DOMANDA DI ACCESSO ALLA PROCEDURA DI CONCILIAZIONE
DOMANDA DI ACCESSO ALLA PROCEDURA DI CONCILIAZIONE
(INFORMAZIONI ANAGRAFICHE DEL SOGGETTO CHE PRESENTA LA DOMANDA)
Io sottoscritto
Nome …………….……………..…………….……………..……... Cognome ………….……………………………….……………..
Nato il …………….……………..…………….…………………….. a ……….…………….… Provincia ………….…………………
Residente in Via …………….…………………………………… CAP .………….……..... Città ……….…………….……………..
Provincia …………….…………………………………………..…. Tel. …………….……... Cell. ……….…………….……………..
Email …………….…………………………………………………. PEC ……………………………..…………………….……………..
(ESTREMI DEL RECLAMO PER CUI SI PRESENTA LA DOMANDA)
Codice contratto/numero pratica (non obbligatorio) …………….…………….…………….……………..………………..….…..
Creditore: …………….……………..…………….……………..…………….……………..…………….……………..……………………..
avendo presentato l’ allegato reclamo all’impresa …………….………………………………..…………….……
associata ad UNIREC in data …………….…………….. a mezzo □ fax □ A/R □ email □ PEC
e
□ non avendo ricevuto risposta nei termini previsti dal Regolamento di Conciliazione;
□ avendo ricevuto l’allegata comunicazione di risposta, ritenuta inadeguata per i seguenti motivi; 1
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
chiedo
alla Commissione Paritetica di Conciliazione di comporre la controversia, in base a quanto previsto dal Protocollo e dal Regolamento di Conciliazione Associazioni dei Consumatori –UNIREC di cui dichiaro di aver preso visione.
A tal fine conferisco mandato a negoziare la controversia alla seguente Associazione dei Consumatori
……………………………………………. firmataria del Protocollo per il tramite di un conciliatore da questa designato, delegandolo ad aver accesso a tutti i documenti attinenti la domanda proposta.
Sono consapevole che, in caso di mancata scelta di una specifica Associazione, ne verrà designata una dalla Segreteria secondo un criterio turnario all’interno dell’elenco delle Associazioni firmatarie.
Indico i seguenti recapiti ai quali potrà essere inviato anche il verbale contenente il risultato della Conciliazione:
Via …………….……………………………………………………………………… CAP .………….……………………....
Città …………….…………….. Provincia …………….…………….. Tel. …………….……………………...
Cell. …………….…………….. Email …………….…………………. PEC …………………….……………..
FO NDAZIO NE
FO RUM UNI REC - CO XXXXXXX XX
Xxx Xxxxxxxxx,0 | T. x00 00 0000000 | W. | C.F. | 97802870580 | |
0187 Roma | F. x00 00 00000000 | M. |
Il sottoscritto dichiara di essere pienamente informato del fatto che:
- la Commissione non decide la controversia oggetto della Domanda, ma aiuta le parti a raggiungere un accordo soddisfacente per entrambe;
- in ogni momento e con le stesse modalità prescritte per la presentazione, il Cliente ha diritto di ritirare la domanda e di adire altri meccanismi di risoluzione extragiudiziale della controversia, nonché la magistratura ordinaria;
- il risultato della conciliazione può essere più o meno favorevole del risultato che potrebbe ottenere con il ricorso ad una procedura giudiziale;
- ogni argomentazione, informazione o proposta relativa alla controversia liberamente espressa è coperta da riservatezza;
- A tal fine allego:
□ copia documento di identità
□ reclamo alla impresa associata ad UNIREC
□ eventuale risposta pervenuta dall’impresa
□ eventuale altra documentazione utile per l’accertamento e la valutazione del reclamo:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2
…………………………………………………………………………………………………………………………… .
- dichiaro, in caso di accettazione della proposta di accordo, di comunicarlo alla Segreteria attraverso fax, PEC, raccomandata A/R. In mancanza di restituzione del verbale controfirmato prendo atto che la procedura di conciliazione si intenderà conclusa per mancato accordo.
Luogo e data …………………………………
N. documenti allegati …………………………………
Firma …………………………………
FO NDAZIO NE
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FORUM UNIREC-CONSUMATORI
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- dati relativi alla valutazione e successivo riscontro all’istanza avanzata;
- dati necessari per l’adempimento degli obblighi di legge gravanti sula Fondazione.
2. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO E BASE GIURIDICA DEL TRATTAMENTO. Il trattamento dei dati personali sarà effettuato, anche con l’ausilio di mezzi informatici, al fine di una corretta e completa esecuzione del procedimento di conciliazione, comprese le sue fasi preparatorie e conseguenziali così come meglio descritte nel Protocollo di conciliazione paritetica e nel relativo Regolamento di conciliazione, entrambi stilati da FORUM-UNIREC-CONSUMATORI e consegnati unitamente alla presente informativa. La base giuridica del trattamento si identifica nel consenso da Lei prestato.
3. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO E PERIODO DI CONSERVAZIONE. I dati sono raccolti, trattati ed archiviati prevalentemente su supporto magnetico, elettronico e/o telematico. In ogni caso, il 3
trattamento avviene sulla base di incarichi formalizzati precedentemente all’inizio della fase di
trattamento, e contestualmente ad una adeguata informazione ed istruzione sulle misure di sicurezza e sulle procedure da adottare per garantire un livello di sicurezza adeguato.
I dati raccolti saranno conservati per il periodo necessario allo svolgimento della procedura di conciliazione e, successivamente, fatte salve necessità di trattamento sopravvenute, per un periodo di dieci (10) anni parametrato sul termine di conservazione dei documenti fiscali e contabili.
4. COMUNICAZIONE E TRASFERIMENTO. I Suoi dati potranno essere comunicati a:
- dipendenti/collaboratori della Fondazione;
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- pubbliche Autorità che ne facessero richiesta;
- consulenti dell’Associazione, eventualmente incaricati di adempiere agli obblighi di legge sulla medesima gravanti;
- all’Associazione di Consumatori indicata dall’interessato al momento della richiesta di avvio della procedura di conciliazione, nonché all’Associata UNIREC avverso cui è incardinata la domanda di conciliazione;
- fornitori di servizi informatici e logistici funzionali all'operatività del sito internet www.forum- unirec- xxxxxxxxxxx.xx.
5. NATURA DEL CONFERIMENTO. Il conferimento da parte Sua dei dati personali richiesti è essenziale per lo svolgimento dell’incarico commissionato a FORUM. Pertanto, l’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire i dati personali comporta l’impossibilità di avviare la procedura di conciliazione presso il nostro Organismo.
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6. DIRITTI DELL’INTERESSATO. Alle condizioni previste dal Regolamento UE 2016/679, Lei potrà esercitare i seguenti diritti:
- art. 15 Diritto di accesso dell'interessato;
- art. 16 Diritto di rettifica;
- art. 17 Diritto alla cancellazione;
- art. 18 Diritto di limitazione di trattamento;
- art. 20 Diritto alla portabilità dei dati;
- art. 21 e art. 22: Diritto di opposizione e processo decisionale automatizzato relativo alle persone fisiche.
7. MODALITÀ DI ESERCIZIO DEI DIRITTI. L’interessato potrà in qualsiasi momento esercitare i diritti di cui all’art. 7 Codice Privacy e all’art. 15 e seguenti del Regolamento, inviando una raccomandata al Titolare presso la sede legale.
Allo scopo di verificare la sussistenza delle condizioni e le modalità per l'esercizio dei predetti diritti si rimanda al testo integrale delle citate previsioni, disponibili sul sito xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.
La informiamo che, qualora ritenesse violati i diritti di cui sopra, la vigente normativa Le consente di presentare reclamo presso l'Autorità di Controllo nazionale.
8. DATI IDENTIFICATIVI E DI CONTATTO DEL TITOLARE DEL TRATTAMENTO. Il Titolare del trattamento è FORUM-UNIREC-CONSUMATORI con sede legale in Roma, Via Barberini n. 3, CAP 00187,
Tel. x00 000000000, Fax x00 0000000000, email xxxx@xxxxx-xxxxxx-xxxxxxxxxxx.xx. 4
*** CONSENSO
Il/La sottoscritto/a
ricevuta informazione delle finalità e modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento con strumenti prevalentemente elettronici, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati, ciò anche per mezzo della su esposta informativa e, più in generale, ricevute le informazioni di cui all'articolo 13 Reg. UE 2016/679, ai sensi degli art. 6 e ss. del medesimo regolamento, acconsente al trattamento dei dati personali descritti nella presente informativa, per le finalità ivi illustrate, da parte del Titolare del trattamento e dei soggetti da questi specificamente incaricati.
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