Contract

MODULO CONSENSO INFORMATO E CONTRATO DI PRESTAZIONE D’OPERA PROFESSIONALE-ADULTI PRESTAZIONI IN STRUTTURA E A DISTANZA

NB: vanno compilati i campi indicati dal presente simbolo ►

alle pagine 1 ( dati paziente) , 2 ( tipologia di prestazione ordinaria/complessa), 3 (Autorizzazione alla Condivisione di informazione/refertazioni) , pag 7 ( eventualità modalità di consulenza a distanza e autorizzazione alla videoregistrazione), pag 10 ( specificare se si firma per proprio conto o come esercente amministrazione di sostegno ; fleggare i campi relativi a consenso informato, privacy, autorizzazione alla comunicazione al sistema TS; apporre unica firma del paziente maggiorenne o di chi esercita per lui amministrazione di sostegno .

► Dati del paziente maggiorenne:

Synesis, Centro di Consulenza Psicologica, Psicoterapia e Ipnosi Clinica, con sede legale in xxx Xxxxx 00, e operativa in xxx Xxxx 00, Xxxxxxx (XX), P Iva 00000000000 , tel. 0000000000, xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx, xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx;

Titolare Dott.ssa Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, CF: PSSFVL79P69M052I, P IVA 0518430964, estremi polizza assicurativa RCA: 7898735 Allianz spa

in cui operano i seguenti specialisti, denominati per brevità come “Professionisti”

Dott.ssa Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx, Psicologa, Psicoterapeuta, Specialista in Ipnosi e Sessuologia Clinica , Master in Psicodiagnostica e Psicologia Giuridica, EMDR Practioner, Albo della Lombardia n 9214, CF: PSSFVL79P69M052I, P IVA , 0518430964, estremi polizza assicurativa RCA: 500216747Allianz spa

□ Xxxx. Xxxxx Xxxxxx, Psicologo e Psicoterapeuta Cognitivo Comportamentale, EMDR Practioner, Formatore, Albo degli Psicologi della Lombardia 8962, estremi polizza assicurativa RCA: 500216747

□ Dott.ssa Xxxxxx Xxxxxx, Psicologa e Psicoterapeuta strategica, Sessuologa Clinica, Specialista in Counseling Adolescenti, Albo degli Psicologi della Sicilia 4432, estremi polizza assicurativa RCA: 500216747

□ Dott.ssa Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, Psicologa e Psicoterapeuta, Specialista in Ipnosi Clinica e Counseling Adolescenti, Albo degli Psicologi della Lombardia 16507, estremi polizza assicurativa RCA: 500216747

□ Dott.ssa Irsida Zaimaj, Psicologa e Psicoterapeuta cognitivo-comportamentale Spec. Psicopatologia Adolescenti, Albo degli Psicologi della Lombardia 15560, estremi polizza assicurativa RCA: 500216747Allianz spa

□ Dott.ssa Xxxxxxx X’Xxxxxx, Psicologa, Ordine degli Psicologi della Lombardia, n° 24067 estremi polizza assicurativa CAMPI 5500216747

Cognome e Nome:             Luogo e Data di nascita:             , □ Dott.ssa Xxxxxxxxx Xxxxxxx, Psicologa e Psicoterapeuta in formazione cognitivo-

comportamentale, Master DSA, esperta Neuropsicologia, Albo degli Psicologi della

Residenza                    Provincia _      CAP     CF                    Recapito Telefonico mobile _        Email:                                       codice identificativo/codice destinatario SDI oppure PEC (Posta Elettronica Certificata)

[N.B. in caso di soggetti privati inserire il codice"0000000"]

Qui denominato come “Paziente”,

Lombardia 18678 estremi polizza assicurativa RCA: 500216747Allianz spa

□ Dott.ssa Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, Psicologa e Psicoterapeuta in formazione cognitivo- comportamentale, Master DSA, Albo degli Psicologi della Lombardia 20203 estremi polizza assicurativa RCA: 500216747Allianz spa

□ Dott.ssa Xxxxxxxx Xxxxxxx, Psicologa e Psicoterapeuta in formazione, Specialista in Ipnosi Clinica e Counseling Adolescenti, Albo degli Psicologi della Lombardia 18155, estremi polizza assicurativa RCA: 500216747

□ Dott.ssa Xxxxxx Xxxxxx, Psicologa sociale e dello sviluppo e Psicoterapeuta specialista in Terapia breve strategica. Albo degli Psicologi della Lombardia 9932, estremi polizza assicurativa RCA: 500216747

□ Xxxx. Xxxxxxx Xxxx, Psicologo dello sviluppo e dei processi educativi, specializzato in

psicologia dei nuovi media, formato in prevenzione e trattamento della dipendenza da internet in adolescenza, Albo della Lombardia n°20091, estremi polizza assicurativa RCA 500216747

□ Dott.ssa Xxxxx Xx Xxxx, Psicologa dello sviluppo e dei processi educativi. Albo della Lombardia n°22009, estremi polizza assicurativa RCA 500216747

□ Dott.ssa Xxxxx Xxxxx, Psicologa clinica: salute e interventi nella comunità. Attestato Lingua dei segni italiana. Master Clinica sistemica di coppia. Albo della Lombardia n°22008, estremi polizza assicurativa RCA 500216747

□ Dott.ssa Xxxxx Xxxxxxxxxx, Psicologa clinica e dell’età evolutiva. Master DSA. Albo della Lombardia n°20240, estremi polizza assicurativa RCA 500216747

□ Dott.ssa Xxxxxx Xxxxx Psicologa clinica e dell’età evolutiva. Master DSA. Albo della Lombardia n° 20795, estremi polizza assicurativa RCA 500216747

□ Dott.ssa Xxxxxx Xxxxxx, Psicologa e psicoterapeuta cognitivo – neuropsicologico. Albo della Lombardia n°18126, estremi polizza assicurativa RCA 500216747

□ Dott.ssa Xxxxxxx Xxxxxxxx, psicologa, psicoterapeuta cognitivo comportamentale in formazione, master in valutazione e trattamento dei disturbi specifici dell'apprendimento, albo degli psicologi del Lazio 21968, estremi polizza assicurativa RCA: 500216747

□ Dott.ssa Xxxxxx Xxxxx, Psicologa, Specialista in Psicologia dell’Alimentazione e Perinatale Albo degli Psicologi della Sardegna 2811, estremi polizza assicurativa RCA: 500216747Allianz spa

□ Dott.ssa Xxxxx Xxxxxxxxx, Psicologa, psicoterapeuta cognitivo comportamentale I.F. Albo: 19278 ordine degli psicologi della Lombardia. Assicurazione: allianz spa n.500216747.

□ Dott.ssa Xxxxxxxxx Xxx Xxxxxxxx, Psicologa e Psicoterapeuta, Specialista in Ipnosi Clinica Albo degli Psicologi della Lombardia 13672, estremi polizza assicurativa RCA CAMPI: 500216023

□ Dott.ssa Xxxxxxxx Xxxxxxx, Psicologa e psicoterapeuta I.F. cognitivo comportamentale per l’infanzia e l’adolescenza. Albo degli psicologi della Lombardia 19490. Master Psicomotricità e tecniche a mediazione corporea, registro nazionale degli psicomotricisti PS – 0531. RCA CAMPI: 500216023

□ Dott.ssa Xxxxxxxxx Xxxxxxx, Medico Specialista in Neuropsichiatria Albo dei medici di Monza e Brianza n 01679 estremi polizza assicurativa RCA: Am Trust Internattional Underwriters IITDMM18A2013000000156

□ Dott.ssa Xxxxxxxx Xxxx, Medico Specialista in Neuropsichiatria Albo dei medici di Milano n° 40127 e psicoterapeuta Albo degli psicoterapeuti di Milano n° 1450 estremi polizza assicurativa RC professionale del medico libero professionista n° GK20D0202A33YLA-LB

□ Dott.ssa Xxxx Xxxxxxx, Logopedista, iscritta alla Federazione Logopedisti italiani estremi polizza assicurativa RCA: 68624419

□ Dott.ssa Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx, Logopedista estremi polizza assicurativa RCA: 6078550

□ Dott.ssa Xxxxxx Xxxx, Logopedista, iscritta alla Federazione Logopedisti italiani estremi polizza assicurativa RCA: 10HA4252

□ Dott.ssa Xxxxxxxx Xxxxxxxx, Logopedista, iscritta alla Federazione Logopedisti italiani estremi polizza assicurativa RCA: 2019/07/6168073 - Italiana Assicurazioni

□ Dott.ssa Xxxxxx Xxxxxxx, Logopedista, iscritta alla Federazione Logopedisti italianiestremi polizza assicurativa RCT: 105/2013/07/6078550, Italiana Assicurazioni

□ Dott.ssa Xxxxx Xxxxxx, Terapista della Neuro e Psicomotricità estremi polizza professionale albo plus codice X1IEPE polizza numero 6168073

□ Dott.ssa Xxxxxxx Xxxxxx, Terapista della Neuro e Psicomotricità Estremi polizza assicurativa RCA 2019/07/6168073 di Italiana Assicurazioni

□ Dott.ssa Xxxxxxx Xxxxx, Terapista della Neuro e Psicomotricità, Albo dei Terapisti della Neuro e Psicomotricità 6 7 5 .

□ Dott.ssa Xxxx Xxxxxxx, Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’età evolutiva, Albo TSRM e PSTRP dei Terapisti della Neuro e Psicomotricità n°39 ordine di Milano, Como, Lecco, Lodi, Monza e Brianza, Sondrio. RC professionale Terapisti della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva in convenzione con federazione nazionale ordini tsrm e pstrp, Italiana Assicurazioni.

□ Dott.ssa Xxxxx Xxxxxx, Terapista della Neuro e Psicomotricità, Albo dei Terapisti della Neuro e Psicomotricità dell’eta avolutiva TSRM PSTRP di Varese n 25. Assicurazione

R.C. Professionale Albo Plus X1LVDO

□ Dott.ssa Xxxxxx Xxxxxxxxx, Terapista della Neuro e Psicomotricità, Metodo SaM - Mediatrice Xxxxxxxxxx PAS standard I, Albo dei Terapisti della Neuro e Psicomotricità 448 dell’Età Evolutiva estremi polizza assicurativa ANUPI: IITDMM16A0039761200000

□ Dott.ssa Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, Terapista della Neuro e Psicomotricità – mediatrice Xxxxxxxxxx PAS standard I, Albo dei Terapisti della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva 216 estremi polizza assicurativa ANUPI: IITDMM16A0039761200000

□ Dott.ssa Xxxxxxx Xxxxxxx, Terapista della Neuro e Psicomotricità – mediatrice Xxxxxxxxxx PAS standard I, Albo dei Terapisti della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva n°45 estremi polizza assicurativa 2020/08/6570485

□ Dott.ssa Xxxxxxxxx Xxxxxxx, Terapista della Neuro e Psicomotricità – mediatrice FeuersteinPAS standard I, Metodo SaM

□ Dott.ssa Xxxxx Xxxxxxx, Tutor DSA e apprendimento, educatore domiciliare, facilitatorepercorsi memoria e attenzione laboratori di gruppo.

□ Dott.ssa Xxxxxxx Xxxxxxx Pedagogista, Tutor DSA, mediatrice Xxxxxxxxxx Basic e Standard, PET therapy ed esperta nei processi di apprendimento

è informato del fatto che:

DEFINIZIONE DELL’INCARICO

1. lo psicologo è strettamente tenuto ad attenersi al Codice Deontologico degli Psicologi Italiani –

di seguito C.D.;

2. ► la prestazione è da considerarsi:

X ORDINARIA: in quanto caratterizzata da una prestazione di definizione del bisogno/presa in carico (psicoterapeutica/supporto psicologico se il primo incontro è effettuato da psicologi/ psicoterapeuti/Psichiatri/neuropsichiatri; o logopedica/ neuropsicomotoria se il primo colloquio è effettuato da professionista parte

dell’equipe con altra specialità)

□ COMPLESSA: in quanto caratterizzata da prestazioni:

□ di presa in carico con il coinvolgimento diretto di altri professionisti (ad es. psicologo, neuropsichiatra e/o logopedista)

□ di valutazioni psicodiagnostiche complesse o neuropsicologiche complesse

□ declinate attraverso l'utilizzo di molteplici strumenti e tecniche ecc.

3. la prestazione è finalizzata ad attività professionali di promozione e tutela della salute e del benessere di persone, gruppi, organismi sociali e comunità. Comprende, di norma, tutte le attività previste ai sensi dell'art. 1 della L. n.56/1989 – (art.13 letto. C del Regolamento UE 2016/679 -di seguito GDPR e D.lgs. 101/2018);

4. La prestazione che verrà offerta potrà essere:

un colloquio psicologico individuale o di coppia finalizzato al conseguimento di una valutazione psicodiagnostica (o psicosessuologica nel caso sia richiesto un intervento di Sessuologia clinica)e successivo intervento allo scopo di acquisire maggiore consapevolezza delle problematiche riferite e a individuare metodologie per le proprie risorse personali per recuperare e potenziare il benessere psicologico dell'individuo nonché l’equilibrio personale relazionale; al termine degli incontri concordati di inquadramento psicodiagnostico (dai 3 ai 5 incontri) qualora sia necessario procedere con un percorso psicoterapeutico o di supporto psicologico o psicologia-clinica individuale o di coppia,, sarà cura del professionista illustrarne tempi, metodologie ( sinteticamente qui sotto indicati in forma generica) e lo specifico indirizzo terapeutico del Professionista.

   In caso di intervento PSICOLOGICO clinico, neuropsicologico o psicosessuologico potranno essere usate tecniche e strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico; Gli strumenti principali di intervento saranno il colloquio clinico (della durata di 50

minuti) e i test psicodiagnostici di cui il Professionista è tenuto a comunicare l’esito. Durante la fase di consultazione verrà proposta al paziente una batteria di test standard o specialistica a seconda di quanto emerso nel colloquio anamnestico e psicodiagnostico con i genitori del minore, che verranno illustrati dal professionista per finalità e contenuti. Solo in caso di necessario approfondimento saranno valutati da parte del Professionista e concordati con i genitori del minore altri strumenti testali e/o reattivi specifici, ciascuno illustrato nei contenuti, strutturazione e scopi (es reattivi di livello, personalità, test proiettivi, etc...)

Il professionista abilitato all’utilizzo di specifiche tecniche, potrà proporre, qualora emergano durante il percorso psicoterapeutico sintomi di disagio emotivo che necessitano dell’utilizzo di particolari interventi, l’utilizzo di tecniche specifiche e approcci validati dalla ricerca con comprovati esiti postivi ( ad esempio in caso di emergenza, sintomi legati ad esperienze di vita stressanti traumatiche, il terapeuta abilitato all’uso potrà proporre la tecnica dell’Eye Movement Desensitization and Riprocessing (EMDR), utilizzato per il trattamento dei disturbi Post Traumatici da Stress, dell’Adattamento e traumi di lievi entità).

• Tutte le prestazioni in favore di adulti e minori (psicologico cliniche- neuropsicologiche-. neuropsichiatriche- logopediche e neuro psicomotorie) potranno prevedere sedute individuali o di gruppo e/o anche alla presenza di una od entrambe le figure genitoriali e potranno essere oggetto di audio/video registrazione e/o prevedere rilievi fotografici al fine della condivisione e confronto sul caso al interno dell’equipe specialistica con professionisti strettamente vincolati al segreto professionale, senza diffusione di alcun genere ed eventualmente conservati con l’ausilio di supporti tecnologici nel rispetto della privacy secondo la normativa prevista dalla vigente legislazione.

► Autorizzazione alla Condivisione di informazione/refertazioni: In caso di necessità di comunicazione o stesura di refertazione in favore di Adulti/Minori con specifica finalità giudiziale o extragiudiziale, il paziente maggiorenne o i genitori di minore acconsentono alla:

□ comunicazione del professionista

□ alla condivisione della refertazione stessa presso i seguenti:

□ familiari (indicare nome e cognome e grado di parentela con il soggetto , recepiti)

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□ professionisti estranei all’ambito sanitario, di fiducia e qui indicati (avvocati, consulenti, e indicare nome , cognome, qualifica, recapiti

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Fatta salva la possibilità del professionista di poter condividere sempre le informazioni legate alla presa in carico/trattamento del paziente con altri professionisti dell’ambito medico sanitario parimenti vincolati al segreto professionale.

FREQUENZA E DURATA DEGLI INCONTRI

Per tutte le tipologie di intervento sopra riportate:

La frequenza dei colloqui verrà valutata in base alla problematica psicologica ed alla disponibilità personale e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti personali e della relazione terapeutica; (ex. Emergenza di ulteriori elementi, specifiche esigenze del paziente, intercorrenza di eventi)

MODALITA’ DI DISDETTA DEGLI APPUNTAMENTI

Gli appuntamenti programmati sono considerati effettuati e non possono essere annullati. Tuttavia, solo per motivate ragioni, possono essere spostati o disdetti esclusivamente a mezzo telefonico , oltre che al professionista incaricato qualora il paziente sia in possesso del numero diretto , al numero 0396076481 ( operativo 24 h/24, al di fuori degli orari di reception è sempre possibile lasciare un messaggio in segreteria che riporta l’ora e il giorno della registrazione) nel termine di 24 ore prima la date e l’ora precise dello svolgimento dell'incontro, gli appuntamenti previsti per la giornata del lunedì e successivi alle festività vanno disdetti entro le h 19,15 del venerdì antecedente o dell’ultimo giorno feriale antecedente la festività, sempre che vi sia la disponibilità dello psicologo allo spostamento o al recupero della seduta.

Il/la paziente è pertanto informato/a ti tali modalità disdetta e In caso contrario, per appuntamenti disdetti successivamente alle 24 h antecedenti l’orario e la data concordata, il professionista addebiterà l’ammontare della prestazione non effettuata nella totalità del suo corrispettivo o in forma ridotta, salvo casi che il professionista valuterà come gravi o di emergenza non prevedibili.

DURATA DELL’INTERVENTO

La durata globale dell’intervento non è definibile a priori: verranno concordati di volta in volta tempi e obiettivi della prestazione

A questo proposito si specifica che:

- I colloqui di consultazione iniziale e inquadramento psicodiagnostico del caso sono da considerarsi, a seconda della specificità del caso, in un numero compreso tra i 3 e 5 colloqui della durata di 50 minuti;

- Isuccessivi percorsi di supporto psicologico, consulenza psicologico-clinica, psicoterapia, prevedono un numero di incontri variabile a seconda della specificità del caso e delle emergenze successive. Il Professionista, in accordo con il paziente si impegna a effettuare un bilancio del percorso in essere ogni 10 incontri, dividendo il percorso in essere in più cicli, di cui anche il singolo ciclo potrà essere considerato, in

caso di raggiungimento di un buon equilibrio psicofisico, risolutivo, valutando al termine di ogni ciclo la prosecuzione o conclusione delpercorso.

La stima approssimativa dei tempi necessari allo svolgimento della specifica prestazione concordata resta passibile di modifica e adeguamento sulla base dell'emergenza di ulteriori elementi, specifiche esigenze del soggetto ed eventi intercorrenti nel corso dell'effettuazione della prestazione stessa.

CONCLUSIONE DEL PERCORSO

-In qualsiasi momento il paziente potrà interrompere la consultazione/percorso; al fine di permettere i migliori risultati della stessa comunicherà allo psicologo la volontà di interruzione rendendosi disponibile ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino ad allora.

-Il professionista potrà interrompere il trattamento psicoterapeutico per necessità e/o impedimento personale, o per esigenze relative alla psicoterapia stessa, ovvero valuta ed eventualmente propone l’interruzione del rapporto terapeutico quando constata che il paziente non trae alcun beneficio dalla cura e non è ragionevolmente prevedibile che ne trarrà dal proseguimento della stessa

- se richiesto, fornisce al paziente le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi, ad esempio, ove lo ritiene necessario, potrà consigliargli di rivolgersi ad uno specialista medico sia per patologie organiche, sia per terapie psicofarmacologiche (Art. 27 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani

ESITI E BENEFICI

Gli esiti e i benefici conseguibili mediante una consultazione psicologica in numero ridotto di incontri sono da individuarsi nella possibile acquisizione di una maggiore consapevolezza delle problematiche riferite e ad individuare metodologie per sviluppare le proprie risorse personali recuperare e potenziare il benessere psicologico dell'individuo nonché l’equilibrio personale relazionale.

Gli esiti e i benefici conseguibili mediante uno specifico percorso successivo alla consultazione psicologica iniziale, di supporto psicologico o specifica consulenza psicologico-clinica o psicoterapeutico sono rilevabili come una possibile riduzione della sofferenza psicoemotiva, la promozione del benessere psicologico, e il raggiungimento di un migliore equilibrio psichico personale, di una miglior gestione dei propri stati emotivi e di una migliore comprensione di sé e dell’altro.

Il trattamento psicoterapeutico o di supporto psicologico potrebbe in alcuni casi rivelarsi inefficace e non in grado di produrre gli effetti desiderati, in tal caso sarà cura del professionista informare adeguatamente il/la paziente e valutare se proporre la prosecuzione del rapporto terapeutico, se ipotizzare altre strategie e/o percorsi terapeutici o se interromperlo. Come indicato più volte si precisa che il compenso non può essere condizionato all'esito o ai risultati dell'intervento professionale (si veda il punto dedicato).

STRUMENTI E TECNICHE

Il professionista si impegna ad eseguire l’incarico utilizzando strumenti e tecniche validate dalpunto di vista scientifico, coerenti con il modello teorico e metodologico a cui fa riferimento.

N.B. l'eventuale utilizzo di strumenti coerenti con quanto già dichiarato in termini generali può essere oggetto di successivo consenso verbale.

La prestazione fornita dal professionista potrà prevedere le seguenti attività:Per soggetti maggiorenni:

-diagnosi psicologica e testale

-consulenza psicologico-clinica, individuale, di coppia, familiare

-sostegno psicologico

- psicoterapia con diversi orientamenti a seconda del professionista

- Screening/Terapia psicosessuologica

- Ipnoterapia

- terapia EMDR

- refertazione

- attività peritale con o senza refertazione in ambito giudiziale e extragiudiziale

- attività di piccolo gruppo (gestione di ansia e stress, rinforzo dell’autostima, gruppi di auto- aiuto, parenttraining)

PREVENTIVO:

.

Ai sensi dell’art.9 comma 4 del D.L. n.1/2012 (convertito, con modificazioni, dalla L. n.27/2012, e modificato dal comma 150 della L. n.124/2017), si formula un preventivo di massima nei seguenti termini:

La dichiarazione del preventivo, data la difficoltà che di norma può incontrare uno psicologo nel predeterminare tipologia e durata delle prestazioni, corrisponde di fatto a una dichiarazione a priori del proprio tariffario nello specifico delle prestazioni oggetto del presente consenso

- I colloqui di consultazione iniziale e inquadramento psicodiagnostico del caso sono da considerarsi, a seconda della specificità del caso, in un numero compreso tra i 3 e 5 colloqui della durata di 50 minuti;

- I successivi percorsi di supporto psicologico, consulenza psicologico-clinica, psicoterapia, prevedono un numero di incontri variabile a seconda della specificità del caso e delle emergenze successive. Il Professionista, in accordo con il paziente si impegna a effettuare un bilancio del percorso in essere ogni 10 incontri, dividendo il percorso in essere in più cicli, di cui anche il singolo ciclo potrà essere considerato, in caso di raggiungimento di un buon equilibrio psicofisico, risolutivo, valutando al

termine di ogni ciclo la prosecuzione o conclusione delpercorso.

CORRISPETTIVO E SPESE

Il compenso, salvo agevolazioni in corso definite al momento della sottoscrizione degli stessi consensi, è predefinito sulla base del tariffario dell’Ordine degli Psicologi e verrà indicato dallo psicologo secondo lo schema sottostante, tenendo conto della tipologia della prestazione da effettuarsi, prima dello svolgimento della stessa. In caso di prestazioni inizialmente non preventivate o di variazione delle stesse verranno concordati eventuali adeguamenti del compenso:

NB: Nessun professionista di Synesis®, salvo personale tirocinante, effettua colloqui gratuiti e non vengono erogati in alcun modo incontri preliminari o conoscitivi: ogni colloquio sia con adulti che con genitori di minore anche in assenza dello stesso andranno regolarmente saldati come prestazione professionale secondo il tariffario a seguire. Si precisa che il compenso non può essere condizionato all’esito o ai risultati dell’intervento professionale. Il corrispettivo suindicato è formulato in relazione alle circostanze prevedibili e alle informazioni fornite e disponibili all’atto della redazione del presente atto.

Il corrispettivo per le prestazioni ricevute è di Euro (vengono annoverate tutte le prestazioni effettuate all’interno del centro, il tariffario completo è consultabile al presente link: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/0/xxxxxxx_0000000.xxxx

- 75,00/80,00 per ciascuna seduta individuale con adulti della durata di 50 minuti di psicologia-clinica, psicoterapia, psicologia dell’alimentazione o colloquio con genitore di minore, minore maggiore di 14 anni.

- 100,00, per ciascuna seduta di coppia della durata di 1 h (quota complessiva per 2 persone)

- 35,00 per ciascuna seduta di gruppo (quota individuale) (min. 4 partecipanti) della durata da definirsi

- 60,00 per ciascuna seduta della durata di 45 minuti di valutazione neuropsicologica, logopedica o neuropiscomotoria con minore inferiore ai 14 anni;

- 100,00 per ciascuna visita neuropsichiatrica minore

- 100,00 colloquio di restituzione con genitori di minore della durata di 50 minuti inclusivo di refertazione specialistica ( 150 per 2 minori di cui viene effettuata la restituzione contestualmente)

- Da 35,00 euro ogni altra certificazione richiesta comprese perizie e refertazioni specialistiche il cui massimale è previsto dal tariffario dell’Ordine delle singole professioni

Gli importi sopra indicati, per quel che concerne le prestazioni psicologiche, sono comprensivi del 2% di Cassa Previdenza , e le prestazioni sono di tipo sanitario, esenti IVA ai sensi dell’art.10 comma 1, n.18 del D.P.R. 633/72 e successive modificazioni

Per le altre prestazioni restano comprensive dell’importo previsto dalla cassa previdenziale

Per le fatture superiori a 77,47 Euro, all’importo totale verranno aggiunti Euro 2,00 di imposta di bollo.

Fanno eccezione, in periodi prefissati, le prestazioni che erano nelle seguenti agevolazioni dedicate alle fasce disagiate della popolazione, valide solo per i professionisti aderenti, e che devono esser confermate dal terapeuta al momento della sottoscrizione del presente consenso ( attuabili solo per pazienti maggiorenni, fatto salvo per la “Psicologia sostenibile” a cui possono accedere minori afferenti a fasce svantaggiate della popolazione che abbiano già effettuato una valutazione specialistica documentabile a cui consegua indicazione di psicoterapia) :

□ Psicologia Sostenibile: 3 sedute di Psicologia-clinica/Psicoterapia per adulti o minori (escluse valutazioni cliniche o DSA) al costo di 105 euro da saldare in unica soluzione al momento della sottoscrizione ; con possibilità di integrazione di ulteriori 2 sedute al costo di 70 euro da saldare al momento del 4 incontro; le sedute successive rispetteranno il normale tariffario

□ Conosci te stesso: screening testale psicodiagnostico finalizzato ad un breve inquadramento del caso, composto da un primo colloquio psicologico clinico, l’esecuzione di una specifica batterai testale in auto-somministrazione e un colloquio di restituzione finale, al costo complessivo di 75 euro da saldare al momento della sottoscrizione del presente consenso, non prevede refertazione scritta

□ Appassionatamente: screening testale psicosessuologico individuale o di coppia finalizzato ad un breve inquadramento psicosessuologico del caso, composto da un primo colloquio psicologico clinico, l’esecuzione di una specifica batterai testale in autosomministratine e un colloquio di restituzione finale, al costo complessivo di 75 euro (individuale) e di 100 euro (di copia) da saldare al momento della sottoscrizione del presente consenso, non prevede refertazione scritta

MODALITA’ DI PAGAMENTO

Il corrispettivo della prestazione deve essere sempre saldato prima o al termine della stessa a mezzo, assegno circolare o pagamento elettronico (POS) solo per i professionisti del centro dotati del supporto elettronico. In caso di Consulenza a Distanza il pagamento deve essere anticipato.

Il corrispettivo concordato potrà subire un aumento, in caso di terapia prolungata, dopo 3 anni dalla sottoscrizione del presente modulo, previa comunicazione al/alla paziente.

Conformemente al D.lgs. 233 del 4/07/2006 e salvo diversi accordi presi con il Professionista il paziente si impegna a versare il compenso corrispettivo della prestazione effettuata al termine della stessa per ciascun incontro (anche nel caso in cui venga preventivato un ciclo di incontri in numero più o meno definito) in contanti per importi inferiorio uguali a 99,99

€, mentre utilizzerà altre forme di pagamento bancario o postale (assegni non trasferibili o bonifici) per importi superiori o uguali a 100,00 €.

LUOGO E SVOLGIMENO DEGLI INCONTRI

Le prestazioni sopra citate verranno rese, salvo diversi accordi con i professionisti e con l’approvazione del Direttore Scientifico della struttura (Dott.ssa Xxxxxxx Xxxxxx) esclusivamente nella sedi di Synesis psicologia. Possibili sedute a distanza sono concordabili con i professionistie approvate dal direttore Scientifico ( vedi paragrafo successivo).

Come espresso dall'articolo 23 del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani, in ambito clinico tale compenso non può essere condizionato all'esito o ai risultati dell'intervento professionale, in quanto rappresenta il corrispettivo per una prestazione d'opera intellettuale (e pertanto tale principio è valevole anche per le altre forme di intervento non psicologico ma che si configurano come prestazione d’opera intellettuale quale intervento logopedico o neuro psicomotorio o medico neuropsichiatrico). La natura del rapporto tra Professionista e paziente è infatti quella di un “Contratto d’Opera intellettuale a Prestazioni Corrispettive”: Il professionista si impegna cioè a mettere a disposizione del paziente, in cambio di un corrispettivo in denaro, la sua competenza e attività professionale per ottenere un risultato desiderato, tuttavia, per l’intrinseca natura del tipo di prestazione fornita, non potrà assicurare l’esito della prestazione, e qualora l’obiettivo auspicato non venga raggiunto non potrà essere considerato inadempiente e al paziente resterà l’obbligo di retribuirlo per le prestazioni fino a quel momento fornite.

Il/la paziente è informato/a che il D.Lgs. 175/2014, e il D 01.09.2016 hanno introdotto l’obbligo per gli psicologi di trasmettere al "Sistema Tessera Sanitaria" (STS), i dati delle spese sanitarie sostenute dai pazienti. Ai sensi di quanto stabilito dal DM 31.07.2015 e dalla normativa sulla privacy (art.7 D.Lgs n.196/2003) il/la paziente può esercitare

l'opposizione all'invio di tali dati, prima dell'emissione della fattura, tramite esplicita richiesta verbale, che verrà annotata in fattura. Tale opposizione non pregiudica la detrazione della spesa, bensì comporta esclusivamente che la fattura non venga inserita automaticamente nella dichiarazione dei redditi precompilata. Nel caso in cui il/la paziente non si opponga, le informazioni contabili relative alle spese sanitarie da lui/lei

Sostenute verranno trasmesse all’Agenzia delle Entrate ai fini dell’elaborazione del mod.730/UNICO precompilato e risulteranno accessibili anche da parte dei soggetti ai quali il/la paziente è, eventualmente, fiscalmente a carico (es: coniuge, genitori).

Lo psicologo è vincolato al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi italiani, in particolare è strettamente tenuto al segreto professionale (Art. 11); lo psicologo può derogare da questo obbligo solo in presenza di valido e dimostrabile consenso del destinatario della suaprestazione (Art. 12 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani);

PRESTAZIONI A DISTANZA

I professionisti di Synesis ® erogano parimenti prestazioni a distanza secondo le presenti

modalità. Per un elenco completo dei servizi consultare la sezione dedicata sul sito xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx alla pagina: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/0/x_xxxxxxx_xxxxxxxx_0000000.xxxx

In merito alle prestazioni a distanza, ai sensi e nel rispetto del GDPR 2016/679 e del D.LGS.

n. 196/2003, come modificato dal D.LGS. n. 101/2018, nonché delle Linee Guida del Ministero dellaSalute e delle indicazioni fornite dal CNOP, l’utente è informato che:

1. Lo scopo e la natura dell’intervento professionale

□ per utenti già in carico presso il Centro Synesis ® e con il medesimo professionista:

Il servizio richiesto si configura come integrativo o temporanea sostituzione per impossibilità alla fruizione di sedute in presenza, di Percorso di sostegno psicologico o Psicoterapeutico o di altra natura (Logopedico, Neuropsicomotorio, riabilitativo, Psicoeducativo, di supporto didattico, potenziamento cognitivo, ecc.) già in essere con il medesimo professionista, e pertanto orientatoalle finalità già definite nello stesso ovvero migliorare il benessere psicologico e gestire disagi e difficoltà psicologici (cognitivi, affettivi, relazionali, comportamentali) e/o disturbi psicopatologici,rivolta al singolo e/o alla famiglia/gruppo.

□ Per Nuovi Utenti o Utenti già in carico che richiedono una Consulenza a Distanza ad altri professionisti di Synesis ® Psicologia:

- Si configura come un’attività di consulenza a carattere informativo finalizzata non ad una terapia, ma a favorire la comprensione dei problemi da parte degli utenti che pongono la richiesta, e a facilitare cambiamenti e risoluzioni delle situazioni di difficoltà o indicare eventuali approfondimenti o percorsi specifici

- In tale attività la complessità delle dinamiche psicologiche (o di altro tipo in caso di consulenza Logopedica, Neuropsicomotoria, riabilitativa, Psicoeducativa, di supporto didattico e potenziamento cognitivo) dell'individuo non può essere esplicitata attraverso una semplice, seppur dettagliata, esposizione dei un caso e/o formulazione di una domanda e pertanto non può essere esaustivamente affrontata e risolta con una pur valida risposta. Invitiamo pertanto gli utenti a tener conto di questo concreto e semplice presupposto nella valutazione delle risposte dell'Esperto.

- La consulenza psicologica on-line non comprende pratiche   di   attività psicodiagnostica e psicoterapeutica via internet, in conformità ai principi espressi negli art. 6, 7, 11 del vigente Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.

- Nel caso in cui fosse possibile formulare l’ipotesi di una probabile patologia in corso e si rilevasse quindi il bisogno di un percorso psicoterapeutico e/o di sostegno psicologico, l’utente verrà avvertito ed eventualmente indirizzato verso i percorsi di cura più adeguati, da intraprendere in un contesto clinico di psicoterapia, vis a vis con il terapeuta in studio.

- La richiesta di una singola consulenza psicologica non si configura come l’attivazione di un intervento psicologico, anche nel caso in cui vengano richieste più consulenze dallo stesso utente.

2. Alternative all’intervento a distanza: Sì precisa altresì che in tutti casi in cui sia possibile

l'intervento di consulenza/ psicoterapia diretto, vis a vis con lo specialista, è sempre da preferire rispetto alle prestazioni a distanza che risultano un buono alternativo in caso di improvvisa impossibilità di prosecuzione diretta del percorso in essere o di importante distanza geografica in esser già all’avvio della terapia tra utente e professionista selezionato. Si ricorda inoltre che l'intervento diretto risulta indispensabile qualora, in seguito ad una prima consultazione a distanza, l'importanza delle ipotesi diagnostiche formulate renda necessario un successivo approfondimento diretto al fine di attivare il percorso più indicato per l’utente.

3. Relativamente alle disponibilità, tempi e modalità di essere contattati si precisa che: in caso di richiesta di prestazioni a distanza lo specialista viene contattato direttamente dall’utente o tramite il sito xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx , dopo aver ricevuto il pagamento per la seduta concordata con il mezzo selezionato dall’utente concorda con lo stesso data e ora dell’appuntamento ( o si impegna a rispondere alla mail entro 3 gg lavorativi) ed eroga la consulenza richiesta, al termine della quale l’utente può contattare il professionista aldi fuori del gli interventi concordati esclusivamente con la finalità di programmare ulteriori appuntamenti o fornire informazioni relative agli stessi (ex. disdette e posticipazioni/anticipazioni), salvo diversa accordi presi con lo specialista

4. Relativamente agli Strumenti: la prestazione verrà svolta attraverso l’uso di tecnologie di comunicazione a distanza consentendo interventi di e-realtà di carattere psicologico in cui Potranno essere usati strumenti conoscitivi (tra i quali il colloquio clinico, i test psicodiagnostici, l’osservazione, schede, lezioni on line, esercizi video – guidati, simulazioni, role play) e di intervento indiretto (colloqui, tecniche di intervento psicologico-clinico e/o psicoterapeutiche o per le altre discipline, Logopediche, Neuropsicomotorie, riabilitative, Psicoeducative, di supporto didattico e potenziamento cognitivo) per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico e/o l’intervento psicoterapeutico.

5. Setting: durante le consulenze non saranno presenti terzi non visibili nella stanza del paziente e del terapeuta; le prestazioni verranno rese attraverso secondo gli strumenti concordati con il paziente, indicare quali)

► □ telefono; □ mail; chat: □ Facebook, □WhatsApp □ Hangaout altro;            videochiamata: □ WhatsApp □Skype, □Zoom, □ altro       ;

□altra forma di consulenza/terapia a distanza      

► Video/Audio registrazione i colloqui: □ NON saranno registrati né in audio né in video; □ saranno in registrati in □audio, □ video in accordo con il paziente;

6. Competenze del professionista: il professionista incaricato attesta di possedere i titoli e le competenze necessarie sia per il settore professionale di appartenenza e il contenuto della richiesta sia per l’erogazione delle prestazioni e distanza che conservano specifiche distinte rispetto alle prestazioni dirette ( ex conoscenza dei mezzi tecnologici utilizzati e delle limitazioni/potenzialità dei diversi strumenti disponibili; valuta e propone il mezzo che ritiene più funzionale valutato rispetto alle competenze informatico/tecnologiche dell’utente e, in caso di utente noto, alle caratteristiche dello specifico caso

7. Perciò che concerne i rischi potenziali, le limitazioni dei rispettivi mezzi di comunicazione, la funzionalità della connessione online, le attrezzature tecnologiche e le competenze, i limiti riguardo la comunicazione e le possibilità per le incomprensioni che possono verificarsi, le regole di partecipazione, configurandosi l'intervento professionale come una prestazione a distanza sì precisa che:

- la comunicazione tra il paziente e lo specialista subisce ovvie limitazioni relative ai mezzi di comunicazione utilizzati ; all'interno dei quali alcune tipologie possono produrre maggiori probabilità di incomprensione, a questo proposito, rispetto alle forme di prestazione a distanza, la modalità audio/video tipica della videochiamata , consente di limitare i rischi derivanti dalla mancata comunicazione non verbale, senza tuttavia assicurare la medesima completezza comunicativa raggiunta nelle terapie e consulenze dirette;

- la buona riuscita dell'intervento è subordinata anche alla adeguate funzionalità dei mezzi di comunicazione selezionati. A questo scopo si precisa che compito del terapeuta proporre il mezzo più adeguato alla tipologia di consultazione o terapia da erogare , mentre è a completo carico dell'utente la verifica della affidabilità della connessione online, della validità delle attrezzature tecnologiche e delle proprie competenze nel loro utilizzo; in caso di disfunzione delle tecnologie in appuntamento programmato, l’appuntamento verrà ricalendarizzato e/o rimborsato solo nel caso in cui le stesse sussistano da parte del professionista incaricato. Viceversa la prestazione sarà da considerarsi effettuata e non rimborsabile.

- le regole di partecipazione seguono le indicazioni esplicitate al punto 3.

8. La durata globale dell’intervento non è definibile a priori per motivi clinici; dopo una fase di valutazione, la durata dell'eventuale presa in carico dipenderà necessariamente dall’evoluzione del processo clinico.

Resta inteso, altresì, che il presente atto di conferimento di incarico professionale – anche in ragione della natura e della peculiarità delle prestazioni che ne costituiscono oggetto – viene stipulato sulla base di un numero presuntivo di incontri che, tuttavia, è suscettibile di talune variazioni in relazione all’andamento del percorso da intraprendere. In tal caso, il professionista ne darà tempestiva informazione e si potrà procedere ad un’integrazione della presente scrittura privata o al conferimento di nuovo incarico.

9. La frequenza delle sedute è concordata in base al progetto di intervento psicologico, e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti personali e della relazione professionale.

10. Ai sensi del D.L. 175/2014, lo psicologo è tenuto a trasmettere al “Sistema Tessera Sanitaria” (STS) i dati delle spese sanitarie sostenute dai pazienti, a fini di predisposizione automatica della documentazione fiscale. Lei può esercitare l'opposizione all’invio di tali dati, prima dell'emissione della fattura, tramite richiesta verbale che verrà annotata per iscritto in fattura.

11. Rischi potenziali connessi all’intervento: oltre ai rischi citato al punto 7 derivati da incomprensioni e limitazioni connessi ai mezzi di comunicazioni utilizzati, il counseling psicologico/psicoterapia potrebbe in alcuni casi non produrre gli effetti desiderati dal

cliente/paziente. In tal caso sarà cura del professionista informare adeguatamente il paziente e valutare se proporre un nuovo percorso di terapia oppure l’interruzione della stessa

12. Relativamente a compenso, pagamenti, disdette, rimborsi: il compenso è predefinito sulla base del tariffario dell’Ordine degli Psicologi ( per le diverse tipologie di prestazioni effettuate dai diversi specialisti si faccia riferimento al tariffario pubblicato sul sito xxx.xxxxxxxxxxxx.xx) al e verrà indicato preventivamente dall’esperto consultato e accettato e saldato con le modalità di pagamento tracciate consentite e concordate (Xxxxxxxx Bancario, Paypal con lo specialista dall’utente che richiede la consulenza, prima dello svolgimento della stessa comprensivo del 2%. Verrà apposta marca da bollo di euro 2 alla regolare fattura a carico dell’utente per prestazioni superiori a 77,47 euro.

Una volta effettuato il pagamento non è possibile chiedere alcun rimborso per la prestazione richiesta, anche in caso di errore o rinuncia dell’utente. E’ invece possibile concordare nuovamente le modalità o la data fissata per la consulenza o variare l’utente a cui è indirizzata, salvo ricevimento del presente consenso.

E’ a completo carico dell'utente la verifica della affidabilità della connessione online, della validità delle attrezzature tecnologiche e delle proprie competenze nel loro utilizzo; in caso di disfunzione delle tecnologie in appuntamento programmato, l’appuntamento verrà ricalendarizzato e/o rimborsato solo nel caso in cui le stesse sussistano da parte del professionista incaricato. Viceversa la prestazione sarà da considerarsi effettuata e non rimborsabile.

È possibile disdire ciascun appuntamento senza alcuna penale comunicandolo almeno 24 ore prima la data e l’ora direttamente al contatto fornito dal professionista prima dell’appuntamento stesso; le sedute programmate per la giornata di lunedì’ o post festivi devono essere disdette entro l’ultimo giorno feriale disponibile, diversamente verrà fatturato l’importo della seduta.

Come espresso dall'articolo 23 del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani, in ambito clinico tale compenso non può essere condizionato all'esito o ai risultati dell'intervento professionale, in quanto rappresenta il corrispettivo per una prestazione d'opera intellettuale. La natura del rapporto tra Psicologo e paziente è infatti quella di un “Contratto d’Opera intellettuale a Prestazioni Corrispettive”: lo Psicologo si impegna cioè a mettere a disposizione del paziente, in cambio di un corrispettivo in denaro, la sua competenza e attività professionale per ottenere un risultato desiderato, tuttavia, per l’intrinseca natura del tipo di prestazione fornita, non potrà assicurare l’esito della prestazione, e qualora l’obiettivo auspicato non venga raggiunto non potrà essere considerato inadempiente e al paziente resterà l’obbligo di retribuirlo per le prestazioni fino a quel momento fornite.

13. Politiche di cancellazione, Non erogazione del servizio/Interruzione del rapporto. Lo psicologo valuta ed eventualmente rifiuta di erogare la consulenza qualora ravvisi che la richiesta non sottenda una reale richiesta di aiuto o esuli dalla finalità psicologiche con cui il servizio è stato concepito, oppure propone l’interruzione del rapporto clinico quando constata che il cliente non trae alcun beneficio dalla cura, e non è ragionevolmente prevedibile che trarrà giovamento dal proseguimento della stessa. Se richiesto, fornisce al cliente le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi. In caso di pagamento già avvenuto l’importo sarà integralmente rimborsato.

In qualsiasi momento l’utente può interrompere l'intervento psicologico/ psicoterapeutico; va comunicata la volontà di interruzione, rendendosi eventualmente disponibile ad effettuare un ultimo incontro per la sintesi del lavoro svolto.

14. Il testo integrale del Codice Deontologico degli Psicologi italiani è a disposizione su richiesta;

15. Relativamente al Segreto Professionale, alle regole di sicurezza adottate, alle strategie digestione del rischio, alla tenuta dei registri e al trattamento dei dati si precisa che:

Gli strumenti selezionati utilizzano protocolli di comunicazione, basati sull’utilizzo di standard crittografici per la comunicazione elettronica dei dati, con la certificazione digitale dell’identità dei sistemi che erogano il servizio in rete(protocolli https SSL – Secure Socket Layer) o equivalenti per Skype e in cui tutti i dati (audio e video) vengono trasmessi in forma digitale e sono resi sicuri grazie ad un algoritmo che assicura un grado di protezione della comunicazione comparabile con quello dei più diffusi standard crittografici; Whatsapp garantisce una sicurezza end-to-end: sistema di crittografa che permette solo all’utente mittente e all’utente destinatario interessati di possedere i permessi per leggere e agire sui messaggi della conversazione in comune

Al fine di facilitare e monitorare l'evoluzione del lavoro clinico nel tempo, verrà raccolto quanto prodotto nel corso del rapporto professionale in forma di cartella clinica, siano essi appunti di sedute, dati ed esiti di strumenti di valutazione. I dati verranno conservati, anche per motivi legali e deontologici, per un periodo di cinque anni dopo il termine del rapporto. La loro conservazione avviene, secondo quanto previsto dal GDPR in merito alla conservazione di dati sensibili, in modalità sicura (pseudonimizzazione, crittografia di files, armadi di sicurezza) e senza che terzi possano avervi accesso

Utilizzo dei dati e Segreto professionale: Alcuni elementi del processo clinico potranno eventualmente essere condivisi, esclusivamente in forma anonima, a colleghi psicologi e/o medici (parimenti tenuti al segreto professionale), per fini didattici o di supervisione clinica. In alcuni casi, previa informazione e consenso esplicito del cliente, determinati dati potrebbero essere integrati in modo completamente non riconoscibile e non riconducibile alla persona (procedure di “mascheramento”) in presentazioni scientifiche (ad es., articoli, conferenze).

Lo psicologo è vincolato al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani; in particolare strettamente tenuto al Segreto Professionale. Lo psicologo può derogare da questo obbligo solo in presenza di valido e dimostrabile consenso del destinatario, o salvo ben specifiche disposizione di Xxxxx in situazioni eccezionali

Informativa all’interessato e raccolta del relativo consenso per il trattamento dei dati personali sensibili da parte dello psicologo nell'espletamento dell'incarico professionale ricevuto dal cliente ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e X.Xxx. 101/2018:

1. il GDPR e il D.Lgs. 101/2018 prevedono e rafforzano la protezione e il trattamento dei dati personali alla luce dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato in merito ai propri dati.

2. La Dott.ssa Xxxxxxx Xxxxxx I. Titolare di Synesis ® Psicologia è Titolare del trattamento dei seguenti dati raccolti per lo svolgimento dell’incarico oggetto di questo contratto:

a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento – informazioni relative al nome, numero di

telefono, indirizzo PEO e PEC, nonché informazioni relative al pagamento dell’onorario per l’incarico (es. numero di carta di credito/xxxxxx) e qualsiasi altro dato o informazione riguardante una persona fisica identificata o identificabile;

b. dati relativi allo stato di salute: i dati particolari attinenti alla salute fisica o mentale (o ogni altro dato o informazione richiamato dall’art. 9 e 10 GDPR e dall'art. 2-septies del D.Lgs. 101/2018) sono raccolti direttamente, in relazione alla richiesta di esecuzione di valutazioni, esami, accertamenti diagnostici, interventi riabilitativi e ogni altra tipologia di servizio di natura professionale connesso con l’esecuzione dell’incarico conferito allo psicologo.

I dati di cui alla lettera a) e b) sopra indicate sono i dati personali.

Le riflessioni/valutazioni/interpretazioni professionali tradotte in dati dallo psicologo costituiscono l’insieme dei dati professionali, trattati secondo tutti i principi del GDPR e gestiti/dovuti prioritariamente secondo quanto previsto dal C.D.;

3. Il trattamento di tutti i dati sopra richiamati viene effettuato sulla base del consenso libero, specifico e informato del paziente/cliente e al fine di svolgere l’incarico conferito dal paziente/cliente allo psicologo.

4. I dati personali saranno sottoposti a modalità di trattamento sia cartaceo sia elettronico e/o automatizzato, quindi con modalità sia manuali sia informatiche.

5. Saranno utilizzate adeguate misure di sicurezza al fine di garantire la protezione, la sicurezza, l’integrità, l’accessibilità dei dati personali, entro i vincoli delle norme vigenti e del segreto professionale.

6. I dati personali che non siano più necessari, o per i quali non vi sia più un presupposto giuridico per la relativa conservazione, verranno anonimizzati irreversibilmente o distrutti in modo sicuro.

7. I dati personali verranno conservati solo per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti, ovvero:

a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: verranno tenuti per il tempo necessario a gestire gli adempimenti contrattuali/contabili, quindi per un tempo di 10 anni;

b. dati relativi allo stato di salute: verranno tenuti per il tempo necessario allo svolgimento dell’incarico e al perseguimento delle finalità proprie dello stesso e comunque per un periodo minimo di 5 anni (art.17 del C.D.) e non oltre il periodo di conservazione previsto per i dati anagrafici e di pagamento.

8. I dati personali potrebbero dover essere resi accessibili alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie sulla base di precisi doveri di legge. In tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire solo previo esplicito consenso, e in particolare:

a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: potranno essere accessibili anche a eventuali collaboratori, nonché a fornitori esterni che supportano l’erogazione dei servizi;

b. dati relativi allo stato di salute: verranno resi noti, di regola, solamente all’interessato e solo in presenza di un consenso scritto a terzi (art. 12 C.D.). Verrà adottato ogni mezzo idoneo a prevenire una conoscenza non autorizzata da parte di soggetti terzi anche compresenti al conferimento. Potranno essere condivisi, in caso di obblighi di legge, con strutture/servizi/operatori del SSN o altre Autorità pubbliche; in caso di collaborazione con altri soggetti parimenti tenuti al segreto professionale (supervisioni, intervisioni e/o riunioni di equipe), saranno condivise, con il presente assenso, soltanto le informazioni strettamente necessarie in relazione al tipo di collaborazione (art.15 C.D.).

9. Salvo parere contrario, le informazioni contabili relative alle spese sanitarie verranno trasmesse all’Agenzia delle Entrate, tramite flusso telematico del Sistema Tessera Sanitaria, ai fini dell’elaborazione del mod.730/UNICO precompilato e risulteranno accessibili anche dai soggetti ai quali Lei dovesse risultare fiscalmente a carico (coniuge, genitori, ecc.). L’opposizione all’invio dei dati (da rendere attraverso il punto in calce alla presente) non pregiudica la detrazione della spesa, bensì comporta esclusivamente che la fattura non venga inserita automaticamente nella dichiarazione precompilata.

10. L’eventuale lista dei responsabili del trattamento, e degli altri soggetti cui vengono comunicati i dati, può essere visionata a richiesta

11. Al persistere di talune condizioni, in relazione alle specificità connesse con l’esecuzione dell’incarico, sarà possibile all’interessato esercitare i diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del GDPR e D.Lgs. 101/2018 (diritto di accesso ai dati personali, diritto di rettifica, diritto alla cancellazione, diritto alla limitazione del trattamento, diritto alla portabilità ovvero diritto di ottenere copia dei dati personali in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico -in linea di massima trattasi solo di dati inseriti nel computer- e diritto che essi vengano trasmessi a un altro titolare del trattamento). Nel caso di specie sarà onere del professionista verificare la legittimità delle richieste fornendo riscontro, di norma, entro 30 giorni.

12. Per eventuali reclami o segnalazioni sulle modalità di trattamento dei dati è buona norma rivolgersi direttamente alla Dott.ssa xxxxxxx Xxxxxx I.Titolare del trattamento dei dati. Tuttavia è possibile inoltrare i propri reclami o le proprie segnalazioni all’Autorità responsabile della rotezione dei dati, utilizzando gli estremi di contatto pertinenti: Garante per la protezione dei dati personali - xxxxxx xx Xxxxxxxxxxxx x.000 - 00000 XXXX - fax: (x00) 00000000000 telefono: (+39) 06.696771PEO: xxxxxxx@xxxx.xx PEC: xxxxxxxxxx@xxx.xxxx.xx

xxx.xx/sig.    ______________________ _   nata/o a              il        residente a        in      

codice fiscale               

avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione a costi, fini e modalità della stessa, e, in caso di prestazioni a distanza, letto e accettato e compreso i termini dell’intervento come sopra sintetizzati nell’informativa relativa alle prestazioni psicologiche a distanza, redatta in conformità ai principi espressi negli art. 6, 7, 11 del vigente Codice Deontologico degli Psicologi Italiani, in cui sono esplicitati i seguenti punti: struttura e la durata (tempi) dei servizi forniti, i rischi potenziali, le limitazioni dei rispettivi mezzi di comunicazione utilizzati e per i quali il servizio sarà/può essere fornito on line, l’affidabilità della connessione on line, le attrezzature tecnologiche e le competenze, i limiti riguardo la comunicazione e la possibilità per le incomprensioni che potrebbero verificarsi, le regole di partecipazione/termine e le politiche di cancellazione, così come le alternative all’intervento psicologico online, la tenuta dei registri(come e dove le informazioni personali saranno registrate e conservate e chi avrà accesso ad esse), le strategie di gestione del rischio, le tasse, le misure di sicurezza adottate ,le disponibilità (tempi e modalità) ad essere contattati e di accettare l’intervento concordato con il professionista incaricato esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito, alla prestazione e al preventivo su indicati.

□ FORNISCE IL CONSENSO*

Avendo ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali e in relazione a quanto indicato in relazione al trattamento dei dati relativi al proprio stato di salute, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito indicata, al trattamento e alla comunicazione dei proprio dati personali per tutte le finalità indicate nella presente informativa

□ FORNISCE IL CONSENSO*

*consensi necessari all’erogazione della prestazione

In caso di prestazione sanitaria per l’invio all’Agenzia delle Entrate dei dati anagrafici, di contatto e di pagamento tramite flusso telematico su Sistema Tessera Sanitaria, ai fini della dichiarazione dei redditi precompilata.

□ FORNISCONO IL CONSENSO; □ NON FORNISCONO IL CONSENSO

► Visto e compreso tutto quanto sopra indicato,

□ per proprio conto

□ (In caso di interdizione) esercitando la rappresentanza legale sulla/sul

Luogo e data    

Timbro e firma del titolare

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