MODULO
Associazione Immediata –ADR Organismo di mediazione
Iscritta al n. 49 del Registro degli organismi di mediazione del Ministero della Giustizia per gestire dei tentativi di mediazione finalizzati alla conciliazione
□ Inviato via e-mail all’indirizzo Pec
□ Inviata per Raccomandata A/R nella sede dell’organismo di mediazione
□ Inviato al fax n.
□ Depositato presso la sede dell’organismo di mediazione
MODULO
RISPOSTA ALLA DOMANDA DI MEDIAZIONE OBBLIGATORIA
– Ai sensi dell’art. 5, comma 1-bis o dell’art. 5, comma 2 del D.Lgs. n. 28/10 –
La parte deve debitamente compilare e sottoscrivere il modulo ed allegarvi copia di documento d’identità in corso di validità. Il modulo può essere depositato o inviato presso la segreteria della sede legale o di una sede secondaria dell’organismo di mediazione. L’invio del modulo può avvenire tramite raccomandata A/R, o per via di fax, o di e-mail all’indirizzo Pec dell’organismo di mediazione. I recapiti della sede legale sono: Roma, Xxx xxxxx Xxxxxxxx x. 00, Xxx. 00000, fax: 00.00000000, e-mail: xxxxxxxxx-xxx@xxx.xx. I recapiti delle sedi secondarie sono indicati sul sito Internet: xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx.
La parte invitata ha diritto di visionare i documenti e le memorie presentate dalla parte istante, escluso i documenti che la parte istante ritiene coperti da riservatezza, presso la Segreteria dell’Organismo, o richiederne copia a mezzo mail.
Dati della parte invitata:
Il/la sottoscritto/a: Nome …………………………..Cognome …………………….., nato/a
….……………… (……………), il ..../..../…., C.F. …………………….., P.IVA
…….…………………, residente in …………………………………… (…………), Via
…………………………………., n. .…., Cap ……… , tel. …..………..……….. , cell.
………..……………… , fax ………………… , e-mail ……………………………………….. .
//
Società/ente ……………………………… con sede in Via ,
n.……….,città...................................,prov………..,cap…………,C.F ,
P.Iva………………………. tel…………………….., cell. ..................................., fax
……………………., e-mail ........................................
Dati del legale rappresentante p.t., in qualità di .......................................... (indicare i poteri)
........................................... della Società/Ente ..................................................:
Nome ................................................. Cognome ......................................................., nato/a a
………………………… (……..), il ….. / ….. / ………., C.F.
............................................................, P.IVA ...................................................., residente in
................................... (…………), Via ..............................................................., n. ………, Cap
…………, tel. …………………….., cell. ………………………, fax ………………….. , e- mail ;
□ Rappresentato da: Nome …………….……. Cognome ……………..……, munito di apposita procura …………..……….. , C.F. …………………….. , residente in ,
Prov. ….………, Via …………………..……… , n. ….… , tel. …..………. , cell. ,
fax ……………. , e-mail ……………………….. .
Avvocato assistente della parte:
□ con rappresentanza
□ senza rappresentanza
Nome ……………………..……………. Cognome …………….……………………., indirizzi e recapiti di sede o studio: città …………………………….…………………….……., prov. ,
Via ……………………………………………………….., n. ………….., tel. ,
cell. ……………………., fax …………………. , e-mail ,
iscritto all’Albo degli Avvocati di ………………………………… tessera n°
……………………….
La parte convocata dichiara di volere ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai suddetti indirizzi e recapiti.
OGGETTO DELLA CONTROVERSIA
I termini della controversia per la parte invitata sono i seguenti. La controversia ha ad oggetto:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………....………………………………………………………………
La parte invitata ritiene di avere diritto a
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… (qualora lo spazio sia insufficiente si può proseguire su un’altra pagina)
La Parte invitata
¤ ANTICIPA LA PROPRIA VOLONTA’ DI ADERIRE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE
¤ ANTICIPA LA PROPRIA VOLONTA’ DI NON ADERIRE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE
¤ ANCORA NON SO
Documenti
La Parte invitata allega i seguenti documenti:
a)
b)
c)
Qualora la Parte invitata volesse mantenere riservati uno o più documenti, ponendoli all’attenzione del solo mediatore, deve indicarli in modo specifico qui di seguito:
a)
b)
c)
DATI DEL PAGAMENTO
La Parte invitata allega ricevuta dell’avvenuto pagamento di Euro 40,00 oltre IVA (oppure di € 80
+ IVA qualora il valore della controversia fosse superiore a € 250.000,00) per diritti di segreteria (spese di avvio del procedimento), effettuato:
□ a mezzo bonifico bancario – IBAN: XX00X0000000000000000000000 – Banca Intesa San Paolo – intestato a Immediata ADR - Causale: Istanza di Mediazione prot. n. ;
□ a mezzo assegno bancario/circolare/postale.
DATI PER LA FATTURAZIONE
La fattura relativa all’indennità sarà inviata esclusivamente via e-mail all’indirizzo di seguito specificato:
Intestatario ……………………..….………………. , Via …………………..………….., n. ,
città ……………..……., prov. ……….., cap ……..….., X.Xxx ,
C.F. ……………………………………...., e-mail / pec
……………………………………………..,
tel. ………………………, fax ………………...……… Codice Univoco
……………………………
Il sottoscritto dichiara di avere letto con attenzione il presente modulo, il Regolamento di procedura della mediazione dell’organismo di mediazione e le Tabelle delle Indennità, di accettarne integralmente il contenuto, reso disponibile dall’organismo di mediazione anche sul sito Internet: xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx. Il sottoscritto è consapevole che all’esito del primo incontro, di natura informativa, deve decidere insieme con la parte invitata se svolgere il procedimento di mediazione. Qualora le parti concordino tale passaggio procedurale, saranno dovute all’organismo anche le spese di mediazione. Al termine del procedimento, in caso di accordo conciliativo, dovrà essere corrisposta la maggiorazione prevista dalla normativa in vigore.
Avvertenze
Si avverte la parte invitata che la partecipazione al procedimento di mediazione è obbligatoria:
□ controversia in una materia di cui all’art. 5, comma 1-bis del D.Lgs. 28/2010
□ mediazione delegata ai sensi dell’art. 5, comma 2 del D.Lgs. 28/2010
La mediazione obbligatoria condizione è di procedibilità della domanda giudiziale e deve essere esperita anche in caso di mancata comparizione della parte all’incontro fissato, ovvero di comunicazione della volontà di non partecipare.
La mancata partecipazione senza giustificato motivo al primo incontro può comportare le sanzioni previste all’art. 8, comma 4-bis del D.Lgs. 28/2010 (il Giudice può desumere argomenti di prova nel successivo giudizio. Il Giudice condanna al versamento all’entrata del bilancio dello Stato di una somma di importo corrispondente al contributo unificato dovuto per il giudizio).
Si avverte altresì che, ai sensi dell’art. 4, comma 1 del D.Lgs. 28/2010, la domanda di mediazione deve essere presentata presso una sede di un organismo di mediazione del luogo del Giudice territorialmente competente per la controversia (ad esempio, nella circoscrizione del Tribunale nel quale un condominio è situato).
Luogo e data La Parte invitata
INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del D.LGS. 196/2003 nonchè ai sensi e per gli effetti del Regolamento 679/2016 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 Aprile 2016
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all’Associazione Immediata-ADR per il servizio di mediazione fornito dall’organismo, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso organismo, limitatamente a quanto ritenuto necessario per organizzare il servizio, espletarlo, effettuare le relative comunicazioni, nonché per adempiere gli obblighi previsti dalla legge. L’organismo si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche attraverso l’ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla procedura e svolgere le relative comunicazioni. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore, a eventuali suoi assistenti, ai responsabili della gestione dell’organismo e della procedura, al personale amministrativo dell’organismo. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall’interessato come “riservati al solo mediatore”, potranno essere comunicati a tutte le altre parti coinvolte nella procedura gestita dall’organismo di mediazione. Il/la sottoscritto/a dichiara, all’atto del conferimento dei dati, di essere stato debitamente informato/a, anche attraverso la consultazione e la lettura dell’apposita “Informativa sulla privacy” riportata sul sito xxx.xxxxxxxx-xxx.xx, di quanto previsto dall’art. 13 e ss., D.Lgs. 196/2003, nonchè ai sensi dell’art. 13 e 14 del Regolamento Europeo UE 2016/679 con tutti i consequenziali diritti che derivano all’interessato in relazione al trattamento dei dati e per i quali esprime formale consenso. Eventuali richieste formulate dal sottoscritto dovranno essere inoltrate a: Immediata-Adr, Via della Giuliana n. 50, cap 00195, o al fax n. 00.00000000, o via Pec all’indirizzo xxxxxxxxx-xxx@xxx.xx.
La Parte invitata autorizza il trattamento dei propri dati personali per le finalità indicate nell’informativa privacy fornita dall’Ente nonchè per l’esecuzione del servizio di mediazione richiesto nonchè per gli adempimenti necessari di comunicazione, trattamento e conservazione dati.
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