DOMANDA DI CERTIFICAZIONE DI LIVELLO 3 DELLA CERTIFICAZIONE UNI PdR 56
CICPND CENTRO ITALIANO DI COORDINAMENTO PER LE PROVE NON DISTRUTTIVE | Xxx X. Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxx XX PEC: xxxx@xxx.xxxxxx.xx X.X. x X.X. 00000000000 | XXX Xx 000X XXX N° 064A Membro degli Accordi di Mutuo Riconoscimento EA, IAF e ILAC Signatory of EA, IAF and ILAC Mutual Recognition Agreement |
DOMANDA DI CERTIFICAZIONE DI LIVELLO 3 DELLA CERTIFICAZIONE UNI PdR 56
Il Sottoscritto .........................................................................................................................................
nato a ........................................................................................... il .....................................................
residente in .................................................................................. cap. .................................................
via ............................................................................................. tel. .....................................................
e-mail ..................................................................... C.F./P.IVA............................................................
CHIEDE
della/e Certificazione/i secondo Norma UNI PdR 56 ed al Regolamento CICPND n° 201/A nei seguenti metodi e settori:
□ UT | Cert. n° .................... | Scadenza …….......... | Settori ........... |
□ SO | Cert. n° .................... | Scadenza …............ | Settori ........... |
□ SC | Cert. n° .................... | Scadenza …........... | Settori ........... |
□ MG | Cert. n° .................... | Scadenza …........... | Settori ........... |
□ CH | Cert. n° .................... | Scadenza …........... | Settori ........... |
□ PZ | Cert. n° .................... | Scadenza …............ | Settori ........... |
□ ES | Cert. n° .................... | Scadenza …............ | Settori ........... |
□ DT | Cert. n° .................... | Scadenza …............ | Settori ........... |
□ PE | Cert. n° .................... | Scadenza …............ | Settori ........... |
□ MO | Cert. n° .................... | Scadenza …............ | Settori ........... |
□ DN | Cert. n° .................... | Scadenza …............ | Settori ........... |
□ VT | Cert. n° .................... | Scadenza …............ | Settori ........... |
□ GR | Cert. n° .................... | Scadenza …............ | Settori ........... |
□ TTciv | Cert. n° .................... | Scadenza …............ | Settori ........... |
□ MP | Cert. n° .................... | Scadenza …............ | Settori ........... |
□ PC | Cert. n° .................... | Scadenza …............ | Settori ........... |
presso il Centro d'Esame .......................................................................................................................
DICHIARA
di appartenere alla Società: ...................................................................................................................
via .............................................................................................. cap. ...................................................
città ............................................................. prov. ..................... tel. .....................................................
referente Sig.: ...........................................................................tel. .......................................................
mail: .......................................................................................................................................................
di intestare la fattura a: ..........................................................Codice SDI ............................................
codice fiscale ........................................................ partita IVA ..............................................................
- di possedere il seguente titolo di studio:………………………………………………….…..
- di essere certificato al livello 2 nei seguenti campi di applicazione richiesti (allegare copia dei relativi certificati) ................................................................................................................
- di non essere certificato al livello 2 nei seguenti campi di applicazione...................................
....................................................................................................................................................
- che quanto riportato negli allegati corrisponde a verità, di accettare quanto prescritto nel Regolamento CICPND n° 201/A e le regole di comportamento professionali visionabili sul sito xxx.xxxxxx.xx e relative condizioni economiche proposte per il servizio specifico.
- Accetta e controfirma le clausole seguenti:
a) Accettazione e rispetto delle regole di comportamento professionale
Il sottoscritto si impegna all'atto della presentazione di questa richiesta ad accettare e osservare le regole di comportamento professionale riportate nel Regolamento sulla Qualificazione e Certificazione del Personale addetto all’esecuzione di prove e monitoraggio sulle strutture di calcestruzzo, calcestruzzo armato e precompresso, muratura e strutture metalliche.
b) Accettazione del giudizio e di sgravio responsabilità
Il sottoscritto si impegna all'atto della presentazione di questa richiesta ad accettare il giudizio insindacabile della Commissione d'Xxxxx e a manlevare CICPND e la Commissione da ogni responsabilità su eventuali conseguenze derivanti dal giudizio stesso.
- fornisce le indicazioni seguenti:
a) RIEPILOGO DELLE ATTIVITA' SVOLTE
N° Progr. | Periodo | Società (nome e indirizzo) | Descrizione delle attività | ||
da | a | mesi | |||
b1) ESPERIENZE DI LAVORO QUALIFICANTE
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… |
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… |
……………………………………………………………………………………………………… |
Può essere allegata una eventuale nota contenente elementi aggiuntivi.
b2) NEL CASO DI ACCESSO DIRETTO AL LIVELLO 3 SENZA IL POSSESSO DI CERTIFICATO DI LIVELLO 2, DEVE ESSERE PRECISATI SEGUITAMENTE, PER CIASCUN CAMPO DI APPLICAZIONE, I TEMPI DI ESPERIENZA EQUIPARATI A QUELLI DI UN LIVELLO 2
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… |
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… |
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… |
c) CORSI DI SPECIALIZZAZIONE O ALTRI CORSI ED ESAMI AGGIUNTIVI AL TITOLO DI STUDIO (IN PARTICOLARE QUELLI RELATIVI ALLE PND)
(Allegare documentazione anche in fotocopia)
Tipo di corso | Durata | Nome e indirizzo dell'Istituto | |
da | a | ||
d) CORSI TENUTI DAL RICHIEDENTE PER ISTRUZIONE O ADDESTRAMENTO DI PERSONALE
(Allegare programma dettagliato)
Data | Tipo di corso | Ore | Nome e indirizzo dell'Ente presso il quale è stato tenuto | |
Teoria | Pratica | |||
e) QUALIFICHE PROFESSIONALI ESTERNE ALL'AZIENDA DI APPARTENENZA
(Assegnazione di cattedra, incarico di insegnamento, esercizio di libera professione, iscrizione all'albo, ecc.)
Qualifica | Ente |
f) APPARTENENZA AD ASSOCIAZIONI - GRUPPI DI LAVORO - COMMISSIONI
Organizzazione (nome e indirizzo) | Titolo di appartenenza | Anni appartenenza |
Modulo 201/A_Cert 3 Rev. 1 -4-
g) PUBBLICAZIONI NEL CAMPO DELLE PND
(Allegare elenco e copia o sintesi esplicativa)
Data | Titolo della pubblicazione | Estremi della pubblicazione |
h) CAMPI DI APPLICAZIONE PER I QUALI INTENDE SOSTENERE L'ESAME DI CONOSCENZA GENERALE DI LIVELLO 2
i) NORMATIVE DI COMUNE IMPIEGO
Si allegano:
Curriculum dettagliato sull'attività svolta.
Dichiarazione dettagliata sull'esperienza acquisita per ciascun campo di applicazione: data d'inizio e termine delle varie esperienze, nominativo della Società presso la quale si è conseguita l'esperienza. La dichiarazione deve essere firmata dal datore di lavoro.
Tale dichiarazione emessa su carta intestata dell’azienda dovrà riportare la seguente frase “Tale dichiarazione è stata emessa, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000”.
Certificato medico di acutezza visiva: acutezza visiva da vicino con carattere Jaeger1 o Times Roman 4,5, o caratteri equivalenti, a una distanza non minore di 30 cm con uno o entrambi gli occhi, con o senza correzione; capacità di distinguere e differenziare il contrasto tra i colori o le sfumature di grigio utilizzati nel metodo PND in questione come specificato dal datore di lavoro. Per certificazione medica si intende, oltre al certificato emesso da medico specialista in oculistica, anche attestazione emessa da professionista ottico ma con specializzazione in optometria.
Certificato di livello 2 o attestazione del buon esito dell’esame pratico di livello 2.
Modulo 201/A_Cert 3 Rev. 1 -5-
Titolo di studio.
Attestazione dell’addestramento o preparazione effettuata.
Autodichiarazione (ai sensi della normativa vigente) di non richiedere l’ammissione all’esame in un metodo di prova in cui la certificazione sia stata revocata da altro organismo di certificazione a seguito di evidenze riscontrate di cui al punto 7.10 della UNI PdR56.
Fotografia formato tessera a colori (formato digitale jpg). Copia titolo di studio
Data ............................................... Firma candidato .........................................................
*RIESAME TECNICO (a cura del Centro Esami)
A seguito della verifica dei pre requisiti soprariportati, ai sensi della Norma UNI PdR 56 e del Regolamento CICPND n° 201/A, è stata accolta la richiesta di ammissione all’esame.
Spazio riservato per eventuali note integrative ...........................................................................................
Data ............................................... Firma Centro Esami .......................................................
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 E DELL’ART. 14 REG. EUROPEO 679/2016 (GDPR)
Gentile Cliente,
per l’instaurazione e l’esecuzione dei rapporti contrattuali di cui è o sarà parte o per la prestazione dei servizi resi da CICPND, la stessa verrà in possesso e tratterà i Suoi dati qualificati come “personali” dal regolamento europeo 679/2016 e dal D. Lgs. 196/2003 come successivamente modificato dal D. Lgs 101/2018. E’ possibile consultare l’informativa completa sul nostro sito xx.xxxxxx.xx.
ACQUISIZIONE DEL CONSENSO
Ai sensi dell’art. 7 Gdpr
Io sottoscritto ................................................................ Codice fiscale: ................................................................
• acconsento che la Società ponga in essere le attività sopra descritte nella presente informativa, ed in particolare:
⮚ che la Società tratti i miei dati particolari di tipo sanitario (referti medici oculistici) per permettere a quest’ultima di rilasciarmi la certificazione richiesta:
⮚
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
⮚ che la Società comunichi /trasferisca i miei dati personali (in particolare la certificazione) alla azienda cui presto/ho prestato la mia attività professionale e lavorativa:
⮚
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
⮚ che la Società tratti i miei dati personali di contatto per l’invio di comunicazioni di tipo promozionale e/o commerciale e/o newsletter e a tal fine espressamente:
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
⮚ che la Società tratti i miei dati personali relativi alla mia certificazione ai fini di pubblicazione in riviste specializzate:
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
⮚ che la Società tratti i miei dati personali relativi alla mia certificazione ai fini di pubblicazione sulla banca dati Accredia:
⮚
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
Luogo e data | Cognome Nome | Firma | |
................................................................ Modulo 201/A_Cert 3 Rev. 1 | ................................................................ | ................................................................ | -6- |