MODELLO 7B INOFORMAZIONI RESE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO Gentile Cliente,
MODELLO 7B
INOFORMAZIONI RESE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON
PREVISTA, DEL CONTRATTO
Gentile Cliente,
ai sensi della vigente normativa, l’intermediario assicurativo ha l’obbligo di consegnare al contraente il presente documento
che contiene notizie sull’intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela del con
traente. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punito con sanzioni amministrative, pecuniarie e disciplinari.
PARTE 1
Informazioni generali sull’intermediario che entra in contatto con il contraente e sul broker che intermedia il contratto
Dati del broker che intermedia il contratto:
Nome Cognome Xxxxx Xxxxxxxxx
Ragione sociale Siconolfi & Partners Broker di Assicurazioni di Xxxxx Xxxxxxxxx
Sede legale Xxxxx Xxxx Xxxxxxxx, 22 – 84090 – Giffoni Sei Xxxxxx (XX)
Xxxx xxxxxxxxx Xxxxx Xxxx Xxxxxxxx, 00 – 84090 – Xxxxxxx Xxx Xxxxxx (SA)
Iscriz. XXX Xxx B N: B000292245 Data iscriz. 18 febbraio 2009
Telefono 000000000 PEC: XXXXXXXXXXXXXXXXXX@XXX.XX - Sito internet: xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx
I dati identificativi e di iscrizione dell’intermediario sopra forniti possono essere verificati consultando il Registro Unico
degli Intermediari Assicurativi (RUI) sul sito IVASS – XXX.XXXXX.XX - Autorità Competente alla vigilanza:
Xxx xxx Xxxxxxxxx 0 1 – 00000 Xxxx
PARTE 2
Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d’interessi.
2.1 Informazioni generali
Il broker Xxxxx Xxxxxxxxx non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di
voto di una Impresa di assicurazione.
Nessuna impresa di assicurazioni o impresa controllante di una Impresa di assicurazioni è detentrice di una partecipazione di-
retta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del broker Xxxxx Xxxxxxxxx.
Con riguardo al contratto proposto, il broker Xxxxx Xxxxxxxxx dichiara di:
( ) fornire consulenze basate su un’analisi imparziale fondata su un numero sufficientemente ampio di contratti disponibili sul
mercato al fine di consigliare un prodotto idoneo a soddisfare le richieste del contraente (in caso affermativo, precisare
il numero dei contratti sui quali fonda le proprie valutazioni);
( ) esser tenuto in forza di obblighi contrattuali a proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione, do-
vendo in tal caso specificare la denominazione di tali imprese;
( ) proporre contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più
Imprese d i assicurazione. In tal caso, su richiesta del contraente, indica il nome delle imprese di assicurazione con le
quali ha o potrebbe avere rapporti d’affari, fermo restando l’obbligo di avvisare il contraente del diritto di
richiedere tali informazioni. Il cliente ha quindi diritto di chiedere la denominazione delle Imprese di Assicurazione con
le quali il broker Xxxxx Xxxxxxxxx ha o potrebbe avere rapporti d’affari.
2.2 Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle Imprese per i contratti RCA
Per i contratti RCA viene allegata una tabella (allegato 1) nella quale sono specificati i livelli provvigionali riconosciuti al broker
dall’impresa di assicurazione con la quale lo stesso ha rapporti di affari per la RCA.
Le provvigioni in cifra fissa ed in percentuale sul premio lordo, riconosciute per il contratto proposto, cui la presente informativa
si riferisce, sono invece rilevabili dal preventivo o dallo stesso contratto. Nel caso di contratto intermediato tramite Agenzia
della Impresa di assicurazione, le provvigioni indicate sono quelle riconosciute dall’Impresa di assicurazione alla sua Agenzia,
mentre quelle riconosciute da quest’ultima al broker, facoltativamente indicate, sono parte delle precedenti e non
rappresentano quindi un aumento del premio.
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PARTE 3
Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente
3.1 Informazioni generali
Ai sensi dell’art. 117 del Codice delle Assicurazioni, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai ri-
sarcimenti o ai pagamenti dovuti alle Imprese di assicurazione, se regolati per il tramite dell’intermediario costituiscono
patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell’intermediario stesso.
L’attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di Assicurazione di Responsabilità Civile che copre i danni
arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali e infedeltà
de dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge.
Il Contraente e l’Assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l’attività dei mediatori di
assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Xxx Xxxx 00, 00000 Xxxx, telefono 06/857961 per chiedere,
laddove ne esistano i presupposti ed il diritto a farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio
dell’attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso
la polizza di cui al precedente punto.
Il Contraente e l’Assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, di proporre
reclamo all’IVASS..
3.2 Informazioni sull’incasso dei premi del contratto proposto
L’intermediario specifica che il contratto di assicurazione proposto è stato quotato presso la Impresa di Assicurazione …….
…………………………. …..la quale ha/ non ha concesso all’intermediario ed ai suoi collaboratori autorizzazione all’incasso
dei premi per suo conto ai sensi degli artt. 118 c.a.p. e 55 reg. Isvap. L’autorizzazione concessa dall’Impresa di
assicurazione delegataria ha effetto anche per le eventuali Imprese di assicurazione coassicuratrici.
Nel caso il broker e/o i suoi collaboratori abbiano ricevuto autorizzazione, ai sensi dell’art. 118 c.a.p. e 55 reg. Isvap,
all’incasso dei premi per conto della Impresa di Assicurazione e dell’Agenzia, il pagamento del premio eseguito al
broker od ai suoi collaboratori si considera effettuato direttamente all’impresa. In assenza della suddetta autorizzazione,
il pagamento del premio eseguito al broker non ha immediato effetto liberatorio e la decorrenza della copertura è
subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con la Impresa di Assicurazione o la Agenzia. In talcaso l’intermediario
è obbligato a fornire al cliente informazione sulla effettiva decorrenza della copertura.
Impresa di Assicurazione Accordo con autorizzazione Efficacia liberatoria
all’incasso
…………………………….. SI /NO SI /NO
Agenzia Accordo con autorizzazione Ratifica Efficacia liberatoria
All’incasso dell’Impresa
…………………………… SI /NO SI /NO SI/ NO
3-3 Collaborazione con altro Broker
Il broker Xxxxx Xxxxxxxxx informa il cliente che l’intermediazione di questo contratto è effettuata in collaborazione con il broker che
segue:
Ragione Sociale ………………………………..
Iscrizione RUI ……………………………….
Data Iscriz. ……………………………….
In questo caso il pagamento del premio non ha effetto liberatorio, ai sensi dell’art. 118 c.a.p. e 55 Reg. Isvap. La copertura è per-
tanto subordinata all’assolvimento degli obblighi assunti dal broker nei confronti del collega che ha il rapporto con gli assicuratori,
purchè quest’ultimo abbia ricevuto autorizzazione all’incasso dei premi ai sensi degli artt. 118 c.a.p. e 55 Reg. Isvap.
dr. xxxxx xxxxxxxxx
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Spett.le SICONOLFI & PARTNERS
X/xx Xxxx Xxxxxxxx, 00
00000 Xxxxxxx Xxx Xxxxxx (XX)
RICEVUTA
Il sottoscritto:
Cognome e Nome/Ragione sociale …………………………………………………………….
Nato a …………………………………………………………….
Il ……………………………………………………………..
CF ……………………………………………………………..
P.IVA …………………………………………………………….
Residenza o sede legale in via …………………………………………………………….
CAP . ……………………………………………………………
Località …………………………………………………………….
Provincia ……………………………………………………………..
Estremi della polizza o dell’appendice cui si riferisce la dichiarazione:
Impresa di assicurazione delegataria ……………………………………………………………..
Ramo ……………………………………………………………..
N° Polizza (emittenda) ………………………………………………………………
Decorrenza ……………………………………………………………..
In ottemperanza all’art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del16/10/2006, dichiara di avere ricevuto il
Modello Unico – Sezioni A e B.
Luogo e data ……………………………………………………………..
Firma ……………………………………………………………..
Dichiarazione da sottoscrivere in caso di contratto RCA
In ottemperanza all’art. 9 comma 4 del Regolamento ISVAP 23/2008, dichiara altresì di avere ricevuto la
tabella (allegato 1) contenente le informazioni sui livelli provvisionali percepiti dalla Impresa di assicurazione o
Agenzia dell’impresa di assicurazione con cui ha rapporti di affari nel ramo RCA, così come indicato al punto
2.2 del Modello 7B, di cui con la precedente firma abbiamo accusato ricevuta.
Firma ………………………………………………………………..
Vi prega vivamente di restituire la presente ricevuta compilata e sottoscritta
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