DICHIARAZIONE AMMINISTRATIVA UNICA
DICHIARAZIONE AMMINISTRATIVA UNICA
Spett.le
ATS della Montagna Xxx Xxxxxxx Xxxxx 00 00000 Xxxxxxx
OGGETTO: Procedura negoziata ai sensi dell’art.36, comma 2, lettera b) del d. lgs. n. 50/2016 e s.m.i. per la conclusione di un accordo quadro della durata di 48 mesi con possibilità di proroga semestrale senza successivo confronto competitivo, ai sensi dell’art. 54, comma 4, lettera a) del d. lgs. n.50/2016 per l’affidamento del servizio di sterilizzazione chirurgica di gatti presenti in colonie feline ufficialmente riconosciute sul territorio dell’ATS della Montagna – Area territoriale Valcamonica.
Il/la sottoscritto/a nato/a a _ il Prov. residente a Prov. Via n. C.F. _ in qualità di direttore sanitario/rappresentante della clinica veterinaria/studio associato denominata
con sede legale in _ Via Prov _
CAP _ P.IVA/Codice fiscale Tel. _ Fax _ PEC
DICHIARA
di partecipare alla procedura di gara aperta, nella seguente forma (barrare la riga di interesse)
Clinica veterinaria;
Studio associato veterinario;
A tal fine ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/00 e s.m.i., consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente ditta decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
Ai fini della partecipazione alla presente procedura di gara
DICHIARA
1) che codesta clinica veterinaria/studio associato è iscritta/o al Registro delle imprese presso la Camera di Commercio, industria, artigianato e agricoltura di , al numero _o altro Albo specifico;
2) che, come risulta dal certificato di iscrizione al Registro delle Imprese/Altro albo, l’amministrazione è affidata ad un (compilare solo il campo di interesse):
a) Amministratore Unico, nella persona di: nome cognome _, nato a
, il , X.X. _, residente in
_, nominato il fino al _, con i seguenti poteri associati alla carica:
_;
_
b) Consiglio di Amministrazione composto da n. membri e, in particolare, da: (indicare i dati di tutti i Consiglieri) nome , cognome _, nato a _ il
, X.X. _, residente in , carica
_ (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato, Consigliere…), nominato il fino al , con i seguenti poteri associati alla carica:
nome
_, cognome _, nato a , il
, C.F. , residente in , carica
_ (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato, Consigliere…), nominato il fino al , con i seguenti poteri associati alla carica:
c) Consiglio di Gestione composto da n. membri e, in particolare, da: (indicare i dati di tutti i Consiglieri) nome_ _, cognome , nato a , il
_, X.X. _, residente in _, carica
(Presidente del Consiglio di Gestione, Consigliere Delegato, Consigliere…), nominato il
, fino al _, con i seguenti poteri associati alla carica:
nome_ _, cognome , nato a , il
_ X.X. _, residente in _, carica
(Presidente del Consiglio di Gestione, Consigliere Delegato, Consigliere….), nominato il
, fino al _, con i seguenti poteri associati alla carica:
3)(eventuale, ove presente) che il/i direttore/i tecnico/i attualmente in carica è/sono:
nome_ , cognome_ _, nato a _, il
, X.X. _, residente in _ nominato il
_ fino al _
4) che la clinica veterinaria/studio associato non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 80 del D.lgs. 50/16 e s.m.i.;
6) che le posizioni assicurative INPS e INAIL e ENPAV (con relativa provincia di iscrizione) sono le seguenti:
7) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi degli stessi applicabili alla data dell’offerta alla categoria e nelle località in cui si svolge la fornitura, con il preciso obbligo in caso di aggiudicazione, di rispettare le suddette condizioni per tutta la durata del contratto e, che:
il C.C.N.L. applicato è il seguente:
Di avere n. dipendenti;
8) che l’Agenzia delle entrate territorialmente competente è Via _Prov CAP _ Fax
9) che la ditta risulta (indicare la situazione che ricorre):
_ in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17 Legge 68/99), e la relativa certificazione potrà essere richiesta al competenze Ufficio Provinciale del Lavoro di _;
_ non è soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla medesima legge;
10) di aver preso visione e di impegnarsi a sottostare, senza condizione o riserva alcuna, a tutte le disposizioni stabilite nella documentazione di gara;
11) che la clinica veterinaria/studio associato ha tenuto conto, in sede di preparazione dell’offerta, degli obblighi in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza a favore dei lavoratori dipendenti, in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio;
12) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione vigente;
13) che la clinica veterinaria/studio associato non si trova in una situazione di incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione secondo quanto previsto dal D.Lgs. 231/2001;
14) di aver preso visione del Patto di Integrità in materia di contratti pubblici regionali di cui alla DGR n. XI/1751 del 17 Giugno 2019, allegato al Disciplinare di gara, di accettarne i contenuti e di assumersi l’impegno a non porre in essere comportamenti contrari a quanto disposto assumendosi le relative responsabilità ( si allega copia sottoscritta);
15) di aver preso visione del Codice di Comportamento dei dipendenti dell’ATS Val Padana, dell’ATS della Montagna e dell’ATS di Pavia, pubblicati sui rispettivi siti aziendali e di accettarne i contenuti, impegnandosi ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, le regole e i principi in essi espressi a pena di risoluzione del contratto;
16) di essere vincolati alla propria offerta per un periodo di 180 giorni dalla data di scadenza del termine per la presentazione dell’offerta;
17) si obbliga al rispetto delle disposizioni contenute nella Legge 136/2010 e sm.i.;
Luogo e data
Sottoscrizione con firma digitale, a pena di esclusione, da parte del legale rappresentante della clinica veterinaria o studio associato, o persona munita dei poteri di rappresentanza, la cui procura dovrà essere allegata.
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 27 Aprile 2016, con la firma digitale alla presente istanza di partecipazione, esprimo il mio consenso ed autorizzo l’ATS della Montagna al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura.