allegato 1
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Accordo Organizzativo XX.XXX.XXXX. (Ente Capofila); Associazione Val di Magra Formazione;
Ente Forma- in convenzione con la Azienda Sanitaria Locale n. 5 “Spezzino” “CORSO DI QUALIFICA PER OPERATORE SOCIO SANITARIO (O.S.S.)” 1000 ORE
Riconosciuto da Alfa Agenzia per il Lavoro e l’Accreditamento, sede territoriale della Spezia, con Decreto Dirigenziale
n. 927. del 21/08/2017 e autorizzato con prot. pec n. 28577 del 21/09/2020
Si fa riferimento alle Deliberazioni di Giunta Regionale: D.G.R. N° 638/2008 e DGR 388 del 19/05/2017
Compilazione a cura del destinatario
SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL’INTERVENTO
(da utilizzare per gli interventi rivolti alle persone)
...l... sottoscritto/a ...............................................................................................………... nato/a il | | | - | | | - | | | | |
a .........................................................………….….. (...........) Stato..........................................................…………………………………
Codice Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |
CHIEDE
di essere iscritto/a a frequentare/partecipare all’intervento indicato e a tale scopo, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di mendaci dichiarazioni in base agli art. 496 del Codice penale e art.76 del DPR 455 del 28/12/2000, nonché della decadenza dei benefici conseguiti in base alle stesse,
DICHIARA
di avere la seguente cittadinanza:…………………………….…………………………………………………………………….
di risiedere in:
Via/Piazza.............................................................................................................. n°..........…… C.A.P..............................
Località….............….................................................... Prov....….............. Tel. Abitazione*........../..................……....................
Telefono cellulare*…..…./…………………………. e-mail* ……………………………………………..………………………...………………
*) È obbligatorio indicare i tre recapiti richiesti
di avere il domicilio in (solo nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio): Via/Piazza.............................................................................................................. n°..........…… C.A.P..............................
Località….............….................................................... Prov....….............. Tel. Abitazione........../..................…….....................
di essere:
1 | Uomo | |
2 | Donna |
di essere in possesso del seguente titolo di studio: (se in possesso di più titoli, indicare il titolo più alto - una sola risposta)
NESSUN TITOLO | |
LICENZA ELEMENTARE/ATTESTATO di VALUTAZIONE FINALE | |
LICENZA MEDIA/AVVIAMENTO PROFESSIONALE | |
TITOLO di ISTRUZIONE SECONDARIA di II GRADO (SCOLASTICA o FORMAZIONE PROFESSIONALE) CHE NON PERMETTE L'ACCESSO ALL'UNIVERSITÀ (qualifica di istituto professionale, licenza di maestro d'arte, abilitazione all'insegnamento nella scuola materna, attestato di qualifica professionale e diploma professionale di Tecnico (IeFP), Qualifica professionale regionale di I livello (post- obbligo, durata => 2 anni) | |
DIPLOMA DI ISTRUZIONE SECONDARIA di II GRADO CHE PERMETTE L'ACCESSO ALL'UNIVERSITÀ | |
QUALIFICA PROFESSIONALE REGIONALE POST-DIPLOMA, CERTIFICATO DI SPECIALIZZAZIONE TECNICA SUPERIORE (IFTS) | |
DIPLOMA DI TECNICO SUPERIORE (ITS) | |
LAUREA DI I LIVELLO (triennale), DIPLOMA UNIVERSITARIO, DIPLOMA ACCADEMICO di I LIVELLO (AFAM) | |
LAUREA MAGISTRALE/SPECIALISTICA di II LIVELLO, DIPLOMA DI LAUREA DEL VECCHIO ORDINAMENTO (4-6 anni), DIPLOMA ACCADEMICO di II livello (AFAM o di Conservatorio, Accademia di Belle Arti, Accademia d'arte drammatica o di danza, ISIAE vecchio ordinamento) | |
TITOLO DI DOTTORE DI RICERCA |
specificare il titolo di studio: ………………………………………………………………………………………………………………………….
di essere nella seguente condizione occupazionale: (indicare una sola risposta)
In cerca di prima occupazione | |
Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio di leva o servizio civile, in altra condizione) | |
Lavoratori autonomi | |
Lavoratori a tempo indeterminato (tutti i contratti a tempo indeterminato, comprese tutele crescenti, in somministrazione, intermittente con l’esclusione dell’apprendistato) | |
Tirocinanti e work experience | |
CIG | |
Lavoratori precari (tutti i contratti a termine: a tempo determinato standard, per sostituzione, a progetto/xx.xx.xxx, in somministrazione, intermittente, occasionale, altra forma contrattuale) | |
Apprendisti | |
Disoccupato alla ricerca di nuova occupazione (o iscritto alle liste di mobilità) | |
Studente |
Dichiara infine:
di essere a conoscenza che l’assegnazione al corso è subordinata al superamento di apposita selezione e che la relativa graduatoria sarà affissa all’albo dell’organismo informativo/impresa e che la frequenza al corso resta condizionata all’esito di visite mediche di idoneità, svolte nei casi e con le modalità previste dalle leggi vigenti;
di avere letto la scheda informativa di dettaglio ovvero il bando relativo al corso e di accertarne integralmente il contenuto;
di essere consapevole che verrà contattato successivamente al termine del corso per conoscere eventuali variazioni rispetto a quanto dichiarato nel presente modulo e, a tale fine, indica quale recapito preferenziale:
□ li proprio telefono dell’abitazione …………………………………………......................................................
□ il proprio telefono cellulare …………………………………………………………………………………………………..
□ la propria e-mail ………………………………………………………………………………………………………………
□ Consenso al trattamento dei propri dati personali e sensibili
Il/la sottoscritto/a _ autorizza _ al trattamento dei dati personali, inclusi i dati sensibili, definiti all’art.4 lett. d) del decreto legislativo n.196/2003 come “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”, indicati per le finalità di cui al bando/avviso pubblico in oggetto e dichiara di essere informato, ai sensi dell'art.13 del citato decreto che tali dati saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Firma (leggibile)del dichiarante
_ Allega infine l’informativa sulla privacy ai sensi dell’articolo 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
NFORMATIVA RESA ALLA PERSONA PARTECIPANTE
AI SENSI DELL’ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 0000, X. 000
Xx conformità al Codice in materia di protezione dei dati personali e sensibili (D.lgs. 196/2003 s.m.i.), relativamente al trattamento dei dati raccolti nell’ambito del bando/avviso pubblico “CORSO DI QUALIFICA PER OPERATORE SOCIO SANITARIO (O.S.S.)” Riconosciuto dall’ Agenzia Regionale ALFA n. 927. del 21/08/2017 e autorizzato con prot. pec n. 28577 del 21/09/2020 ”, si informa che:
i dati richiesti sono necessari per la gestione del procedimento di istruttoria, selezione, assegnazione ed erogazione dei contributi di cui al bando/avviso pubblico sopra citato e per tutti gli adempimenti ad esso connessi;
il conferimento dei dati è obbligatorio; l’eventuale rifiuto potrebbe comportare l’impossibilità a procedere all’istruttoria, selezione, e assegnazione dei contributi;
il trattamento dei dati sarà effettuato in forma manuale ed informatizzata a cura degli uffici competenti ed eventualmente di soggetti esterni, in conformità alle disposizioni vigenti in materia e con le finalità previste dal bando/avviso pubblico;
i dati acquisiti potranno essere comunicati solo agli enti e uffici legittimati al trattamento dei dati, quando ciò sia previsto da norme di legge/regolamento o quando risulti utile per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nonché per rilevanti finalità di interesse pubblico;
la diffusione dei dati potrà avvenire esclusivamente con le modalità ammesse dalla normativa vigente;
i dati raccolti saranno conservati dagli uffici competenti per il tempo strettamente necessario alle finalità del presente bando/avviso pubblico e secondo i termini di legge e regolamento;
il titolare del trattamento è ISFORCOOP _, al quale l’interessato potrà rivolgersi per esercitare i propri diritti, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003, riportato integralmente in calce alla presente informativa;
all’interessato saranno riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 “Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti”.
Il suddetto Art.7 del D.lgs.196/2003 dispone quanto segue:
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del appresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Luogo e data Firma per presa visione
_ _
DICHIARA
Di essere a conoscenza che:
⮚ Ha preso attentamente visione del Bando e della scheda informativa del corso
⮚ La durata del corso è di n. 1000 ore di cui 400 ore di teoria, 550 ore di tirocinio e 50 ore di attività complementare.
⮚ La frequenza è obbligatoria. Le assenze consentite non possono superare il 10% delle ore complessive pari a 100 ore così ripartite: 50 ore nelle attività formative teoriche e 50 ore nelle attività formative di tirocinio.
⮚ Il Costo del corso è di 2.300,00 (IVA inclusa) suddiviso in n. 2 rate: € 1.200,00 (7 gg. prima dell’avvio corso) e € 1.100,00 a metà percorso (sei mesi dopo la data di avvio)
⮚ È stato informato che Il percorso sarà articolato, in media, in 4/5 giorni alla settimana e 4/5 ore al giorno, ma Il prolungarsi del periodo di emergenza sanitaria da COVID-19 potrà implicare lo svolgimento delle attività di selezione e/o corsuali a distanza, a mezzo video conferenze.
⮚ Di disporre degli strumenti necessari (pc e connessione internet) per poter fruire della formazione con modalità a distanza qualora l’emergenza covid 19 lo richiedesse
⮚ Di essere stato adeguatamente informato che le giornate di realizzazione del corso potrebbero subire variazioni durante l’anno
⮚ Eventuali rinunce debbono essere segnalate alle responsabili almeno 5 giorni prima dell’inizio del corso,
⮚ Lo studente si impegna a pagare le quote di frequenza. L’intera cifra deve essere saldata entro la fine del corso. Essa non viene restituita in caso di parziale frequenza al corso.
Data
Firma leggibile per esteso per presa conoscenza
ISFORCOOP
agenzia di formazione
INFORMATIVA PRIVACY "CORSISTI”
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