FACSIMILE DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA
All. sub. 3)
FACSIMILE DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA
MODULO DI ISTANZA E DI DICHIARAZIONI PER PARTECIPAZIONE AL PUBBLICO INCANTO RELATIVO ALL’APPALTO DEI LAVORI DI RESTAURO E CONVERSIONE DELL’EX CHIESA DI S. XXXXXX – 1° STRALCIO
Il sottoscritto
nato a
il / /
e residente in
via nella sua qualità di legale rappresentante dell'Impresa quale:
┌─┐
└─┘ TITOLARE
┌─┐
└─┘ PRESIDENTE DELLA SOCIETA'
┌─┐
└─┘ SOCIO CON POTERE DI RAPPRESENTANZA
┌─┐
└─┘ AMMINISTRATORE DELEGATO
┌─┐
└─┘ PRESIDENTE DELLA COOPERATIVA
┌─┐
└─┘
consapevole delle pene stabilite per le dichiarazioni mendaci dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000,
D I C H I A R A
sotto la sua diretta e personale responsabilità e per conoscenza diretta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000:
a) di avere il potere di rappresentanza dell'Impresa concorrente in forza:
┌─┐
└─┘ della diretta titolarità della ditta individuale
┌─┐
└─┘ dello Statuto della Società datato
┌─┐
└─┘ del verbale del Consiglio di Amministrazione in data
┌─┐
└─┘
b) che l'Impresa rappresentata e concorrente è denominata
ha forma di:
┌─┐
└─┘ impresa individuale
┌─┐
└─┘ società per azioni
┌─┐
└─┘ società a responsabilità limitata
┌─┐
└─┘ società in accomandita semplice
┌─┐
└─┘ cooperativa
┌─┐
└─┘
ha sede legale in Via ha la seguente partita IVA
il seguente Codice Fiscale
telefono n. ……………………………. fax n. ………………… e-mail: ………………………….
c) che i legali rappresentanti sono, oltre al sottoscritto dichiarante, anche i signori:
nato a il
e residente a , in via
, n. , quale
;
nato a il
e residente a , in via
, n. , quale
;
d) che i direttori tecnici sono i signori :
nato a il e residente a , in via
, n. ;
nato a
il e residente a
, in via
, n. ;
e) che i soggetti cessati dalla carica nell’ultimo triennio anteriore alla pubblicazione del bando di gara per l’affidamento dei lavori in oggetto sono i signori:
nato a
il e residente a
, in via
, n. ;
nato a
il e residente a
, in via
, n. ;
f) di essere in possesso dell’attestazione rilasciata da una SOA per la categoria “….” “ ”
di cui all’allegato “A” al D.P.R. n. 34/2000, in corso di validità alla data dell’offerta, che documenti in possesso della qualificazione per l’esecuzione delle opere da realizzare, classifica sino a euro
……………...
g) di obbligarsi nei confronti della stazione appaltante …………………………. , e nei confronti della ditta ………………………………………………., con sede legale in
…………………………………….., via ……………………………… a mettere a disposizione di quest’ultima, qualora risulti aggiudicataria e per tutta la durata dell’appalto tutte le risorse necessarie per l’esecuzione dei lavori oggetto dell’appalto indicate al punto seguente:
h) di precisare che le risorse messe a disposizione del concorrente e dichiarate in sede di gara dallo stesso sono le seguenti:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
i) di non trovarsi in una delle seguenti situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di lavori pubblici previste dall’art. 38 del D.lgs. n. 163/2006 e dell'art. 14 del D.Lgs 9.4.2008, n. 81 e precisamente:
i1) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o di non aver in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
i2) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
i3) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; l’esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale;
i4) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
i5) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i6) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
i7) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
i8) di non aver reso nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i9) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
i10) di essere in regola con le disposizioni di cui all’articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68;
i11) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo e dell'art. 14 del D.Lgs 9.4.2008, n. 81;
i12) che nei propri confronti non è in corso la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA da parte dell'Autorità' per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico.";
i13) che, per quanto è a propria conoscenza, nei confronti dei soggetti indicati all’ art. 38, c.1 lett. b) del D.lgs n. 163/2006, non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
In alternativa alla dichiarazione di cui al presente punto i13 la medesima attestazione può essere resa distintamente dai soggetti interessati (a tal fine può essere utilizzato il prospetto all. sub. 1.1). Si ricorda che in tal caso la dichiarazione va effettuata per tutti i soggetti interessati.
L’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società;
i14) che, per quanto è a propria conoscenza, nei confronti dei soggetti indicati all’ art. 38, c.1 lett. c) del D.lgs n. 163/2006, confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale
In alternativa alla dichiarazione di cui al presente punto i14) la medesima attestazione può essere resa distintamente dai soggetti interessati (a tal fine può essere utilizzato il prospetto all. sub. 1.1). Si ricorda che in tal caso la dichiarazione va effettuata per tutti i soggetti interessati.
L’esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale;
j) (eventuale)
di avere riportato il beneficio della non menzione per le seguenti condanne: ………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
k) che il tribunale competente per l’effettuazione delle relative verifiche ha sede in …………………
…………….………………………………………………………………………………………….
l) di non partecipare alla presente gara di appalto in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs n. 163/2006 , e di non trovarsi in una situazione di controllo cui al comma .2 dell’art. 34 medesimo con una delle imprese che partecipano alla gara;
m) di avere alle proprie dipendenze, alla data della presente dichiarazione, un numero di personale pari a
…………………………….. unità;
n) che la ditta mantiene le seguenti posizioni assicurative: I.N.P.S.: sede di …………….., matricola n ;
(nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) I.N.A.I.L.: sede di …………….., matricola n ;
(nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte)
o) che l’Ufficio delle Entrate competente per la verifica della regolarità in ordini agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse ha sede in ………………...
………………………..., via …………………………………………………..
p) che la ditta è iscritta alla Cassa Edile di ………………, matricola n ed è in regola con la
posizione contributiva nei riguardi della stessa
oppure
di non essere iscritta alla Cassa Edile per il seguente motivo ………………… ……
………………………………………………………………………………………
q) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all’opera oggetto dell’appalto, in vigore per il tempo e nella località n cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi ad osservare tutte le norme medesime, ivi comprese
quelle inerenti l’obbligo di iscrizione alla Cassa Edile del luogo ove si svolgono i lavori, anche da parte degli eventuali subappaltatori e dei loro rispettivi dipendenti;
………………………..., via ………………………………………………….., n. ……;
r) che la Società o ditta individuale è:
- se italiana:
r1) - iscritta nel Registro delle imprese della Camera di Commercio, di ………………….………
……………, con sede in via ……… ………………………………………..
- se società cooperativa o consorzio di cooperative
r2) - iscritta/o nel Registro delle imprese della Camera di Commercio, di ………………….……
………………, con sede in via ……… ……………………………………….. e al n. ...
dell'Albo Nazionale delle Cooperative
- se appartenente ad uno degli Stati della Comunità Europea
r3) - iscritta nel seguente registro commerciale o professionale dello stato di residenza ………
…………..
s) che la ditta non è incorsa nei due anni precedenti alla data della gara nei provvedimenti previsti dall’art. 44 del D.Lgs 25.7.1998, n. 286 sull’immigrazione per gravi comportamenti ed atti discriminatori.
t) …. di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione (PIE) previsti dalla legge n. 383/2001
…. di essersi avvalso dei piani individuali di emersione (PIE) previsti dalla legge n. 383/2001, dando atto che gli stessi si sono conclusi
barrare la casella corrispondente
u) di aver adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
***************
v) …. di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come
controllato con le seguenti imprese (indicare denominazione, ragione sociale e sede);
………………………………………………………………………………….
oppure
.… di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa;
w) di accettare l'appalto alle condizioni del Capitolato Generale approvato con D.M.LL.PP. n. 145/2000, dello schema di contratto, del Capitolato speciale d'appalto e del bando di gara;
x) di accettare espressamente, ai sensi dell'art. 96, comma 2 del D.Lgs 9.4.2008, n. 81 il piano di sicurezza e di coordinamento predisposto dalla stazione appaltante;
y) SI NO di essere in possesso della certificazione UNI EN ISO 9000;
barrare la casella corrispondente
z) per le sole associazioni temporanee di imprese non ancora costituite:
- per le imprese mandanti:
di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’ impresa ,
qualificata come capogruppo;
- per la capogruppo:
che il raggruppamento temporaneo di imprese è costituito da questa impresa, mandataria e dalle sottoelencate imprese mandanti, che si sono impegnate, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire alla capogruppo
mandato collettivo speciale con rappresentanza:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… Si ricorda che in caso di costituito o costituendo raggruppamento temporaneo di imprese o consorzi, la presente dichiarazione deve essere presentata tanto da chi legalmente rappresenta l’impresa mandataria, quanto da coloro che rappresentano legalmente le imprese mandanti.
Comunica altresì le seguenti informazioni ai fini della compilazione del modello G.A.P. (art. 2 L.
12.10.1982, n. 726 e L. 30.12.1991, n. 410):
Ragione sociale ;
Sede amministrativa ;
Sede legale ;
Codice di attività ;
Capitale sociale ;
Volume d’affari ……………………….
............................., lì ....................................
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
N.B.: la firma del legale rappresentante dovrà essere:
1) autenticata nei modi di legge;
oppure
2) non autenticata, unendo in tal caso al presente modulo una copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore.
Istanza di partecipazione ed autodichiarazione
I dati personali relativi alle imprese partecipanti alla gara saranno oggetto di trattamento, con o senza ausilio di mezzi elettronici, limitatamente e per il tempo necessario agli adempimenti relativi alla gara (“Codice in materia di protezione dei dati personali”). Titolare del trattamento è il responsabile del procedimento. Si fa rinvio agli articoli e 7 e 13 del D. Lgs. 196/2003 circa i diritti degli interessati alla riservatezza dei dati.
Si applicano le disposizioni recate dal D.P.R. 12.4.2006, n. 184.
Sub. 3.1 MODULO PER LE DICHIARAZIONI DA RENDERE DA PARTE DEI SOGGETTI INDICATI
ALL’ART. 38 , COMMA 1), LETT. B) E C) DEL D.LGS N. 163/2006.
IMPRESA AUSILIARIA. APPALTO LAVORI DI RESTAURO E CONVERSIONE DELL’EX CHIESA DI S. XXXXXX – 1° STRALCIO.
Indetto dal Comune di Mel Per il giorno 16 dicembre 2008 alle ore 9.00
Il sottoscritto
via quale:
a) Imprese individuali:
┌─┐
└─┘ TITOLARE
┌─┐
└─┘ DIRETTORE TECNICO
nato a
il / /
e residente in
b) Società in nome collettivo o in accomandita semplice
┌─┐
└─┘ SOCIO
┌─┐
└─┘ DIRETTORE TECNICO
c) altro tipo di società:
┌─┐
└─┘ AMMINISTRATORE MUNITO DEL POTERE DI RAPPRESENTANZA
┌─┐
└─┘ DIRETTORE TECNICO
consapevole delle pene stabilite per le dichiarazioni mendaci dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000,
D I C H I A R A
sotto la sua diretta e personale responsabilità e per conoscenza diretta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000:
1. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all’art.3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
il divieto opera se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo o in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società;
- che il tribunale competente per l’effettuazione delle relative verifiche ha sede in …………….
…………………………………………………………………………………………………….
2. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla affidabilità morale e professionale;
il divieto opera se la sentenza è stata emessa nei confronti del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo o in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso il divieto opera anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l’impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata. Resta salva in ogni caso l’applicazione dell’art. 178 del codice penale;
............................, lì ....................................
IL DICHIARANTE
N.B.: la firma del dichiarante dovrà essere:
1) autenticata nei modi di legge;
oppure
2) non autenticata, unendo in tal caso al presente modulo una copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore.
I dati personali relativi alle imprese partecipanti alla gara saranno oggetto di trattamento, con o senza ausilio di mezzi elettronici, limitatamente e per il tempo necessario agli adempimenti relativi alla gara (“Codice in materia di protezione dei dati personali”). Titolare del trattamento è il responsabile del procedimento. Si fa rinvio agli articoli e 7 e 13 del D. Lgs. 196/2003 circa i diritti degli interessati alla riservatezza dei dati.
Autodichiarazione art. 75 DPR 554/1999