DOMANDA DI PARTECIPAZIONE – AFFIDAMENTO SERVIZI DI PULIZIA PER AUTOBUS ED INFRASTRUTTURE AZIENDALI pubblicazione G.U.C.E. 2016/S 206-374076
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE –
AFFIDAMENTO SERVIZI DI PULIZIA PER AUTOBUS ED INFRASTRUTTURE AZIENDALI
pubblicazione G.U.C.E. 2016/S 206-374076
(ALLEGATO A)
Spett. le
Xxx Xxxxxxxx, 0
00000 – XXXXXX
XXXXXX
Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________________, nato/a a__________________________________________________il_____________________________
residente a __________________________________________________________________(prov.)______ in Via/Piazza_____________________________________________________________________ n.____ in qualità di ______________________________________________________________________________________
- se procuratore speciale allegare la relativa procura in copia autentica -
dell’impresa ______________________________________________________________________________________
con sede legale in __________________________________________________________________________(prov.)______ in Via/Piazza__________________________________________________________________n. _______
da indicare se diversa da quella legale
e con sede amministrativa in _______________________________________________________________(prov.)_________________ in Via/Piazza _______________________________________________________________n. __________ c.f. e p.IVA ____________________________________________________________________________
Tel. ____________________________________________ Fax __________________________________
E-mail PEC ______________________________________
AVVERTENZA: nel caso di raggruppamento (A.T.I., consorzio occasionale, GEIE) già costituito o da costituire, ognuno dei soggetti componenti lo stesso dovrà produrre il presente modello, compilato per quanto di competenza, al fine di fornire alla stazione appaltante le informazioni richieste.
CHIEDE DI
(barrare le caselle)
partecipare alla procedura aperta in oggetto come:
1) concorrente singolo impresa individuale
s.n.c.
s.a.s
s.p.a.
s.r.l.
s.a.a.
cooperativa
consorzio tra cooperative di produzione e lavoro (L. 422/1909)
consorzio tra imprese artigiane (L. 433/1985)
consorzio stabile
oppure come
2) capogruppo di una associazione temporanea di impresa:
specificando che tale raggruppamento
2.a) è già formalmente costituito
(allegare quindi il contratto di mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata e la procura con la quale viene conferita la rappresentanza al legale rappresentante dell’impresa capogruppo risultante da atto pubblico)
oppure
2.b) è da costituire
mandante di una associazione temporanea di impresa:
(con impegno, se qualificata, a formalizzare il contratto di mandato collettivo speciale);
oppure come
3) consorzio occasionale
(allegare quindi l’atto costitutivo del consorzio o GEIE e la Delibera dell'organo statutariamente competente di nomina del soggetto/organo con funzioni di rappresentanza del concorrente)
4) GEIE
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.
DICHIARA
di essere iscritto nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato (CCIA) di _____________________ al numero _____________________ (oppure, in caso di operatore economico stabilito in un altro Stato aderente all’Unione europea, in analogo registro professionale o commerciale con oggetto sociale comprendente l’attività oggetto del presente appalto);
che i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, D.Lgs. n. 50/2016 attualmente in carica sono i seguenti: (indicare nominativo, codice fiscale, luogo e data di nascita, qualifica o carica)
che i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, D.Lgs. n. 50/2016 cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono individuati nelle persone di: (indicare nominativo, codice fiscale, luogo e data di nascita, qualifica o carica)
oppure
che non ci sono soggetti di cui all’art. 80, comma 3, D.Lgs. n. 50/2016 cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando;
che la posizione previdenziale e assicurativa è la seguente (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte):
INPS: sede di _________________, matricola n. _________________
INAIL: sede di _________________, matricola n. _________________
CCNL applicato: _________________
Numero dipendenti impiegati nell’appalto: _________________
E DICHIARA altresì
di aver preso cognizione della natura dell’appalto, delle condizioni locali e di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali e che possono influire sulla sua esecuzione;
la piena ed esatta cognizione di tutti i documenti di gara e dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme, prescrizioni e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel Disciplinare, nel Capitolato Tecnico, nello schema di Contratto, nei Chiarimenti di gara e negli ulteriori documenti di gara;
di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta:
delle disposizioni relative alle condizioni di lavoro, previdenziali ed assistenziali in vigore a livello nazionale e locale e degli oneri assicurativi;
delle spese, imposte, tasse e diritti inerenti e conseguenti l’appalto a carico dell’impresa aggiudicataria;
di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, che possono aver influito e influire sia sull’esecuzione dell’appalto, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
di avere tenuto conto, nella formulazione della propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dell’appalto, rinunciando sin da ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della manodopera da impiegare nell’appalto, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione dello stesso;
di aver effettuato un’analisi e uno studio approfonditi del Capitolato Tecnico e dei suoi allegati e di ritenerne le prescrizioni e le specifiche tecniche adeguate e realizzabili per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
di prendere atto e di accettare che gli Enti aggiudicatori si sono riservati la facoltà di annullare o revocare la gara in qualsiasi momento, senza che ciò possa giustificare richieste di danni o indennizzi di sorta;
la conoscenza, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, delle sanzioni penali previste dal codice penale e delle leggi speciali in materia di falsità di atti e di dichiarazioni mendaci.
DICHIARA infine
ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, di essere informato e di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali da parte degli Enti aggiudicatori ai fini della presente procedura di gara
(luogo, data)
__________________________________
Il Dichiarante
_____________________________
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i., la dichiarazione è sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
ALLEGATI:
copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore