: + 0000.00.00.000

- rispondendo alla mail ricevuta dalla Centrale Operativa (in caso di contatto diretto con quest’ultima)

L’autorizzazione alle prestazioni in forma diretta, qualora la Centrale Operativa abbia concluso positivamente i controlli di natura amministrativa e medico assicurativa della richiesta avanzata, è trasmesso all’Assicurato a mezzo e-mail o sms e contestualmente anche alla struttura convenzionata individuata. L’Assicurato dovrà indicare all’atto della richiesta della prestazione sanitaria la modalità di ricezione tra sms o e-mail dell’autorizzazione. Qualora l’Assicurato non sia dotato di uno smartphone, per accedere alla struttura sanitaria dovrà scegliere come mezzo di ricezione dell’autorizzazione la mail ed eventualmente stampare lo stesso da un qualsiasi PC.

All’interno dell’sms o della e-mail sarà presente un link web breve (c.d. “tiny link”) che consentirà la

visualizzazione dell’autorizzazione sullo schermo del device.

La Compagnia effettua il pagamento diretto delle spese indennizzabili a termini di polizza secondo le condizioni di convenzione stipulata con le Case di Cura, i professionisti e i centri clinici convenzionati.

E’ data l’opportunità agli Assicurati, qualora avessero interesse per una struttura sanitaria non attualmente rientrante nell’ambito del Network reso loro disponibile, di segnalare tale ente, affinché ne sia valutata la possibilità di convenzionamento; a tal fine, sarà sufficiente proporre la candidatura alla Compagnia, trasmettendo la richiesta al seguente indirizzo e-mail: xxxxxxx.xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Fermo il preavviso minimo di 2 giorni (48 ore) lavorativi la Centrale Operativa garantisce la risposta

(autorizzazione/xxxxxxx) sull’esito della valutazione della richiesta di Assistenza diretta:

Per le prestazioni ospedaliere:

▪ se la richiesta perviene con un anticipo di almeno 7 giorni lavorativi dalla data dell’evento, la Centrale Operativa garantisce la risposta entro i 2 giorni lavorativi dalla richiesta dell’Assicurato

▪ se la richiesta perviene tra i 6 e i 4 giorni lavorativi antecedenti la data dell’evento, la Centrale Operativa garantisce la risposta entro i 2 giorni lavorativi precedenti la data dell’evento

▪ se la richiesta perviene tra i 3 e i 2 giorni lavorativi antecedenti la data dell’evento, la Centrale

Operativa garantisce la risposta entro 1 giorno lavorativo precedente la data dell’evento.

Per le prestazioni extraospedaliere:

▪ se la richiesta perviene con un anticipo di almeno 4 giorni lavorativi dalla data dell’evento, la

Centrale Operativa garantisce la risposta entro i 2 giorni lavorativi precedenti la data dell’evento

▪ se la richiesta perviene tra i 3 e i 2 giorni lavorativi antecedenti la data dell’evento, la Centrale Operativa garantisce la risposta entro 1 giorno lavorativo precedente la data dell’evento.

Rimane fermo per l’Assicurato il diritto ad un preavviso di almeno 2 giorni (48 ore) lavorativi; in tal caso tuttavia, tale preavviso minimo potrebbe comportare, in ipotesi di diniego dell’autorizzazione, una comunicazione da parte della Centrale Operativa a ridosso del momento previsto per la fruizione della prestazione.

In ogni caso, si precisa che nella fase di avvio dei Piano Sanitario potrebbe non essere possibile rispettare i predetti livelli di servizio fino a che il processo di acquisizione delle anagrafiche non risulterà completato. A tal fine si invitano tutti gli Assicurati che intendano usufruire di una prestazione in regime di assistenza diretta a contattare con il massimo preavviso la Centrale Operativa.

In sede di accesso presso la Struttura Sanitaria convenzionata, l’Assicurato, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l’autorizzazione ricevuta dalla Centrale Operativa e consegnare la prescrizione medica.

L’Assicurato deve comunicare preventivamente alla Centrale Operativa qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico medici del caso, della nuova autorizzazione.

La deroga alla necessaria preventiva richiesta di autorizzazione alla Centrale Operativa per l’attivazione del regime di assistenza diretta e comunque per l’accesso alle strutture sanitarie convenzionate è prevista per i soli casi di emergenza di cui al successivo § b).

Restano a carico dell’Assicurato eventuali somme non riconosciute dalle presenti condizioni di

assicurazione (a titolo esemplificativo franchigie e scoperti).

b) Mancata attivazione della centrale operativa

Qualora l’Assicurato acceda a strutture sanitarie convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Operativa, la prestazione non potrà essere liquidata in regime di assistenza diretta né presentata a rimborso.

c) Dopo l’esecuzione della prestazione

A prestazione avvenuta, l’Assicurato dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l’eventuale quota a carico dello stesso (per eventuali prestazioni non contemplate dalla Condizioni di Assicurazione).

Il pagamento diretto delle spese, nei termini previsti dalle Condizioni di Assicurazione, è effettuato previo ricevimento da parte della struttura convenzionata della fattura e della documentazione medica richiesta all’Assicurato e/o alla Struttura Sanitaria (ad esempio la cartella clinica).

d) Eccezione: casi di urgenza medico-sanitaria (solo per ricovero)

Se è assolutamente impossibile contattare in anticipo la Centrale operativa limitatamente a patologie/malattie in fase acuta o in caso di lesioni fisiche obiettivamente constatabili prodotte da evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna,

• l’Assicurato o altro soggetto legittimato può chiedere il rilascio dell’autorizzazione entro i 5 giorni successivi dall’inizio del ricovero e in ogni caso prima della sua dimissione dalla struttura convenzionata se è passato un numero minore di giorni

• l’Assicurato o altro soggetto legittimato contatta la Centrale operativa che trasmette un modulo da far compilare alla struttura sanitaria dove l’Assicurato è ricoverato

• il modulo compilato va ritrasmesso alla Centrale operativa (rispondendo alla mail ricevuta dalla Centrale Operativa o tramite fax 0000.00.00.000) allegando il referto del medico che ha disposto il Ricovero d’urgenza o, nel caso di Infortunio, il referto del Pronto Soccorso, redatti nelle 24 ore successive all’Infortunio.

La valutazione finale sulla effettiva esistenza del requisito di gravità rispetto al singolo caso è comunque effettuata dalla Centrale operativa; l’attivazione della procedura d’urgenza è subordinata a tale valutazione.

La procedura d’urgenza non può essere attivata per Ricoveri in regime di Assistenza diretta all’estero, per i quali l’Assicurato deve sempre ricevere l’autorizzazione preventiva della Centrale operativa.

Procedura operativa - Regime Rimborsuale

a) Richiesta di rimborso cartacea

Per ottenere il rimborso non appena disponibile la documentazione medica completa, l’Assicurato può compilare il Modulo di richiesta di rimborso (xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx sezione Polizze Sanitarie Individuali – Modulistica). Nel caso in cui non venga utilizzato tale modulo, la Compagnia prende in carico la richiesta di rimborso solo se in essa sono riportate integralmente tutte le informazioni presenti nel modulo (incluso il “Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi della normativa vigente in materia”, da sottoscrivere con firma specifica in aggiunta a quella da apporre in calce alla richiesta di rimborso). In ogni caso l’Assicurato deve allegare alla richiesta di rimborso copia dei seguenti documenti:

1) documentazione di spesa quietanzata (fatture, notule, ricevute), emessa da Istituto di Cura o da Centro Medico. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. Tutta la documentazione dovrà essere fiscalmente in regola con le vigenti disposizioni di legge. Per il rimborso delle spese sostenute per prestazioni sanitarie in regime di S.S.N. si richiede la fattura o ricevuta rilasciata, all’atto del pagamento, dalla ASL o struttura sanitaria accreditata con il S.S.N., con indicazione della prestazione effettuata oppure la ricevuta di pagamento emessa da Punto Giallo con allegato il foglio di prenotazione rilasciato dalla ASL al momento della prenotazione o dell’effettuazione della prestazione. Il provider verificherà che la prestazione (rinvenibile da apposita codifica contenuta nei documenti suddetti) sia una di quelle previste dal Piano Sanitario (sono p.e. escluse le spese sostenute per prestazioni di prevenzione e/o controllo).

2) cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di Ricovero anche in Day Hospital (se previsto dal Modulo attivato). Si precisa che non è considerato Ricovero né Day Hospital la permanenza presso il Pronto Soccorso;

3) prescrizione medica (compresa quella elettronica) in corso di validità secondo la normativa regionale tempo per tempo vigente, attestante la natura della patologia e le prestazioni

effettuate, in caso di garanzie diverse dalle ospedaliere. È richiesta necessariamente la prescrizione del medico di base per le seguenti prestazioni: alta specializzazione, accertamenti diagnostici e visite specialistiche (se previsto dal Modulo attivato);

4) dettagliata relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale (se previsto dal Modulo attivato);

5) certificato del medico oculista o dell’ottico optometrista regolarmente abilitato, attestante la modifica del visus, in caso di acquisto lenti (se previste dall’opzione prescelta), intendendosi comunque escluse le lenti “usa e getta”. Si precisa che andrà specificato se si tratta di prescrizione per prime lenti; si precisa inoltre che è necessario presentare il certificato di conformità rilasciato dall’ottico, come da D. Lgs del 24.02.97 n.46.

La richiesta di rimborso per le lenti a contatto dovrà essere presentata in un’unica soluzione entro la fine dell’anno (se previsto dal Modulo attivato);

6) relazione medica sulle cause della perdita di autosufficienza, redatta su apposito modello fornito dalla Compagnia, e altra documentazione clinica (ricoveri, visite specialistiche, accertamenti strumentali), oltre agli esiti di un accertamento diagnostico comprendente l’esito di un test di valutazione delle funzioni cognitive (ad esempio il test M.M.S. di Xxxxxxxx), nel caso della perdita di autosufficienza (se previsto dal Modulo attivato);

7) ricetta medica (recante costo dei singoli prodotti con il timbro della farmacia) e fattura (o scontrino nominativo parlante) con la specifica dei medicinali acquistati e fustella, nel caso di acquisto di medicinali (se previsti dal Modulo attivato);

8) quant’altro necessario ai fini della corretta liquidazione dei sinistri.

Il modulo ed i relativi allegati devono essere trasmessi al seguente indirizzo:

PREVIMEDICAL C/O CSU – BOLOGNA (POSTA INTERNA)

oppure a

Ufficio Liquidazioni UNI.C.A. - PREVIMEDICAL Xxxxxxx Xxxxxxx x. 000

00000 Xxxxxxxx Xxxxxx (XX)

La documentazione deve essere intestata all’Assicurato e il rimborso avviene in favore dell’Assicurato

titolare della copertura.

Agli effetti del rimborso dovuto, tutte le prestazioni assicurate devono essere prescritte da un medico diverso dal medico che effettuerà - direttamente o indirettamente - le predette prestazioni.

Qualora il medico prescrittore sia anche - direttamente o indirettamente - il medico erogatore delle prestazioni assicurate, quest’ultime devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto.

Le prestazioni devono essere effettuate da personale specializzato (medico, infermiere), corredate dalla relativa diagnosi (indicazione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da Istituto di Cura, da Centro Medico. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi.

Ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, la Compagnia avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione.

b) Richiesta di rimborso on line

In alternativa alla procedura di rimborso cartaceo, l’Assicurato potrà trasmettere on line la propria richiesta di rimborso, unitamente alla relativa documentazione giustificativa medica e di

spesa. A tal fine l’Assicurato dovrà accedere alla propria Area Riservata dal sito

xxx.xxxxx.xxxxxxxxxxxx.xx (Area riservata) oppure attraverso la App Mobile.

La documentazione viene trasmessa mediante un sistema di scansione ottica, che la Compagnia considera giuridicamente equivalente all’originale ai fini dell’applicazione della presente copertura. La Compagnia si riserva di effettuare, con i medici e con le Strutture Sanitarie, tutti i controlli necessari al fine di prevenire possibili abusi all’utilizzo di tale canale.

Per coloro che non dispongano di un accesso ad Internet, le richieste di rimborso potranno essere avanzate attraverso il canale tradizionale (cartaceo), con le modalità descritte al precedente paragrafo.

c) Restituzione delle somme indebitamente pagate

In caso di ricovero in istituto di cura in regime di assistenza diretta qualora, sia nel corso della ospedalizzazione o successivamente alla stessa, si dovesse accertare la non validità della polizza o la sussistenza di condizioni o elementi che determinano l’inoperatività della garanzia o l’inefficacia dell’assicurazione, la Compagnia ne darà comunicazione scritta all’Assicurato, il quale dovrà restituire alla Compagnia stessa tutte le somme da questa indebitamente versate all’istituto di cura se già saldate dalla Compagnia alla struttura e/o medici convenzionati, oppure dovrà saldare direttamente sia la struttura che i medici convenzionati.

d) CONSULTAZIONE ON LINE - HOME INSURANCE

Qualora l’Assicurato disponga di un accesso ad Internet potrà usufruire della seguente funzionalità.

App mobile “EasyUnica”

L’Assicurato può accedere a “EasyUnica” per accedere alle seguenti funzioni:

- visualizzazione e modifica dei dati anagrafici e di contatto;

- visualizzazione dei recapiti utili per contattare la Centrale Operativa;

- ricerca delle strutture convenzionate con il Network;

- visualizzazione dello status e dei dettagli inerenti le proprie pratiche;

- pre-attivazione delle prestazioni in regime di assistenza diretta.

L’Assicurato già registrato nell’Area Riservata – Sinistri utilizzerà le medesime credenziali (login e password) per accedere ai servizi tramite APP Mobile. In caso contrario, dovrà registrarsi all’Area Riservata. Per tutte le funzionalità web (vedi specifica documentazione pubblicata sui siti xxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx e xxx.xxxxx.xxxxxxxxxxxx.xx).

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 1341 del Codice Civile Uni.C.A. dichiara di approvare espressamente le

disposizioni dei sottoindicati articoli:

CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE

Art. 9 Modalità d’adesione/Persone assicurabili

Art. 10 Variazione delle persone assicurate

Art. 15 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio – Questionario sanitario Art. 16 Altre assicurazioni/coperture

Art. 17 Decorrenza dell’assicurazione

Art. 18 Tacito rinnovo

Art. 28 Patologie pregresse Art. 29 Esclusioni

Art. 30 Persone non assicurabili Art. 31 Oneri in caso di Xxxxxxxx

MODULO N. 1 – NON AUTOSUFFICIENZA E SERVIZI ASSISTENZIALI (SOLO PER I FAMILIARI)

Livello di Protezione ALTA

A) INABILITÀ E NON AUTOSUFFICIENZA

La garanzia opera per i casi di non autosufficienza al compimento delle attività primarie (come descritta al punto “Criteri per l’accertamento della perdita dell’autosufficienza”) derivanti da infortunio o malattia/intervento chirurgico (tutti detti “causa”), che determinino, in base alle regole di calcolo previste dalla presente copertura, un punteggio pari a 10 punti in almeno 4 delle 6 attività primarie della vita quotidiana (ADL), tendenzialmente permanente e comunque perdurante per almeno 90 giorni (“evento”).

Il diritto alla garanzia matura al perfezionamento dell’evento, cioè decorsi 90 giorni dall’insorgere di uno stato di non autosufficienza ammissibile a prestazione in base alle regole di cui sopra, causato da infortunio o malattia/intervento chirurgico.

La copertura opererà con riferimento ai casi di non autosufficienza sopra individuati che sopravvengano nel periodo di vigenza della copertura.

La Compagnia copre le spese di assistenza sotto citate solo se sostenute per prestazioni effettuate nel periodo di vigenza della polizza, e previa verifica da parte della stessa della documentazione necessaria ad attestare lo stato di non autosufficienza dell’Assicurato con le modalità descritte nel successivo paragrafo “Criteri per l’accertamento della perdita dell’autosufficienza”.

Detta verifica dovrà essere svolta nel più breve tempo possibile e dovrà esaurirsi nell’arco di 15 giorni dalla data di ricezione da parte della Compagnia della predetta documentazione completa. Conclusa la verifica la Compagnia provvederà a comunicarne all’Assicurato l’esito, che potrà consistere nella segnalazione di riconoscimento della garanzia e del punteggio approvato per lo stato di non autosufficienza (10 punti in almeno 4 delle 6 attività primarie della vita quotidiana, ovvero ADL), di diniego della garanzia o di sospensione della valutazione qualora risulti necessario integrare la documentazione trasmessa.

Detta comunicazione dovrà avvenire nel termine sopra indicato a mezzo sms o e-mail; diversamente entro il termine indicato la Compagnia dovrà provvedere a spedire la lettera contenente l’esito della verifica effettuata.

A questo fine, trascorsi 12 mesi dal perfezionamento dell’evento e con cadenza annuale per ciascun anno di copertura, la Compagnia potrà richiedere all’Assicurato la trasmissione entro 30 (trenta) giorni della documentazione necessaria a verificare il permanere dello stato di non autosufficienza in copertura, condizione necessaria affinché la garanzia continui ad operare.

In alternativa la Compagnia potrà inviare, previo preavviso, un proprio medico fiduciario per l’effettuazione in loco della predetta verifica. In sede di verifica annuale la Compagnia provvederà in base alla documentazione acquisita o alla visita effettuata a confermare il punteggio assegnato nell’anno precedente allo stato di non autosufficienza dell’Assicurato, oppure a rivalutarlo in caso di eventuali modifiche sopravvenute.

Termini e modalità di effettuazione della verifica annuale del permanere dello stato di non autosufficienza e di comunicazione degli esiti all’Assicurato sono analoghi a quelli individuati per la verifica di riconoscimento dell’erogabilità della garanzia.

Somma Assicurata

La Compagnia, nel caso in cui l’Assicurato si trovi nelle condizioni indicate al paragrafo “Criteri per l’accertamento della perdita dell’autosufficienza”, copre le spese per prestazioni di assistenza a favore dell’Assicurato a fronte di idonei giustificativi di spesa (quali notule, fatture, ecc.) entro il limite annuo di

€ 7.000 e fin quado sia operativa la presente copertura assicurativa, sempre che in questo periodo temporale perduri lo stato di non autosufficienza dell’Assicurato.

Criteri per l’accertamento della perdita dell’autosufficienza (ADL – Activities of Daily Living) Per l’accertamento dello stato di non autosufficienza verrà valutata la situazione dell’Assicurato rispetto alla sua capacità di svolgere autonomamente le attività della vita quotidiana: lavarsi, vestirsi e svestirsi, igiene del corpo, mobilità, continenza e alimentazione.

La valutazione verrà fatta sulla base della tabella seguente, applicata dal Medico curante e corredata da relazione medica redatta dallo stesso medico curante sulle cause della perdita di autosufficienza, redatta su apposito modello fornito dalla Compagnia, e da documentazione clinica (ricoveri, visite specialistiche, accertamenti strumentali) attestante le motivazioni che hanno portato alla definizione della patologia causa della perdita di autosufficienza.

Capacità di farsi il bagno:

1° grado: l’Assicurato è in grado di farsi il bagno e/o la doccia in modo completamente autonomo: punteggio 0

2° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno: punteggio 5

3° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno e

durante l’attività stessa del farsi il bagno: punteggio 10

Capacità di vestirsi e svestirsi:

1° grado: l’Assicurato è in grado di vestirsi e svestirsi in modo completamente autonomo: punteggio 0 2° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi o per la parte superiore del corpo o per la parte inferiore del corpo: punteggio 5

3° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi sia per la parte superiore del corpo sia per la parte inferiore del corpo: punteggio 10

Capacità di curare l’igiene del corpo:

1° grado: l’Assicurato è in grado di svolgere autonomamente e senza assistenza da parte di terzi i seguenti gruppi di attività identificati con (1), (2) e (3):

(1) andare al bagno

(2) lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi

(3) effettuare atti di igiene personale dopo essere andato in bagno:

punteggio 0

2° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per almeno uno e al massimo due dei suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3): punteggio 5

3° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per tutti i suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3): punteggio 10

Capacità di assicurare la propria mobilità:

1° grado: l’Assicurato è in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto e di muoversi senza assistenza di terzi: punteggio 0

2° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per muoversi, eventualmente anche di apparecchi ausiliari tecnici come ad esempio la sedia a rotelle, le stampelle. È però in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto: punteggio 5

3° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per alzarsi dalla sedia e dal letto e per muoversi: punteggio 10

Capacità di continenza:

1° grado: l’Assicurato è completamente continente: punteggio 0

2° grado: l’Assicurato presenta incontinenza di urina o feci al massimo una volta al giorno: punteggio 5

3° grado: l’Assicurato è completamente incontinente e vengono utilizzati aiuti tecnici come catetere o colostomia: punteggio 10

Capacità di bere e mangiare:

1° grado: l’Assicurato è completamente e autonomamente in grado di consumare bevande e cibi preparati e serviti: punteggio 0

2° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per una o più delle seguenti attività preparatorie:

- sminuzzare/tagliare il cibo

- sbucciare la frutta

- aprire un contenitore/una scatola

- versare bevande nel bicchiere punteggio 5

3° grado: l’Assicurato non è in grado di bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto. Fa

parte di questa categoria l’alimentazione artificiale: punteggio 10.

In ogni caso la Compagnia si riserva di sottoporre l’Assicurato a visita medica da parte di proprio

fiduciario per la valutazione dell’effettiva situazione dell’Assicurato stesso.

La Compagnia si riserva di chiedere l’invio di ogni documento che ritenga necessario per valutare lo stato di salute dell’Assicurato.

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE

Carenza

Non è prevista nessuna carenza per le prestazioni della presente garanzia.

B) SERVIZI ASSISTENZIALI

Sono comprese nella garanzia anche i seguenti servizi assistenziali:

o Consulenza telefonica medico specialistica

Quando l'Assicurato necessita di una consulenza telefonica di carattere medico-specialistico, la Centrale Operativa può mettere a sua disposizione 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi un’équipe di specialisti con i quali conferire direttamente per ricevere informazioni di prima necessità.

Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni.

o Guardia medica permanente

Quando l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di ricevere un riscontro nell’ambito di richieste di consulenza medica generica e specialistica (in particolare cardiologia, ginecologia, ortopedia, geriatria, neurologia e pediatria), può mettersi in contatto con la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. La struttura dedicata al servizio si occupa direttamente sia dei contatti telefonici con gli assistiti che con i medici/paramedici curanti, consentendo agli assistiti di ricevere un riscontro costante attraverso un presidio medico continuativo.

Non è previsto alcun costo a carico dell’Assicurato per la chiamata.

Rimangono invece a suo carico i costi per gli eventuali interventi e/o visite a domicilio, con applicazione però di tariffe comunque convenzionate.

o Second opinion

L’Assicurato, dopo aver fornito alla Centrale Operativa la documentazione clinica in suo possesso, può ricevere un secondo parere medico dalle migliori strutture specialistiche e centri di eccellenza presenti in Italia ed all’estero, complementare rispetto ad una precedente valutazione medica. Il servizio è attivo 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi.

o Tutoring

L’Assicurato può disporre di un affiancamento costante e professionalmente qualificato per l'individuazione dei corretti percorsi terapeutici, per l'organizzazione di programmi di prevenzione

personalizzati e per la gestione dei propri bisogni assistenziali. Il servizio è realizzato attraverso il coordinamento dei professionisti e dei mezzi resi disponibili nell'ambito della rete assistenziale e mediante l'interazione ed il costante supporto con la struttura di consulenza medica.

Il servizio non comporta costi per l’Assicurato da telefono fisso.

o Trasporto sanitario, trasferimento sanitario e rientro sanitario

Qualora l’Assicurato, a seguito di ricovero per infortunio o malattia, abbia necessità di essere trasportato dal proprio domicilio ad un istituto di cura o ospedale o viceversa o da un istituto di cura o ospedale ad un altro, potrà chiedere che il trasporto venga effettuato in forma diretta, con gestione dello stesso da parte della Centrale Operativa.

In tal caso la Compagnia garantisce la liquidazione dei costi del trasporto sino a un massimo di 300 km di percorso complessivo (andata e ritorno) con un massimale di € 1.500 per evento.

In caso di infortunio o malattia improvvisa la garanzia vale anche per il semplice rientro al domicilio,

ove l’Assicurato si trovi ad almeno 50 km dallo stesso con un massimale di € 700 per evento. Non danno luogo alla prestazione i trasporti per terapie continuative.

o Rimpatrio della salma

In caso di decesso all’estero durante un ricovero (conseguente ad intervento chirurgico indennizzabile ai sensi della presente copertura assicurativa), la Compagnia provvede al pagamento delle spese per il rientro della salma con un massimale di € 2.000 per evento.

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE

Carenza

Non è prevista nessuna carenza per le prestazioni della presente garanzia.

Livello di Protezione TOTALE

A) INABILITÀ E NON AUTOSUFFICIENZA

La copertura opererà con riferimento ai casi di non autosufficienza sopra individuati che sopravvengano nel periodo di vigenza della copertura.

A questo fine, trascorsi 12 mesi dal perfezionamento dell’evento e con cadenza annuale per ciascun anno di copertura, la Compagnia potrà richiedere, all’Assicurato la trasmissione entro 30 (trenta) giorni della documentazione necessaria a verificare il permanere dello stato di non autosufficienza in copertura, condizione necessaria affinché la garanzia continui ad operare.

Somma Assicurata

€ 10.000 e fin quado sia operativa la presente copertura assicurativa, sempre che in questo periodo

temporale perduri lo stato di non autosufficienza dell’Assicurato.

Capacità di farsi il bagno:

1° grado: l’Assicurato è in grado di farsi il bagno e/o la doccia in modo completamente autonomo: punteggio 0

2° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno: punteggio 5

3° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno e

durante l’attività stessa del farsi il bagno: punteggio 10

Capacità di vestirsi e svestirsi:

3° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi sia per la parte superiore del corpo sia per la parte inferiore del corpo: punteggio 10

Capacità di curare l’igiene del corpo:

1° grado: l’Assicurato è in grado di svolgere autonomamente e senza assistenza da parte di terzi i seguenti gruppi di attività identificati con (1), (2) e (3):

(1) andare al bagno

(2) lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi

(3) effettuare atti di igiene personale dopo essere andato in bagno:

punteggio 0

2° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per almeno uno e al massimo due dei suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3): punteggio 5

3° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per tutti i suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3): punteggio 10

Capacità di assicurare la propria mobilità:

1° grado: l’Assicurato è in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto e di muoversi senza assistenza di terzi: punteggio 0

3° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per alzarsi dalla sedia e dal letto e per muoversi: punteggio 10

Capacità di continenza:

1° grado: l’Assicurato è completamente continente: punteggio 0

2° grado: l’Assicurato presenta incontinenza di urina o feci al massimo una volta al giorno: punteggio 5 3° grado: l’Assicurato è completamente incontinente e vengono utilizzati aiuti tecnici come catetere o colostomia: punteggio 10

Capacità di bere e mangiare:

1° grado: l’Assicurato è completamente e autonomamente in grado di consumare bevande e cibi preparati e serviti: punteggio 0

2° grado: l’Assicurato necessita di assistenza per una o più delle seguenti attività preparatorie:

- sminuzzare/tagliare il cibo

- sbucciare la frutta

- aprire un contenitore/una scatola

- versare bevande nel bicchiere punteggio 5

3° grado: l’Assicurato non è in grado di bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto. Fa parte di questa categoria l’alimentazione artificiale: punteggio 10.

In ogni caso la Compagnia si riserva di sottoporre l’Assicurato a visita medica da parte di proprio

fiduciario per la valutazione dell’effettiva situazione dell’Assicurato stesso.

La Compagnia si riserva di chiedere l’invio di ogni documento che ritenga necessario per valutare lo stato di salute dell’Assicurato.

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE

Carenza

Non è prevista nessuna carenza per le prestazioni della presente garanzia.

B) SERVIZI ASSISTENZIALI

Sono comprese nella garanzia anche i seguenti servizi assistenziali:

o Consulenza telefonica medico specialistica

Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni.

o Guardia medica permanente

Non è previsto alcun costo a carico dell’Assicurato per la chiamata.

Rimangono invece a suo carico i costi per gli eventuali interventi e/o visite a domicilio, con applicazione però di tariffe comunque convenzionate.

o Second opinion

o Tutoring

L’Assicurato può disporre di un affiancamento costante e professionalmente qualificato per l'individuazione dei corretti percorsi terapeutici, per l'organizzazione di programmi di prevenzione personalizzati e per la gestione dei propri bisogni assistenziali. Il servizio è realizzato attraverso il coordinamento dei professionisti e dei mezzi resi disponibili nell'ambito della rete assistenziale e mediante l'interazione ed il costante supporto con la struttura di consulenza medica.

Il servizio non comporta costi per l’Assicurato da telefono fisso.

o Trasporto sanitario, trasferimento sanitario e rientro sanitario

In tal caso la Compagnia garantisce la liquidazione dei costi del trasporto sino a un massimo di 300 km di percorso complessivo (andata e ritorno) con un massimale di € 1.500 per evento.

In caso di infortunio o malattia improvvisa la garanzia vale anche per il semplice rientro al domicilio,

ove l’Assicurato si trovi ad almeno 50 km dallo stesso con un massimale di € 700 per evento. Non danno luogo alla prestazione i trasporti per terapie continuative.

o Rimpatrio della salma

In caso di decesso all’estero durante un ricovero (conseguente ad intervento chirurgico), la Compagnia provvede al pagamento delle spese per il rientro della salma con un massimale di € 2.000 per evento.

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE

Carenza

Non è prevista nessuna carenza per le prestazioni della presente garanzia.

MODULO N. 2 – MEDICINALI

Livello di Protezione ALTA

A) FARMACI

La garanzia prevede il rimborso delle spese per l’acquisto di medicinali ivi compresi gli “equivalenti” (o generici), ossia che contengono la stessa quantità di principio attivo e presentano la stessa biodisponibilità di un altro di marca con brevetto scaduto, che siano compresi nella categoria “medicinali” dell’Informatore Farmaceutico edito da Codifa, presente in tutte le farmacie, (intendendosi pertanto esclusi i medicinali omeopatici, galenici e parafarmaci), prescritti dal medico curante o dallo specialista.

L’Assicurato dovrà presentare la ricetta medica in copia e la regolare fattura (o scontrino nominativo parlante) a lui intestata con la specifica dei prodotti acquistati e fustella; sarà comunque valida ai fini della risarcibilità l’indicazione sulla ricetta, da parte del farmacista, del costo dei singoli prodotti con il timbro della farmacia unitamente allo scontrino fiscale rilasciato dalla stessa per il totale.

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE/RIMBORSO

Carenza

E’ prevista una carenza di 45 giorni.

Non è prevista carenza in caso di infortunio.

Massimale

Il massimale per anno e per persona previsto per il presente modulo è il seguente:

• € 350

Franchigia/Scoperto

In forma rimborsuale

E’ prevista l’applicazione di uno scoperto del 25% sulla spesa sostenuta.

B) COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA PER L’ACQUISTO DI

MEDICINALI (TICKET)

La garanzia prevede il rimborso della quota di compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket) sostenuta dall’Assicurato per l’acquisto di medicinali, compresi nella categoria “medicinali” dell’Informatore Farmaceutico edito da Codifa, presente in tutte le farmacie (intendendosi pertanto esclusi i parafarmaci nonché i medicinali omeopatici e galenici), prescritti dal medico curante o dallo specialista.

L’Assicurato dovrà presentare la ricetta medica (ricetta rossa SSN) in copia e la regolare fattura (o scontrino nominativo parlante con allegate le fustelle dei medicinali) a lui intestata con la specifica dei prodotti acquistati; sarà comunque valida ai fini della risarcibilità l’indicazione sulla ricetta, da parte del farmacista, del costo dei singoli prodotti con il timbro della farmacia unitamente allo scontrino fiscale rilasciato dalla stessa per il totale.

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE/RIMBORSO

Carenza

E’ prevista una carenza di 45 giorni.

Non è prevista carenza in caso di infortunio.

Massimale

Il massimale per anno e per persona previsto per il presente modulo è il seguente:

• € 350

Franchigia/Scoperto

In forma rimborsuale

E’ prevista l’applicazione di uno scoperto del 25% sulla quota di compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket).

Esempio:

Regime rimborsuale

Massimale € 350,00

Richiesta di rimborso € 100,00 Scoperto 25%

Indennizzo € 75,00 (€100,00 – 25%)

Livello di Protezione TOTALE

A) FARMACI

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE/RIMBORSO

Carenza

È prevista una carenza di 45 giorni.

Non è prevista carenza in caso di infortunio.

Massimale

Il massimale per anno e per persona previsto per il presente modulo è il seguente:

• € 500

Franchigia/Scoperto

In forma rimborsuale

È prevista l’applicazione di uno scoperto del 25% sulla spesa sostenuta.

B) COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA PER L’ACQUISTO DI

MEDICINALI (TICKET)

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE/RIMBORSO

Carenza

E’ prevista una carenza di 45 giorni.

Non è prevista carenza in caso di infortunio.

Massimale

Il massimale per anno e per persona previsto per il presente modulo è il seguente:

• € 500

Franchigia/Scoperto

In forma rimborsuale

E’ prevista l’applicazione di uno scoperto del 25% sulla quota di compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket).

Esempio:

Regime rimborsuale

Massimale € 500,00

Richiesta di rimborso € 100,00 Scoperto 25%

Indennizzo € 75,00 (€100,00 – 25%)

MODULO N. 3 – LENTI ED OCCHIALI

Livello di Protezione ALTA

A) OCCHIALI

La garanzia prevede la liquidazione delle spese sostenute da ciascun Assicurato per l’acquisto di 1 paio di occhiali (lenti e montatura) correttivi della vista all’anno a seguito di modifica del visus certificata da medico oculista o optometrista regolarmente abilitato.

CONDIZIONI DI RIMBORSO

E’ prevista una carenza di 45 giorni.

Massimale

La Compagnia provvede al rimborso delle spese della presente garanzia entro il massimale di € 130,00

per anno e per persona.

Franchigia/Scoperto

In ottici convenzionati

È prevista l’applicazione di una franchigia pari ad € 15 per occhiale.

In ottici non convenzionati

È prevista l’applicazione di una franchigia pari ad € 30 per occhiale.

B) ALTRE VOCI

La garanzia prevede la liquidazione delle spese sostenute da ciascun Assicurato per l’acquisto di occhiali (lenti e montatura) o lenti a contatto correttive della vista a seguito di modifica del visus certificata da medico oculista o optometrista regolarmente abilitato.

La presente garanzia è prestata esclusivamente nel caso in cui l’Assicurato si avvalga di ottici convenzionati.

CONDIZIONI DI RIMBORSO

Carenza

Non è prevista nessuna carenza per le prestazioni della presente garanzia.

Massimale

La presente garanzia prevede un massimale illimitato in favore degli Assistiti.

Franchigia/Scoperto

Le spese per le prestazioni erogate all'Assicurato vengono liquidate in misura integrale direttamente dalla Compagnia all’ottico convenzionato, lasciando a carico dell’Assicurato esclusivamente una franchigia fissa per ciascuna prestazione, come indicato nella tabella seguente.

Descrizione prestazione
LENTI E MATERIALI OTTICI
	Franchigia
Giornaliere 30 lenti	€ 15,90
Giornaliere 90 lenti	€ 42,08
Giornaliere toriche 30 lenti	€ 21,51
Giornaliere toriche 90 lenti	€ 56,10
Settimanali 6 lenti	€ 17,77
Mensili 1 lente	€ 5,61
Mensili 3 lenti	€ 14,03
Mensili 6 lenti	€ 25,25
Mensili toriche 3 lenti	€ 32,73
Mensili toriche 6 lenti	€ 65,45
Morbide annuali (alla coppia)	€ 70,13
Morbide annuali toriche (alla coppia)	€ 168,30
Rigide (alla coppia)	€ 187,00
L.a.c. gas-permeabili	€ 117,81
Cosmetiche mensili (alla coppia)	€ 20,57
Soluzione salina	€ 1,87
Perossido	€ 0,39
Soluzione unica	€ 4,68
Detergente	€ 6,55
Collirio	€ 6,55
Enzimi	€ 9,35
Lenti organiche bianche	€ 19,64
Lenti organiche antiriflesso	€ 49,56
Lenti organiche 1,67 ar	€ 75,74
Lenti organiche 1,74 ar	€ 145,86
Lenti lantanio ar	€ 107,53
Lenti progressive	€ 140,25
Lente oftalmica materiale infrangibile	€ 18,70
Lente oftalmica materiale infrangibile trattamento antigraffio	€ 23,38
Lente oftalmica materiale infrangibile trattamento antiriflesso	€ 39,27
Lente Bifocale mat. Infr. Disco 28 trattamento antigraffio	€ 65,45
Lente Bifocale mat. Infr. Disco 28 trattamento antiriflesso	€ 93,50
Lente Bifocale mat. Infr. Disco 28 trattamento antiriflesso ultima generazione	€ 98,18
Transitions VI 1,5 antigraffio	€ 65,45
Transitions VI 1,5 antiriflesso	€ 88,83
Transitions VI 1,6 antigraffio	€ 88,83

Transitions VI 1,6 antiriflesso	€ 116,88
Transitions VI 1,6 asf. Antigraffio	€ 102,85
Transitions VI 1,6 asf. Antiriflesso	€ 135,58
Monofocale in vetro non trattata	€ 18,70
Monofocale in vetro trattata con antiriflesso	€ 37,40
Monofocale in vetro fotocromatico non trattata	€ 32,73
Monofocale in vetro fotocromatico trattata con antiriflesso	€ 46,75
Monofocale in vetro 1,6 non trattata	€ 28,05
Monofocale in vetro 1,6 trattata con antiriflesso	€ 46,75
Monofocale in vetro fotocromatico 1,6 non trattata	€ 46,75
Monofocale in vetro fotocromatico 1,6 trattata con antiriflesso	€ 65,45
Monofocale in vetro titanio 1,7 non trattata	€ 42,08
Monofocale in vetro titanio 1,7 trattata con antiriflesso	€ 60,78
Monofocale in vetro lantanio 1,8 trattata con antiriflesso	€ 140,25
Monofocale in vetro lantanio 1,9 trattata con antiriflesso	€ 187,00
Montatura celluloide e/o metallo	€ 84,15
Montatura glosant (a giorno)	€ 121,55

Esempio:

Regime di assistenza diretta

Massimale illimitato

Costo delle Lenti progressive € 400,00

Franchigia € 140,25

Prestazione autorizzata € 400,00 di cui € 259,75 a carico della Compagnia e € 140,25 a carico dell’Assicurato

Livello di Protezione TOTALE

A) OCCHIALI

CONDIZIONI DI RIMBORSO

E’ prevista una carenza di 45 giorni.

Massimale

La Compagnia provvede al rimborso delle spese della presente garanzia entro il massimale di € 150,00

per anno e per persona.

Franchigia/Scoperto

In ottici convenzionati

È prevista l’applicazione di una franchigia pari ad € 15 per occhiale.

In ottici non convenzionati

È prevista l’applicazione di una franchigia pari ad € 30 per occhiale.

Esempio:

Regime di assistenza diretta

Massimale € 150,00

Richiesta di rimborso occhiale € 220,00 Franchigia € 15,00

Prestazione autorizzata € 220,00 di cui € 150,00 a carico della Compagnia e € 70,00 a carico dell’Assicurato

Regime rimborsuale

Massimale € 150,00

Richiesta di rimborso occhiale € 220,00 Franchigia € 30,00

Indennizzo € 150,00

B) ALTRE VOCI

La presente garanzia è prestata esclusivamente nel caso in cui l’Assicurato si avvalga di ottici convenzionati.

CONDIZIONI DI RIMBORSO

Carenza

Non è prevista nessuna carenza per le prestazioni della presente garanzia.

Massimale

La presente garanzia prevede un massimale illimitato in favore degli Assistiti.

Franchigia/Scoperto

Descrizione prestazione
LENTI E MATERIALI OTTICI
	Franchigia
Giornaliere 30 lenti	€ 14,45
Giornaliere 90 lenti	€ 38,25
Giornaliere toriche 30 lenti	€ 19,55
Giornaliere toriche 90 lenti	€ 51,00
Settimanali 6 lenti	€ 16,15
Mensili 1 lente	€ 5,10
Mensili 3 lenti	€ 12,75
Mensili 6 lenti	€ 22,95
Mensili toriche 3 lenti	€ 29,75

Mensili toriche 6 lenti	€ 59,50
Morbide annuali (alla coppia)	€ 63,75
Morbide annuali toriche (alla coppia)	€ 153,00
Rigide (alla coppia)	€ 170,00
L.a.c. gas-permeabili	€ 107,10
Cosmetiche mensili (alla coppia)	€ 18,70
Soluzione salina	€ 1,70
Perossido	€ 0,35
Soluzione unica	€ 4,25
Detergente	€ 5,95
Collirio	€ 5,95
Enzimi	€ 8,50
Lenti organiche bianche	€ 17,85
Lenti organiche antiriflesso	€ 45,05
Lenti organiche 1,67 ar	€ 68,85
Lenti organiche 1,74 ar	€ 132,60
Lenti lantanio ar	€ 97,75
Lenti progressive	€ 127,50
Lente oftalmica materiale infrangibile	€ 17,00
Lente oftalmica materiale infrangibile trattamento antigraffio	€ 21,25
Lente oftalmica materiale infrangibile trattamento antiriflesso	€ 35,70
Lente Bifocale mat. Infr. Disco 28 trattamento antigraffio	€ 59,50
Lente Bifocale mat. Infr. Disco 28 trattamento antiriflesso	€ 85,00
Lente Bifocale mat. Infr. Disco 28 trattamento antiriflesso ultima generazione	€ 89,25
Transitions VI 1,5 antigraffio	€ 59,50
Transitions VI 1,5 antiriflesso	€ 80,75
Transitions VI 1,6 antigraffio	€ 80,75
Transitions VI 1,6 antiriflesso	€ 106,25
Transitions VI 1,6 asf. Antigraffio	€ 93,50
Transitions VI 1,6 asf. Antiriflesso	€ 123,25
Monofocale in vetro non trattata	€ 17,00
Monofocale in vetro trattata con antiriflesso	€ 34,00
Monofocale in vetro fotocromatico non trattata	€ 29,75
Monofocale in vetro fotocromatico trattata con antiriflesso	€ 42,50
Monofocale in vetro 1,6 non trattata	€ 25,50
Monofocale in vetro 1,6 trattata con antiriflesso	€ 42,50
Monofocale in vetro fotocromatico 1,6 non trattata	€ 42,50
Monofocale in vetro fotocromatico 1,6 trattata con antiriflesso	€ 59,50
Monofocale in vetro titanio 1,7 non trattata	€ 38,25
Monofocale in vetro titanio 1,7 trattata con antiriflesso	€ 55,25

Monofocale in vetro lantanio 1,8 trattata con antiriflesso	€ 127,50
Monofocale in vetro lantanio 1,9 trattata con antiriflesso	€ 170,00
Montatura celluloide e/o metallo	€ 76,50
Montatura glosant (a giorno)	€ 110,50

Esempio:

Regime di assistenza diretta

Massimale illimitato

Costo delle Lenti progressive € 400,00

Franchigia € 127,50

Prestazione autorizzata € 400,00 di cui € 272,50 a carico della Compagnia e € 127,50 a carico dell’Assicurato

MODULO N. 4 – MEDICINA ALTERNATIVA

Livello di Protezione ALTA

Prestazioni di Medicina Alternativa o Complementare:

Sono riconosciute le spese per pratiche mediche “non convenzionali” definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri, quali visite e trattamenti di :

- agopuntura effettuata da medico;

- osteopatia;

- chiropratica;

sempreché siano accompagnate da referto medico con la descrizione della patologia e l’indicazione al trattamento conseguente e siano effettuati da medico o presso un Centro Medico, o da personale fornito di diploma abilitante all’esercizio della prestazione.

Non rientrano in copertura prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico.

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE/RIMBORSO

Carenza

È prevista una carenza di 45 giorni.

Non è prevista carenza in caso di infortunio.

Massimale

Il massimale per anno e per persona previsto per la presente garanzia è il seguente:

• € 350

Franchigia/Scoperto

In Strutture Convenzionate con la Compagnia

Nel caso di utilizzo di Strutture Convenzionate con la Compagnia le spese per le prestazioni erogate vengono liquidate direttamente dalla Compagnia alle strutture stesse per un massimo di € 35 per seduta.

In Strutture non Convenzionate con la Compagnia

Nel caso di utilizzo di Strutture non Convenzionate con la Compagnia, le spese per le prestazioni

erogate vengono rimborsate all’Assicurato per un massimo di € 35 per seduta.

Esempio:

Regime di assistenza diretta

Massimale € 350,00

Costo della prestazione di Agopuntura € 98,00 Massimo € 35,00 a seduta

Prestazione autorizzata € 98,00 di cui € 35,00 a carico della Compagnia e € 63,00 a carico dell’Assicurato

Regime rimborsuale

Massimale € 350,00

Richiesta di rimborso per Agopuntura € 98,00

Xxxxxxx € 35,00 a seduta

Indennizzo € 35,00

Livello di Protezione TOTALE

Prestazioni di Medicina Alternativa o Complementare:

Sono riconosciute le spese per pratiche mediche “non convenzionali” definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri, quali visite e trattamenti di :

- agopuntura effettuata da medico;

- osteopatia;

- chiropratica;

Non rientrano in copertura prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico.

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE/RIMBORSO

Carenza

E’ prevista una carenza di 45 giorni.

Non è prevista carenza in caso di infortunio.

Massimale

Il massimale per anno e per persona previsto per la presente garanzia è il seguente:

• € 550

Franchigia/Scoperto

In Strutture Convenzionate con la Compagnia

In Strutture non Convenzionate con la Compagnia

Nel caso di utilizzo di Strutture non Convenzionate con la Compagnia le spese per le prestazioni

erogate vengono rimborsate all’Assicurato per un massimo di € 35 per seduta.

Esempio:

Regime di assistenza diretta

Massimale € 550,00

Costo della prestazione di Agopuntura € 98,00 Xxxxxxx € 35,00 a seduta

Prestazione autorizzata € 98,00 di cui € 35,00 a carico della Compagnia e € 63,00 a carico dell’Assicurato

Regime rimborsuale

Massimale € 550,00

Richiesta di rimborso per Agopuntura € 98,00

Xxxxxxx € 35,00 a seduta

Indennizzo € 35,00

MODULO N. 5 – MEDICINA ESTETICA

Livello di Protezione ALTA

INTERVENTI DI CHIRURGIA AMBULATORIALE

La Compagnia provvede al rimborso delle seguenti spese per gli interventi di piccola chirurgia ambulatoriale aventi finalità estetiche di seguito elencati.

Prima del ricovero

- gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche effettuati entro 30 giorni precedenti l’intervento chirurgico ambulatoriale, purché pertinenti alla condizione clinica che ha reso necessario l’intervento chirurgico.

Durante il ricovero

- gli onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento chirurgico;

- i diritti di sala operatoria, il materiale di intervento;

- l’assistenza medica ed infermieristica, le cure, i medicinali, gli esami.

Dopo il ricovero

- gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche, l’acquisto dei medicinali, le prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, effettuati entro 60 giorni successivi all’intervento chirurgico e purché pertinenti alla condizione clinica che ha reso necessario l’intervento chirurgico.

Prestazione

MEDICINA ESTETICA

Teleangectasie

Asportazione xantelasma

Adiposità localizzate

Blefaroplastica (2 palpebre)

Blefaroplastica (4 palpebre)

Capezzolo introflesso

Correzione chirurgica cicatrice > 5 cm

Cicatrici da acne

Correzione chirurgica cicatrice < 5 cm

Dermoabrasione

Innesto dermoepidermico

Ricostruzione lobi auricolari

Otoplastica <Orecchie ventola>

Revisione di cicatrice

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE/RIMBORSO

Carenza

E’ prevista una carenza di 45 giorni

Non è prevista carenza in caso di infortunio.

Massimale

Il massimale per anno e per persona previsto per la presente garanzia è il seguente:

• € 3.500

Franchigia/Scoperto

In Strutture Convenzionate con la Compagnia

E’ prevista l’applicazione di una franchigia pari ad € 350 per evento.

In Strutture non Convenzionate con la Compagnia

E’ prevista l’applicazione di uno scoperto del 25%, con il minimo non indennizzabile di € 1.000 per

evento.

Esempio:

Regime di assistenza diretta

Massimale € 3.500,00

Costo dell’intervento di Blefaroplastica (2 palpebre) € 5.600,00

Franchigia Fissa € 350,00

Prestazione autorizzata € 5.600,00 di cui € 3.500,00 a carico della Compagnia e € 2.100,00 a carico dell’Assicurato

Regime rimborsuale

Massimale € 3.500,00

Richiesta di rimborso per intervento di Blefaroplastica (2 palpebre) € 5.600,00 Scoperto 25% minimo € 1.000,00

Indennizzo € 3.500,00 (€ 5.600,00 - 25% che è superiore al minimo non indennizzabile, rimanendo a carico dell’Assicurato € 2.100,00).

Livello di Protezione TOTALE

INTERVENTI DI CHIRURGIA AMBULATORIALE

La Compagnia provvede al rimborso delle seguenti spese per gli interventi di piccola chirurgia ambulatoriale aventi finalità estetiche di seguito elencati.

Prima del ricovero

Durante il ricovero

- gli onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento chirurgico;

- i diritti di sala operatoria, il materiale di intervento;

- l’assistenza medica ed infermieristica, le cure, i medicinali, gli esami.

Dopo il ricovero

- gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche, l’acquisto dei medicinali, le prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, effettuati entro 45 giorni successivi all’intervento chirurgico e purché pertinenti alla condizione clinica che ha reso necessario l’intervento chirurgico.

Prestazione

MEDICINA ESTETICA

Teleangectasie

Asportazione xantelasma

Adiposità localizzate

Blefaroplastica (2 palpebre)

Blefaroplastica (4 palpebre)

Capezzolo introflesso

Correzione chirurgica cicatrice > 5 cm

Cicatrici da acne

Correzione chirurgica cicatrice < 5 cm

Dermoabrasione

Innesto dermoepidermico

Ricostruzione lobi auricolari

Otoplastica <Orecchie ventola>

Revisione di cicatrice

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE/RIMBORSO

Carenza

E’ prevista una carenza di 45 giorni

Non è prevista carenza in caso di infortunio.

Massimale

Il massimale per anno e per persona previsto per la presente garanzia è il seguente:

• € 5.000

Franchigia/Scoperto

In Strutture Convenzionate con la Compagnia

E’ prevista l’applicazione di una franchigia pari ad € 350 per evento.

In Strutture non Convenzionate con la Compagnia

E’ prevista l’applicazione di uno scoperto del 25%, con il minimo non indennizzabile di € 1.000 per

evento.

Esempio:

Regime di assistenza diretta

Massimale € 5.000,00

Costo dell’intervento di Blefaroplastica (2 palpebre) € 5.600,00

Franchigia Fissa € 350,00

Prestazione autorizzata € 5.600,00 di cui € 5.000,00 a carico della Compagnia e € 600,00 a carico dell’Assicurato

Regime rimborsuale

Massimale € 5.000,00

Richiesta di rimborso per intervento di Blefaroplastica (2 palpebre) € 5.600,00 Scoperto 25% minimo € 1.000,00

Indennizzo € 4.200,00 (€ 5.600,00 - 25% che è superiore al minimo non indennizzabile, rimanendo a carico dell’Assicurato € 1.400,00).

MODULO N. 6 – SCOPERTI E FRANCHIGIE

La Compagnia provvede al rimborso entro i limiti di seguito elencati degli scoperti e delle franchigie definiti ai rispettivi articoli del Piano Sanitario BASE del personale dipendente in servizio con contrattualistica italiana del Gruppo UniCredit, con esclusione di:

- spese non rimborsate per eccedenza dei massimali previsti dalle singole garanzie oppure per superamento dei limiti di indennizzo, nel caso di applicazione di plafond, ove previsti;

- prestazioni non rimborsabili ai sensi della presente assicurazione;

- scoperti e franchigie per prestazioni effettuate in Strutture Convenzionate con la Compagnia, comprese quelle indicate nell’”Elenco Cliniche TOP”, senza attivazione della forma diretta, quando possibile.

Descrizione pacchetti
OPZIONI E MASSIMALI ANNUI PER PERSONA
Opzione	Massimale annuo per persona
Opzione A	€ 250,00
Opzione B	€ 500,00
Opzione C	€ 750,00
Opzione D	€ 1.000,00

CONDIZIONI DI LIQUIDAZIONE/RIMBORSO

Carenza

E’ prevista una carenza di 45 giorni

Non è prevista carenza in caso di infortunio.

Esempio Opzione D:

Regime di assistenza diretta

Massimale € 1.000,00

Costo di una visita specialistica € 120,00

Franchigia rimasta a carico dell’Assicurato dopo la liquidazione del Piano Sanitario BASE € 60,00 Indennizzo € 60,00.

ALLEGATO N.1

INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 2016/679

RBM Assicurazione Salute S.p.A. in conformità all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), in qualità di titolare del trattamento dei dati, La informa sull’uso dei Suoi dati personali e sui diritti che Lei potrà esercitare (ai sensi del Capo III del GDPR).

1 Finalità del trattamento

a) Trattamento dei dati personali per finalità assicurative

Nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, La informiamo che la nostra Società intende acquisire o già detiene dati personali che La riguardano, anche sensibili (1), al fine di fornire i servizi e/o prodotti assicurativi da Lei richiesti o in Suo favore previsti. Senza i Suoi dati – alcuni dei quali ci debbono essere forniti da Lei o da terzi per obbligo di legge(2),– non potremo fornirLe, in tutto o in parte, i nostri servizi e/o prodotti assicurativi; pertanto il consenso prestato a tale fine risulta obbligatorio.

b) Trattamento dei dati personali per finalità promozionali

In caso di Suo esplicito consenso, i Suoi dati potranno essere utilizzati al fine di svolgere attività promozionali di servizi e/o prodotti propri o di terzi. Precisiamo che il consenso è, in questo caso, del tutto facoltativo e che il Suo eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto sulla fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi indicati nella presente informativa.

2 Modalità di trattamento e conservazione

I dati, forniti da Lei o da altri soggetti(3), sono solo quelli strettamente necessari per il conseguimento delle finalità sopra citate. I dati sono trattati, anche con l’ausilio di strumenti elettronici e automatizzati, in maniera da garantire un adeguato livello di sicurezza, con modalità e procedure strettamente necessarie agli scopi descritti nella presente informativa, anche quando sono comunicati ad altri soggetti connessi al settore assicurativo e riassicurativo.

I Suoi dati sono trattati in Italia; eventualmente, ove necessario, potranno essere comunicati, per la prestazione dei servizi richiesti, in Paesi dell’Unione Europea o anche fuori della Unione Europea, a soggetti che fanno parte della c.d. catena assicurativa(4).

I Suoi dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori specificamente autorizzati a trattarli, in qualità di Incaricati, per il perseguimento delle finalità sopraindicate.

I dati personali vengono conservati per il tempo strettamente necessario per conseguire le finalità per cui sono stati raccolti e sottoposti a trattamento.

Con riferimento alle finalità di cui al paragrafo 1 a), i dati personali verranno conservati per tutto il tempo di vigenza del rapporto contrattuale e comunque nel rispetto della vigente normativa.

Con riferimento alle finalità di cui al paragrafo 1 b), i dati personali verranno conservati nel rispetto della vigente normativa o fintantoché l’Interessato non avrà esercitato il proprio diritto di opposizione o revocato il proprio consenso.

Registrazione delle telefonate

La informiamo che le telefonate al Call center potranno essere registrate per motivi di sicurezza e per finalità di miglioramento del servizio di Customer Care.

Pertanto, la prosecuzione delle chiamate a seguito dell’ascolto da parte del chiamante dell’informativa sottintende il rilascio da parte di questi del consenso al trattamento dei dati personali e sensibili che verranno forniti all’operatore.

La registrazione delle telefonate avverrà a mezzo di un sistema automatizzato. Le registrazioni saranno archiviate con accesso riservato e potranno essere ascoltate solo da personale espressamente autorizzato.

Cookies

Nessun dato personale degli utenti viene in proposito acquisito dal sito web della Società. Non viene fatto uso di cookies per la trasmissione di informazioni di carattere personale, né vengono utilizzati c.d. cookies persistenti di alcun tipo, ovvero sistemi per il tracciamento degli utenti. L'uso di c.d. cookies di sessione (che non vengono memorizzati in modo persistente sul computer dell'utente e svaniscono con la chiusura del browser) è strettamente limitato alla trasmissione di identificativi di sessione (costituiti da numeri casuali

generati dal server) necessari per consentire l'esplorazione del sito. I c.d. cookies di sessione utilizzati in questo sito non consentono l'acquisizione di dati personali identificativi dell'utente.

3 Comunicazione dei dati personali

I Suoi dati possono essere comunicati ad altri soggetti con funzioni di natura tecnica organizzativa e operativa che fanno parte della c.d. catena assicurativa(4), eventualmente, ove necessario per la prestazione dei servizi richiesti, anche in Paesi dell’Unione Europea, o anche fuori della Unione Europea. Tali soggetti tratteranno i Suoi dati nell’ambito delle rispettive funzioni e in conformità delle istruzioni ricevute, in qualità di Responsabili o Incaricati ovvero in qualità di autonomi Titolari.

I Suoi dati non sono soggetti a diffusione.

4 Diritti dell’interessato

Titolare del trattamento è RBM Assicurazione Salute S.p.A..

Ai sensi e nei limiti del Capo III del GDPR, Lei potrà esercitare i seguenti diritti:

a. accesso ai dati personali;

b. rettifica dei propri dati personali (provvederemo, su Sua segnalazione, alla correzione di Suoi dati non corretti anche divenuti tali in quanto non aggiornati);

c. revoca del consenso;

d. cancellazione dei dati (diritto all’oblio) (ad esempio, in caso di revoca del consenso, se non sussiste altro fondamento giuridico per il trattamento);

e. limitazione del trattamento;

f. opposizione al trattamento per motivi legittimi;

g. portabilità dei dati (su Sua richiesta, i dati saranno trasmessi al soggetto da Lei indicato in formato che renda agevole la loro consultazione ed utilizzo);

h. proposizione reclamo all'autorità di controllo (Garante Privacy).

Per l'esercizio dei Suoi diritti ai sensi del Capo III del GDPR e per informazioni dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che ne vengono a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati, può rivolgersi al Responsabile della Protezione dei Dati (RPD-DPO) inviando una mail all’indirizzo xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx, o in alternativa scrivendo all’Ufficio Privacy presso la sede di RBM Assicurazione Salute S.p.A. Xxx Xxxxxxxxx, 00 – 00000 Xxxxxxxxxx (XX).

5 Titolare e Responsabile della Protezione dei Dati

RBM Assicurazione Salute S.p.A., con sede in xxx Xxxxxxxxx x. 00 - 00000 Xxx. Xxxxx Xxxxx xx Xxxxxxxxxx (XX), è il titolare del trattamento al quale Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti come previsto dal Capo III del GDPR scrivendo a xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx / xxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx

Il Responsabile della protezione dei dati (RDP-DPO) è contattabile all’indirizzo xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.

Note

1) Per dati “sensibili” si intendono i dati personali idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati relativi alla salute a alla vita sessuale o all’orientamento sessuale della persona, che il GDPR indica all’Art. 9 come “categorie particolari di dati personali”.

2) Ad esempio per disposizioni di IVASS, Garante Privacy, adempimenti in materia di accertamenti fiscali.

3) Ad esempio: contraenti di polizze collettive o individuali che La qualificano come assicurato, beneficiario o danneggiato; coobbligati; altri operatori assicurativi (Agenti, Brokers di assicurazioni, Assicuratori etc.); soggetti che per soddisfare le Sue richieste (quali una copertura assicurativa, la liquidazione di un sinistro etc.), forniscono informazioni; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo; altri soggetti pubblici.

4) Si tratta, in particolare, di soggetti costituenti la cosiddetta “catena assicurativa”: agenti, subagenti produttori di agenzia, mediatori di assicurazione, banche, SIM ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; legali; strutture sanitarie ed altri erogatori convenzionali di servizi; società del Gruppo a cui appartiene la nostra società ed altre società di servizi, tra cui società cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, società di servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa, postali, di revisione contabile e certificazione di bilancio o altri servizi di natura tecnico/organizzativa. Vi sono poi organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo nei cui confronti la comunicazione dei dati è strumentale per fornire i servizi sopra indicati o per tutelare i diritti dell’industria assicurativa; altri organismi istituzionali quali IVASS, Ministero dell’Economia e delle Finanze, Ministero del Lavoro e Previdenza Sociale, CONSAP, UCI, Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, Anagrafe Tributaria, Forze dell’Ordine, Magistratura ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, l’Unità di Informazione Finanziaria presso la Banca D’Italia, Casellario Centrale Infortuni).

INTESA SANPAOLO RBM SALUTE S.p.A.

Sede Legale e Direzione Generale:

Xxx X. Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxxxxx – Mestre (VE) Tel.x00 000 0000000

xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

INTESA SANPAOLO RBM SALUTE S.p.A.

Capitale Sociale € 160.000.000 i.v. - C.C.I.A.A. di TV C.F. e n. Iscrizione Registro Imprese di Treviso-Belluno 05796440963, Partita Iva 11991500015, Impresa iscritta al numero 1.00161 dell’Albo delle imprese di assicurazione, autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni con Provvedimento ISVAP n. 2556 del 17/10/2007 (G.U. 02/11/2007 n. 255).

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Contratto di Assicurazione per il rimborso delle spese sanitarie

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