I

702

CONVENZIONE DI SICUREZZA SOCIALE ITALIA – CROAZIA

TALIJANSKO-HRVATSKI UGOVOR O SOCIJALNOM OSIGURANJU

INPS Direzione provinciale di …………………………..

Allo Hrvatski Zavod za mirovinsko osiguranje – Sredisnja Sluzba –

Ul. A. Mihanovica 3 – 10000 Zagreb

e,p.c.:

…………………………………………….….…………..

…………………………………………….……………... rif.:: …………………………………..

Oggetto: richiesta di dati per il riconoscimento nell'assicurazione italiana di periodi assicurativi croati fino al 4 ottobre 1956 per il lavoro svolto nella Zona B dell'ex territorio di Trieste dal dante causa.

Assicurato: ………………………………….………… nato il ………………….. a ……………………..

deceduto il: ……………………………………

Superstite …………………..……………………………….. nato il ……………….. a ………...………………

Il sig. / La sig.ra……………………………………….………………………nat… il ……………………………

ha chiesto il riconoscimento nell'assicurazione italiana della contribuzione obbligatoria versata a favore del xxxxx causa, cittadino italiano alla data del 3 aprile 1978, nei seguenti periodi:

dal …………..………… al …………….………….

dal …………..………… al …….………………….

dal …………………….. al ………….…………….

Per esaminare la richiesta in applicazione delle disposizioni dell'articolo 44, comma 3o, della convenzione italo – croata del 27 giugno 1997 e dell'articolo 34 del relativo Accordo si prega di comunicare i seguenti dati relativi al lavoratore suindicato

- periodi di assicurazione croata

- località di lavoro corrispondenti specificando se l'assicurato sia stato occupato come operaio o come impiegato.

Si chiede altresì di comunicare:

1) se i periodi assicurativi croati di cui il superstite del lavoratore ha chiesto l'accreditamento nell'assicurazione italiana siano stati considerati per il raggiungimento del diritto o per la determinazione della misura di una prestazione pensionistica croata;

2) che i periodi di cui trattasi non derivano né da riscatto né da versamenti volontari .

Nel ringraziare per la collaborazione si inviano distinti saluti.

701

702

CONVENZIONE DI SICUREZZA SOCIALE ITALIA – CROAZIA

TALIJANSKO-HRVATSKI UGOVOR O SOCIJALNOM OSIGURANJU

Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje

………………………………..…………

…………………………………….…….

Rif.: …………………………….

Oggetto: Risposta alla vostra richiesta No rif.: ……………………….……………… del ……………………………………………………………

Su richiesta di codesto organismo si cominica che il/la

sig. / sig.ra …………..……………………………………………………………………………………….………………………………………….

nato/a il …………………………….………………… a …………………………………………….…………..……………..

ha compiuto fino al 4 ottobre 1956 nell'assicurazione pensionistica croata i seguenti periodi assicurativi nella Zona B del ex territorio di Trieste:

Periodi di assicurazione						Durata dell'assicurazione			Località d'esercizio dell'attività	Natura dell'attività	Denominazione del datore di lavoro
dal			al			Durata dell'assicurazione			Località d'esercizio dell'attività	Natura dell'attività	Denominazione del datore di lavoro
giorno	. mese	anno	giorno	mese	anno	anni	mesi	giorni

I periodi suindicati:

□ □

sono non sono stati considerati per il diritto e per la misura della pensione croata

□ □

derivano non derivano né da riscatto né da versamenti volontari

Data ………………… Timbro Firma

CONVENZIONE DI SICUREZZA SOCIALE ITALIA – CROAZIA TALIJANSKO-HRVATSKI UGOVOR O SOCIJALNOM OSIGURANJU

301 I

ATTESTATO RELATIVO AI PERIODI DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE PER LA CONCESSIONE DELLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE

Convenzione: art. 30 comma 1,2,3

Accordo Amministrativo: art. 27, comma 1

Dati del lavoratore

1.1. Cognome

1.2. Nomi Cognomi precedenti Data di nascita

1.3. Luogo di nascita Cittadinanza

1.4. Indirizzo del lavoratore nello Stato cui è destinato l'attestato

1.5. Numero di matricola - Numero di identificazione

2. Il lavoratore ha compiuto i seguenti periodi di occupazione con contribuzione effettivamente versata, relativi ad una attività subordinata e periodi equivalenti.

2.1 Periodi di occupazione

dal

…..................

…....................

2.2 Periodi equivalenti:

dal

Motivo dell'equivalenza

....................

.....................

....................

301 I

3. Nel periodo dei 12 mesi antecedenti al (data della presentazione della

domanda) il lavoratore ha percepito prestazioni di disoccupazione per giorni

complessivi.

Istituzione che rilascia il formulario

4.1 Denominazione

4.2 Indirizzo

4.3. Timbro

4.4 Protocollo

4.5 Data…………………………………………

4.6. Firma

…………………………………………………….

CONVENZIONE DI SICUREZZA SOCIALE ITALIA – CROAZIA TALIJANSKO-HRVATSKI UGOVOR O SOCIJALNOM OSIGURANJU

303 I

ATTESTATO RELATIVO ALLA CONSERVAZIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE

Convenzione: artt. 30, comma 4

Accordo Amministrativo: art.27, comma 2,3,4,5

1.1 Dati relativi al lavoratore

1.1. Cognome

1.2. Nomi

Cognomi precedenti

Data di nascita

1.3. Luogo di nascita

Cittadinanza

1.4. Indirizzo del lavoratore nello Stato cui è destinato l'attestato

1.5. Numero di matricola - Numero di identificazione

2. Il disoccupato ha realizzato il diritto alle prestazioni di disoccupazione in Italia per

giorni complessivi

Prestazioni di disoccupazione erogate in Italia
Dal	Al

3 Il lavoratore ha il diritto alle prestazioni di disoccupazione nella Repubblica di Croazia qualora si trovi nelle condizioni previste dalla Convenzione e qualora si iscriva presso l'Ufficio di collocamento competente nella Repubblica di Croazia entro il termine di 30 giorni dalla data del licenziamento, qualora non abbia ancora iniziato a percepire prestazioni di disoccupazione, o dalla cancellazione dalle liste di disoccupazione dell'ufficio competente.

3.1 Le prestazioni di disoccupazione vengono erogate a decorrere dalla data dell'iscrizione del lavoratore presso l'ufficio di collocamento competente della Repubblica di Croazia.

3.2 Il lavoratore disoccupato ha diritto alle prestazioni per una durata massima di

…………….. giorni

3.3 Importo mensile delle prstazioni di disoccupazione ...............................

3.4. Le prestazioni sono concesse per tutti i giorni della settimana, salvo

□lunedí □martedí □mercoledí □giovedí □venerdí □ sabato □ domenica

giorni al mese.

4. L'erogazione delle prestazioni di disoccupazione dovrà cessare dal giorno in cui il disoccupato non sia più iscritto nelle evidenze di persone disoccupate in base alla normativa vigente nella Repubblica di Croazia.

5 Istituzione che rilascia il formulario

5.1Denominazione

5.2 Indirizzo

5.3 Timbro

5.4 Protocollo

5.5. Data…………………………

5.6. Firma

………………………………….

303

ALLEGATO 1

CONVENZIONE DI SICUREZZA SOCIALE ITALIA – CROAZIA TALIJANSKO-HRVATSKI XXXXXX X XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX

XXXXXXXX XXXXX XX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXX

Xxxxxxxx x. 0, 00 000 Xxxxxx Telefon: 01/ 0000 000 • Fax:

01/0000 000; 0000 000

I.N.P.S.

Sede Regionale Lazio Via Giosue' Borsi, 00 00000 Roma

Tel. 00000000000000

Fax 0000000000000

Prot.

ATTESTATO

SULL’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE

Con il presente si certifica che (nome e cognome:) ……………..........…...............................

è stato iscritto nelle evidenze dei disoccupati presso l’Ufficio di collocamento competente nella Repubblica d’Italia in data .............. .

Il nominativo è beneficiario delle prestazioni di disoccupazione a decorrere dal ....……… .

Data Firma e timbro

303

ALLEGATO 2

CONVENZIONE DI SICUREZZA SOCIALE ITALIA – CROAZIA TALIJANSKO-HRVATSKI XXXXXX X XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX

XXXXXXXX XXXXX XX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXX

Xxxxxxxx x. 0, 00 000 Xxxxxx Telefon: 01/ 0000 000 • Fax:

01/0000 000; 0000 000

I.N.P.S.

Direzione Regionale Lazio Via Giosue' Borsi, 00 00000 Roma

Tel. 00000000000000

Fax 0000000000000

Prot.

RICHIESTA DI RIMBORSO DELLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE EROGATE NELLA REPUBBLICA D’ITALIA

Al lavoratore

(nome e cognome)

sono stati erogati, a titolo di prestazioni di

disoccupazione, gli importi qui di seguito indicati:

Periodi cui si riferisce il pagamentota		Numero di giornate indenniz zate	Data in cui è stato disposto il pagamento/	Cambio applicato	Importo □ giornaliero □ mensile espresso in	Importo □ giornaliero □ mensile espresso in	Importo totale pagato in
Dal	al	Numero di giornate indenniz zate	Data in cui è stato disposto il pagamento/	Cambio applicato	Importo □ giornaliero □ mensile espresso in	Importo □ giornaliero □ mensile espresso in	Importo totale pagato in
1	2	3	4	5	6	7	8
					€	HRK

Totale:

Motivo della sospensione o della cessazione delle erogazioni.

Data Firma e timbro

I

101

CONVENZIONE DI SICUREZZA SOCIALE ITALIA – CROAZIA

TALIJANSKO-HRVATSKI UGOVOR O SOCIJALNOM OSIGURANJU

CERTIFICATO RELATIVO ALLA LEGISLAZIONE APPLICABILE

Convenzione art. 6, 7,8 Accordo amministrativo: art. 4

L’istituzione competente alla cui legislazione rimangono assoggettati il lavoratore subordinato o autonomo, compila il modulo su richiesta dell’assicurato o del datore di lavoro e lo restituisce al richiedente. Prima di recarsi nel territorio dell’altro Stato contraente, l’assicurato deve procurare a sé ed ai suoi familiari, che unitamente all’assicurato si recano nel territorio dell’altro Stato, il modulo 106, rilasciato da parte dell’Istituzione di assicurazione malattia e maternità. Qualora il lavoratore subordinato o autonomo non abbia il predetto modulo 106, l’Istituzione competente del luogo di lavoro deve richiederlo all’Istituzione alla quale il lavoratore è assicurato.

□ Lavoratore subordinato □ Lavoratore autonomo

1.1 Cognome

…………………………………………………………………………………………

1.2 Nome Cognomi precedenti

……………………………………… ……………………………………………….

1.3 Data di nascita ……………………… Cittadinanza …………………………………………..

1.4 Indirizzo abituale

Via………………………………………………………….………….. n. ………… int. …..

Località………………………………… codice postale …………. Paese……………………

1.5 Numero di matricola ………………………………………………………………..

□ Datore di lavoro □ Attività autonoma

2.1 Nome o Ragione Sociale

………………….………………………………………………………………………………

2.2 Numero di identificazione

……………………………………………………………………………………………….

2.3 Indirizzo

Telefono…………………………………. Fax………………………………………

Via……………………………………………………………… n. ……………… int. …..

Località…………………………………codice postale ……………. Paese…………………

I

101

3 Il lavoratore predetto

3.1 □ è occupato presso il predetto datore di lavoro dal ……………………………………

□ svolge attività autonoma dal …………………………………………….

in …………………………………………………………………………..

3.2 □ è distaccato o svolgerà un’attività autonoma per un periodo che va, presumibilmente, dal……………………………..al…………………………………

3.3 □ presso lo stabilimento seguente □ sulla nave seguente

3.4 Nome o Ragione Sociale

…………………….…………………………………………………………………………

3.5 Indirizzo

Telefono……………………………. Fax……………………………………

Via……………………………………………………………… n. ……………… int. …..

Località…………………………………codice postale ……………. Paese…………………

3.6 N. di identificazione……………………………………………………………..

4 La retribuzione e i relativi contributi del lavoratore distaccato vengono versati da:

4.1 Il datore di lavoro indicato al punto 2 □

4.2 l’impresa del punto 3.4 □

4.3 Altri □ in tal caso indicare:

Nome………………………………………………………………………………………….

Indirizzo

Via………………………………………………………………… n. ……………… int. …..

Località……………………………………codice postale ……………. Paese…………………

5 Il lavoratore resta soggetto alla legislazione del Paese …………………………………

5.1 ai sensi dell’articolo ……………………………

5.2 □ dal…………………………….. al………………………………

Istituzione competente

6.1 Denominazione ……………………………………………………………………………….

6.2 Indirizzo

Telefono……………………………. Fax………………………………………………

Via……………………………………………………………… n. ……………… int. …..

Località………………………………codice postale ……………. Paese……………………

6.3 Timbro 6.4 Data 6.5 Firma

………………………… ……………………………

ISTRUZIONI

Il presente modulo deve essere compilato in tre copie e in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate.

102

CONVENZIONE DI SICUREZZA SOCIALE ITALIA – CROAZIA

TALIJANSKO-HRVATSKI UGOVOR O SOCIJALNOM OSIGURANJU

PROROGA DEL DISTACCO O DELL’ATTIVITA’ AUTONOMA

Convenzione: artt.6,8 ; Accordo amministrativo: art. 4

Il datore di lavoro o il lavoratore autonomo compila la parte A del modulo e ne consegna quattro copie all’Autorità competente nello Stato in cui ha sede l’impresa, unitamente alla domanda di proroga dell’invio all’impiego temporaneo oppure la proroga dell’esercitazione dell’attività autonoma nel territorio dell’altro Stato contraente. Quest’Autorità trasmette a sua volta i detti moduli all’Autorità competente dell’altro Stato in cui si svolge l’impiego temporaneo. Se rilascia l’autorizzazione della proroga, l’Autorità dello Stato d’impiego temporaneo, trasmette due copie del modulo compilandone la parte B al datore di lavoro e due copie all’Autorità dell’altro Stato che ne informa l’Istituzione alla quale il lavoratore è assicurato.

A – DA COMPILARSI DA PARTE DEL DATORE DI LAVORO O DEL LAVORATORE AUTONOMO

Autorità destinataria

1.1 Denominazione

…………………….……………………………………………………………………………………

1.2 Indirizzo

Telefono……………………………………… fax …………………………………………………..

Via ……………………………………………..n. ……………………..interno……………………..

…………………………………………………………………………………………………………. Località……………………………………codice postale ……………. Paese……………………

□ Lavoratore subordinato □ Lavoratore autonomo

2.1 Cognome

…………………….……………………………………………………………………………………

2.2 Nome

………………………………………………………………………………………………………….

2.3 Data di nascita Cittadinanza

………………………………………………………………………………………………………….

2.4 Indirizzo abituale

Via……………………………………………………………………… n. ………………… int. …..

Località……………………………………codice postale ……………. Paese……………………

2.5 Numero di matricola

……………………………………………………………………………………………………………

3 Il lavoratore predetto

□ è stato distaccato

□ svolge attività autonoma

3.1 per il periodo dal ……………………..al ………………………

3.2 □ presso lo stabilimento seguente □ sulla nave seguente

3.3 Nome o Ragione Sociale ………………………………………………………………………………

3.4 Indirizzo

Telefono…………………………………. Fax………………………………………………………

Via……………………………………………………………………… n. ………………… int. …..

Località……………………………………codice postale ……………. Paese……………………

3.5 N. di identificazione…………………………………………………………………………………..

	102	I
4	Tale lavoratore era portatore di un certificato relativo alla legislazione applicabile (I/HR 101)
4.1	rilasciato dalla seguente Istituzione
	Nome………………………………………………………………………………………………………….
	Indirizzo Via……………………………………………………………………… n. ………………… int. …..
	Località……………………………………codice postale ……………. Paese……………………
4.2	il …………………………….. valido sino al …………………………………….
5	Si chiede la prosecuzione dell’assoggettamento alla legislazione del Paese

5.1	per il periodo dal ………………………al……………………….

□ Datore di lavoro □ Lavoratore autonomo

6.1 Nome o Ragione Sociale

…………………….……………………………………………………………………………………

6.2 Numero di identificazione

………………………………………………………………………………………………………….

6.3 Indirizzo

Telefono…………………………………. Fax………………………………………………………

Via……………………………………………………………………… n. ………………… int. …..

Località……………………………………codice postale ……………. Paese……………………

6.4 timbro 6.5 data 6.6 firma

B – DA COMPILARSI DA PARTE DELL’AUTORITA’ COMPETENTE O DELL’ORGANISMO DESIGNATO DEL PAESE DI OCCUPAZIONE

7 Dichiariamo

7.1 □ di essere d’accordo □ di non essere d’accordo

a che il lavoratore indicato al quadro 2 continui ad essere assoggettato alla legislazione di sicurezza sociale

7.2 per il periodo dal……………………al………………………

102

Autorità competente o ente designato del paese di occupazione

8.1 Denominazione……………………………………………n. di codice…………………………….

…………………….……………………………………………………………………………………

8.2 Indirizzo

Telefono…………………………………. Fax………………………………………………………

Via……………………………………………………………………… n. ………………… int. …..

Località……………………………………codice postale ……………. Paese……………………

8.3 timbro 8.4 data 8.5 firma

…………………………… ………………………………….

ISTRUZIONI

Il presente modulo deve essere compilato in tre copie e in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate.

103

CONVENZIONE DI SICUREZZA SOCIALE ITALIA – CROAZIA

TALIJANSKO-HRVATSKI UGOVOR O SOCIJALNOM OSIGURANJU

ESERCIZIO DEL DIRITTO D’OPZIONE

Convenzione: art. 7 Accordo amministrativo: art.5

A – Opzione

Il sottoscritto

1.1 Cognome..…….……………………………………………………………………………………

1.2 Nome……………………………………………………………………………………………….

1.3 Data di nascita Cittadinanza

………………………………………………………………………………………………………….

1.4 Indirizzo

…………………………………………………………………………………… ……………... …..

1.5 Numero di certificazione…………………………………………………………………………….

2 Occupato dal ……………………..

2.1 □ in qualità di presso la missione diplomatica all’ufficio consolare

2.2 □ in qualità di al servizio privato del seguente datore di lavoro

……………………………………………..che appartiene alla missione diplomatica all’ufficio consolare

3 dichiara di optare per la legislazione di sicurezza sociale

3.1 □ dello stato di cui è cittadino

3.2 □ dello stato al quale è stato soggetto da ultimo e cioè per la legislazione ……………………………..

4. località e data……………………………………………………………………….…

5. firma……………………………………………………

B - Attestato

6 Si prende atto che il lavoratore menzionato al quadro 1 è assoggettato alla legislazione………………………….

6.1 a partire dal …………………………

6.2 e per il periodo durante il quale egli permane nell’occupazione indicata nella parte A

103

Istituzione competente

7.1 Denominazione ……………………………………………………………………………………..

7.2 Indirizzo……………………………………………………………………………………………….

7.3 Timbro 7.4 Data 7.5 Firma

……………………………. ……………………………………….

ISTRUZIONI

Il presente modulo deve essere compilato in tre copie e in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate.

Compilata la parte A , una copia del modulo va obbligatoriamente consegnata al suo datore di lavoro, due copie vanno invece inviate all’istituzione competente nello Stato la cui legislazione ha scelto, e cioè:

in Italia, alle sedi INPS competenti per territorio;

in Croazia Ufficio Regionale competente dell’Istituto Croato per l’Assicurazione Sanitaria

CONVENZIONE DI SICUREZZA SOCIALE ITALIA – CROAZIA TALIJANSKO-HRVATSKI UGOVOR O SOCIJALNOM OSIGURANJU

104 I

ATTESTATO CONCERNENTE LA TOTALIZZAZIONE DEI PERIODI DI ASSICURAZIONE, DI OCCUPAZIONE O DI RESIDENZA

Malattia – maternità – morte (assegno) - tubercolosi

Convenzione: artt. 10,11 Accordo Amministrativo: art 6

Parte A

1 Istituzione

1.1. Denominazione..............................................................................................................

......................................................................................................................................

1.2. Indirizzo

.......................................................................................................................................

...................................................................................................................

2 Dati assicurato

2.1Cognome

2.2 Nomi

Cognomi precedenti

Data di nascita

2.3 Numero di matricola - Numero di identificazione

2.4 A decorrere dalla data indicata al punto 3.1, l'assicurato ha esercitato un'attività

ٱ subordinata

ٱ autonoma

2.5 ٱ Nome o ragione sociale dell’ultimo datore di lavoro

ٱ Ultima attività autonoma esercitata

…………………………………………………………………………………… Indirizzo………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..

2.6 Datori di lavoro precedenti ٱ Attività autonome precedenti (nome o ragione sociale e indirizzo)

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..

3 Per dare seguito ad una domanda presentata dall'assicurato prededentemente indicato,si prega di comunicare i periodi di asicurazione, di occupazione o di residenza che

104 I

3.1 a decorrere dal

.......................................................................................................................................................

3.2 la persona stessa ha compiuto in forza della legislazione di codesto Stato per il rischio di

ٱ malattia e maternità ٱ morte (assegno) ٱ tubercolosi

ٱ invalidità

4 Istituzione che rilascia il formulario

4.1Denominazione

4.2 Indirizzo

4.3 Timbro

4.4. Data…………………………

4.5. Firma

………………………………….

Parte B

5 Dati assicurato

5.1 Cognome

5.2 Nomi

Cognomi precedenti

Data di nascita

5.3 Numero di matricola - Numero di identificazione

6 La persona indicata ٱ al quadro 2 ٱ al quadro 5

7.1 dal. al

7.2 dal. al

7.3 dal. al

7.4 dal. al

7.5 dal. al

7.6 dal. al

7.7 dal. al

7.8 dal. al

per il rischio di ..............................................................

6.1 è assicurata contro il rischio di malattia – maternità dalla data citata al punto 3.1 7 i seguenti periodi di assicurazione o di occupazione per le prestazioni seguenti

104 I

8 i seguenti periodi di residenza

8.1 dal. al

8.2 dal. al

8.3 dal. al

8.4 dal. al

8.5 dal. al

8.6 dal. al

8.7 dal. al

8.8 dal. al

per il rischio di ..............................................................

9 Istituzione che rilascia il formulario

9.1Denominazione

9.2 Indirizzo

9.3 Timbro

9.4. Data…………………………

9.5. Firma

………………………………….

ISTRUZIONI

Il presente modulo deve essere inviato alle seguenti Istituzioni competenti : in Italia, alle sedi INPS competenti per territorio;

in Croazia, Ufficio Regionale competente dell’Istituto Croato per l’Assicurazione Sanitaria

Document Metadata

Table of Contents

I

Document Metadata