MODULO DI DOMANDA DI LIQUIDAZIONE CONTRIBUTI
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BANDO PER L’ATTIVAZIONE DI CONVENZIONI E ACCORDI DI COLLABORAZIONE FINALIZZATI ALLA REALIZZAZIONE DI PROGETTI E INIZIATIVE INTERSETTORIALI – ANNO 2021
MODULO DI DOMANDA DI LIQUIDAZIONE CONTRIBUTI
(schema facsimile)
La/il sottoscritta/o | |||||
nata/o a | prov. | il | |||
residente nel Comune di | prov. | via | |||
nella sua qualità di rappresentante legale del seguente soggetto:
Denominazione | |||||
Natura giuridica | |||||
Codice Fiscale | Partita IVA | ||||
Indirizzo | CAP | ||||
Località | provincia | ||||
Telefono | Telefono | ||||
Indirizzo PEC | |||||
in virtù dell’accoglimento dell’idea progettuale proposta a valere sul “Bando per l’attivazione di convenzioni e accordi di collaborazione finalizzati alla realizzazione di progetti e iniziative intersettoriali – anno 2021 come approvata con delibera di Giunta n. del e successivamente perfezionata con accordo sottoscritto dalle Parti in data ,
CHIEDE
la liquidazione del contributo di € in relazione all’avvenuta realizzazione della seguente condivisa iniziativa
“ ”
A tale scopo, si allegano:
- una relazione dettagliata sullo svolgimento dell’iniziativa recante, in particolare, quanto previsto nella lettera a) dell’art. 3 della convenzione, sottoscritta in firma digitale o con firma autografa corredata da una copia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;
- una dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi della legislazione vigente, sottoscritta in firma digitale o con firma autografa corredata da una copia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, contenente in particolare quanto indicato nella lettera c) dell’art. 3 della convenzione;
- i documenti di spesa, di cui sia attestata la conformità all’originale, fiscalmente validi e debitamente quietanzati, da cui risulti l’imputabilità diretta delle spese al soggetto beneficiario e ogni necessario e utile riferimento all’iniziativa oggetto del contributo (cfr. art. 3 lettera d) della convenzione);
- ulteriori documenti (cfr. art. 3 lettera b) della convenzione - copia dei materiali prodotti: studi, indagini, dépliant, locandine, manifesti, brochure, supporti audio-video, ecc.).
Luogo………………………………………………Data .......................... Firma ..............................................
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi dell’art 13 del Regolamento Europeo sulla riservatezza 679/2016 che:
- il titolare del trattamento dei dati personali è la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di Treviso - Belluno con sede legale xxxxxx Xxxxx x. 0/x, 00000 Xxxxxxx; sede secondaria xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx x. 00/00, 00000 Xxxxxxx; sede staccata di Conegliano: xxx Xxxxxx Xxxxxxxx, 0 00000 Xxxxxxxxxx; centralino Treviso: 0422 5951; centralino Belluno: 0437 955111; centralino Conegliano: 0438 23781; pec: xxxxx@xxx.xx.xxxxxx.xx;
- il titolare ha nominato un proprio DPO, Data Protection Officer (o RPD, Responsabile della protezione dei dati personali), contattabile al seguente recapito xxxxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx.;
- i dati personali richiesti sono quelli minimi necessari per la definizione del procedimento amministrativo avviato sottoscrivendo il presente modulo e disciplinato ai sensi delle seguenti disposizioni normative: Bando per l’attivazione di convenzioni e accordi di collaborazione finalizzati alla realizzazione di progetti e iniziative intersettoriali – Anno 2021;; il conferimento dei dati richiesti è necessario per l’ammissibilità e la procedibilità del medesimo;
- i dati personali conferiti saranno trattati da personale autorizzato debitamente istruito e sono destinati a essere comunicati alle amministrazioni certificanti per gli accertamenti d’ufficio ovvero per il controllo sulle dichiarazioni sostitutive di certificato. Sono altresì destinati a essere comunicati ai soggetti legittimati a presentare istanza di accesso civico ex art. 5 D.Lgs. 33/2013 ovvero istanza di accesso agli atti ex xxx.xx 22 e segg. Legge 241/90 ove sussistano i presupposti ivi indicati. I dati identificativi saranno comunicati a eventuali persone fisiche terze per l’informativa nei loro confronti. Sono destinati altresì a essere diffusi mediante pubblicazione sull’Albo online per la fase integrativa dell’efficacia (ove prevista) ovvero mediante pubblicazione sul sito istituzionale al link amministrazione trasparente in adempimento degli obblighi di trasparenza stabiliti dal D.Lgs. 33/2013 nonché dal P.T.P.R.C.;
- i dati personali raccolti sono destinati a essere conservati fino all’autorizzazione da parte della competente sovrintendenza alla loro distruzione. L’interessato potrà esercitare il diritto di accesso ai propri dati personali nonché i diritti di rettifica, di eventuale cancellazione e limitazione, nonché di opposizione al loro trattamento rivolgendosi ai dati di contatto del responsabile protezione dati personali più sopra indicati;
- è possibile proporre reclamo al garante con le modalità meglio specificate nella più ampia informativa disponibile sul sito istituzionale al seguente link: xxx.xx.xxxxxx.xxx.xx.
Luogo………………………………………………Data .......................... Firma ..............................................
Il presente documento deve essere redatto e inviato, in particolare unitamente alla prevista dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, solo in modalità telematica, esclusivamente da una casella di posta elettronica certificata all’indirizzo xxxxx@xxx.xx. xxxxxx.xx, indicando in oggetto la dicitura “Richiesta di liquidazione contributo bando intersettoriale anno 2021”, in formato non modificabile (pdf o equiparato) sottoscritto mediante firma digitale (il cui certificato sia rilasciato da un certificatore accreditato) oppure sottoscritto nell’originale scansionato e accompagnato da fotocopia del documento di identità in corso di validità.