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ALLEGATI –Legge Regionale Abruzzo n. 20 del 23/06/2006

ALLEGATO A

PROTOCOLLO APPROPRIATEZZA DELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA

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Capitolo pag.

1. Introduzione 1

2. Logiche del Protocollo di Appropriatezza 4

3. Tipologie di ricoveri sottoposti a controllo di Appropriatezza 8

4. Schema sintetico delle attività di controllo dell’Appropriatezza 9

5. Metodologia complessiva per la valutazione dell’Appropriatezza dei ricoveri ordinari 10

6. Metodologia complessiva per la valutazione dell’Appropriatezza dei ricoveri Day Hospital (DH)

7. Allegato A1. Criteri di Appropriatezza dei ricoveri DH 19

8. Schema riassuntivo e simulazione – ricoveri ordinari 21

9. Schema riassuntivo e simulazione – ricoveri DH 22

Pagina 1

1. Introduzione

▪ Riferimenti normativi

I D.Lgs 502/92 e 517/93 e successive modificazione ed integrazioni stabiliscono tra i compiti della Regione l'organizzazione del sistema sanitario, l'individuazione dei criteri di finanziamento e la valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie. Inoltre il D.M. 15 aprile 1994 all'articolo 4 prevede che la Regione vigili sulla corretta applicazione da parte delle Aziende sanitarie del sistema di remunerazione ed in particolare sulla corretta compilazione delle SDO, sulla frequenza dei ricoveri anomali, sulla documentazione attestante prestazioni di ricovero, ambulatoriali e di diagnostica strumentale.

Si deve poi ricordare che la legge 23 dicembre 2000 n. 388 all' art 88 secondo comma da indicazione circa l'attivazione di un controllo analitico annuo di almeno il 2% delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformità a specifici protocolli di valutazione. di monitoraggio delle prescrizioni sanitarie, a salvaguardia della relativa appropriatezza.

Sempre ai fini della completa attuazione della normativa relativa alla gestione delle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere, nonché delle Zone territoriali e dei Presidi di alta specializzazione, si dovrà applicare il combinato disposto dell'art 52 comma 4, lettera d della Legge 289/2002 e art 3 comma 2 lettera c della Legge 405/2001.

Per quanto concerne la normativa regionale, con Deliberazione di Giunta Regionale (DGR) n. 269 dell’08.03.2005 è stato approvato il “Protocollo d’intesa per le verifiche ispettive” (di cui alla DGR n. 753 del 30.08.2004 – 7.Allegato A1 – punto 3.3.2) e, con DGR n. 831 del 29.08.2005, sono state apportate esplicitazioni ed integrazioni al suddetto protocollo.

▪ Razionale

A seguito della crescita continua, negli ultimi decenni, della spesa sanitaria, le strategie di contenimento dei costi sono spesso state basate su una logica di razionamento delle risorse, ovvero su una riduzione diffusa dei servizi erogati a prescindere dall’utilità di questi ultimi per la collettività. Tuttavia, vi è unanime consenso sulla necessità di superare tale modello ed applicare una logica di razionalizzazione delle risorse, ovvero concentrare gli investimenti su quelle attività a maggiore efficacia o costo-efficacia, e depotenziare invece i servizi la cui utilità non risulta altrettanto elevata. Poiché una parte rilevante della spesa sanitaria è allocata alle attività ospedaliere, e dato che numerosi studi nazionali ed internazionali hanno documentato che una quota non indifferente dei ricoveri ospedalieri può essere considerata non necessaria 1 , la valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri rappresenta un passaggio essenziale, prioritario, per poter conseguire il duplice obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria e contribuire a ridurre i costi senza incidere sui servizi a disposizione del paziente, ovvero per poter mettere in atto un appropriato sistema di razionalizzazione delle risorse.

0 Xxxxxx XX. Is inappropriate hospital care an inevitable component of the health care system? Med Care 1991;29:AS1.

E’ utile notare, infatti, come il tema dell’appropriatezza, nelle sue articolazioni di appropriatezza clinica (definita come l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di beneficiarne superano i potenziali rischi) ed organizzativa (definita come il livello assistenziale - reparto per acuti, day hospital, ambulatorio specialistico, medicina di base - adeguato all’intervento sanitario clinicamente appropriato, in termini di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse), sia non solo di attualità nel dibattito scientifico, ma anche oggetto delle specifiche norme legislative sopra citate, e sia inserita tra i principi e gli obiettivi di diversi Piani Sanitari Nazionali e Regionali. Si richiama, in particolare, l’esempio costituito dal D.P.C.M. 29/11/2001, Allegato 2C, ove sono elencati 43 DRG per i quali il ricovero in regime di degenza ordinario è considerato ad elevato rischio di inappropriatezza. In tali contesto, appare chiaro come l’appropriatezza clinica e l’appropriatezza organizzativa siano esplicitamente poste come obiettivo del SSN e delle aziende pubbliche e private accreditate e delle relative attività di promozione, formazione e controllo.

▪ Finalità

Le finalità del presente protocollo di valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri sono essenzialmente due, in rigorosa sequenza temporale. In prima istanza, le azioni previste mirano a quantificare la quota di ricoveri inappropriati per ogni struttura erogante sul territorio regionale, attraverso una metodologia di verifica duplice, che prevede il coinvolgimento delle stesse strutture controllate e degli organi di controllo centrali. In seconda battuta, una volta stabilito il sistema di controllo continuo di qualità, mediante una strategia volta a premiare le strutture che presentano i risultati migliori ed a penalizzare la valorizzazione dei ricoveri inappropriati, sarà possibile raggiungere l’obiettivo fondamentale, ovvero rendere il sistema sanitario regionale sempre più appropriato e liberare risorse da destinare al miglioramento di quei servizi, in particolare territoriali, per i quali si prevede un significativo aumento della domanda.

2. Logiche del Protocollo di Appropriatezza

X. Xxxxxx sistema di controlli – Fiducia alle strutture eroganti e tutela verso comportamenti opportunistici

In precedenza, è stato accennato alla estrema complessità del processo di valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri. Oltre alle rilevanti problematiche metodologiche, infatti, una delle maggiori criticità è data dalla necessità che le attività di controllo siano attuate secondo modalità condivise, che possano ridurre in modo significativo la probabilità di nascita di contenziosi difficilmente sanabili tra gli organi di governo regionali e le strutture eroganti. Per tale motivo, e sulla base del principio generale dell’autocertificazione vigente in altri ambiti della pubblica amministrazione, il protocollo di valutazione ivi descritto prevede un doppio sistema di controlli: un controllo interno da parte delle strutture eroganti sui propri ricoveri, inserito nel sistema di qualità aziendale; ed un controllo esterno da parte della Regione, mirato essenzialmente alla verifica dell’affidabilità del controllo interno. In altri termini, il sistema poggia fondamentalmente sull’autovalutazione da parte delle strutture aziendali, che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nell’attività di valutazione. Tuttavia, sebbene in tal modo si intenda stabilire un rapporto di reciproca fiducia tra le parti in causa, è inevitabilmente prevista una forma di tutela della Regione verso eventuali comportamenti opportunistici o inadempienze nel controllo interno. E’ quindi necessario un controllo esterno, effettuato sulla base di criteri oggettivi ed identici a quelli del controllo interno, che può verificare la corretta attuazione delle attività previste nel protocollo da parte delle strutture. Tale premessa è necessaria per comprendere una delle logiche fondamentali del sistema: nel caso in cui i risultati del controllo interno ed esterno concordino in modo sufficiente (entro gli ampi margini statistici più avanti specificati), i dati provenienti dalle strutture, ovvero i dati del controllo interno, vengono considerati validi in toto; nel caso, invece, in cui tali risultati discordino sensibilmente, ovvero in presenza di una lettura incorretta dei casi da parte della struttura erogante, viene previsto un ulteriore verifica esterna e, se si riscontra ulteriore discordanza, sono ritenuti validi i dati provenienti dal solo controllo esterno, con una rilevante penalizzazione economica.

B. Criteri di appropriatezza oggettivi e basati su standard di riferimento internazionali

E’ indubbio che, per permettere ad un tale sistema di funzionare correttamente, siano necessarie metodiche esplicite e di riconosciuta validità sia in ambiti nazionali che internazionali. Per ciò che concerne i criteri di appropriatezza dei ricoveri ordinari, lo strumento ad oggi ritenuto più affidabile e valido 2, già utilizzato con successo in diverse

2 McDonagh MS, Xxxxx DH, Xxxxxxx M. Measuring appropriate use of acute beds. A systematic review of methods and results. Health Policy 2000;53:157-184.

regioni italiane tra cui Lombardia, Marche e Friuli Venezia Giulia, è sicuramente il Protocollo di Revisione dell’Uso dell’Ospedale, meglio noto come PRUO. Esso rappresenta l’adattamento italiano dell’Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) 3, promosso dall’istituto Xxxxx Xxxxx e da un gruppo di lavoro coordinato dalla Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx 0. Relativamente al Manuale PRUO da utilizzare, sono presenti alcune versioni sul territorio nazionale, leggermente differenti tra loro poiché modificate in base alle esigenze degli esperti che hanno applicato il metodo PRUO nelle varie regioni d’Italia. Tra queste ultime, tuttavia, la Lombardia ed il Friuli Venezia Giulia sono le regioni che hanno adottato i criteri più rigorosi per l’applicazione di alcune (lievi) modifiche al Manuale PRUO e la successiva validazione dello stesso. Di conseguenza, il Manuale PRUO che viene applicato nella Regione Abruzzo sarà scelto con appropriata delibera tra una di queste due opzioni, sulla base delle indicazioni del gruppo di lavoro sull’appropriatezza. In breve, qualunque sia la versione, il PRUO permette di verificare se le condizioni cliniche del paziente e la necessità di assistenza o di utilizzo delle strutture ospedaliere giustificano il ricovero. Un'ammissione o una giornata di degenza sono giustificate (cioè appropriate) se fanno uso delle competenze e risorse tipiche dell'ospedale per acuti e se l'utilizzo è intensivo ed organizzato nel tempo in modo da limitare sprechi di risorse. L’inappropriatezza valutata dal PRUO non si riferisce alla necessità che il paziente sia sottoposto ad intervento sanitario o meno, bensì al fatto che la prestazione può essere erogata in strutture diverse ed alternative all'ospedale per acuti (lungodegenza, ambulatorio, domicilio, residenza protetta).

Per ciò che concerne, invece, i ricoveri effettuati in regime di Day Hospital, i criteri utilizzati per la valutazione di appropriatezza sono quelli, altrettanto oggettivi ma ancora più semplificati, riportati in 7. Allegato A1. Essi sono stati sviluppati in collaborazione con una commissione di esperti regionale, e saranno oggetto di continue verifiche annuali.

Infine, in via assolutamente sperimentale e non legata in alcun modo al sistema di calcolo delle sanzioni, la Regione prevede anche l’impiego del software di analisi della severità della casistica ospedaliera “Disease Staging”, sviluppato a partire dagli anni ’70 dal Prof.

J.S. Gonnella 5, utilizzato in diversi studi in Italia ed anche in Abruzzo 6, ed impiegato in tutto il mondo, con diverse modalità, nei sistemi di valutazione della qualità dell’assistenza ospedaliera. Tale strumento permette un’analisi della tempestività e dell’inappropriatezza generica, pesata per la gravità clinica, su tutti i ricoveri ordinari, senza dover ricorrere al campionamento ed alla rilevazione manuale sulle cartelle cliniche. Esso sarà sperimentato per verificare la sua potenziale applicabilità alla realtà regionale ed il futuro impiego ai fini di migliorare la precisione del sistema di controllo nel calcolo delle sanzioni.

0 Xxxxxxx XX, Xxxxxxxxx JD. The Appropriateness Evaluation Protocol: a technique for assessing unnecessary days of care. Med Care 1981;19:855.

4 Xxxxxxxx L, Xxxxxxxxxxxx C, Xxxxxxxxxx X. X’appropriatezza dei ricoveri. Padova, Edizioni Xxxx, 2001.

5 Gonnella JS, Xxxxxxxxx MC, Xxxxx XX. Staging of disease. A case-mix measurement. JAMA 1984;251:637.

6 Xxxxxxx L, Xxxxxx F, Xxxxxxxx F, Xxxxxxxxx T, Xxxxxxx F, Xxxxxxx G, Xxxxx DZ, Xxxxxxxx XX. On the use of Disease Staging for clinical management: analysis of untimely admissions in the Abruzzo Region, Italy. Italian Journal of Public Health 2004;1:103.

C. Campionamento casuale – concetto di inferenza dei risultati del controllo al totale dei ricoveri

Poiché il metodo di rilevazione dell’appropriatezza si basa sulla revisione manuale delle cartelle cliniche da parte di esperti qualificati, l’esame della totalità dei ricoveri erogati sul territorio regionale comporterebbe un aggravio insostenibile sia per i nuclei valutativi delle strutture, al controllo interno, sia per gli ispettori del governo regionale. Si rende inevitabile, di conseguenza, ricorrere ad una tecnica di campionamento dei ricoveri da esaminare, che sono scelti con criterio casuale dalla ASR. Tuttavia, il campione deve raggiungere una numerosità sufficiente a renderlo statisticamente rappresentativo della totalità dei ricoveri, per poter effettuare una inferenza dei risultati ottenuti sul campione al complesso dei ricoveri effettuati. Risulta evidente, infatti, che tale inferenza è assolutamente necessaria per rendere il sistema realmente efficace; in caso le sanzioni fossero limitate ai soli ricoveri sottoposti a verifica, esse sarebbero talmente limitate da non rappresentare un incentivo sufficiente al miglioramento della qualità complessiva dell’assistenza. Applicando la formula standard 7, adottata anche dalla Regione Lombardia, è stato calcolato che un campione pari al 10% dei ricoveri ordinari – il 20% dei ricoveri DH – di ogni struttura può essere considerato nella grande maggioranza dei casi statisticamente significativo, ovvero permette di estendere i risultati ottenuti sul campione al totale dei ricoveri di quella struttura con un margine di errore considerato accettabile. In aggiunta a questo primo passaggio, cruciale, è da specificare che nel calcolare la sanzione, ovvero il numero dei ricoveri che non vengono valorizzati l’anno successivo, si adotta un ulteriore metodologia finalizzata ad assicurare la massima garanzia di una corretta inferenza per le strutture sanzionate. Una volta ottenuta la percentuale di ricoveri inappropriati in ogni struttura, sulla base del numero delle cartelle revisionate al controllo interno vengono calcolati i limiti di confidenza inferiore e superiore al 95%, ovvero i margini di errore nell’inferire la quota di inappropriatezza sul totale dei ricoveri di quella struttura, e la sanzione non è basata sulla stima puntuale derivata dal campione bensì sul limite di confidenza inferiore. Questo passaggio aggiuntivo permette di essere ragionevolmente sicuri che nessun erogatore possa essere colpito in quantità superiore rispetto al proprio livello di inappropriatezza a causa del processo di campionamento. Adottando questa metodologia, quindi, si intende ridurre in modo rilevante le preoccupazioni, altrimenti fondate, relative ai limiti metodologici connessi a qualunque tipologia di indagine campionaria.

7 Formula:

n ≥

(1.96)2 x N x Py x (1 – Py)

[(N – 1) x ε2 x Py2] + [(1.96)2 x Py x (1 – Py)]

Dove: n = campione da calcolare; N = numero dei ricoveri nella popolazione (ad es. 4000); Py = percentuale di inappropriatezza (ad es. 30%); ε = lo scarto che siamo disposti a tollerare tra la proporzione dell’evento nel nostro campione e quella nella popolazione generale (ad es. 15%). Nell’esempio fornito, i dati sarebbero di conseguenza inseriti:

(1.96x1.96) x 4000 x 0.30 x (1-0.30)

n ≥

[(4000-1) x (0.2 x 0.2) x (0.3 x 0.3)] + [(1.96 x 1.96) x (0.30) x (1-0.30)]

= 363

D. Modalità di calcolo delle sanzioni – quota di inappropriatezza e affidabilità del controllo interno

Come in parte in precedenza accennato, sono previste sanzioni in caso siano riscontrate quote di ricoveri inappropriati. Il punto centrale di tutto il sistema, come detto, è dato dal fatto che tali sanzioni sono proporzionali alla percentuale di ricoveri inappropriati riscontrata in ciascuna struttura, e che, di conseguenza, non vengono sanzionate strutture che lavorano in modo adeguato. Tuttavia, il metodo di calcolo è notevolmente differente nel caso in cui la collaborazione al controllo da parte della struttura erogante sia stata efficace, ovvero vi sia concordanza tra il controllo interno ed esterno, rispetto al caso in cui il controllo interno sia risultato inadeguato. Nel primo caso, la struttura viene “premiata”, poiché le sanzioni vengono calcolate sulla base del limite di confidenza inferiore della quota di inappropriatezza riscontrata al controllo interno, mentre nel secondo caso la struttura può essere penalizzata, poiché le sanzioni sono calcolate sulla base della stima puntuale, senza limite di confidenza, della percentuale di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno (non essendo affidabile il dato del controllo interno).

Per le strutture private, le sanzioni consistono, per ciò che concerne i ricoveri ordinari, in una riduzione del numero di ricoveri valorizzati l’anno successivo, mentre per ciò che riguarda i DH, nel loro mancato pagamento. Per le strutture pubbliche, è identico il meccanismo ma, non essendo attuabile una forma di mancato pagamento, le sanzioni di cui sopra si traducono in uno spostamento di risorse di eguale entità dall’assistenza ospedaliera a quella territoriale.

Da quanto espresso si evince che, per una struttura privata, in caso di efficiente collaborazione dal parte della stessa nel processo di autovalutazione, le percentuali di ricoveri ordinari da non valorizzare l’anno successivo e di DH da non rimborsare sono pari, rispettivamente, ai limiti di confidenza inferiori delle percentuali di inappropriatezza di ricoveri ordinari e di ricoveri DH.

Similmente, per una struttura pubblica, in caso di efficiente collaborazione dal parte della stessa nel processo di autovalutazione, le percentuali di ricoveri ordinari e di DH (o meglio, il corrispondente valore economico) da trasferire dall’ospedale al territorio l’anno successivo sono pari, rispettivamente, ai limiti di confidenza inferiori delle percentuali di inappropriatezza di ricoveri ordinari e di ricoveri DH.

Al contrario, se le strutture, siano esse pubbliche o private, non collaborano efficacemente nel processo di autovalutazione, o mettono in atto comportamenti opportunistici, le percentuali di ricoveri ordinari e DH da ridurre/non rimborsare/trasferire sono pari alle quote di inappropriatezza, rispettivamente di ricoveri ordinari e DH, riscontrate al controllo esterno.

3. Tipologie di ricoveri sottoposti a controllo di appropriatezza.

Sono sottoposti a verifica di appropriatezza ed eventuale sanzione due tipologie di ricovero:

X. Xxxxxxxx ordinari per acuti, ad esclusione dei ricoveri attribuiti ai 43 DRG elencati nell’Allegato 2C del DPCM 29/11/2001, sotto riportati (per i quali è prevista una modalità di sanzione diretta); dei ricoveri in Unità Operative di Psichiatria ed Ostetricia; dei ricoveri effettuati da soggetti di età uguale od inferiore a 14 anni;

X. Xxxxxxxx effettuati in regime di Day Hospital medico, ad esclusione dei ricoveri attribuiti ai 43 DRG elencati nell’Allegato 2C del DPCM 29/11/2001, sotto riportati (per i quali è prevista una modalità di sanzione diretta); dei ricoveri in Unità Operative di Psichiatria ed Ostetricia; dei ricoveri effettuati da soggetti di età uguale od inferiore a 14 anni.

Nel capitolo seguente è riportato uno schema sintetico dell’insieme delle attività di controllo finora accennate. I capitoli successivi descrivono in maggiore dettaglio la metodologia seguita.

Elenco dei 43 DRG a rischio di inappropriatezza in base ai criteri esposti nell’Allegato 2C del D.P.C.M. 29/11/2001 (Definizione dei livelli essenziali di assistenza), esclusi dal controllo di appropriatezza poiché oggetto di modalità di sanzione diretta.

DRG	TIPO	NOME RIDOTTO	Tariffa ord.	Tariffa DH
6	C	Decompressione Tunnel Carpale	2910	1976
19	M	Mal. Nervi Cranici E Periferici Senza Cc	4828	463
25	M	Convulsioni E Cefalea, Eta' >17 Senza Cc	3967	475
39	C	Int. Su Cristallino Con O Senza Vitrectomia	3634	2296
40	C	Int. Extraoculari Escl. Xxxxxx, Eta' >17	2816	1837
41	C	Int. Extraoculari Escl. Orbita, Eta' <18	2571	1769
42	C	Int. Intraoculari Escl. Retina, Iride E Cristallino	4730	2101
55	C	Miscellanea Int. Su Orecchio, Naso, Bocca E Gola	3869	2049
65	M	Alterazioni Dell'equilibrio	3716	475
119	C	Legatura E Stripping Di Vene	3676	2110
131	M	Mal. Vascolari Periferiche Senza Cc	4731	438
133	M	Aterosclerosi Senza Cc	4224	447
134	M	Ipertensione	3903	454
142	M	Sincope E Collasso Senza Cc	3493	470
158	C	Int. Su Ano E Stoma Senza Cc	3426	1413
160	C	Int. Ernia Escl. Inguin. E Femor., Eta' >17 Senza Cc	4629	1738
162	C	Int. Ernia Inguinale E Femorale, Eta' >17 Senza Cc	3584	1798
163	C	Int. Ernia, Eta' <18	2566	1905
183	M	Gastroent., Miscell. Mal. Diger., Eta' >17 Senza Cc	3373	442
184	M	Gastroent., Miscell. Mal. Diger., Eta' <18	2444	517
187	M	Estrazioni E Riparazioni Dentali	3207	719
208	M	Mal. Vie Biliari Senza Cc	4333	444
222	C	Int. Su Ginocchio Senza Cc	5329	2861
232	C	Artroscopia	3826	2091
243	M	Affezioni Mediche Del Dorso	4213	468
262	C	Biopsia Mammella E Esciss. Locale Non Per T.M.	3085	1788
267	C	Interventi Perianali E Pilonidali	3873	1522
270	C	Altri Int. Pelle, Sottocutaneo E Mammella Senza Cc	3396	1541
276	M	Patologie Non Maligne Della Mammella	2664	507
281	M	Xxxxxx Xxxxx, Sottocut. E Mammella, Eta' >17 Senza C	3115	627
282	M	Xxxxxx Xxxxx, Sottocut. E Mammella, Eta' <18	2834	976
283	M	Mal. Minori Della Pelle Con Cc	5588	477
284	M	Mal. Minori Della Pelle Senza Cc	3304	454
294	M	Diabete Eta' >35	5004	434
301	M	Mal. Endocrine Senza Cc	3753	540
324	M	Calcolosi Urinaria Senza Cc	2914	429
326	M	Segni, Sintomi Rene E Vie Urinarie, Eta' >17 Senza C	4130	511
364	C	D&C, Conizzazione Escl. Per T.M.	2846	1447
395	M	Anomalie Dei Xxxxxxx Xxxxx, Eta' >17	6571	542
426	M	Nevrosi Depressive	4148	408
427	M	Nevrosi Escl. Nevrosi Depressive	3650	439
429	M	Disturbi Organici E Ritardo Mentale	5716	429
467	M	Altri Fattori Che Influenzano Lo Stato Di Salute	2931	532

4. Schema sintetico delle attività di controllo dell’appropriatezza dell’assistenza sanitaria - Regione Abruzzo.

Tipo Controllo

Metodo

Campione

Sanzioni *

Controllo Interno (CI) CI1. Congruenza

Tracciato record ricoveri

Controllo che i dati riportati sulla SDO concordino con quelli presenti sulla cartella clinica

Indicazioni nazionali

Verifica congruenza SDO-cartella

Tale tipologia di controllo viene effettuata su tutti i ricoveri le cui cartelle sono sottoposte ai controlli

Vedere analoga tipologia di controllo in controllo esterno (CE1)

CI2. Appropriatezza su ricoveri ordinari

X. Xxxxxxxx ordinari (tutti i DRG esclusi U.O. Psichiatria, Ostetricia, 43 DRG a rischio inappropriatezza e soggetti di età < 14 anni)

B. DH (con le esclusioni sopra citate e, in aggiunta, esclusi i DS)

A. PRUO

B. Criteri regionali

A. 10% delle cartelle per ogni struttura, scelte da ASR casualmente.

B. 20% delle cartelle per ogni struttura, scelte casualmente da ASR

Vedere CE2.A Vedere CE2.B

Controllo esterno (CE) CE1. Congruenza (generale)

Tracciato record ricoveri

Controllo che i dati riportati sulla SDO concordino con quelli presenti sulla cartella clinica

Indicazioni nazionali Verifica congruenza SDO-cartella

Tale tipologia di controllo viene effettuata su tutti i ricoveri le cui cartelle sono sottoposte ai controlli

A meno che non siano previste specifiche modalità di sanzione (riportate nei punti successivi), se la pratica non è confermata:

assegnazione ≠ DRG; ≠ durata degenza o tariffa DH.

CE2. Appropriatezza su ricoveri in altri DRG

X. Xxxxxxxx ordinari (tutti i DRG esclusi U.O. Psichiatria, Ostetricia, 43 DRG a rischio inappropriatezza e soggetti di età < 14 anni)

B. DH (con le esclusioni sopra citate e, in aggiunta, esclusi i DS)

A. PRUO Disease Staging

B. Criteri regionali

A. 2% delle cartelle, estratte casualmente da ASR tra quelle già controllate al controllo interno. Il Disease Staging analizza tutte le SDO ed è usato a solo scopo sperimentale

B. 4% delle cartelle, estratte casualmente da ASR tra quelle già

controllate al controllo interno.

A. In ogni struttura: (Tot ricoveri con giornata d’ammissione inappropriata + (Totale giornate ricovero inappropriate / media durata ricoveri)) / Tot ricoveri = % inappropriatezza, con inferenza su limite 95% inferiore (a meno di discordanza tra controllo interno ed esterno). Se, ad es. inappropriatezza 5% al controllo interno, la riduzione ricoveri per l’anno successivo sarà un valore di poco inferiore al 5%.

B. I ricoveri inappropriati non vengono rimborsati, con inferenza su limite 95% inferiore (a meno che non vi sia discordanza tra controllo

interno e esterno).

CE3. Misura di emergenza sui ricoveri ordinari 43 DRG inappropriati

Ricoveri ordinari attribuiti ai 26 DRG medici compresi nell’elenco DPCM 29/11/2001

Xxxxxxxx ordinari attribuiti ai 17 DRG chirurgici compresi nell’elenco DPCM 29/11/2001

90% (il 10% di ricoveri ordinari è tollerato).

Corrispondente Tariffa DH Corrispondente Tariffa DS

Note: PRUO = Protocollo di Revisione di Utilizzo Ospedale. DH = Day Hospital; DS = Day Surgery.

* Le sanzioni indicate si intendono riferite alle strutture sanitarie private. Le corrispondenti sanzioni per il pubblico saranno calcolate e re-distribuite a favore del territorio.

5. Metodologia per la valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri per acuti (Punti CI2.A e CE2.A nello schema di controlli di cui al capitolo 4)

X. Xxxx preliminari

1. La ASR organizza il corso PRUO che dovrà essere frequentato da 30 ispettori regionali da nominare con specifico atto regionale e da uno o due rappresentanti per ognuna delle 31 strutture sanitarie regionali, sia pubbliche che private. Il corso è privo di costo di iscrizione.

2. Una volta terminato il corso, i partecipanti ottengono la qualifica di “controllore PRUO” e possono svolgere ufficialmente l’incarico di controllo sulle cartelle in base alle modalità più avanti definite. Il corso prevede un esame finale, vincolante ai fini dell’assegnazione del certificato, che consiste, per ogni partecipante, in un analisi dell’appropriatezza di un congruo numero di cartelle campione (minimo 20). I risultati dell’esaminando sono confrontati con quelli di riferimento (ottenuti dai docenti del corso) e dovranno concordare con essi ad un livello di almeno l’80% (K di Xxxxx sulla giornata di degenza ≥ 0.80, calcolata secondo la formula standard 8 ). In caso di mancato superamento dell’esame, esso deve essere ripetuto dal candidato respinto fino a quando egli non ottiene il punteggio di concordanza/affidabilità sopra riportato.

3. Ogni struttura regionale si impegna a fornire alla ASR almeno un candidato per il corso entro 30 giorni dall’approvazione del presente atto. Egli, una volta ottenuto il certificato, sarà la persona incaricata del controllo di appropriatezza interno alla struttura. In caso nessuno dei candidati di una struttura riesca a superare l’esame, tale struttura deve ricorrere ad uno dei 30 ispettori regionali, selezionato casualmente dall’ASR, dietro pagamento della tariffa di 145 euro ogni 5 ore di attività. Si raccomanda, pertanto, che ogni struttura, specialmente se con un numero annuo di ricoveri ordinari (con le esclusioni più avanti citate) superiore a 5000, invii due candidati al corso, in modo da avere a disposizione più di un controllore PRUO.

8 La formula viene derivata da una tavola di contingenza tra due valutatori:

Rilevatore 1	Rilevatore 2
	Giornate/ricoveri appropriati Giornate/ricoveri inappropriati	Totale
Giornate/ricoveri appropriati	A B	G
Giornate/ricoveri inappropriati	C D	H
Totale	E F	I

K = { [ (A + D) / I ] – {{ [ (A + B) / I ] x [ (A + C) / I ] } + { 1 - [ (A + B) / I ] } x { 1 - [ (A + C) / I ] }}}

1 - {{ [ (A + B) / I ] x [ (A + C) / I ] } + { 1 - [ (A + B) / I ] } x { 1 - [ (A + C) / I ] }}

B. Fasi operative

1. Per ogni struttura, l’ASR seleziona in modo del tutto casuale, sulla base dei dati SDO, un campione di cartelle da sottoporre al controllo esterno pari al 2% del totale dei ricoveri ospedalieri per acuti, esclusi i ricoveri classificati nei 43 DRG a rischio di inappropriatezza (individuati secondo i criteri di selezione del DPCM 29/11/2001), i ricoveri delle U.O. di Psichiatria, di Ostetricia ed i ricoveri a soggetti di età inferiore a 14 anni.

2. In ogni struttura, tale campione di cartelle da sottoporre a controllo esterno viene esaminato in loco da due ispettori regionali (controllori PRUO), i quali svolgono un processo di revisione delle cartelle, secondo i criteri del Manuale PRUO. In breve, se la giornata d’ammissione risulta inappropriata al controllo, tutto il ricovero è considerato inappropriato e non si prosegue con l’esame delle altre giornate di ricovero. Se invece la giornata di ammissione è appropriata, si valutano tutte le giornate di ricovero e si segnalano quelle inappropriate nell’apposita scheda. E’ da specificare che, se durante il controllo esterno una cartella tra quelle indicate dall’ASR non risulta reperibile, in mancanza di idonea ed ufficiale documentazione esplicativa di tale mancanza il ricovero corrispondente viene valutato inappropriato. Inoltre, i nominativi degli ispettori componenti il gruppo sono scelti in modo casuale, escludendo di volta in volta coloro che hanno residenza prossima al luogo ove la struttura oggetto della revisione è ubicata, e coloro che sono legati da rapporti di lavoro con la struttura stessa. Infine, una volta terminato il controllo esterno, che deve essere svolto in modo da evitare che il personale della struttura venga a conoscenza dei risultati, i controllori PRUO regionali sono tenuti ad un riserbo assoluto sugli esiti, pena l’immediata esclusione dal gruppo di valutatori e la revoca della qualifica.

3. Successivamente alla ricezione dei risultati del controllo esterno relativi a tutte le strutture regionali, l’ASR fornisce ad ognuna di esse un secondo elenco di cartelle da sottoporre, invece, al controllo interno. Questo nuovo campione di cartelle è pari all’10% del totale dei ricoveri, e tali cartelle sono estratte con modalità casuale, tuttavia includendo al proprio interno tutte le cartelle precedentemente sottoposte a controllo esterno. Tale campione è statisticamente rappresentativo del totale dei ricoveri, con un margine di inferenza minore del 10% sulla stima puntuale (ovvero largamente superiore agli standard accettati a livello internazionale, che sono quelli – estremamente conservativi – in seguito applicati).

4. Ogni struttura, una volta ricevuta la comunicazione da parte dell’ASR dei numeri di cartella da esaminare, si impegna a svolgere il controllo interno di appropriatezza su tali cartelle, avvalendosi del proprio controllore PRUO, il quale effettua la verifica di appropriatezza secondo i criteri elencati nello specifico Manuale PRUO fornito dall’ASR durante il corso, identici a quelli utilizzati dai controllori regionali nel controllo esterno. Il controllo interno viene svolto in cieco, nel senso che gli ispettori PRUO della struttura non

devono essere a conoscenza dei risultati su quel 2% di cartelle già esaminato al controllo esterno.

5. Una volta concluso il controllo interno, la cui durata non deve superare i 45 giorni, ogni struttura si impegna ad inviare i risultati di ogni cartella revisionata, in formato digitale compilando l’apposito file fornito dall’ASR, sia al Direttore dell’ASR, sia al Direttore del Servizio Sanità Regionale. Se una struttura non invia i dati sul controllo interno alla ASR e Direzione Sanità entro 15 giorni dalla data concordata per il termine del controllo interno, viene svolto un sollecito e sono tollerati altri 15 giorni per l’arrivo dei dati. Una volta scaduto anche questo termine ulteriore, vengono considerati validi in tutto e per tutto i risultati ottenuti al controllo esterno e le sanzioni vengono basate su tali dati (modalità di sanzione straordinaria).

6. Dopo aver ricevuto i dati del controllo interno, l’ASR dispone di due risultati distinti ottenuti sulle stesse cartelle (il 2% dei ricoveri totali, il 20% dei ricoveri soggetti a verifica interna). I primi risultati sono quelli ottenuti dai controllori PRUO regionali durante il controllo esterno, i secondi sono quelli ottenuti, sulle stesse cartelle, dal controllore PRUO della struttura regionale durante il controllo interno. I due output sono messi a confronto per ciò che concerne il numero di giornate inappropriate sui singoli ricoveri e, in caso di concordanza ≥ 0.60 (calcolata tramite statistica K), sono considerati validi, in toto, i dati sulla quota di ricoveri e giornate inappropriate forniti dalla struttura durante il controllo interno, Tali dati sono in seguito utilizzati per il calcolo delle eventuali sanzioni secondo la modalità ordinaria (descritta al punto C3). In caso, invece, i risultati del controllo esterno ed interno abbiano una concordanza minore di 0.60, viene considerata valida la quota di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno e le eventuali sanzioni derivanti da tale quota di inappropriatezza sono calcolate secondo la modalità straordinaria (di cui al punto C4). Si precisa che ogni struttura deve avere a disposizione un proprio controllore certificato PRUO, il quale ha frequentato il corso regionale e, di conseguenza, possiede gli strumenti conoscitivi e le capacità tecniche per poter ampiamente soddisfare il requisito di 0.60 di concordanza rispetto ai valori degli ispettori regionali. Si fa notare, inoltre, come il gruppo responsabile del controllo esterno sia composto da 2 ispettori, per cui la possibilità di errore o di bias dovuto a variabilità inter-operatore risulta notevolmente ridotta.

7. Quanto descritto al punto precedente è valido sempre, a meno che non si verifichi una situazione di anomalia epidemiologico-statistica, ovvero una concordanza tra controllo interno ed esterno (K≥0.60), ed una discrepanza superiore al limite di confidenza al 95% (inferiore, one-sided), tra la quota di inappropriatezza complessiva riscontrata al controllo interno e quella ottenuta al controllo esterno. Tale condizione, per l’appunto anomala, potrebbe sottendere ad un tentativo di comportamento opportunistico, poiché la percentuale di inappropriatezza dichiarata dagli ispettori delle strutture risulta notevolmente più bassa rispetto a quella ottenuta, sebbene su un campione minore, dagli

ispettori PRUO regionali. In questo caso, e solo in questo caso, si rende quindi necessaria una ulteriore verifica: l’ASR procede ad un ulteriore controllo esterno su un terzo campione di cartelle, estratte casualmente tra quelle non sottoposte ad alcun controllo, di numero pari all’1% del totale dei ricoveri. Una volta terminato questo terzo controllo aggiuntivo (controllo di verifica straordinaria), la quota di inappropriatezza sarà pari alla stima puntuale di inappropriatezza ottenuta sommando i risultati del primo e secondo controllo esterno.

C. Calcolo delle eventuali sanzioni

1. Le eventuali sanzioni sono calcolate in modo distinto per ogni struttura e sono basate sulla percentuale di ricoveri inappropriati ottenuta dai controllori PRUO durante il controllo interno o, in caso di mancata concordanza tra i risultati del controllo interno ed esterno, le sanzioni sono basate sulla percentuale di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno. Le percentuali di inappropriatezza, sia al controllo interno che esterno, vengono ricavate attraverso i seguenti passaggi:

a) calcolo del numero di ricoveri con giornata di ammissione inappropriata;

b) calcolo del numero complessivo di giornate di ricovero inappropriate riscontrate (escluse le giornate di ammissione);

c) calcolo della degenza media dei ricoveri ordinari nella struttura in esame;

d) divisione tra (b) e (c), in modo da ottenere una stima del numero di ricoveri inappropriati derivanti dal totale delle giornate inappropriate;

e) somma di (a) + (d), ottenendo la stima finale del numero di ricoveri inappropriati (ovvero, sia quelli derivanti da giornata di ammissione inappropriata, sia dal computo generale delle altre giornate di ricovero inappropriate);

f) divisione tra il numero totale di ricoveri ordinari (con le esclusioni citate) effettuati in quella struttura ed il numero finale di ricoveri inappropriati di cui al punto (e), ottenendo in tal modo la percentuale di inappropriatezza specifica della struttura. Questa “quota di inappropriatezza” serve come base per il calcolo della eventuale sanzione e la successiva inferenza di tale sanzione al totale dei ricoveri ordinari, come di seguito descritto in dettaglio.

2. Si hanno, a questo punto, le quote di inappropriatezza specifiche per ogni struttura. E’ logico ritenere che si otterranno, per ogni struttura, due quote di inappropriatezza: quella riscontrata al controllo interno e quella riscontrata al controllo esterno. A questo punto, come già accennato, sono possibili due scenari:

3. Se la struttura ha ottenuto, nel controllo tra i risultati del controllo interno ed esterno, un coefficiente di affidabilità K dei propri risultati eguale o superiore a 0.60, si considera valida in toto la quota di inappropriatezza dichiarata al controllo interno. Vengono a questo punto calcolati i limiti di confidenza al 95% superiore ed inferiore di tale quota tramite la formula standard utilizzata dal programma statistico STATA,

versione 8.2 (STATA Corp. Xxxxxxx Xxxxxxx, Xxxxx, XXX, 0000) 9. Una volta noto il limite di confidenza inferiore della quota di inappropriatezza, l’anno successivo i ricoveri per tale struttura – se privata – dovranno essere ridotti di una percentuale pari a tale quota, e sarà valorizzato un massimo di ricoveri pari al numero di ricoveri nell’anno precedente diminuito di tale quota (modalità di sanzione ordinaria) – se la struttura è pubblica tale quota sarà moltiplicata per la valorizzazione complessiva dei ricoveri ordinari e, l’anno successivo, dovrà essere trasferita dal budget ospedaliero a quello territoriale.

4. Se la struttura ha ottenuto, nel controllo tra i risultati del controllo interno ed esterno, un coefficiente di affidabilità K dei propri risultati inferiore a 0.60, ovvero i propri risultati non possono considerarsi affidabili, si considera valida in toto la quota di inappropriatezza dichiarata al controllo esterno (stima puntuale). L’anno successivo i ricoveri di tale struttura – se privata – dovranno essere ridotti di una percentuale pari alla quota di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno, e sarà valorizzato un massimo di ricoveri pari al numero di ricoveri dell’anno precedente diminuito di tale quota (modalità di sanzione straordinaria) – se la struttura è pubblica la quota di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno sarà moltiplicata per la valorizzazione complessiva dei ricoveri ordinari e, l’anno successivo, dovrà essere trasferita dal budget ospedaliero a quello territoriale. Va infine ribadito che la modalità di sanzione straordinaria si applica anche nel caso di anomalia statistico-epidemiologica descritta al punto B7; caso in cui la quota di inappropriatezza su cui basare la sanzione sarà quella ottenuta dalla media pesata di entrambi i controlli interni, quello di routine e quello straordinario.

9 Formula:

Limiti di confidenza al 95% (95% CI) = p ± 1.96 x √ [p x (1-p)] / n * 100

Ove p = percentuale di inappropriatezza nel campione, e n = numero di cartelle/giornate nel campione. Se, ad esempio, il campione è pari a 500 cartelle, con una quota di inappropriatezza pari al 25% (125 cartelle inappropriate), i parametri sono così inseriti:

95% CI = 0.25 ± 1.96 x √ (0.25 x 0.75) / 500 * 100 = 21.2% - 29.0%.

6. Metodologia per la valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri in Day Hospital (DH) (Punti CI2.B e CE2.B nello schema di controlli di cui al capitolo 4)

X. Xxxx preliminari

1. La ASR propone alcuni criteri di semplice verifica per il giudizio di appropriatezza dei ricoveri in DH medico. Questi criteri vengono aggiornati ogni anno e sono riportati in dettaglio nel 7. Allegato A1.

B. Fasi operative

1. Per ogni struttura, l’ASR seleziona in modo del tutto casuale, sulla base dei dati SDO, un campione di cartelle da esaminare pari al 4% del totale dei ricoveri DH, esclusi i ricoveri classificati nei 43 DRG a rischio di inappropriatezza (individuati secondo i criteri di selezione del DPCM 29/11/2001), i ricoveri delle U.O. di Psichiatria, di Ostetricia ed i ricoveri a soggetti di età inferiore a 14 anni.

2. In ogni struttura, tale campione di cartelle da sottoporre a controllo esterno viene esaminato in loco da due ispettori regionali (controllori PRUO), i quali svolgono un processo di revisione delle cartelle, secondo i criteri riportati nel 7. Allegato A1. E’ da specificare che, se durante il controllo esterno una cartella tra quelle indicate dall’ASR non risulta reperibile, in mancanza di idonea ed ufficiale documentazione esplicativa di tale mancanza il ricovero corrispondente viene valutato inappropriato. Inoltre, i nominativi degli ispettori componenti il gruppo sono scelti in modo casuale, escludendo di volta in volta coloro che hanno residenza prossima al luogo ove la struttura oggetto della revisione è ubicata, e coloro che sono legati da rapporti di lavoro con la struttura stessa. Infine, una volta terminato il controllo esterno, che deve essere svolto in modo da evitare che il personale della struttura venga a conoscenza dei risultati, i controllori PRUO regionali sono tenuti ad un riserbo assoluto sugli esiti, pena l’immediata esclusione dal gruppo di valutatori e la revoca della qualifica.

3. Successivamente alla ricezione dei risultati del controllo esterno relativi a tutte le strutture regionali, l’ASR fornisce ad ognuna di esse un secondo elenco di cartelle da sottoporre, invece, al controllo interno. Questo nuovo campione di cartelle è pari all’20% del totale dei ricoveri DH, e tali cartelle sono estratte con modalità casuale, tuttavia includendo al proprio interno tutte le cartelle precedentemente sottoposte a controllo esterno. Tale campione è statisticamente rappresentativo del totale dei ricoveri, con un margine di inferenza minore del 10% sulla stima puntuale (ovvero largamente superiore agli standard accettati a livello internazionale, che sono quelli – estremamente conservativi – in seguito applicati).

anche medici che non abbiano frequentato il corso PRUO. Essi effettuano la verifica di appropriatezza secondo i criteri elencati nel 7. Allegato A1, identici a quelli utilizzati dai controllori regionali nel controllo esterno. Il controllo interno viene svolto in cieco, nel senso che gli ispettori della struttura non devono essere a conoscenza dei risultati su quel 4% di cartelle già esaminato al controllo esterno.

6. Dopo aver ricevuto i dati del controllo interno, l’ASR dispone di due risultati distinti ottenuti sulle stesse cartelle (il 4% dei ricoveri DH totali, il 20% dei ricoveri soggetti a verifica interna). I primi risultati sono quelli ottenuti dai controllori PRUO regionali durante il controllo esterno, i secondi sono quelli ottenuti, sulle stesse cartelle, dall’ispettore/i della struttura regionale durante il controllo interno. I due output sono messi a confronto per ciò che concerne il numero di ricoveri inappropriati e, in caso di concordanza ≥ 0.60 (calcolata tramite statistica K), sono considerati validi, in toto, i dati sulla quota di ricoveri inappropriati forniti dalla struttura durante il controllo interno, Tali dati sono in seguito utilizzati per il calcolo delle eventuali sanzioni secondo la modalità ordinaria (descritta al punto C2). In caso, invece, i risultati del controllo esterno ed interno abbiano una concordanza minore di 0.60, viene considerata valida la quota di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno e le eventuali sanzioni derivanti da tale quota di inappropriatezza sono calcolate secondo la modalità straordinaria (di cui al punto C3). Si precisa che i criteri di appropriatezza sono relativamente semplici ed oggettivi e si fa notare, inoltre, come il gruppo responsabile del controllo esterno sia composto da 2 ispettori, per cui la possibilità di errore o di bias dovuto a variabilità inter-operatore risulta notevolmente ridotta.

C. Calcolo delle eventuali sanzioni

1. Le eventuali sanzioni sono calcolate in modo distinto per ogni struttura e sono basate sulla percentuale di ricoveri inappropriati ottenuta dai controllori durante il controllo interno o, in caso di mancata concordanza tra i risultati del controllo interno ed esterno, le sanzioni sono basate sulla percentuale di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno. Si hanno, a questo punto, le quote di inappropriatezza specifiche per ogni struttura. E’ logico ritenere che si otterranno, per ogni struttura, due quote di inappropriatezza: quella riscontrata al controllo interno e quella riscontrata al controllo esterno. A questo punto, come già accennato, sono possibili due scenari:

2. Se la struttura ha ottenuto, nel controllo tra i risultati del controllo interno ed esterno, un coefficiente di affidabilità K dei propri risultati eguale o superiore a 0.60, si considera valida in toto la quota di inappropriatezza dichiarata al controllo interno. Vengono a questo punto calcolati i limiti di confidenza al 95% superiore ed inferiore di tale quota tramite la formula standard utilizzata dal programma statistico STATA. Una volta noto il limite di confidenza inferiore della quota di inappropriatezza, l’anno successivo i ricoveri DH per tale struttura – se privata – dovranno essere ridotti di una percentuale pari a tale quota, e sarà valorizzato un massimo di ricoveri DH pari al numero di ricoveri DH nell’anno precedente diminuito di tale quota (modalità di sanzione ordinaria) – se la struttura è pubblica tale quota sarà moltiplicata per la valorizzazione complessiva dei ricoveri DH e, l’anno successivo, dovrà essere trasferita dal budget ospedaliero a quello territoriale.

3. Se la struttura ha ottenuto, nel controllo tra i risultati del controllo interno ed esterno, un coefficiente di affidabilità K dei propri risultati inferiore a 0.60, ovvero i propri risultati non possono considerarsi affidabili, si considera valida in toto la quota di inappropriatezza dichiarata al controllo esterno (stima puntuale). L’anno successivo i ricoveri DH di tale struttura – se privata – dovranno essere ridotti di una percentuale pari alla quota di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno, e sarà valorizzato un massimo di ricoveri DH pari al numero di ricoveri DH dell’anno precedente diminuito di tale quota (modalità di sanzione straordinaria) – se la struttura è pubblica la quota di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno sarà moltiplicata per la valorizzazione complessiva dei ricoveri DH e, l’anno successivo, dovrà essere trasferita dal budget

ospedaliero a quello territoriale. Va infine ribadito che la modalità di sanzione straordinaria si applica anche nel caso di anomalia statistico-epidemiologica descritta al punto B7; caso in cui la quota di inappropriatezza su cui basare la sanzione sarà quella ottenuta dalla media pesata di entrambi i controlli interni, quello di routine e quello straordinario.

7. Allegato A1. Criteri di appropriatezza dei ricoveri in Day Hospital (DH).

Le tipologie di DH medici sono riconducibili a due categorie: DH ad indirizzo prevalentemente diagnostico e DH ad indirizzo prevalentemente terapeutico.

1. DH diagnostici

Sono considerate appropriate due tipologie di DH diagnostici:

1.1. DH diagnostici che prevedono accertamenti con problemi di sicurezza, ovvero:

a. esami strumentali in pazienti “a rischio”, che richiedano un’osservazione per almeno 2 ore dopo l’esecuzione dell’esame (lo stato di paziente “a rischio” deve essere esplicitato in cartella e, sempre in cartella, deve essere registrata l’osservazione nelle 2 ore successive);

b. esami che richiedano la somministrazione per via endovenosa di farmaci (esclusi i mezzi di contrasto per esami radiologici) e che necessitino di monitoraggio nelle 2 ore successive (il monitoraggio deve essere registrato in cartella);

c. esami su pazienti che, per le particolari condizioni cliniche (come, per esempio, un rischio di shock anafilattico, di scompenso emodinamico o metabolico, etc.), richiedano un monitoraggio clinico (il tipo di rischio e il successivo monitoraggio devono essere documentati in cartella).

1.2. DH diagnostici effettuati per le specifiche condizioni cliniche del paziente, ove siano state effettuate prestazioni ambulatoriali (in linea generale almeno tre) in pazienti non collaboranti (es. pazienti geriatrici, pediatrici e affetti da demenza), che richiedono un’assistenza dedicata con il coinvolgimento di personale per i trasporti interni e l’assistenza continua.

2. DH terapeutici

Per la definizione di appropriatezza dei DH terapeutici si considerano i seguenti criteri:

1. effettuazione di chemioterapia, specie quando è necessario utilizzare (a) antiblastici per via endovenosa; (b) terapia di supporto associata (antiemetica, idratante, etc.) per via endovenosa;

2. effettuazione di terapia per via endovenosa che comporti uno dei seguenti problemi (la terapia marziale endovena di norma non costituisce indicazione all’uso del DH): (a) tempo di somministrazione superiore a 60 minuti; (b) necessità di sorveglianza/monitoraggio (clinico o strumentale) per più di 2 ore dopo la somministrazione; (c) necessità di eseguire esami ematochimici e/o ulteriori accertamenti nelle ore immediatamente successive alla somministrazione della terapia;

3. effettuazione di procedure terapeutiche invasive con problematiche di sicurezza.

La terapia trasfusionale con sangue o emoderivati e il salasso terapeutico non contribuiscono di per sé indicazioni all’uso del DH, ma vanno effettuati in regime ambulatoriale.

Tutte le prestazioni che non rientrano nei criteri di appropriatezza esposti devono essere erogate in regime ambulatoriale.

8. Schema riassuntivo e simulazione (ricoveri ordinari * – CI2.A e CE2.A)

Parametri della simulazione: Totale di ricoveri ordinari nella struttura * = 5.000; Costo medio di ognuno di questi ricoveri=2000 euro; costo medio di ognuno di questi ricoveri in DH/DS=600 euro.

Corso PRUO (ASR) per “Controllori PRUO”

Certificazione (previa K≥0.80) ai 30 ispettori e rappresentanti di ogni struttura

Controllo Esterno sul 2% del totale dei ricoveri ordinari *, selezionati casualmente, da parte di 2 ispettori ASR [es. 100 cartelle controllate]

Comunicazione da parte dell’ASR delle cartelle da sottoporre al controllo interno, selezionate casualmente ma comprendenti quelle già sottoposte a controllo esterno Controllo Interno sul 10% dei ricoveri ordinari *, svolto dai controllori PRUO interni [es. 500 cartelle controllate]

Invio dei risultati in formato digitale, per ogni cartella ed in duplice copia, ad ASR e Regione [es. 10% ricoveri inappropriati **]

Verifica di concordanza controlli interno - esterno tramite K su % inappropriatezza, e verifica concordanza inappropriatezza globale: 3 diverse possibilità

K≥0.60 (concordanza dati accettabile) K<0.60 (concordanza inaccettabile – controllo interno fallito)

% di inappropriatezza dichiarata al controllo interno non inferiore al limite di confidenza inferiore (one-sided) della % di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno

Viene considerato valido in toto il valore di inappropriatezza riscontrato al controllo interno [es. 10%]

% di inappropriatezza dichiarata al controllo interno inferiore al limite di confidenza inferiore (one-sided) della % di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno

Anomalia statistico-epidemiologica: si rende necessario una verifica straordinaria, un ulteriore controllo esterno sull’1% dei ricoveri, selezionati casualmente, non sottoposti a controlli

Considerata valida la % di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno [es. 15%]

Modalità di calcolo della sanzione ordinaria *** Modalità di calcolo della sanzione straordinaria *** Dalla quota di inappropriatezza specifica di ogni struttura, calcolo dei

limiti di confidenza specifici [es. 7.5-13.0%]

Struttura Privata Struttura Pubblica Struttura Privata Struttura Pubblica

Riduzione di una quota di ricoveri ordinari, per l’anno successivo, pari al limite di confidenza inferiore [es., 7.5%]

Trasferimento di una somma pari al valore di una % ricoveri ordinari eguale al limite di confidenza inferiore, da ospedale a territorio [es. 0.075 x tariffa media ordinari]

Riduzione di una quota di ricoveri ordinari, per l’anno successivo, pari alla

% di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno [es. 15%]

Trasferimento di una somma pari al valore di una quota di ricoveri ordinari eguale alla

% di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno, da ospedale a territorio [es. 0.15 x tariffa media ordinari]

* Ad esclusione dei 43 DRG a rischio di inappropriatezza. Sono inoltre esclusi dal computo e dal controllo tutti i ricoveri effettuati dalle U.O. Psichiatria, Ostetricia, e su soggetti di età < 14 anni.

** Calcolati secondo la seguente formula, in ogni struttura: [n. di ricoveri con giornata di ammissione inappropriata + (n. di giornate di ricovero inappropriate / degenza media nella struttura)] / Totale ricoveri in quella struttura.

*** Tutte le sanzioni ivi elencate si aggiungono a quelle eventualmente attribuite a seguito di altre tipologie di controllo.

9. Schema riassuntivo e simulazione (ricoveri DH * – CI2.B e CE2.B)

Parametri della simulazione: Totale di ricoveri in DH nella struttura*=1000; Costo medio di ognuno di questi ricoveri=600 euro. Costo complessivo di questi ricoveri = 600.000 euro.

Controllo Esterno sul 4% del totale dei ricoveri DH *, selezionati casualmente, da parte di 2 ispettori ASR in base ai criteri specificati dalla Regione [es. 40 cartelle controllate] Comunicazione da parte dell’ASR delle cartelle da sottoporre al controllo interno, selezionate casualmente ma comprendenti quelle già sottoposte a controllo esterno Controllo Interno sul 20% dei ricoveri DH *, svolto dai controllori interni in base agli stessi criteri del controllo esterno [es. 200 cartelle controllate]

Invio dei risultati in formato digitale, per ogni cartella ed in duplice copia, ad ASR e Regione [es. 10% ricoveri DH inappropriati **]

Verifica di concordanza controlli interno - esterno tramite K su % inappropriatezza, e verifica concordanza inappropriatezza globale: 3 diverse possibilità

K≥0.60 (concordanza dati accettabile) K<0.60 (concordanza inaccettabile – controllo interno fallito)

% di inappropriatezza dichiarata al controllo interno non inferiore al limite di confidenza inferiore (one-sided) della % di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno

Viene considerato valido in toto il valore di inappropriatezza riscontrato al controllo interno [es. 10%]

% di inappropriatezza dichiarata al controllo interno inferiore al limite di confidenza inferiore (one-sided) della % di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno

Anomalia statistico-epidemiologica: si rende necessario una verifica straordinaria, un ulteriore controllo esterno sull’1% dei ricoveri, selezionati casualmente, non sottoposti a controlli

Considerata valida la % di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno [es. 15%]

Modalità di calcolo della sanzione ordinaria ** Modalità di calcolo della sanzione straordinaria ** Dalla quota di inappropriatezza specifica di ogni struttura, calcolo dei

limiti di confidenza specifici [es. 6.2-15.0%]

Struttura Privata Struttura Pubblica Struttura Privata Struttura Pubblica

Mancato rimborso di una quota di ricoveri DH pari al limite di confidenza inferiore [es., 0.062 x

600.000 = 37.200 euro]

Trasferimento di una somma pari al limite di confidenza inferiore moltiplicato per il totale del costo dei ricoveri DH, da ospedale a territorio [es. 0.062 x 600.000 =

37.200 euro]

Mancato rimborso di una quota di ricoveri DH pari alla % di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno [es. 0.15 x 600.000 = 90.000 euro]

Trasferimento di una somma pari alla quota di inappropriatezza riscontrata al controllo esterno moltiplicata per il totale del costo dei ricoveri DH, da ospedale a territorio [es. 0.15 x 600.000 = 90.000 euro]

** Tutte le sanzioni ivi elencate si aggiungono a quelle eventualmente attribuite a seguito di altre tipologie di controllo.

ALLEGATO B

LINEE-GUIDA SULLE ATTIVITA’ CLINICHE A CICLO DIURNO

DAY HOSPITAL – DAY SERVICE - DAY SURGERY CHIRURGIA AMBULATORIALE

INDICE

1. PREMESSA 24

2. DEFINIZIONI 26

3. DAY HOSPITAL 27

3.1. Finalità

3.2. Caratteristiche

3.3. Tipologie di day hospital

3.4. Criteri di appropriatezza DH

3.5. Disciplina dell’assistenza in day hospital

4. DAY SERVICE 31

4.1. Indicazioni

4.2. Obiettivi

5. PACCHETTI AMBULATORIALI COMPLESSI 32

5.1. Costruzione del PAC

5. 2. Criteri di selezione dei problemi clinici

5.3. Definizione della organizzazione della gestione dei PAC

5.4. Il percorso del PAC

6. DAY SURGERY… 35

6.1. Obiettivi

6.2. Modelli organizzativi

6.3. Indicazioni per l’attivazione di unità di day surgery

6.3.1. Criteri di selezione dei pazienti

6.4. Il percorso in day surgery

6.4.1. Fase di definizione del percorso assistenziale

6.4.2. Fase di ammissione

6.4.3. Fase di cura

6.4.4. Fase di dimissione

6.4.5. Fase di follow-up

6.5. Somministrazione di farmaci

6.6. Rapporti con il medico di medicina generale

6.7. Indicatori per la valutazione delle attività e della qualità del day surgery

7. CHIRURGIA AMBULATORIALE 42

8. REGOLAMENTAZIONE AZIENDALE DELL’ATTIVITÀ CLINICA A CICLO DIURNO 43

ALLEGATI

Allegato B1 – NORMATIVE NAZIONALI E REGIONALI SULLE ATTIVITA’ OSPEDALIERE A CICLO DIURNO Allegato B2 – AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY (A.S.A.)

Allegato B3 – LISTA DELLE PROCEDURE CHIRURGICHE ESEGUIBILI IN REGIME DI DAY SURGERY Allegato B4 – LISTA DELLE PROCEDURE CHIRURGICHE ESEGUIBILI IN REGIME AMBULATORIALE Allegato B5 – REQUISITI MINIMI STRUTTURALI, TECNOLOGICI E ORGANIZZATIVI DEL DAY HOSPITAL Allegato B6 – REQUISITI MINIMI STRUTTURALI, TECNOLOGICI E ORGANIZZATIVI DEL DAY SURGERY

1. PREMESSA

Lo scopo delle presenti linee guida è quello di regolamentare le attività ospedaliere a ciclo diurno (day hospital, day service, day surgery, chirurgia ambulatoriale) fornendo alle Aziende Sanitarie pubbliche e alle strutture private accreditate indicazioni su:

• prestazioni erogabili;

• percorsi operativi e organizzativi;

• requisiti di appropriatezza;

• modalità di sviluppo dei regolamenti aziendali.

La logica di sviluppo e potenziamento dell’insieme delle attività a ciclo diurno risiede nel fatto che non è più il Cittadino che ricerca all’interno del sistema organizzativo ospedaliero le modalità per soddisfare la sua domanda di prestazioni diagnostiche e terapeutiche, adattandosi quindi al sistema già così costruito, quanto le strutture ospedaliere che identificano percorsi di fornitura di prestazioni finalizzate alla soluzione non della singola prestazione, ma alla conclusione della globalità delle prestazioni necessarie per raggiungere l’obiettivo di risposta al bisogno di salute, in tempi rapidi, razionalizzando l’uso delle risorse nei percorsi; semplificando al Cittadino l’accesso negli stessi percorsi, garantendo quindi continuità e razionalità di gestione assistenziale nei percorsi (efficienza), e attenzione alle specificità dei bisogni di salute individuali da recuperare (efficacia).

Inoltre il potenziamento delle attività a ciclo diurno trova la sua ragione d’essere nel processo di sviluppo dell’appropriatezza dei regimi assistenziali e di razionalizzazione dell’offerta ospedaliera.

Il regime di ricovero diurno (Day Hospital ) consente infatti di garantire adeguati livelli qualitativi di assistenza con costi contenuti e contribuisce al miglioramento complessivo dell’efficienza operativa degli ospedali, nonché al miglioramento qualitativo e all’umanizzazione della cura malattia.

La stessa impostazione concettuale caratterizza il Day Service come un modello per attività specialistica ambulatoriale programmabile che comporta l’attivazione di interventi, articolati e interdisciplinari. Ciò consente di gestire situazioni cliniche complesse per le quali il ricovero, in regime ordinario e/o in Day Hospital risulta comunque inappropriato, pur essendo necessaria una presa in carico del paziente, finalizzata ad un inquadramento globale ed alla gestione assistenziale in tempi necessariamente brevi. La necessità dell’ ottimizzazione dei tassi di ospedalizzazione e la parallela ricerca di un nuovo modello organizzativo per l’erogazione di prestazioni plurispecialistiche, ha dato una forte spinta all’ applicazione di un modello di Specialistica Ambulatoriale, denominato PAC, ovvero Pacchetto Ambulatoriale Complesso. Tale modello assicura un percorso agevole ed efficiente, mutuando dal Day Hospital la concentrazione in tempi ristretti delle prestazioni erogabili.

Anche l’ attività chirurgica, che negli ultimi anni ha subito notevoli trasformazioni legate all’innovazione tecnologica, farmacologia e organizzativa, deve orientarsi in misura crescente verso modelli organizzativi più vicini alle aspettative dei cittadini e fondati su principi di efficacia, efficienza e qualità.

La ricerca di nuove forme di assistenza alternative al ricovero ordinario, di uguale o maggiore efficacia, come attività ambulatoriale chirurgica, attività di Day Surgery, “One Day Surgery” nascono dall’esigenza di fondo di deospedalizzare, per quanto possibile, l’assistenza di tipo chirurgico. Questa tendenza è legata a diversi fattori, in primo luogo alla continua ricerca dell’efficienza a parità di efficacia clinica. Molte prestazioni di assistenza

chirurgica, erogate da strutture di ricovero, risultano ad oggi sproporzionate per quanto concerne tempi, modalità di erogazione e quantità di prestazioni fornite e sarebbero sostituibili con altre erogate attraverso regimi assistenziali diversi.

Oltretutto un utilizzo inappropriato del regime di assistenza chirurgica in ricovero ordinario sottopone il paziente a rischi consistenti di complicanze legate all’ospedalizzazione prolungata. Un maggiore ricorso a regimi assistenziali alternativi include enormi vantaggi, a parità di efficacia clinica, consentendo di:

⮚ semplificare le procedure di accesso ai servizi,

⮚ assicurare tempi di risposta più rapidi,

⮚ ridurre le liste di attesa per gli interventi chirurgici,

⮚ ottimizzare l’uso delle risorse.

La dimissione nella stessa giornata dell’intervento (day surgery) tuttavia presuppone un’elevata qualità delle prestazioni, un’assoluta garanzia di sicurezza e un ripristino

totale delle funzioni psico-fisiche del paziente al momento della dimissione.

Le presenti linee guide prendono naturalmente come base di riferimento le numerose normative sul tema emanate a livello nazionale a partire dal 1985 e a livello regionale dal 1998 (ALLEGATO B1).

2. DEFINIZIONI

Day Hospital (DH): modello organizzativo ed operativo attuato in ambito ospedaliero e finalizzato al ricovero per l’erogazione di prestazioni di carattere diagnostico (eccezionalmente), terapeutico e riabilitativo. Il DH è caratterizzato da ricoveri o cicli di ricoveri in forma programmata, ciascuno della durata inferiore, di norma, alle 12 ore, con erogazione di prestazioni multiprofessionali o polispecialistiche, le quali non possono essere eseguite a livello ambulatoriale in quanto richiedono assistenza medica ed infermieristica protratta nell’arco della giornata o che non possono essere erogati in forma di Day Service per motivi di sicurezza del singolo paziente.

Day Service (DSer): modello organizzativo ambulatoriale alternativo al ricovero ordinario o in D.H., attraverso il quale si realizza la presa in carico del paziente da parte della struttura specialistica per la gestione di alcune situazioni cliniche, che necessitano di un insieme complesso di prestazioni ambulatoriali.

E’ un modello centrato sul problema clinico e non sulla singola prestazione; con il sistema dei Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC) si assicura una sorta di 2° livello nell’offerta di prestazioni ambulatoriali. Ne deriva la necessità di convertire in Day Service molti degli attuali Day Hospital Diagnostici ed alcuni dei Day Hospital Terapeutici le cui procedure sono già concordate.

Day Surgery (DS): modello organizzativo ed operativo attuato in ambito ospedaliero e finalizzato alla effettuazione di interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive, di norma della durata inferiore alle 12 ore, in anestesia locale, locoregionale o generale. La chirurgia a ciclo diurno non dovrebbe comprendere il pernottamento, il quale è comunque previsto nei casi di “one day surgery”.

Chirurgia ambulatoriale: modello organizzativo ambulatoriale alternativo al ricovero ordinario o in D.S. per l’effettuazione di interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive praticabili senza ricovero e senza necessità di osservazione postoperatoria in studi medici, ambulatori o ambulatori protetti, in anestesia locale e/o locoregionale.

3. DAY HOSPITAL

3.1. Finalità

Il DH risponde a 4 esigenze fondamentali:

1-attivazione di un modello assistenziale che risulti di pari efficacia rispetto al ricovero ordinario garantendo la continuità assistenziale e la riduzione delle complicanze legate all’ospedalizzazione prolungata;

2-umanizzazione dell’assistenza Il DH fornisce al paziente un trattamento appropriato evitando il ricovero notturno nei casi in cui ciò non sia strettamente richiesto o consigliato dal punto di vista clinico. Ciò facilita i pazienti e le loro famiglie dal punto di vista psicologico e sociale poiché il DH interferisce solo in maniera modesta con le abitudini di vita e consente una rapida ripresa delle proprie attività abituali;

3 -razionalizzazione dell’assistenza Il DH permette all’organizzazione sanitaria di ottimizzare il consumo di risorse e di migliorare l’efficienza, riducendo il numero di ricoveri ordinari;

4 -facilitazione del percorso assistenziale del paziente, ossia predefinire corsie preferenziali per la gestione programmatica di alcune situazioni cliniche, evitando l’interferenza delle stesse con i percorsi dei pazienti acuti.

3.2. Caratteristiche

L’attività assistenziale a ciclo diurno erogabile a livello di DH è caratterizzata organizzativamente da:

1. ricoveri programmati, costituiti da singoli accessi (giornate di presenza) o accessi ripetuti (cicli)10;

2. accessi giornalieri di durata non superiore alle 12 ore (con eccezione della day- surgery);

3. erogazione di prestazioni multispecialistiche e pluriprofessionali oppure di singole prestazioni particolarmente complsse e / o rischiose.

3.3. Tipologie di day hospital

Il DH medico, che può essere effettuato in tutte le UUOO, può essere classificato in due categorie:

1- DH ad indirizzo prevalentemente diagnostico

2- DH ad indirizzo prevalentemente terapeutico medico

1- DH ad indirizzo prevalentemente diagnostico: (effettuabile solo nei casi particolari elencati ed in tutti i casi in cui il Day Service non è un valido modello per i accertamenti diagnostici multispecialistici di particolare complessità e richiedenti particolari cautele per il paziente, per i quali si renda necessaria un’osservazione sanitaria in ambiente ospedaliero protratta per alcune ore (più di tre). Gli accertamenti

10 I day hospital (DH) ciclici sono ricoveri che prevedono più accessi. I DH ciclici possono essere solo di tipo terapeutico (per somministrazione di farmaci o trattamenti radioterapici) o riabilitativo. Un Ciclo prevede dunque una serie di accessi in giorni anche non consecutivi corrispondenti ad un piano di trattamento. Se il paziente effettua, all' inizio e/o alla fine di un ciclo cosi definito, degli accertamenti, i relativi accessi vanno inseriti in tale ciclo. Qualora tali accertamenti determinino la modifica del DRG producendo un DRG chirurgico costituiscono episodi di ricovero a sé

diagnostici, siano essi diretti all’inquadramento o al follow-up di quadri morbosi prespecificati, corrispondono a protocolli definiti a priori e autorizzati dall’Azienda Sanitaria e dalle Strutture private accreditate all’atto dell’istituzione del riconoscimento formale dei posti letto di DH.

Il DH ad indirizzo prevalentemente diagnostico deve avere carattere di assoluta eccezionalità in quanto meglio ricompresso nella tipologia del Day Service.

2- DH ad indirizzo prevalentemente terapeutico medico: è solitamente ciclico e finalizzato al ricovero di pazienti affetti da patologie che richiedono trattamenti con mezzi strumentali complessi o somministrazione controllata di farmaci particolari richiedenti particolari cautele per il paziente, per i quali si renda necessaria un’osservazione sanitaria in ambiente ospedaliero protratta per alcune ore (più di tre).

3.4. Criteri di appropriatezza DH

Ad ognuno delle tipologie di day hospital corrispondono specifici criteri di appropriatezza.

1- DH ad indirizzo prevalentemente diagnostico

Sono considerate appropriate due tipologie di day hospital (DH) diagnostici:

• quelli che prevedono accertamenti con problemi di sicurezza;

• quelli effettuati per le specifiche condizioni del paziente.

1.a Day hospital diagnostici che prevedono accertamenti con problemi di sicurezza

Sono considerati appropriati i day hospital per l'esecuzione di:

1. esami strumentali in pazienti "a rischio", che richiedano un'osservazione per almeno 2 ore dopo l'esecuzione dell'esame (lo stato di paziente "a rischio" deve essere esplicitato in cartella e, sempre in cartella, deve essere registrata l'osservazione nelle 2 ore successive);

2. esami che richiedano somministrazione per via endovenosa di farmaci (esclusi i mezzi di contrasto per esami radiologici) e che necessitino di monitoraggio nelle 2 ore successive (il monitoraggio deve essere registrato in cartella);

3. esami su pazienti che, per le particolari condizioni cliniche (come, per esempio, un rischio di shock anafilattico, di scompenso emodinamico o metabolico, ecc.), richiedano monitoraggio clinico (il tipo di rischio e il successivo monitoraggio devono essere documentati in cartella).

1.b Day hospital diagnostici effettuati per specifiche problematiche del paziente

Essi riguardano l'effettuazione di prestazioni ambulatoriali (in linea generale almeno tre) in pazienti non collaboranti che richiedono una assistenza dedicata con il coinvolgimento di personale per i trasporti interni e l'assistenza continua. A titolo esemplificativo si segnalano i pazienti geriatrici, pediatrici e affetti da demenza.

Tutto l’iter diagnostico che può essere effettuato con prestazioni ambulatoriali multiple non deve essere ricondotto al DH. , ma (più correttamente) dovrà essere attivato a tal fine il Day Service, che rappresenta la possibilità clinica di effettuare prestazioni ambulatoriali multiple nello stesso giorno con la prescrizione su ricettario regionale e senza necessità di ricovero.

2- Day hospital terapeutici

Si considerano appropriati i DH terapeutici medici che corrispondono ai seguenti requisiti.:

1. effettuazione di chemioterapia specie quando è necessario utilizzare:

• antiblastici per via endovenosa;

• terapia di supporto associata (antiemetica, idratante, ecc.) per via endovenosa;

2. terapia per via endovenosa che comporti uno dei seguenti problemi (la terapia marziale per via endovena di norma non costituisce indicazione all'uso del day hospital):

• tempo di somministrazione maggiore di 60 minuti;

• necessità di sorveglianza - monitoraggio (clinico o strumentale) per più di 2 ore

dopo la somministrazione;

• necessità di eseguire degli esami ematochimici e/o ulteriori accertamenti nelle ore immediatamente successive alla somministrazione della terapia.

3. procedure terapeutiche invasive con problematiche di sicurezza.

La terapia trasfusionale con sangue o emoderivati e il salasso terapeutico non costituiscono di per sé indicazione all'uso del day hospital, ma vanno effettuati in regime ambulatoriale.

3.5. Disciplina dell’assistenza in day hospital

1. Accettazione pazienti

2. Documentazione clinica

3. Dimissione del paziente

4. Rapporti con altri servizi dell’ospedale

5. Rapporti con il medico di base

6. Somministrazione di farmaci

7. Divieti

8. Dati per la valutazione delle attività

1) Accettazione dei pazienti

L'accettazione viene disposta da un medico dell'Unità Operativa cui appartiene il DH in base ad una richiesta di ricovero formulata dallo specialista ospedaliero o convenzionato o dal medico di medicina generale o pediatra di libera scelta. La gestione delle eventuali liste di attesa va fatta con appositi registri cosi come avviene per le prestazioni ambulatoriali ed i ricoveri ordinari.

2) Documentazione clinica

Per ciascun ricovero in DH deve essere assegnato un numero di ricovero e deve essere compilata una cartella clinica. Contestualmente deve essere compilata una scheda nosologica specifica. Tale documentazione è soggetta alle medesime norme e regolamenti che valgono per i ricoveri ordinari. Un day hospital ciclico corrisponde ad un solo ricovero e ad una sola scheda di dimissione.

3) Dimissione dei pazienti

Al termine del ricovero la dimissione viene effettuata secondo le stesse modalità previste per i ricoveri ordinari. In particolare, deve essere predisposta la lettera di dimissione da inviare al medico curante in modo da assicurare la continuità assistenziale.

Viene altresì compilata dal medico la SDO che è parte integrante della cartella clinica.

Nel trasferimento di paziente da un ricovero a regime diurno ad un ricovero a regime ordinario (e viceversa) di necessità il paziente dovrà essere dimesso con modalità “trasferito ad altro regime di ricovero” e quindi riaccettato con una nuova scheda nosocomiale con modalità di provenienza “proveniente da altro regime di ricovero” .

4) Rapporti con gli altri Servizi dell'Ospedale

L'accesso dei pazienti ai servizi diagnostici e terapeutici ed alle consulenze eventualmente necessarie per il trattamento del caso in DH seguono la stessa organizzazione prevista per il ricovero ordinario.

5) Rapporti con il medico di medicina generale o PLS

Il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta del paziente ricoverato in DH deve essere informato circa le attività assistenziali che vengono effettuate e aggiornato sulla situazione clinica mediante il modulo dì "referto specialistico" o documento equipollente.

6) Somministrazione di farmaci

In relazione all’ equivalenza delle attività prestate in regime di DH con le attività di ricovero ordinario la somministrazione di farmaci elargiti durante gli accessi giornalieri non è soggetta a partecipazione della spesa da parte del paziente mentre la dispensazione di farmaci ad uso domiciliare, necessari per il completamento terapeutico tra un accesso ed un altro, segue quanto disposto in materia di somministrazione diretta di farmaci.

7) Divieti

E' vietato effettuare, in regime di DH, singoli esami o prestazioni assistenziali svolte in via estemporanea a pazienti non presi in carico regolarmente.

E’ vietato effettuare ricoveri in regime di DH per i pacchetti considerati nel Day service a meno che il paziente non richieda un monitoraggio superiore alle 3 ore (esempio curva di sensibilità insulinica nel diabetico, terapia idratante nell’uremico in preparazione di esami radiologici, ecc.). Non possono rientrare nel DH le prestazioni di diagnostica strumentale che non facciano parte di un programma di interventi di tipo plurispecialistico.

Nel caso di erogazione di dette prestazioni in regime di DH, senza che ricorrano le predette condizioni, si deve procedere al recupero delle quote di partecipazione dovute dall’assistito in base alle vigenti norme sull’assistenza specialistica.

8) Dati per la valutazione dell'attività

L'attività di DH viene valutata in base ai dimessi ed alle giornate di presenza (o accessi). Il ricovero si apre con il primo giorno di presenza (data di ammissione) e si conclude con la data dell'ultimo contatto con il DH (data di dimissione). Per convenzione ed ai fini statistici, ogni anno vanno chiusi tutti i ricoveri ancora in atto al 31 dicembre e riaperti al primo accesso dell'anno successivo.

Le Aziende provvedono ad una verifica della coerenza dell'attività di DH svolta con le indicazioni contenute nel presente regolamento.

4. DAY SERVICE

4.1. Indicazioni

Le caratteristiche di questo modello sono state delineate in funzione di adeguata assistenza e gestione di :

- patologie a carattere di cronicità che richiedano frequenti monitoraggi per mantenere equilibri di compenso e stabilità, prevenendo episodi critici/di acuzie della stessa patologia cronica;

- situazioni cliniche non croniche, ma complesse sul piano dell’inquadramento diagnostico, in soggetti con patologie associate invalidanti e/o per i quali sia necessario escludere danni secondari importanti.

N.B. L’esecuzione di procedure invasive o che richiedano una sorveglianza infermieristica del paziente superiore alle 3 ore esclude la possibilità di ricorrere a tale modello.

4.2. Obiettivi

Il Day Service nasce come un modello per attività specialistica ambulatoriale programmabile che comporta l’attivazione di interventi, articolati e interdisciplinari. Vuole essere funzionale alla necessità di gestione di alcune situazioni cliniche complesse per le quali il ricovero, in regime ordinario e/o in Day Hospital, risulta inappropriato ma tali da richiedere, comunque, una presa in carico del paziente, per un inquadramento globale e la definizione della relativa gestione assistenziale in tempi necessariamente brevi.

Gli obiettivi possono pertanto essere individuati nei seguenti:

▪ Migliorare l’appropriatezza dell’uso delle risorse con conseguente riduzione dell’attività “inappropriata” in regime di Day Hospital per trasferimento della stessa in regime ambulatoriale, mantenendo i contesti organizzativi di riferimento per la presa in carico del Cittadino e non inducendo, quindi, ulteriori disagi nel sistema interessato.

▪ Migliorare la qualità del servizio reso all’utente

▪ Garantire la continuità assistenziale e quindi buon grado di soddisfazione per il Cittadino;

▪ Ridurre i tempi di attesa delle attività ambulatoriali e della lista di attesa per il ricovero.

▪ Migliorare la qualità della pratica clinica in Azienda (Evidence Based Medicine), promuovendo la condivisione di comportamenti assistenziali controllati (percorsi individuati e condivisi da specialisti in ambiti disciplinari trasversali in Azienda) e l’integrazione ed il confronto tra i Medici di Medicina Generale ed i Medici Specialisti Ospedalieri

5. PACCHETTI AMBULATORIALI COMPLESSI

Il PAC è un “Pacchetto” di prestazioni ambulatoriali, gestite dal Medico Specialista, che permette all’utente di essere inquadrato in breve tempo dal punto di vista diagnostico, bypassando la prassi burocratica che si interpone tra la richiesta del Medico di Medicina Generale e l’effettuazione delle prestazioni, ricalcando, in tal modo, un percorso analogo a quello di un ricovero in Day Hospital.

5.1. Costruzione del PAC

Un PAC deve prevedere in uno specifico schema l'insieme delle prestazioni distinte per branca specialistica che, sulla base documentata dell’EMB e/o dell’esperienza clinica, sono necessarie per la gestione di uno specifico problema clinico. Le prestazioni dovranno essere organizzate definendo precise tappe di verifica dell'iter per la definizione degli accertamenti ulteriori necessari.

Per ciascuno schema dovrà essere predefinito il tempo massimo compatibile con le condizioni cliniche per l'accesso tempestivo al PAC e, in accordo con le Unità Operative coinvolte, per la "chiusura" del pacchetto. Di regola il PAC dovrà avere una durata inferiore a 1 mese.

Nell'ambito di ciascun Dipartimento c/o Distretto verrà individuato un gruppo di lavoro per la verifica delle proposte di PAC (redatte su apposita modulistica, Modello PAC), che saranno sottoposte alla approvazione formale della Direzione Medica di Presidio in caso di PAC ospedaliero o della Direzione Distrettuale in caso di PAC poliambulatoriale.

Per ciascun PAC approvato sarà elaborata una Scheda di PAC ove verranno registrate le prestazioni effettivamente erogate.

5.2. Criteri di selezione dei problemi clinici

I problemi clinici per i quali si ritiene utile l'individuazione di un PAC devono essere caratterizzati da:

• frequenza nella popolazione (alcuni PAC potranno avere un bacino d'utenza regionale);

• non urgenza;

• prestazioni multiple c/o complesse (laboratoristiche, strumentali, consulenze) da articolare nel tempo coerentemente con l'iter clinico e riducendo al minimo il numero di accessi dell'utente;

• non necessità di sorveglianza medica ed infermieristica (fatto salvo quanto previsto per specifiche procedure ambulatoriali).

Pertanto possono essere predisposti dei PAC per la definizione diagnostica di nuove patologie, il follow-up post-dimissione (fatta salva l'erogazione delle prestazioni post- dimissione connesse al ricovero), l'approfondimento a seguito di accesso al Pronto Soccorso e il monitoraggio di patologie ricorrenti o croniche.

5.3. Definizione della organizzazione della gestione dei PAC

L'Azienda dovrà procedere alla definizione puntuale dei vari aspetti organizzativi relativi alla gestione dei PAC; in particolare andranno identificati:

• un gruppo di lavoro dipartimentale o interdipartimentale con coordinamento da parte delle Direzioni Mediche di Presidio / Direzioni dei Distretti;

• un responsabile dipartimentale;

• il sistema di prenotazione che andrà direttamente gestito dalla struttura specialistica erogante;

• la precisa collocazione nell'ambito delle strutture ospedaliere / poliambulatoriali;

• il personale dedicato;

• il collegamento con i servizi diagnostici con l'attribuzione di posti riservati.

5.4. Il percorso del PAC

La modalità di effettuazione del PAC è così strutturata:

1. Fase dell’apertura del PAC. E’ la fase in cui viene compilata la scheda-PAC con i dati dell’utente, l’eventuale esenzione, gli esami da effettuare.

È decisa dal medico specialista della struttura, che assume la responsabilità in merito alle gestione dell'iter diagnostico, sia a seguito di richiesta di uno specialista sia su richiesta di un medico di medicina generale o di un pediatra di libera scelta. Queste richieste vanno fatte su ricettario regionale come richiesta alla struttura di visita specialistica per il problema clinico cui si riferisce il PAC.

L'accesso alla visita di apertura del PAC avviene tramite apposita agenda distinta da quella dell'attività ambulatoriale ordinaria e con uno specifico tempo massimo di attesa.

Alla prima visita il medico referente del PAC:

• individua lo specifico iter del paziente nell'ambito delle prestazioni previste dal PAC e le segnala sull'apposita Scheda PAC;

• attiva la Cartella ambulatoriale.

2. Fase di comunicazione/esecuzione degli esami richiesti e successiva refertazione

Al momento dell'effettuazione delle diverse prestazioni, l'utente ritira presso la struttura che gestisce il PAC la cartella ambulatoriale prima della prestazione e la riconsegna al termine della stessa.

3. Fase della valutazione dei referti: potrebbe essere seguita dalla fase successiva oppure “arricchire” la fase 1 qualora si ravvisasse la necessità di ulteriori accertamenti diagnostici; in tal caso il paziente ripercorre la fase 2.

Si tenga presente che:

eventuali prestazioni aggiuntive a quelle previste nel PAC potranno essere effettuate solo se attinenti al problema clinico che ha richiesto l'attivazione dello stesso.

4. Fase della formulazione diagnostica definitiva e della chiusura del PAC con il pagamento del Ticket, che avviene in un solo momento per tutte le prestazioni eseguite (eccezion fatta per gli utenti esenti).

Al termine dell'iter previsto lo specialista responsabile del PAC procede a:

• verificare la completezza dell'iter;

• redigere una relazione conclusiva per il medico di medicina generale o pediatra di libera scelta;

• vistare lo Schema di PAC per il pagamento del ticket e per l'addebito all'Azienda di residenza (fatta eccezione per gli utenti esenti);

• consegnare all'utente la relazione conclusiva e la documentazione clinica in originale dopo il pagamento del ticket se dovuto;

• archiviare la cartella ambulatoriale in analogia a quanto viene fatto per la cartella clinica di day hospital.

5. Fase di invio della documentazione-PAC. Non riguarda l’utente ma esclusivamente l’Azienda: SDO, scheda-PAC, cartella clinica vengono inviate all’Unità di Statistica Sanitaria per l’analisi di verifica dei risultati della sperimentazione

In accordo con l'ASL di competenza i PAC potranno essere erogati anche dalle strutture private nell'ambito dei budget concordati e con protocolli validati dalle ASL.

6. DAY SURGERY

6.1. Obiettivi

▪ Implementare e sviluppare un modello assistenziale di efficacia e sicurezza per il paziente pari all’assistenza chirurgica eseguita

in regime di ricovero ordinario

▪ Umanizzare l’assistenza, ossia fornire al paziente un trattamento appropriato in ambiente protetto, evitando il ricovero notturno nei casi in cui ciò non sia strettamente richiesto/consigliato dal punto di

vista clinico

▪ Garantire ai pazienti la continuità assistenziale e la riduzione delle complicanze legate al ricovero prolungato in ospedale

▪ Implementare l’erogazione di un maggior numero prestazioni eseguibili in regime di Day Surgery al fine di utilizzare in

maniera più appropriata il regime di ricovero ordinario e ridurre le liste di attesa

▪ Razionalizzare l’assistenza, ossia permettere all’organizzazione sanitaria di ottimizzare il consumo di risorse e di

migliorare l’efficienza

6.2. Modelli organizzativi

Le attività di day-surgery possono essere effettuate secondo tre possibili modelli organizzativi:

A) Unità autonome dedicate;

B) Unità integrate;.

C) Posti letto dedicati.

A. Unità autonome dedicate

Strutture mono o multidisciplinari, indipendenti dal punto di vista strutturale, amministrativo e gestionale, dotate di sale operatorie e spazi di degenza esclusivamente dedicati alla day-surgery, post all'interno di istituti di ricovero pubblici o privati caratterizzate da:

▪ presenza di sale operatorie e spazi per la degenza dedicati;

▪ personale dedicato;

▪ autonomia gestionale ed organizzativa;

▪ inserimento in un'ottica di tipo dipartimentale o interdipartimentale;

▪ entità significativa della casistica trattata.

B. Unità integrate

Unità mono o multidisciplinari presenti esclusivamente all'interno di strutture di ricovero pubbliche e private, intese, ai sensi del D.Lgs. 229/99, quali articolazioni di una struttura complessa (unità operativa o dipartimento).

Le caratteristiche principali di tali strutture sono:

▪ presenza di spazi di degenza dedicati;

▪ utilizzo di sale operatorie centralizzate con sedute dedicate, secondo turni e giorni della settimana prestabiliti.

C. Posti letto dedicati

Presenza di posti letto dedicati alle attività di day surgery all'interno di unità di degenza ordinaria, con utilizzo di sale operatorie centralizzate, secondo orari e giorni della settimana prestabiliti.

I posti letto devono essere chiaramente ed esclusivamente destinati alla day-surgery e la pianificazione dell'attività chirurgica deve essere nettamente distinta dall'attività di chirurgia ordinaria.

Per coprire particolari necessità assistenziale dei ricoveri che richiedono un pernottamento e, comunque, per gli interventi e le procedure contrassegnati con l’asterisco nell’elenco incluso nelle presenti linee guida, ci si può avvalere della day surgery seguita da pernottamento nell’ambito di unità di day surgery, monospecialistica o plurispecialistica, poste all’interno di una struttura di ricovero a ciclo continuo o di unità autonome dedicate.

L’aspetto maggiormente innovativo di questi modelli organizzativi appare legato alle Unità Autonome Dedicate. Secondo questo modello le strutture (spazi per la degenza e sale operatorie) e il personale vengono gestiti in maniera autonoma rispetto alla strutture di ricovero ordinario.

Questa autonomia si spinge addirittura a progettare unità esterne alle strutture di ricovero e collegate ad un presidio ospedaliero da percorsi dedicati (“free standing off campus”).

In questa fase di riordino del sistema ospedaliero abruzzese non viene prevista l’attivazione di tale modalità di erogazione delle prestazioni in day surgery.

6.3. Indicazioni per l’attivazione di unità di day surgery

L’avvio delle attività di Day surgery dovrà essere inquadrato nella generale riorganizzazione del settore chirurgico con riferimento alla logica dipartimentale. Si dovranno prevedere le necessarie integrazioni funzionali fra unità operative, dipartimenti e presidi.

6.3.1. Criteri di selezione dei pazienti:

La selezione dei pazienti candidati alla Day surgery viene effettuata dal chirurgo insieme all’anestesista, in base a criteri clinici, logistici e socio-familiari.

Criteri clinici.

Per la selezione dei pazienti vengono applicati i criteri della classificazione ASA (American society of anesthesiology) che prevede la distinzione dei pazienti chirurgici in cinque classi e che può essere di guida nella selezione dei pazienti (ALLEGATO B2).

In questa prima ripartizione vengono considerati candidati possibili i pazienti appartenenti alle prime due classi, ossia pazienti in buone condizioni generali (I classe) e pazienti con malattie sistemiche minori che non interferiscono con le normali attività, nonché quelli con affezioni mediche ben controllate dalla terapia (classe II). I pazienti in ASA III trovano indicazione, previo accordo fra anestesista e chirurgo, quando la patologia di base

è stabilizzata con trattamento idoneo e l’intervento non interferisce con la patologia medesima.

L'indicazione alla day surgery, quindi, va considerata in rapporto alle condizioni generali del paziente, delle malattie sistemiche concomitanti, e posta in relazione anche ai progressi scaturiti dall'introduzione di nuovi farmaci e tecniche anestesiologiche che consentono una progressiva elevazione del limite di età.

La durata degli interventi chirurgici e delle procedure interventistiche non dovrebbe essere superiore ad un’ora.

In ALLEGATO B3 è riportata la lista delle procedure chirurgiche eseguibili in regime di day surgery.

Criteri logistici e socio-familiari.

Relativamente alla struttura logistica è preferibile che la residenza del paziente non sia lontana rispetto all'ospedale e comunque la distanza o il tempo di percorrenza debbono essere tali da permettere un tempestivo intervento in caso di necessità. In ogni caso il tempo di percorrenza dovrebbe essere compreso entro un'ora di viaggio.Deve inoltre esistere la possibilità per i pazienti di essere assistiti durante il ricovero e dopo l'intervento da un familiare, opportunamente istruito, che si dovrà far carico di accompagnare il paziente presso la propria abitazione e garantire tutta l'assistenza necessaria, soprattutto nelle prime 24 ore dall'intervento.

Ulteriore requisito per la selezione dei pazienti è rappresentato dalla certezza di comunicare telefonicamente con l'ospedale.

6.4. Il percorso in day surgery

6.4.1. Fase di definizione del percorso assistenziale

L'assistenza in regime di day-surgery si caratterizza per un "insieme" predefinito di trattamenti, che comprende sia gli esami e le vie preoperatorie, sia l'intervento chirurgico, sia i controlli postoperatori, indipendentemente dall'effettivo numero di accessi. Un obbiettivo fondamentale del percorso in day-surgery è quello di effettuare tutte le prestazioni necessarie in un numero limitato di accessi e possibilmente in un'unica sede. Il percorso del paziente eleggibile per il trattamento in day-surgery, successivamente alla prima visita specialistica, prevede di norma tre accessi:

Primo accesso:

• · accoglienza, raccolta dati anagrafici

• · individuazione tutore/accompagnatore

• · valutazione anestesiologia e chirurgia

• · acquisizione del consenso informato

• · indagini preoperatorie

• · apertura cartella clinica

• · apertura S.D.O

Secondo accesso:· verifica delle condizioni cliniche

• · intervento chirurgico

• · dimissione

• · pianificazione del follow up

Terzo accesso:

• · follow up, che comprende una o più controlli ambulatoriali, rintracciabili nella cartella clinica (parte integrale del processo assistenziale)

• · chiusura SDO ( la chiusura della SDO corrisponde alla data dell'ultimo accesso previsto dal ciclo assistenziale).

Ai fini del calcolo della degenza media, del tasso di utilizzo dei posti letto e degli indici di performance viene considerato come giorno di ricovero soltanto l'accesso relativo all'esecuzione dell'intervento e/o della procedura chirurgica.

6.4.2. Fase di ammissione

Devono essere formulate le procedure di ammissione del paziente in base a criteri di appropriatezza, alla valutazione clinica ed alle condizioni logistiche e familiari, tenendo conto della tipologia e complessità del modello organizzativo della struttura.

6.4.3. Fase di cura

E' la fase più delicata di tutto il processo.

Dovranno essere adottati:

• · protocolli assistenziali differenziati per patologia

• · protocolli per la profilassi e/o terapia farmacologia

• · monitoraggio perioperatorio e sorveglianza post-anestesiologica

Gli interventi effettuati debbono essere riportati su apposito registro nel quale debbono essere indicati:

• fondamentali elementi identificativi del paziente;

• la diagnosi, la procedura eseguita e il tipo di anestesia;

• l'ora di inizio e fine della procedura;

• i nominativi e la qualifica degli operatori;

• le complicanze immediate.

Data l'equivalenza del ricovero in day surgery con quello ordinario, l'accesso dei pazienti ai servizi diagnostici e terapeutici e alle consulenze necessarie segue una organizzazione prevedendo canali preferenziali per favorire l'effettuazione dei diversi interventi specialistici in un unico accesso.

Il paziente ricoverato in day surgery che non può essere dimesso nell'arco della giornata rimane nella struttura di chirurgia a degenza breve fino alle ore 9 del giorno successivo senza necessità di modificare il regime di ricovero.

Nel caso si rendesse necessario un prolungamento della degenza oltre le 24 ore o insorgano delle complicanze, il paziente viene trasferito nell'unità operativa di degenza ordinaria di competenza.

In caso di trasferimento del paziente dalla chirurgia a degenza breve alla degenza ordinaria, viene modificata la scheda nosologica e compilata una nuova cartella clinica.

Nella cartella dovranno essere conservate:

• - la scheda anestesiologica comprensiva della valutazione anestesiologica, del consenso 11 , del riscontro dell'anestesia e delle condizioni del paziente alla dimissione;

• - la scheda di monitoraggio perioperatorio dei parametri vitali;

• - la scheda dell'intervento chirurgico;

• - la lettera di dimissione;

• - il modulo con i consigli comportamentali.

6.4.4. Fase di dimissione

La dimissione del paziente è subordinata al completo ritorno alla normalità dei riflessi vitali, delle funzioni psicofisiche ed al completo recupero psicomotorio.

Il chirurgo, in collaborazione con l'anestesista, stabilirà la dimissione del paziente al quale viene consegnata la relazione di dimissione destinata al medico curante contenente tutti gli elementi relativi all'intervento, alla procedura eseguita, unitamente alle prescrizioni terapeutiche eventualmente proposte. In particolare la relazione dovrà riportare i seguenti elementi:

- breve descrizione dell'intervento chirurgico o della procedura effettuata;

- eventuali condizioni degne di nota, realizzatesi nel periodo preoperatorio;

- trattamenti farmacologici consigliati nell'immediato postoperatorio;

- indicazioni per gestire le possibili complicanze;

- indicazione della struttura reperibile per ogni eventuale comunicazione (recapito telefonico).

6.4.5. Fase di follow-up

Contatto telefonico

Ogni paziente trattato in day surgery viene interpellato telefonicamente circa 24 ore dopo la dimissione per valutare le condizioni fisiche, lo stato psicologico, i servizi ricevuti e per fornire ogni informazione necessaria.

Controlli post-operatori

Il paziente trattato deve essere seguito nel decorso postoperatorio con controlli periodici, il primo dei quali effettuato dal personale medico operante nell'unità di day surgery.

I successivi controlli, fino alla avvenuta guarigione, poiché fanno parte del pacchetto di prestazioni, remunerato dalla Regione come ciclo assistenziale unico, non prevedono la partecipazione alla spesa da parte del cittadino.

6.5. Somministrazione di farmaci

In relazione all'equivalenza della day surgery con il ricovero ordinario le somministrazioni di farmaci non sono soggette a partecipazione di spesa da parte del paziente. Al fine di garantire la continuità terapeutica durante la durata del ciclo di cura

11 Nella Day surgery il consenso del malato assume un peso particolare poiché la dimissione avviene di norma il giorno

VWHVVR GHOO¶DWWR FKLUXUJLFR 4XLQGL SUHYHGH O¶DFFHWWD]LRQH GHOO¶

responsabilità da parte del paziente.

programmato possono essere concessi dall'ospedale, senza partecipazione alla spesa, anche eventuali farmaci che l'assistito debba assumere al proprio domicilio, ivi compresi quelli autorizzati per il solo uso ospedaliero. Così come previsto in materia di somministrazione dei farmaci: farmaci alla dimissione per completamento terapeutico.

6.6. Rapporti con il medico di medicina generale

Il medico di base riveste particolare importanza nel programma di diffusione della day surgery, per la possibIlità di informare i suoi pazienti in merito agli innumerevoli vantaggi di questo nuovo modello organizzativo. Per poter svolgere questo ruolo egli deve essere ben informato sulle potenzialità e modalità di funzionamento dell'unità di day surgery a cui fa riferimento, facendo ricorso a materiale informativo adeguato.

Il coinvolgimento del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta dovrebbe essere previsto sia nella fase di selezione sia in quella di dimissione del paziente in modo da consentirgli di fornire il suo contributo alla corretta applicazione della strategia chirurgica.

6.7. Indicatori per la valutazione delle attività e della qualità del day surgery

Un efficace controllo delle attività svolte è necessario per verificare la qualità delle prestazioni ad indirizzare le decisioni cliniche ed organizzative. A tale scopo è necessario il monitoraggio di alcuni parametri secondo i seguenti principi.

1) I ricoveri in day surgery vengono identificati con apposito codice e per ogni centro di responsabilità la valutazione avviene sulla base delle schede di dimissione ospedaliera.

2) La day surgery lavora ad un tasso di utilizzo intorno al 100% e funziona di norma per 250 giorni all'anno. Per ciascun posto letto non possono essere trattati più di due casi nella stessa giornata (indice di rotazione compreso tra 0,80 e 2 ,tale limite dovrebbe garantire che non vengano effettuate prestazioni ambulatoriali in regime di ricovero diurno). I principali indicatori utilizzati per la valutazione dell'attività e per il controllo di qualità

sono:

▪ numero dei casi trattati e numero totale di pazienti presi in carico;

▪ indice di operatività della day surgery e della degenza ordinaria;

▪ liste di attesa (viene istituito un registro gestito in base a criteri di massima trasparenza sui quali vengono riportati i tempi di attesa previsti e registrate eventuali cancellazioni o mancate presentazioni);

▪ orari di funzionamento della struttura nonché il numero e la tipologia delle prestazioni effettuate;

▪ incidenza delle complicanze e/o del trasferimento in regime di ricovero ordinario;

▪ numero di mancate dimissioni;

▪ numero di pazienti che richiedono un nuovo ricovero in conseguenza dell'intervento;

▪ numero di chiamate urgenti e relativa motivazione.

Il monitoraggio e la revisione critica di questi dati consente controllo periodico della qualità e dell'efficienza e la possibilità di un resoconto annuale.

7. CHIRURGIA AMBULATORIALE

Le attività di chirurgia ambulatoriale non sono effettuate in regime di ricovero e non richiedono, per le condizioni generali del paziente e le intrinseche caratteristiche degli interventi e delle procedure, una organizzazione complessa, soprattutto preoperatoria e postoperatoria, come quella offerta dalla day-surgery.

Questo modello organizzativo ambulatoriale, alternativo al ricovero ordinario o in D.S., permette l’effettuazione di interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive praticabili senza ricovero e senza necessità di osservazione postoperatoria in studi medici, ambulatori o ambulatori protetti, in anestesia locale e/o locoregionale. Si distingue quindi dal xxx.xxxxxxx per:

• le procedure in essi effettuabili, individuate sulla base delle caratteristiche della struttura e della complessità della procedura stessa (ALLEGATO B4).

• requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi di cui devono essere in possesso, ai fini dell'autorizzazione e dell'accreditamento istituzionale;

Obbiettivi :

A. Implementare e sviluppare un modello assistenziale di efficacia e sicurezza per il paziente pari all’assistenza chirurgica eseguita in altri regimi assistenziali.

X. Xxxxxxxxxx l’assistenza, ossia fornire al paziente un trattamento appropriato in ambiente protetto, evitando il ricovero nei casi in cui ciò non sia strettamente

richiesto/consigliato dal punto di vista clinico

C. Garantire ai pazienti la continuità assistenziale e la riduzione delle complicanze legate al ricovero in ospedale

D. Implementare l’erogazione di un maggior numero prestazioni eseguibili in questo regime al fine di utilizzare in maniera più appropriata il regime di day surgery

o di ricovero ordinario e ridurre le liste di attesa

E. Razionalizzare l’assistenza, ossia permettere all’organizzazione sanitaria di ottimizzare il consumo di risorse e di migliorare l’efficienza

8. REGOLAMENTAZIONE AZIENDALE DELL’ATTIVITÀ CLINICA A CICLO DIURNO

Il Regolamento aziendale per l'attività clinica a ciclo diurno, deve contenere le seguenti indicazioni:

A. Regime assistenziale e tipologie attivate

a. Day Hospital (DH),

i. DH ad indirizzo prevalentemente diagnostico

ii. DH ad indirizzo prevalentemente terapeutico medico

b. Day Service (DSer),

c. Day Surgery (DS),

i. Unità autonoma di day-surgery

ii. Unità operativa di degenza monospecialistica o multidisciplinare

iii. Posti letto dedicati

d. Chirurgia ambulatoriale (CA)

B. Individuazione del numero dei posti letto destinati a tali attività, in coerenza con le indicazioni previste nella presente delibera;

C. Indicazione delle unità operative interessate

D. Previsione, dove possibile, nell'organizzazione, di modelli organizzativi integrati dipartimentali o interdipartimentali

E. Elenco delle procedure e prestazioni erogate nei vari regimi assistenziali

F. Stesura degli Schemi di attività a ciclo diurno che comprendano le indicazioni relative la tipologia, la situazione clinica,il codice,il numero di accessi,le UUOO interessate,la descrizione del protocollo.

Gli Schemi dovranno essere redatti secondo lo schema riportato di seguito:

Situazione clinica

Codice

Numero

UUOO interessate

Protocollo

Situazione clinica

Codice diagnosi

Numero accessi

UUOO interessate

Protocollo

Situazione clinica

Codice diagnosi

Numero accessi

UUOO interessate

Protocollo

DAY HOSPITAL DAY SERVICE DAY SURGERY

G. I trattamenti e le procedure previste nello schema di cura devono essere identificati i codici ICD 9 CM e le relative tariffe, nel caso di prestazioni ambulatoriali ricomprese nel tariffario nazionale

H. Rispondenza delle aree di degenza destinate all'attività a ciclo diurno ai requisiti di autorizzazione di cui agli ALLEGATI B5 e B6.

I. Definizione delle procedure di verifica di appropriatezza delle prestazioni effettuate e modalità di reporting delle stesse.

ALLEGATO B1

NORMATIVE NAZIONALI E REGIONALI

SULLE ATTIVITA’ OSPEDALIERE A CICLO DIURNO

Le attività ospedaliere di ricovero in regime diurno sono state regolamentate a livello nazionale dai seguenti atti:

• Legge n. 595/85 (ottobre): Introduzione nel SSN del regime assistenziale di ricovero a ciclo diurno, collocato in una posizione intermedia tra il regime di ricovero ordinario e l’attività ambulatoriale.

• Legge 30 dicembre 1991n. 412, articolo 4 comma 2: obbligo di attivazione da parte delle Regione e Provincie autonome di strutture preposte alla assistenza ospedaliera a ciclo diurno.

• DPR 20 Ottobre 1992: “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per l’attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali”Stabilisce le modalità di erogazione di prestazioni di carattere diagnostico, terapeutico e riabilitativo che non comportano la necessità di ricovero ordinario.

• Legge N. 421 del 23 ottobre 1992: “"Regolamentazione delle attività chirurgiche, o assimilabili, da effettuare in qualsiasi ambulatorio, in ambulatori protetti oppure in regime di assistenza ospedaliera a ciclo diurno, o con eventuale pernottamento, in anestesia locale, loco-regionale o generale (chirurgia di giorno/day surgery)". Prima legge nella quale si riporta la possibilità di effettuare interventi chirurgici in regime diurno. Nel documento erano state distinte le attività di chirurgia ambulatoriale da quelle di chirurgia a ciclo diurno (day surgery) ed erano state definite, seppure in modo generale, le caratteristiche delle strutture nelle quali esse potevano essere effettuate.

• Circolare Ministeriale 1/95 pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale 29 Giugno 1995 Linee Guida n. 1/95: “Applicazione del D.M. 14 Dicembre 1994 relativo alle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera, con riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera ed alle sue relazioni con i presidi ed i servizi extraospedalieri”Proposta di regolamentazione, degli interventi chirurgici e delle procedure interventistiche diagnostiche e/o terapeutiche effettuate in regime di assistenza chirurgica a ciclo diurno.” ASSR 1995

• legge N.662 del 23/12/1996 (finanziaria per il 1997), che all'articolo 1, comma 4, così riporta: "nell'ambito della ristrutturazione della rete ospedaliera di cui all’articolo 2, comma 5, della legge 28 dicembre 1995, n.549, le Regioni, entro il 30 giugno 1997, provvedono ad incrementare i posti letto equivalenti di assistenza ospedaliera diurna, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1992, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.249 del 22 ottobre 1992, fino a una dotazione media regionale non inferiore al 10 per cento dei posti letto della dotazione standard per acuti prevista dalla normativa vigente. Alle Regioni inadempienti si applicano le

disposizioni di cui all'articolo 1, comma 2- quinquies, del citato decreto legge n. 280 del 1996".

• Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio 1997 recante "Approvazione dell’Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private", nel quale la day surgery viene definita come di seguito: "Con il termine chirurgia di giorno (day surgery) si intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, in anestesia locale, loco-regionale, generale"

• Il decreto legislativo N.229 del 19 giugno del 1999 recante "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, N.419" riprende il tema in oggetto specificando quanto segue. All’articolo 8-ter, comma 2 si precisa che "l’autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie è, altresì, richiesta per gli studi odontoiatrici, medici e di altre professioni sanitarie, ove attrezzati per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o che comportino un rischio per la sicurezza del paziente, individuati ai sensi del comma 4, nonché per le strutture esclusivamente dedicate ad attività diagnostiche, svolte anche a favore di soggetti terzi". Il comma 4, a sua volta, nel precisare che l’esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie da parte di strutture pubbliche e private presuppone il possesso di requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi, sottolinea che "in sede di modificazione del medesimo atto di indirizzo e coordinamento si individuano gli studi odontoiatrici, medici e di altre professioni sanitarie di cui al comma 2, nonché i relativi requisiti minimi"

• “Proposta per l’organizzazione, lo sviluppo e la regolamentazione delle attività chirurgiche a ciclo diurnoF della Commissione di studio sulla day surgery e la chirurgia ambulatoriale istituita con DM 12 settembre 2000. (Febbraio 2001)

• Presidenza del Consiglio dei Ministri – Conferenza permanente stato regioni – n. 1516 del 1/8/2002 trasmesso con nota 12/8/2002 prot. 4232/02/0.0.00.0 “linee guida per l’organizzazione dell’attività di day surgery”

Di seguito viene riportata la legislazione specifica approvata nel corso degli anni nella Regione Abruzzo, che evidenzia la necessità di riunire nella presente documento obbiettivi e finalità

• L.R. 29 luglio 1998, n. 62: “Recepimento Atto di indirizzo e coordinamento contenuto nel D.P.R. 14 gennaio 1997 che recepisce il DPR 14 gennaio 1997 sui requisiti minimi per l’autorizzazione all’esercizio delle strutture sanitarie pubbliche e private. Tuttavia, va rilevato che la legge si limita a recepire il decreto, senza fornire alcuna indicazione operativa. Pertanto, non ha consentito l’avvio concreto del percorso di autorizzazione nella Regione.

• L.R. 2-7-1999, n. 37: “Piano sanitario regionale 1999-2001.F Nel triennio di vigenza del Piano i Direttori Generali delle USL devono rimodulare l’offerta ospedaliera, con una serie di obiettivi, tra cui:trasformare non meno del 10% dei posti letto a degenza ordinaria in posti letto a ciclo diurno (day hospital e day surgery);utilizzare le sale operatorie in misura non inferiore a 1000 interventi/anno per singola sala,registrare, nei reparti chirurgici, un’attività operatoria non inferiore al 70% dei ricoverati.

• D.G.R. 9-2-2000, n. 100: “Art. 8-ter del D.Lgs. n. 229 del 1999. Disciplina del regime autorizzativo per le strutture sanitarie e socio-sanitarie.” La delibera ha regolamentato l’autorizzazione alla realizzazione di strutture sanitarie, prevedendo che anche le strutture che erogano prestazioni di Day Surgery sono soggette a questo tipo di autorizzazione.Sull’autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie, la delibera conferma la disciplina regionale vigente (L.R. n. 62/1998), pertanto l’applicazione dei requisiti minimi di cui al DPR 14 gennaio 1997, da applicarsi a tutti i soggetti, pubblici e privati, che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero, ambulatoriale e residenziale.

• Deliberazione di Consiglio regionale 30/11/1999 n. 140/5 (che recepisce la proposta della Giunta formulata con DGR n. 1802 del 06/08/1999). La delibera dispone, a decorrere dall’1/1/99, il recepimento delle tariffe del DM Sanità 30 giugno 1997, ma abbassando all’80% il livello massimo delle tariffe regionali delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti in regime di ricovero ordinario e diurno e di riabilitazione ospedaliera in regime di degenza.L’abbattimento non si applica agli interventi di cardiochirurgia, chirurgia toracica, neurochirurgia sul sistema nervoso centrale ed ematologia, per i quali si applica la tariffa intera.Tali tariffe regionali sono comprensive dei costi dei pasti consumati dall’accompagnatore di minori di anni 12 e di soggetti portatori di handicap ai sensi della legge n. 104/92. Dal momento che tali tariffe per prestazioni di assistenza e riabilitazione ospedaliera sono in realtà valori massimi di riferimento, le stesse saranno soggette a contrattazione con le USL nei casi e nei modi previsti dalla normativa vigente in materia.

• DCR N. 153/12 del 1.03.2000 e dalla DCR N. 8/8 del 28.07.2000 che modificata ed integrata la precedente, ma non contiene riferimenti espliciti sull’attività di Day Surgery.

• Con DGR n. 152 del 22.3.2002, la Regione ha recepito il contenuto del D.P.C.M. in data 29 novembre 2001 xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/Xxxxxxx-x-0/Xxx-Xxxx-x/Xxxxxxxxx-

/Documenti/Sezioni-re/Abruzzo/Anno-2003/Relazione-/sanit--2001-cap.2.doc_cvt.htm -

_ftn5, entrato in vigore il 23 febbraio 2002, concernente l’individuazione di tre livelli essenziali o macroaree di assistenza (LEA), nonché l’individuazione delle prestazioni totalmente a carico del S.S.N. e di quelle parzialmente o totalmente escluse dai LEA. Tuttavia, la deliberazione rinvia ad un successivo atto deliberativo l’individuazione dei valori soglia di ammissibilità per i 43 DRG, ossia le “prestazioni incluse nei Lea che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre, comunque, individuare modalità più appropriate di erogazione” e rinvia ad un ulteriore successivo provvedimento anche l’aggiornamento del nomenclatore tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale.

• la DGR 504 del 1° luglio 2003 recante “Livelli essenziali di assistenza – ulteriori provvedimentiF, al punto 4 demanda ad un ulteriore provvedimento il recepimento delle linee guida ministeriali per l’attività di Day Surgery.

• La X.X.X. x. 000/X xxx 00-00-0000 individua il livello massimo delle tariffe regionali delle prestazioni, rese a pazienti residenti nella Regione, di assistenza ospedaliera per acuti in regime di ricovero ordinario e diurno e di riabilitazione ospedaliera in regime di degenza pari al 90% del valore delle tariffe nazionali, mentre nel caso di prestazioni rese a pazienti residenti in altre Regioni applica il tariffario nazionale senza abbattimenti.

ALLEGATO B2

AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY (A.S.A.)

Classe I:

paziente sano, e cioè senza disturbi organici, fisiologici, biochimici o psichiatrici.

Classe II:

paziente con malattia sistemica di lieve entità che può essere causata dall'affezione chirurgica da trattare, ovvero da altra condizione morbosa. (Ad esempio, paziente con ernia inguinale affetto da una modesta pneumopatia e da iperglicemia lieve o da ipertensione di moderata entità).

Classe III:

paziente con malattia sistemica limitante la sua attività ma non invalidante: diabete grave, ipertensione, insufficienza epatica o respiratoria o renale, angina pectoris, pregresso infarto del miocardio.

Classe IV:

paziente con malattia inabilitante e con costante minaccia alla sopravvivenza; scompenso respiratorio, cardiocircolatorio, renale, angina persistente, miocardite acuta, ecc...

Classe V:

paziente con grave compromissione dello stato generale e con sopravvivenza non superiore alle 24 ore.

ALLEGATO B3

LISTA PROCEDURE CHIRURGICHE ESEGUIBILI IN REGIME DI DAY SURGERY

Interventi sul sistema nervoso

02.95 Rimozione di trazione transcranica o dispositivo di halo

03.21 Cordotomia percutanea

03.90 Inserzione di catetere nel canale vertebrale per infusione di sostanze terapeutiche o palliative

03.94 Rimozione di neurostimolatore spinale

03.96 Denervazione percutanca della faccetta articolare

04.2 Demolizione di nervi cranici e periferici

04.3 Suture dei nervi cranici e periferici

04.43 Liberazione del tunnel carpale

04.44 Liberazione del tunnel tarsale

04.49 Altre decompressioni dei nervi periferici e dei canali, o separazione di aderenze

Interventi sul sistema endocrino

06.09 Altra incisione della regione tiroidea

06.12 Biopsia a cielo aperto della tiroide

06.13 Biopsia delle paratiroidi

06.19 Altra procedura diagnostica sulla tiroide o sulle paratiroidi

06.7 Asportazione del tratto o dotto tireglosso

Interventi sull'occhio

08.31 Correzione di blefaroptosi con intervento sul muscoli frontali, con sutura

08.32 Correzione di blefaroptosi con anastomosi del muscolo frontale mediante fascia lata

08.33 Correzione di blefaroptosi con resezione o avanzamento del muscolo elevatore o sua aponeurosi

08.34 Correzione di blefaroptosi con altre tecniche che utilizzano il muscolo elevatore

08.35 Correzione di blefaroptosi con tecnica tarsale

08.36 Correzione di blefaroptosi con altre tecniche

09.6 Asportazione del sacco e delle vie lacrimali

09.81 Dacriocistorinostomia (DCR)

09.82 Congiuntivocistorinostomia

09.83 Congiuntivorinostomia con inserzione di tubo o supporto

10.32 Demolizione di lesione della congiuntiva

10.33 Altri interventi di demolizione sulla congiuntiva

10.41 Riparazione di simblefaron con innesto libero

10.42 Ricostruzione di cul de sac congiuntivale con innesto libero

11.39 Altra esportazione dello pterigium

11.60 Trapianto di cornea, non altrimenti specificato

11.63 Cheratoplastica perforante autologa (a tutto spessore)

11.64 Altra cheratoplastica perforante omologa

11.69 Altro trapianto di cornea

11.73 Cheratoprotesi

12.00 Rimozione di corpo estraneo intraoculare dal segmento anteriore dell'occhio, SAI

12.01 Rimozione di corpo estraneo intraoculare dal segmento anteriore dell'occhio con magnete

12.02 Rimozione di corpo estraneo intraoculare dal segmento anteriore dell'occhio senza magnete

12.31 Lisi di goniosinechie

12.32 Lisi di altre sinechie anteriori

12.33 Lisi di sinechie posteriori

12.35 Coreoplastica

12.39 Altra iridoplastica

12.42 Asportazione di lesione dell'iride

12.44 Asportazione di corpo ciliare

12.51 Goniopuntura senza goniotomia

12.52 Goniotomia senza goniopuntura

12.53 Goniotomia con goniopuntura

12.54 Trabeculotomia ab extemo

12.55 Ciclodialisi

12.61 Trapanazione sclerale con iridectomia

12.63 Iridencleisi e iridotasi

12.64 Trabeculectomia ab externo

12.66 Revisione postoperatoria di interventi di fistolizzazione della sclera

12.69 Altri interventi di fistolizzazione della sclera

12.72 Ciclocrioterapia

12.79 Altri interventi per glaucoma

12.83 Revisione di ferita operatoria del segmento anteriore dell'occhio non classificata altrove

12.84 Asportazione o demolizione di lesione della sclera

12.85 Riparazione di stafiloma della sclera con innesto

12.86 Altra riparazione di stafiloma della sclera

12.87 Rinforzo di sclera mediante innesto

12.92 Iniezione nella camera anteriore

12.93 Rimozione o distruzione dell'epitelio invadente la camera anteriore

12.11 Altri interventi sull'iride

13.11 Estrazione intracapsulare del cristallino per xxx xxxxxxxxx

00.00 Altra estrazione intracapsulare del cristallino

13.2 Estrazione extra capsulare della cataratta con tecnica di estrazione lineare

13.3 Estrazione extracapsulare del cristallino con tecnica di aspirazione semplice (e di irrigazione)

13.41 Facoemulsificazione ed aspirazione di cataratta

13.42 Facoframmentazione ed aspirazione di cataratta per via pars plana

13.43 Dacoframmentazione meccanica ed aspirazione della cataratta

13.51 Estrazione extracapsulare del cristallino per xxx xxxxxxxxx

00.00 Altra estrazione extracapsulare del cristallino

13.70 Insersione di cristallino artificiale, SAI

13.71 Inserzione di cristallino artificiale intraoculare al momento della estrazione di cataratta, eseguiti in contemporanea

13.72 Impianto secondario di cristallino artificiale

13.8 Rimozione di cristallino impiantato

14.11 Aspirazione diagnostica del corpo vitreo

14.41 Piombaggio sclerale con impianto

14.49 Altre indentazione sclerale

14.51 Riparazione di distacco retinico mediante diatermia

14.52 Riparazione di distacco retinico con crioterapia

14.71 Vitrectomia per xxx xxxxxxxxx

00.00 Vitrectomia meccanica per xxx xxxxxxxxx

00.00 Iniezione di sostituti vitreali (sostanze con effetto tamponante ab interno: aria, gas, olio di silicone, perfluorocarbonati, ecc.)

14.79 Altri interventi sul corpo vitreo

14.9 Altri interventi sulla retina, sulla coroide e sulla camera posteriore

15.29 Altri interventi su un muscolo extraoculare

15.3 Interventi su due o più muscoli extraoculari che richiedono distacco temporaneo dal bulbo, uno o entrambi gli occhi

15.4 Altri interventi su due o più muscoli extraoculari, uno o entrambi gli occhi

15.5 Trasposizione di muscoli extraoculari

16.31 Rimozione di contenuti del bulbo oculare con impianto contemporaneo endosclerale

16.39 Altra eviscerazione del bulbo oculare

16.41 Enucleazione del bulbo oculare con impianto contemporaneo nella capsula di Tenone di protesi, con inserzione di muscoli

16.42 Enucleazione del bulbo oculare con altro impianto contemporaneo

16.49 Altra enucleazione del bulbo oculare

16.61 Inserzione secondaria di impianto oculare

16.62 Revisione e reinserzione di impianto oculare

16.63 Revisione dì enucleazione di orbita con innesto

16.64 Altra revisione di enucleazione di orbita

16.65 Innesto secondario ad eviscerazione della cavità oculare

16.66 Altra revisione di eviscerazione della cavità oculare

16.71 Rimozione di protesi oculare

16.72 Rimozione di protesi orbitale

Interventi sull'orecchio

18.21 Asportazione del seno preauricolare

18.31 Asportazione radicale di lesione dell'orecchio esterno

18.39 Altra esportazione dell'orecchi esterno

18.6 Ricostruzione del canale uditivo esterno

18.79 Altra riparazione plastica dell'orecchio esterno

20.01 Miringotomia con inserzione di tubo

20.23 Incisione dell'orecchio medio

Interventi su naso, bocca e faringe

21.61 Turbinectomia mediante diatermia o criochirurgia

21.62 Frattura dei turbinati

21.71 Riduzione chiusa di frattura nasale non a cielo aperto

21.72 Riduzione aperta di frattura nasale a cielo aperto

21.83 Ricostruzione totale del naso

21.84 Revisione di rinoplastica

21.85 Rinoplastica di ingrandimento

21.86 Rinoplastica parziale

21.87 Altra rinoplastica

21.88 Altra plastica del setto

22.12 Biopsia a cielo aperto dei seni nasali

22.2 Antrotomia intranasale

22.31 Antrotomia mascellare radicale

22.39 Altra antrotomia mascellare esterna

22.51 Etmoidotomia

22.61 Asportazione di lesione del seno mascellare secondo Xxxxxxxx-Xxx

22.62 Asportazione di lesione del seno mascellare con altro approccio

22.9 Altri interventi sui seni nasali

24.2 Gengivoplastica con innesto osseo

24.31 Asportazione di lesione o tessuto della gengiva

24.4 Asportazione di lesione dentaria della mandibola

26.21 Marsupializzazione di cisti ghiandole salivari

27.0 Drenaggio della faccia e del pavimento della bocca

27.31 Asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto del palato osseo

27.42 Ampia esportazione di lesione del labbro

27.43 Altra esportazione di lesione o tessuto del labbro

27.53 Chiusura di fistola della bocca

27.72 Asportazione dell'ugola

27.73 Riparazione dell'ugola

27.79 Altri interventi sull'ugola

27.99 Altri interventi sulla cavità orale

28.2 Tonsillectomia senza adenoidectomia

28.3 Tonsillectomia con adenoidectomia

28.4 Asportazione di residuo tonsillare

28.6 Adenoidectomia senza tonsillectomia

28.92 Asportazione di lesione di tonsille e adenoidi

29.0 Faringotomia

29.2 Asportazione di cisti o vestigia della flessura branchiale

29.33 Faringectomia (parziale)

Interventi sul sistema respiratorio

30.01 Marsupializzazione di cisti laringea

30.09 Altra asportazione o demolizione di lesione o tessuto della laringe

30.22 Cordectomia

31.43 Biopsia [endoscopica] della laringe

31.72 Chiusura di fistola esterna della trachea

31.93 Sostituzione di stent laringeo o tracheale

32.01 Asportazione o demolizione endoscopica di lesione o tessuto dei bronchi

33.26 Biopsia chiusa [percutanea] [agobiopsia] del polmone

33.27 Biopsia endoscopica dei polmone

34.21 Toracoscopia transpleurica

34.22 Mediastinoscopia

34.23 Biopsia della parete toracica

34.24 Biopsia della pleura

34.25 Biopsia per cutanea del mediastino

34.28 Altra procedura diagnostica sul torace, pleura e diaframma

34.92 Iniezione nella cavità toracica

34.99 Altri interventi sul torace

Interventi sul sistema cardiovascolare

36.01 Angioplastica coronarica percutanea transluminale di vaso singolo [PTCA] o aterectomia coronarica senza menzione di agente trombolitico

36.06 Insersione di stent nell'arteria coronarica

36.09 Altra rimozione di ostruzione dell'arteria coronarica

37.21 Cateterismo cardiaco del cuore destro

37.22 Cateterismo cardiaco del cuore sinistro

37.23 Cateterismo cardiaco combinato del cuore destro e sinistro

37.24 Biopsia del pericardio

37.25 Biopsia del cuore

37.26 Stimolazione cardiaca elettrofisiologica e studi di registrazione

37.85 Sostituzione di un eventuale pace-maker con apparecchio a camera singola non specificato come frequenza di risposta

37.86 Sostituzione di eventuale pace-maker con apparecchio a camera singola, frequenza di risposta

37.87 Sostituzione di eventuale apparecchio di pace-maker con camera doppia

37.89 Revisione o rimozione di pace-maker

38.22 Angioscopia per cutanca

38.50 Legatura e stripping di vene varicose, sede non specificata

38.59 Legatura e stripping di vene varicose dell'arto inferiore

38.69 Altra asportazione di vene dell'arto inferiore

39.27 Arteriovenostomia per dialisi renale

39.42 Revisione di anastomosi artero-venoso per dialisi renale

39.43 Rimozione di anastomosi artero-venoso per dialisi renale

39.50 Angioplastica o aterectomia di vaso non coronarico

39.90 Inserzione di stent su arteria non coronarica

39.91 Sbrigliamento dei vasi

39.93 Inserzione di cannula intervasale

39.94 Sostituzione di cannula intervasale

Interventi sul sistema ematico e linfatico

40.0 Incisione di strutture linfatiche

40.21 Asportazione di linfonodi cervicali profondi

40.22 Asportazione di xxxxxxxxx mammari interni

40.23 Asportazione di linfonodi ascellari

40.24 Asportazione di linfonodi inguinali

40.29 Asportazione semplice di altre strutture linfatiche

40.3 Asportazione di linfonodi regionali

41.32 Biopsia percutanea della milza

41.33 Biopsia a cielo aperto della milza

42.11 Esofagostomia cervicale

42.32 Asportazione locale di altra lesione o tessuto dell'esofago

42.92 Dilatazione dell'esofago

42.99 Altri interventi sull'esofago

43.11 Gastrostomia percutanea [endoscopica] [PEG]

43.41 Asportazione o demolizione di lesione o tessuto dello stomaco per xxx xxxxxxxxxxx

00.00 Asportazione locale di altra lesione o tessuto dello stomaco

44.22 Dilatazione endoscopica del piloro

44.93 Inserzione di bolla gastrica

44.94 Rimozione di bolla gastrica

45.33 Asportazione locale di lesione o tessuto dell’intestino tenue eccetto il duodeno

45.41 Asportazione locale di lesione o tessuto dell'intestino crasso

46.32 Digiunostomia [endoscopica] percutanea [PEJ]

46.40 Revisione di orifizio intestinale artificiale, SAI

46.41 Revisione di orifizio artificiale dell'intestino tenue

46.42 Riparazione di ernia paracolostomica

46.85 Dilatazione dell'intestino

48.25 Biopsia a cielo aperto del retto

48.31 Elettrocoagulazione radicale di lesione o tessuto del retto

48.32 Altra elettrocoagulazione di lesione o tessuto del retto

48.33 Demolizione di lesione o tessuto del retto mediante laser

48.34 Asportazione locale di lesione o tessuto del retto

48.35 Asportazione locale di lesione o tessuto dei retto

48.81 Incisione di tessuto perirettale

48.82 Asportazione di tessuto perirettale

48.91 Incisione di stenosi rettale

48.92 Miomectomia anorettale

48.93 Riparazione di fistola perirettale

49.01 Incisione di ascesso perianale

49.02 Altra incisione di tessuti perianali

49.11 Fistulotomia anale

49.12 Fistulectomia anale

49.39 Altra esportazione o demolizione locale di lesione e tessuto del retto

49.46 Asportazione delle emorroidi

49.47 Rimozione di emorroidi trombizzate

49.49 Altri interventi sulle emorroidi

49.51 Sfinterotomia anale laterale sinistra

49.52 Sfinterotomia anale posteriore

49.59 Altra sfinterotomia anale

49.71 Sutura di lacerazione dell'ano

49.72 Cerchiaggio anale

49.73 Chiusura di fistola anale

49.91 Incisione di setto anale

49.92 Inserzione sottocutanea di stimolatore anale elettrico

49.93 Altra incisione dell'ano

50.91 Aspirazione per cutanea del fegato

50.94 Iniezione di sostanza terapeutica nel fegato

51.01 Aspirazione per cutanea della colecisti

51.10 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica [ERCP]

51.11 Colangiografìa retrograda endoscopica [ERC]

51.12 Biopsia percutanea della colecisti e dei dotti biliari

51.14 Altra biopsia (endoscopica del tratto biliare o dello sfintere di Oddi

51.19 Altre procedure diagnostiche sulle vie biliari

51.23 Colecistectomia laparoscopica

51.24 Colecistectomia parziale laparoscopica

51.81 Dilatazione dello sfintere d'Oddi

51.82 Sfinterotomia pancreatica

51.84 Dilatazione endoscopica dell'ampolla e del dotto biliare

51.85 Sfinteroromia e papillotomia endoscopica

51.86 Inserzione endoscopica di tubo per drenaggio nasobiliare

51.87 Inserzione endoscopica di protesi biliare

51.88 Rimozione endoscopica di calcolo tratto biliare

51.95 Rimozione di protesi del dotto biliare

51.96 Estrazione per cutanea di calcoli dal dotto comune

51.98 Altri interventi per cutaneo sul tratto biliare

51.99 Altri interventi sulle vie biliari

52.01 Drenaggio di cisti pancreatica mediante catetere

52.11 Biopsia (agobiopsia)(per-cutanea)(aspirazione) del pancreas

52.13 Pancreatografia retrograda endoscopica [ERP]

52.14 Biopsia [endoscopica] del dotto pancreatico

52.19 Altre procedure diagnostiche sul pancreas

52.20 Asportazione o demolizione endoscopica di lesione o tessuto del dotto pancreatico

52.93 Inserzione endoscopica di tubo nel dotto pancreatico

52.94 Rimozione endoscopica di calcoli dal dotto pancreatico

52.97 Inserzione endoscopica di tubo di drenaggio nasopancreatico

52.98 Dilatazione endoscopica del dotto pancreatico

53.00 Riparazione monolaterale di ernia inguinale, SAI

53.01 Riparazione monolaterale di ernia inguinale diretta

53.02 Riparazione monolaterale di ernia inguinale indiretta

53.03 Riparazione monolaterale di ernia inguinale diretta con innesto o protesi

53.04 Riparazione i monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi

53.05 Riparazione monolaterale di ernia inguinale con innesto o protesi, SAI

53.10 Riparazione bilaterale di ernia inquinale, SAI

53.11 Riparazione bilaterale di ernia inguinale diretta

53.12 Riparazione bilaterale di ernia inguinale indiretta

53.13 Riparazione bilaterale di ernia inguinale, una diretta e una indiretta

53.14 Riparazione bilaterale di ernia inguinale diretta con innesto o protesi

53.15 Riparazione bilaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi

53.16 Riparazione bilaterale di ernia inguinale una diretta e una indiretta, con innesto o protesi

53.17 Riparazione bilaterale di ernia inguinale con innesto o protesi, SAI

53.21 Riparazione monolaterale di ernia crurale con innesto o protesi

53.29 Altra erniorraffia crurale monolaterale

53.31 Riparazione bilaterale di ernia crurale con innesto o protesi

53.39 Altra erniorraffia crurale bilaterale

53.41 Riparazione di ernia ombelicale con protesi

53.49 Altra erniorrafia ombelicale

53.51 Riparazione di ernia su incisione

53.59 Riparazione di altra ernia della parete addominale anteriore

53.69 Riparazione di altra ernia della parete addominale anteriore con protesi

54.0 Incisione della parete addominale

54.21 Laparoscopia

54.22 Biopsia della parete addominale o dell'ombelico amò

54.23 Biopsia del peritoneo

54.24 Biopsia (percutanea)(agobiopsia) di massa endoaddominale

54.25 Lavaggio peritoneale

54.29 Altre procedure diagnostiche sulla regione addominale

54.3 Asportazione o demolizione di lesione o tessuto di parete addominale o dell'ombelico

54.51 Lisi laparoscopica di adesioni peritoneali

54.91 Drenaggio percutanco addominale

54.92 Rimozione di corpo estraneo dalla cavità peritoneale

54.93 Creazione di fistola cutaneoperitoneale

54.97 Iniezione di sostanze terapeutiche ad azione locale nella cavità peritoneale

54.98 Dialisi peritoneale

Interventi sull'apparato urinario

55.03 Nefrostomia percutanea senza frammentazione

55.21 Nefroscopia (chirurgica o percutanea)

55.22 Pieloscopia (chirurgica o percutanea)

55.92 Aspirazione percutanca renale

55.95 Perfusione dei rene con sostanze terapeutiche

55.96 Altre iniezioni di sostanze terapeutiche nel rene Sclerotizzazione di cisti renale

56.0 Estrazione endoscopica dall'uretere e pelvi renale di: coagulo di sangue, calcolo, corpo estraneo

56.1 Papillotomia o meatotomia ureterale (endoscopica e non)

56.31 Ureteroscopia

56.32 Biopsia percutanea dell'uretere

56.33 Biopsia transureteroscopica

56.34 Biopsia a cielo aperto dell'uretere

56.39 Altre procedure diagnostiche sull'uretere

56.62 Revisione di ureterocutaneostomia

56.81 Ureterotomia endoscopica

56.91 Dilatazione della papilla ureterale

56.92 Impianto di stimolatore uretrale

57.0 Drenaggio transuretrale della vescica

57.18 Cistostomia cistolitotomia sovrapubica

57.21 Creazione di cistostomia sovrapubica permanente

57.22 Revisione di cistostomia

57.33 Cistoscopia [transuretrale] con biopsia

57.34 Biopsia vescicale a cielo aperto

57.49 Altra resezione transuretrale di lesione vescicole o neoplastica

57.91 Sfinterotomia vescicale

58.1 Meatotomia uretrale

58.31 Asportazione o demolizione endoscopica di lesione o tessuto dell'uretra

58.39 Asportazione o demolizione di lesione o tessuto dell'uretra (caruncola uretrale)

58.47 Meatoplastica uretrale

58.5 Uretrotomia endoscopica

58.92 Asportazione di tessuto periuretrale

58.93 Impianto o riposizionamento di protesi sfinteriali

59.4 Sospensione uretrale sovrapubica con sling

59.72 Impianto per iniezione nell'uretra c/o nel collo vescicale

59.8 Cateterizzazione ureterale

59.95 Litotrissia con ultrasuoni o elettroidraulica

Interventi sugli organi genitali maschili

60.0 Incisione della prostata

60.14 Biopsia a cielo aperto delle vescichette seminali

60.71 Aspirazione percutanca delle vescicole seminali

60.95 Dilatazione transuretrale mediante palloncino dell'uretra prostatica

61.0 Incisione e drenaggio dello scroto e della tunica vaginale

61.2 Asportazione di idrocele (della tunica vaginale)

61.3 Asportazione o demolizione di parte del tessuto scrotale

61.92 Asportazione di ematocele

62.11 Biopsia [percutanea] [agobiopsia] del testicolo

62.12 Biopsia a cielo aperto del testicolo

62.2 Asportazione o demolizìone di lesione testicolare

62.3 Orchiectomia monolaterale

62.5 Orchiopessi

62.7 Inserzione di protesi testicolare

63.01 Biopsia del cordone spermatico, dell'epididimo o dei dotti deferenti

63.1 Asportazione di varicocele e idrocele del cordone spermatico

63.2 Asportazione di cisti dell'epididimo o spermatocele

63.3 Asportazione di altra lesione o tessuto del cordone spermatico ed epididimo

63.4 Epididimectomia

63.52 Derotazione del funicolo e del testicolo

63.6 Vasotomia e vasostomia

63.82 Ricostruzione dei deferenti chirurgicamente sezionati

63.92 Epididimotomia

63.93 Incisione del cordone spermatico

63.95 Inserimento di valvole nei dotti deferenti

64.0 Circoncisione

64.11 Biopsia del pene

64.2 Asportazione o demolizione di lesione del pene

64.41 Sutura di lacerazione del pene

64.91 Plastiche di slittamento del prepuzio

64.93 Liberazione di sinechie peniene

64.98 Altri interventi sul pene

Interventi sugli organi genitali femminili

65.01 Ovariotomia laparoscopica

65.11 Biopsia aspirativa dell'ovaio

65.12 Altra biopsia dell'ovaio

65.13 Biopsia laparoscopica dell'ovaio

65.14 Altre procedure diagnostiche laparoscopiche dell'ovaio

65.23 Marsupializzazione laparoscopica di cisti ovarica

65.24 Resezione cuneiforme laparoscopica di cisti ovarica

65.25 Altra asportazione locale o distruzione dell'ovaio

65.31 Ovariotomia laparoscopica monolaterale

65.49 Ovariectomia laparoscopica monolaterale

65.54 Rimozione laparoscopica dell'ovaio residuo

65.64 Rimozione laparoscopica dell'ovaio residuo e della tuba

65.74 Sutura semplice laparoscopica dell’ovaio

65.81 Lisi laparoscopica di aderenze delle ovaie e delle tube

65.89 Adesiolisi salpingo-annessiale

65.91 Aspirazione dell'ovaio

66.21 Legatura e clampaggio endoscopico bilaterale delle tube

66.22 Legatura e sezione endoscopica bilaterale delle tube

66.29 Altra demolizione od occlusione endoscopica bilaterale delle tube

66.31 Altra legatura e clampaggio bilaterale delle tube

66.32 Altra legatura e sezione bilaterale delle tube Intervento di Pomeri

66.39 Altra demolizione od occlusione bilaterale delle tube

66.4 Salpingectomia totale monolaterale

67.2 Conizzazione della cervice

67.39 Altra asportazione o demolizione di lesione o tessuto della cervice

67.5 Riparazione di ostio cervicale interno

67.61 Sutura di lacerazione della cervice

68.16 Biopsia dell'utero

68.21 Divisione di sinechie endometriali

68.22 Incisione o asportazione di setto congenito dell'utero

68.29 Vaporizzazione laser cervicale

69.01 Dilatazione o raschiamento per interruzione di gravidanza

69.02 Dilatazione e raschiamento a seguito di parto o aborto

69.19 Altra asportazione o demolizione dell'utero e delle strutture di sostegno

69.29 Altra riparazione dell'utero e delle strutture di sostegno

69.3 Denervazione uterina paracervicale

69.4 Riparazione uterina

69.51 Raschiamento dell'utero mediante aspirazione per interruzione di gravidanza

69.52 Raschiamento dell'utero mediante aspirazione a seguito di gravidanza o aborto

69.6 Procedura per provocare o isolare il flusso mestruale

70.0 Culdocentesi

70.11 Imenectomia

70.12 Culdotomia

70.13 Lisi di aderenze intraluminali della vagina

70.14 Altra vaginotomia

70.33 Asportazione o demolizione di lesione della vagina

70.71 Sutura di lacerazione della vagina

70.76 Imenoraffìa

71.09 Altra incisione della vulva e del perineo

71.23 Marsupializzazione di cisti della ghiandola del Bartolini

71.24 Asportazione o altra demolizione di cisti della ghiandola del Bartolini

71.3 Altra esportazione o demolizione locale della vulva e del perineo Fecondazione medicalmente assistita

Interventi ostetrici

75.1 Amniocentesi diagnostica prelievo dei villi coriali

Interventi sull'apparato muscolo-scheletrico

76.72 Riduzione aperta di frattura zigomatica e malare

76.74 Riduzione aperta di frattura mascellare

76.97 Rimozione di mezzi di fissazione interna dalle ossa facciali

77.04 Sequestrectomia del carpo e del metatarso

77.08 Sequestrectomia del tarso e del metatarso

77.23 Resezione cuneiforme del radio e dell'ulna

77.24 Resezione cuneiforme del carpo e del metacarpo

77.28 Resezione cuneiforme del tarso e metatarso

77.33 Altra sezione del radio e dell'ulna

77.34 Altra sezione del tarso e metatarso

77.38 Altra sezione del tarso e metatarso

77.41 Biopsia della scapola, clavicola e torace (coste e sterno)

77.42 Biopsia dell'omero

77.43 Biopsia del radio e dell'ulna

77.44 Biopsia del carpo e metacarpo

77.45 Biopsia del femore

77.46 Biopsia della rotula

77.47 Biopsia della tibia e del perone

77.48 Biopsia del tarso e metatarso

77.49 Biopsia di altre ossa, ad eccezione di quelle faccia

77.51 Asportazione di borsite con correzione dei tessuti molli ed osteotomia del primo metatarso

77.52 Asportazione di borsite con correzione dei tessuti molli ed artrodesi

77.53 Altra asportazione di borsite con correzione dei tessuti molli

77.54 Asportazione o correzione di borsite

77.56 Riparazione di dito a martello

77.57 Riparazione dito ad artiglio

77.58 Altra asportazione, fusione o riparazione di dita

77.59 Altra asportazione di borsite

77.63 Asportazione locale di lesione o tessuto di radio e ulna

77.64 Asportazione locale di lesione o tessuto di carpo e metacarpo

77.66 Asportazione locale di lesione o tessuto della rotula

77.68 Asportazione locale di lesione o tessuto di tarso e metatarso

77.69 Asportazione locale di lesione o tessuto di altre ossa, escluse quelle facciali

77.73 Prelievo di osso del radio e dell'ulna per innesto

77.74 Prelievo di osso del carpo e del metacarpo per innesto

77.78 Prelievo di osso del tarso e del metatarso per innesto

77.83 Altra osteotomia parziale del radio e dell'ulna

77.84 Altra osteotomia parziale del carpo e del metacarpo

77.88 Altra osteotomia del tarso e del metatarso

77.89 Altra osteotomia parziale di altre ossa

77.94 Ostectomia totale del carpo e del metacarpo

77.98 Ostectomia del tarso e del metatarso

77.99 Ostectomia totale di altre ossa, escluse quelle facciali

78.03 Innesto osseo del radio e dell'ulna

78.04 Innesto osseo del carpo e del metacarpo

78.08 Innesto osseo del tarso e del metatarso

78.09 Innesto osseo di altre ossa

78.13 Applicazione di fissatore esterno di radio e ulna

78.14 Applicazione di fissatore esterno di carpo e metacarpo

78.18 Applicatore di fissatore di tarso e metatarso

78.19 Applicazione di fissatore esterno di altro osso

78.24 Accorciamento di carpo e metacarpo

78.28 Accorciamento di tarso e metatarso

78.33 Allungamento di radio e ulna

78.34 Allungamento di carpo e metacarpo

78.35 Allungamento di tarso e metatarso

78.39 Allungamento di altro osso

78.43 Altri interventi di riparazione o plastica su radio e ulna

78.44 Altri interventi di riparazione o plastica su carpo e metacarpo

78.48 Altri interventi di riparazione o plastica su tarso e metatarso

78.49 Altri interventi di riparazione o plastica su altre ossa

78.53 Fissazione interna del radio e dell'ulna senza riduzione di frattura

78.54 Fissazione interna di carpo e metacarpo senza riduzione di frattura

78.55 Fissazione interna di falangi senza riduzione di frattura

78.58 Fissazione interna di tarso e metatarso senza riduzione di frattura

78.59 Fissazione interna di altro osso, senza riduzione di frattura

78.60 Rimozione di dispositivo impiantato, sede non specificata

78.61 Rimozione di dispositivo impiantato da scapola, clavicola e torace

78.62 Rimozione di dispositivo impiantato dall'omero

78.63 Rimozione di dispositivo impiantato da radio e ulna

78.64 Rimozione di dispositivo impiantato da carpo e metacarpo

78.65 Rimozione di dispositivo impiantato dal femore

78.66 Rimozione di dispositivo impiantato dalla rotula

78.67 Rimozione di dispositivo impiantato da tibia e fibula

78.68 Rimozione di dispositivo impiantato da tarso e metatarso

78.69 Rimozione di dispositivo impiantato da altre ossa

78.73 Osteoclasia del radio e dell'ulna

78.74 Osteoclasia del carpo e del metacarpo

78.78 Osteoclasia del tarso e del metatarso

78.79 Osteoclasia di altre ossa

78.90 Inserzione di stimolatole di crescita ossea, sede non specificata

78.91 Inserzione di stimolatore di crescita ossea su clavicola e torace (coste e sterno)

78.92 Inserzione di stimolatore di crescita ossea sull'omero

78.93 Inserzione di stimolatore di crescita ossea su radio e ulna

78.94 Inserzione di stimolatore di crescita ossea su carpo e metacarpo

78.95 Inserzione di stimolatore di crescita ossea sul femore

78.96 Inserzione di stimolatore di crescita ossea sulla rotula

78.97 Inserzione di stimolatore di crescita ossea sulla tibia e fibula

78.98 Inserzione di stimolatore di crescita ossea sul tarso e metatarso

80.03 Artrotomia per rimozione di protesi del polso

80.04 Artrotomia per rimozione di protesi della mano e delle dita della mano

80.08 Artrotomia per rimozione di protesi del piede e delle dita del piede

80.13 Altra artrotomia del polso

80.14 Altra artrotomia della mano e delle dita della mano

80.17 Altra artrotomia della caviglia

80.18 Altra artrotomia del piede e delle dita del piede

80.21 Artroscopia della spalla

80.22 Artroscopia del gomito

80.23 Artroscopia del polso

80.24 Artroscopia della mano e delle dita della mano

80.25 Artroscopia dell'anca

80.26 Artroscopia del ginocchio

80.27 Artroscopia della caviglia

80.28 Artroscopia del piede e delle dita del piede

80.31 Biopsia delle strutture articolai-i della spalla

80.32 Biopsia delle strutture articolari del gomito

80.33 Biopsia delle strutture articolari del polso

80.35 Biopsia delle strutture articolari dell'anca

80.36 Biopsia delle strutture articolari del ginocchio

80.37 Biopsia delle strutture articolari della caviglia

80.40 Incisione di capsula articolare, legamento o cartilagine

80.42 Incisione di capsula articolare, legamenti o cartilagine del gomito

80.43 Incisione di capsula articolare, legamenti o cartilagine del polso

80.44 Incisione di capsula articolare, legamenti o cartilagine della mano e delle dita della mano

80.46 Incisione di capsula articolare, legamenti o cartilagine del Ginocchio

80.47 Incisione di capsula articolare, le-amenti o cartilagine della caviglia

80.48 Incisione di capsula articolare, legamenti o cartilagine del piede e delle dita del piede

80.59 Altra distruzione di disco intervertebrale (Distruzione effettuata con laser)

80.73 Sinoviectomia del polso

80.74 Sinoviectomia della mano e delle dita della mano

80.78 Sinoviectomia del piede e delle dita del piede

80.82 Altra asportazione o demolizione locale di lesione dell'articolazione del gomito

80.83 Altra asportazione o demolizione locale di lesione dell'articolazione del polso

80.84 Altra asportazione o demolizione locale di lesione dell'articolazione della mano e delle dita della mano

80.86 Altra asportazione o demolizione locale di lesione dell'articolazione del ginocchio

80.87 Altra asportazione o demolizione locale di lesione dell'articolazione della caviglia

80.88 Altra asportazione o demolizione locale di lesione dell'articolazione del piede e delle dita del piede

80.98 Altra asportazione dell'articolazione del piede e delle dita del piede Altra fusione del piede

81.25 Fusione carpo-radiale

81.26 Fusione metacarpocarpale

81.27 Fusione metacarpofalangea

81.28 Fusione interfalangea

81.71 Artroplastica dell'articolazione metacarpofalangea e interfalangea con impianto

81.72 Artroplastica dell'articolazione metacarpofalangea e interfalangea senza impianto

81.73 Sostituzione totale di polso

81.74 Artroplastica dell'articolazione carpocarpale e carpometacarpale con impianto

81.75 Artroplastica della articolazione carpocarpale e carpometacarpale senza impianto

81.93 Sutura della capsula o dei legamenti dell'arto superiore

81.94 Sutura della capsula o del legamento della caviglia e del piede

81.95 Sutura della capsula o del legamento in altra parte dell'arto inferiore

82.02 Mìotomia della mano

82.03 Bursotomia della mano

82.11 Tenotomia della mano Sezione di tendine della mano

82.12 Fasciotomia della mano Sezione di fascia della mano

82.19 Altra sezione di tessuto molle della mano

82.21 Asportazione di lesione della fascia tendinea della mano

82.22 Asportazione di lesione dei muscoli della mano

82.29 Asportazione di altre lesioni dei tessuti molli della mano

82.31 Borsectomia della mano

82.32 Asportazione dei tendini della mano per innesto

82.33 Altra tendinectomia della mano

82.34 Asportazione di muscolo o fasce della mano per innesto

82.35 Altra fascectomia della mano

82.36 Altra miectomia della mano

82.39 Altra esportazione dei tessuti molli della mano

82.41 Sutura della fascia tendinea della mano

82.42 Sutura differita dei tendini flessori della mano

82.43 Sutura differita di altri tendini della mano

82.44 Altra sutura dei tendini flessori della mano

82.45 Altra sutura di altri tendini della mano

82.46 Sutura di muscoli o fasce della mano

82.51 Avanzamento di tendini della mano

82.52 Arretramento di tendini della mano

82.53 Reinserzione di tendini della mano

82.54 Reinserzione di muscoli della mano

82.55 Altra modificazione di lunghezza di tendini e muscoli della mano

82.56 Altro trasferimento o trapianto di tendini della mano

82.57 Altra trasposizione di tendini della mano

82.58 Altro trasferimento o trapianto di muscoli della mano

82.59 Altra trasposizione di muscoli della mano

82.71 Ricostruzione di puleggia tendinea Ricostruzione mediante plastica con l'opponente

82.81 Trasferimento di dita, ad eccezione del pollice

82.82 Riparazione di difetti della mano

82.83 Riparazione di macrodattilia

82.84 Riparazione di dito a martello

82.85 Altra tenodesi.della mano

82.86 Altra tenoplastica della mano

82.89 Altri interventi di plastica sulla mano

82.91 Lisi di aderenze della mano Liberazione di aderenze di fascia, muscolo, tendine della mano

83.01 Esplorazione della fascia tendinea

83.02 Miotomia

83.03 Borsotomia

83.09 Altra incisione dei tessuti molli

83.11 Tenotomia dell'achilleo

83.12 Tenotomia dell'adduttore dell'anca

83.13 Altra tenotomia Aponeurotomia

83.14 Fasciotomia

83.21 Biopsia dei tessuti molli

83.31 Asportazione di lesione delle fasce tendinee

83.32 Asportazione di lesione dei muscoli

83.39 Asportazione di lesione di altri tessuti molli Asportazione di cisti di Xxxxx

83.41 Asportazione di tendini per innesti

83.42 Altra tendinectomia

83.43 Asportazione di muscoli o fasce per innesto

83.44 Altra fascectomia

83.49 Altra asportazione di tessuti molli

83.5 Borsectomia

83.61 Sutura di guaina tendinea

83.62 Sutura differita di tendini

83.63 Riparazione della cuffia dei rotatori

83.64 Altra sutura di tendini

83.65 Altra sutura di muscoli o fasce Riparazione di diastasi dei retti

83.71 Avanzamento di tendini

83.72 Arretramento di tendini

83.73 Reinserzione di tendini

83.74 Reinserzione di muscoli

83.75 Trasposizione o trapianto di tendini

83.76 Altra trasposizione di tendine

83.81 Innesto tendineo

83.82 Innesto di muscoli o fasce

83.83 Ricostruzione di puleggia tendinea

83.91 Lisi di aderenze di muscoli, tendini, fasce e borse

84.01 Amputazione e disarticolazione di dita della mano

84.02 Amputazione e disarticolazione del pollice

84.03 Amputazione a livello della mano

84.04 Disarticolazione del polso

84.11 Amputazione di dita del piede

84.12 Amputazione a livello del piede

84.3 Revisione del moncone di amputazione

Interventi sui tegumenti

85.0 Mastotomia

85.12 Biopsia a cielo aperto della mammella

85.20 Asportazione o demolizione di tessuto della mammella, SAI

85.21 Asportazione locale di lesione della mammella

85.22 Quadrantectomia della mammella

85.23 Mastectomia subtotale

85.24 Asportazione di tessuto ectopico della mammella

85.25 Asportazione del capezzolo

85.41 Mastectomia semplice monolaterale

85.53 Impianto dì protesi monolaterale

85.54 Impianto di protesi bilaterale

85.6 Mastopessi

85.82 Innesto a spessore parziale nella mammella

85.83 Innesto a tutto spessore nella mammella

85.86 Trasposizione del capezzolo

85.87 Altra riparazione o ricostruzione del capezzolo

85.93 Revisione di protesi della mammella

85.94 Rimozione di protesi della mammella

85.95 Inserzione di espansore tessutale nella mammella

85.96 Rimozione di espansore tessutale dalla mammella

85.99 Altri interventi sulla mammella

86.03 Incisione di cisti o seno pilonidale

86.06 Inserzione di pompa di infusione totalmente impiantabile

86.07 Inserzione di dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile

86.21 Asportazione di cisti o seno pilonidale

86.22 Rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione

86.60 Innesto cutaneo libero, SAI

86.62 Altro innesto di cute sulla mano

86.63 Innesto di cute a tutto spessore in altra sede

86.65 Eteroinnesto sulla cute

86.66 Omoinnesto sulla cute

86.69 Altro innesto di cute su altre sedi

86.71 Allestimento e preparazione di innesti peduncolati o a lembo

86.72 Avanzamento di lembo peduncolato

86.74 Trasferimento di innesto peduncolato a lembo in altre sedi

86.75 Revisione di innesto peduncolato o a lembo

86.82 Ritidectomia facciate

86.83 Intervento di plastica per la riduzione di ampiezza

86.84 Correzione di cicatrice o briglia retrattile della cute

86.85 Correzione di sindattilia

86.91 Asportazione di cute per innesto

86.93 Inserzione di espansore tessutale

Miscellanea di procedure diagnostiche e terapeutiche

87.51 Colangiografia epatica percutanea

87.74 Pielografia retrograda

87.75 Pielografia percutanea

88.40 Arteriografia con mezzo di contrasto, sede non specificata

88.41 Arteriografia di arterie cerebrali

88.42 Aortografia

88.43 Arteriografia delle arterie polmonari

88.44 Arteriografia di altri vasi intratoracici

88.45 Arteriografia delle arterie renali

88.46 Arteriografia della placenta

88.47 Arteriografia di altre arterie intraaddominali

88.48 Arteriografia delle femorali e di altre arterie dell'arto inferiore

88.49 Arteriografia di altre sedi specificate

88.51 Angiocardiografia della vena cava

88.52 Angiocardiografia del cuore destro

88.53 Angiocardiografia del cuore sinistro

88.54 Angiocardiografia combinata del cuore destro e sinistro

88.56 Arteriografia coronarica con catetere doppio

88.57 Altra e non specificata arteriografia coronarica

88.60 Flebografia con mezzo di contrasto, sede non specificata

88.61 Flebografia con mezzo, di contrasto delle vene del capo e del collo

88.62 Flebografia con mezzo di contrasto delle vene polmonari

88.63 Flebografia con mezzo,di contrasto di altre vene intratoraciche

88.64 Flebografia con mezzo di contrasto del sistema portale

88.65 Flebografia con mezzo di contrasto di altre vene intraaddominali

88.66 Flebografia con mezzo di contrasto della femorale e di altre vene degli arti inferiori

88.67 Flebografia con mezzo di contrasto di altre sedi specificate

88.68 Flebografia ad impedenza

97.55 Rimozione di tubo a T, altro tubo biliare, tubo epatico

97.56 Rimozione di tubo o drenaggio pancreatico

98.51 Litotrissia extracorporea

99.61 Cardioversione atriale

ALLEGAT0 B4

LISTA PROCEDURE CHIRURGICHE ESEGUIBILI IN REGIME AMBULATORIALE

INTERVENTI SUL SISTEMA ENDOCRINO

06.01 Aspirazione nella regione tiroidea

06.11 Biopsia [percutanea] [agobiopsia] della tiroide

INTERVENTI SULL'OCCHIO

08 Interventi sulla palpebra

08.0 Incisione della palpebra

08.01 Incisione del margine palpebrale

08.02 Apertura di blefarorraffia

08.09 Altra incisione della palpebra

08.11 Biopsia della palpebra

08.19 Altre procedure diagnostiche sulla palpebra

08.20 Rimozione di lesione della palpebra, SAI

08.21 Asportazione di calazio

08.22 Asportazione di altra piccola lesione della palpebra

08.23 Asportazione di lesione estesa della palpebra non a tutto spessore

08.21 Asportazione di lesione estesa della palpebra a tutto spessore

08.25 Demolizione di lesione palpebrale

08.37 Riduzione di sovracorrezione di blefaroptosi

08.38 Correzione di retrazione della palpebra

08.41 Riparazione di entropion o ectropion con termocolagulazione

08.42 Riparazione di entropion o ectropion con tecnica di sutura

08.43 Riparazione di entropion o ectropion con resezione cuneiforme

08.44 Riparazione di entropion o ectropion con ricostruzione della palpebra

08.49 Altra riparazione di entropion o ectropion

08.51 Cantotomia

08.52 Blefarorrafia

08.59 Altra Correzione della posizione della palpebra

08.61 Ricostruzione della palpebra con lembo o innesto cutaneo

08.62 Ricostruzione della palpebra con innesto o lembo di mucosa

08.63 Ricostruzione della palpebra con innesto del follicolo pilifero

08.64 Ricostruzione della palpebra con lembo tarsocongiuntivale

08.69 Altra ricostruzione della palpebra con lembo o innesto

08.70 Ricostruzione della palpebra, SAI

08.71 Ricostruzione della palpebra interessante il margine palpebrale, non a tutte spessore

08.72 Altra ricostruzione della palpebra, non a tutto spessore

08.73 Ricostruzione della palpebra interessante il margine palpebrale, a tutte spessore

08.74 Altra ricostruzione della palpebra, a tutto spessore

08.81 Riparazione lineare di lacerazione della palpebra e delle sopracciglia

08.82 Riparazione di lacerazione della palpebra interessante il margine palpebrale, non a tutto spessore

08.83 Altra riparazione di lacerazione della palpebra, non a tutto spessore

08.84 Riparazione di lacerazione della palpebra interessante il margine palpebrale, a tutto spessore

08.85 Altra ricostruzione di lacerazione della palpebra, a tutto spessore

08.86 Plastica anti-rughe della palpebra inferiore

08.87 Plastica anti-rughe della palpebra superiore

08.89 Altra riparazione della palpebra

08.91 Depilazione elettrochirurgica della palpebra

08.92 Depilazione criochirurgica della palpebra

08.93 Altra depilazione della palpebra

08.99 Altri interventi sulla palpebra

09.0 Incisione della ghiandola lacrimale

09.1 Procedure diagnostiche sull'apparato lacrimale

09.11 Biopsia della ghiandola lacrimale

09.12 Biopsia del sacco lacrimale

09.19 Altre procedure diagnostiche sull'apparato lacrimale

09.20 Asportazione della ghiandola lacrimale, SAI

09.21 Asportazione di lesione della ghiandola lacrimale

09.22 Altra dacrioadenectomia parziale

09.23 Dacrioadenectomia totale

09.3 Altri interventi sulla ghiandola lacrimale

09.41 Specillazione del punto lacrimale

09.42 Specillazione dei canalicoli lacrimali

09.43 Specillazione del dotto naso-lacrimale

09.44 Intubazione del dotto naso-lacrimale

09.49 Altre manipolazioni delle vie lacrimali

09.51 Incisione del punto lacrimale

09.52 Incisione dei canalicoli lacrimali

09.53 Incisione del sacco lacrimale

09.59 Altra incisione delle vie lacrimali

09.6 Asportazione del sacco e delle vie lacrimali

09.71 Correzione di eversione del punto lacrimale

09.72 Altra riparazione del punto lacrimale

09.73 Riparazione dei canalicoli

09.91 Obliterazione del punto lacrimale

09.99 Altri interventi sull’apparato lacrimale

10.0 Rimozione di corpo estraneo infisso nella congiuntiva con incisione

10.1 Altra incisione della congiuntiva

10.21 Biopsia della congiuntiva

10.29 Altre procedure diagnostiche sulla congiuntiva

10.31 Asportazione di lesione o tessuto della congiuntiva

10.32 Demolizione di lesione della congiuntiva

10.33 Altri interventi di demolizione sulla congiuntiva

10.43 Altra ricostruzione di cul de sac congiuntiva

10.44 Altro innesto libero alla congiuntiva

10.49 Altra congiuntivoplastica

10.5 Lisi di aderenze della congiuntiva e della palpebra

10.6 Riparazione di lacerazione della congiuntiva

10.91 Iniezione sottocongiuntivale

10.99 Altri interventi sulla congiuntiva

11.0 Rimozione di corpo estraneo dalla cornea con impiego di magnete

11.1 Incisione della cornea

11.21 Curettage della cornea per striscio o coltura

11.22 Biopsia della cornea

11.29 Altra procedura diagnostica sulla cornea

11.31 Trasposizione dello pterigium

11.32 Asportazione dello pterigium con innesto della cornea

11.39 Altra esportazione dello pterigium

11.41 Rimozione meccanica dell'epitelio corneale

11.42 Termocauterizzazione di lesione della cornea

11.43 Crioterapia di lesione della cornea

11.49 Altra rimozione o demolizione di lesione della cornea

11.61 Cheratoplastica lamellare autologa

11.62 Altra cheratoplastica lamellare

11.71 Cheratomileusi

11.72 Cheratofachia

11.74 Termocheratoplastica

11.75 Cheratotomia radiale

11.76 Epicheratofachia (lembo fresco, lembo conservato)

11.79 Altri interventi rifrattivi sulla cornea

11.91 Tatuaggio della cornea

11.92 Rimozione di "impianto" artificiale dalla cornea

11.99 Altri interventi sulla cornea

12.11 Iridotomia mediante trasfissione

12.12 Altra iridotomia

12.13 Escissione di iride prolassata

12.14 Altra iridectomia

12.21 Aspirazione diagnostica della camera anteriore dell'occhio

12.22 Biopsia dell'iride

12.29 Altra procedura diagnostica sull'iride, sul corpo ciliare, sulla sclera e sulla camera anteriore

12.31 Lisi di goniosinechie

12.32 Lisi di altre sinechie anteriori

12.33 Lisi di sinechie posteriori

12.34 Lisi di aderenze corneovitreali

12.35 Corneoplastica

12.39 Altra iridoplastica

12.40 Rimozione di lesione del segmento anteriore dell'occhio, SAI

12.41 Demolizione di lesione dell'iride, non escissionale

12.43 Demolizione di lesione del corpo ciliare non escissionale

12.59 Altri interventi per facilitare la circolazione intraoculare

12.62 Termocauterizzazione della sclera con iridectomia

12.65 Altra fistolizzazione sclerale con iridectomia

12.66 Revisione postoperatoria di interventi di fistolizzazione della sclera

12.71 Ciclodiatermia

12.72 Ciclocrioterapia

12.73 Ciclofotocoagulazione

12.74 Riduzione del corpo ciliare, SAI

12.79 Altri interventi per glaucoma

12.82 Riparazione di fistola sclerale

12.89 Altri interventi sulla sclera

12.91 Paracentesi della camera anteriore

12.92 Iniezione nella camera anteriore

12.93 Rimozione o distruzione dell'epitelio invadente la camera anteriore

12.97 Altri interventi sull'iride

12.98 Altri interventi sul colpo ciliare

12.99 Altri interventi sulla camera anteriore

13.64 Capsulotomia con YAG-laser dopo estrazione di cataratta

13.65 Asportazione chirurgica di cataratta secondaria

13.66 Capsulotomia chirurgica dopo estrazione di cataratta

13.69 Altra estrazione di cataratta secondaria

13.72 Impianto secondario di cristallino artificiale

13.8 Rimozione di cristallino impiantato

13.9 Altri interventi sul cristallino

14.11 Aspirazione diagnostica del corpo vitreo

14.19 Altre procedure diagnostiche sulla retina, sulla coroide, sul corpo vitreo e sulla camera posteriore

14.21 Trattamento diatermico di lesione corioretinica

14.22 Criotrattamento di lesione corioretinica

14.23 Fotocoagulazione di lesione corioretinica con xenon

14.24 Fotocoagulazione di lesione corioretinica con laser

14.25 Fotocoagulazione di lesione corioretinica SAI

14.26 Trattamento di lesione corioretinica con terapia radiante

14.27 Trattamento di lesione corioretinica mediante impianto di sorgente radioattiva

14.29 Altro trattamento di lesione corioretinica

14.31 Riparazione di lacerazione della retina mediante diatermia

14.32 Riparazione di lacerazione della retina mediante crioterapia

14.33 Riparazione di lacerazione della retina mediante fotocoagulazione con xenon

14.34 Riparazione di lacerazione della retina mediante fotocoagulazione con argon (laser)

14.35 Riparazione di lacerazione della retina mediante fotocoagulazione di tipo non. specificato

14.39 Altra riparazione di lacerazione della retina

14.51 Riparazione di distacco retinico mediante diatermia

14.52 Riparazione di distacco retinico con crioterapia

14.53 Riparazione di distacco retinico mediante fotocoagulazione xenon

14.54 Riparazione di distacco retinico mediante fotocoagulazione laser

14.55 Riparazione di distacco retinico mediante fotocoagulazione di tipo non specificato

14.59 Altra riparazione di distacco retinico

14.6 Rimozione dal segmento posteriore dell'occhio di materiale impiantato chirurgicamente

14.74 Altra vitrectomia meccanica

15.01 Biopsia di muscoli o tendini extraoculari

15.09 Altre procedure diagnostiche su muscoli e tendini extraoculari

15.11 Arretramento di un muscolo extraoculare

15.12 Avanzamento di un muscolo extraoculare

15.13 Resezione di un muscolo extraoculare

15.19 Altri interventi su un muscolo extraoculare che richiedono distacco temporaneo dal bulbo

15.21 Interventi di allungamento di un muscolo extraoculare

15.22 Interventi di accorciamento di un muscolo extraoculare

15.29 Alti interventi su un muscolo extraoculare

15.3 Interventi su due o più muscoli extraoculari che richiedono distacco temporaneo dal bulbo, uno o entrambi gli occhi

15.4 Altri interventi su due o più muscoli extraoculari, uno o entrambi gli occhi

15.5 Trasposizione di muscoli extraoculari

15.6 Revisione di chirurgia su muscolo extraoculare

15.7 Riparazione di lesioni del muscolo extraoculare

15.9 Altri interventi su muscoli e tendini extraoculari

16.21 Oftalmoscopia

16.22 Aspirazione diagnostica dell’orbita

16.23 Biopsia del bulbo oculare e dell'orbita

16.29 Altre procedure diagnostiche sull’orbita e sul bulbo oculare

16.69 Altri interventi secondari dopo rimozione di bulbo oculare

16.91 Iniezione retrobulbare di sostanze terapeutiche

INTERVENTI SULL'ORECCHIO

18.01 Perforazione del lobo dell'orecchio

18.02 Incisione del canale uditivo esterno

18.09 Altra incisione dell'orecchio esterno

18.11 Otoscopia

18.12 Biopsia dell'orecchio esterno

18.19 Altre procedure diagnostiche sull'orecchio esterno

18.29 Asportazione o demolizione di altra lesione dell'orecchio esterno

18.4 Sutura di lacerazione dell'orecchio esterno

20.09 Altra miringotomia

INTERVENTI SU NASO, BOCCA E FARINGE

21.00 Controllo di epistassi, SAI

21.01 Controllo di epistassi mediante tamponamento nasale anteriore

21.02 Controllo di epistassi mediante tamponamento nasale posteriore (e anteriore)

21.03 Controllo di epistassi mediante cauterizzazione (e tamponamento)

21.21 Rinoscopia

21.22 Biopsia del naso

21.29 Altre procedure diagnostiche sul naso

21.31 Asportazione o demolizione locale di lesione intranasale

21.32 Asportazione o demolizione locale di altra lesione del naso

21.69 Altra turbinectomia

21.81 Sutura di lacerazione del naso

21.91 Lisi di aderenze del naso

22.00 Aspirazione e lavaggio dei seni nasali, SAI

22.01 Puntura dei seni nasali per aspirazione o lavaggio

22.02 Aspirazione o lavaggio dei seni nasali attraverso la xxx xxxxxxxx

00.00 Biopsia [endoscopica] [agobiopsia] dei seni nasali

22.19 Altre procedure diagnostiche sui seni nasali

23.11 Estrazione di radice residua

23.19 Altra estrazione chirurgica di dente

23.2 Riparazione di dente mediante otturazione

23.3 Riparazione di dente mediante intarso

23.41 Applicazione di corona

23.42 Inserzione di ponte fisso

23.43 Inserzione di ponte rimovibile

23.49 Altra riparazione dentaria

23.6 Impianto di dente

23.7 Impianto di protesi dentaria

23.70 Terapia canalare, NAS

23.71 Terapia scanalare con irrigazione

23.72 Terapia canalicolare con apicectomia

23.73 Apicectomia

24.0 Incisione di gengiva e di osso alveolare

24.11 Biopsia della gengiva

24.12 Biopsia dell'alveolo

24.19 Altre procedure sui denti, gengive o alveoli

24.2 Gengivoplastica

24.39 Altri interventi sulla gengiva

24.5 Alveoloplastica

24.6 Esposizione chirurgica di dente

24.7 Applicazione di sussidio ortodontico

24.8 Altro intervento ortodontico

24.91 Estensione o approfondimento del solco linguale o labiale

24.99 Altri interventi sui denti

25.01 Biopsia [agobiopsia] della lingua

25.02 Biopsia a cielo aperto della lingua Biopsia a cuneo

25.09 Altra procedura diagnostica sulla lingua

25.51 Sutura di lacerazione della lingua

25.91 Frenulotomia linguale

25.92 Frenulectomia linguale

25.94 Altra glossotomia

25.99 Altri interventi sulla lingua

26.0 Incisione delle ghiandole o dotti salivari

26.11 Biopsia [agobiopsia] di ghiandola o dotto salivare

26.19 Altre procedure diagnostiche sulle ghiandole e dotti salivari

26.41 Sutura di lacerazione di ghiandola salivare

26.91 Specillazione di dotto salivare

26.99 Altri interventi su ghiandole o dotti salivari

27.1 Incisione del palato

27.21 Biopsia del palato osseo

27.22 Biopsia dell'ugola

27.23 Biopsia del labbro

27.24 Biopsia della bocca, struttura non specificata

27.29 Altre procedure diagnostiche sulla cavità orale

27.41 Frenulectomia labiale

27.51 Sutura di lacerazione del labbro

27.52 Sutura di lacerazione di altra parte della bocca

27.61 Sutura di lacerazione del palato

27.71 Incisione dell'ugola

27.91 Frenulotomia labiale

27.92 Incisione della bocca, struttura non specificata

28.11 Biopsia di tonsille e adenoidi

28.91 Rimozione di corpo estraneo da tonsille e adenoidi mediante incisione

29.11 Faringoscopia

29.12 Biopsia faringea

29.19 Altre procedure diagnostiche sul faringe

INTERVENTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO

31.41 Tracheoscopia attraverso stoma artificiale

31.42 Laringoscopia e altra tracheoscopia

31.43 Biopsia [endoscopica] della laringe

31.44 Biopsia chiusa [endoscopica] della trachea

31.48 Altra procedura diagnostica sulla laringe

31.49 Altre procedure diagnostiche sulla trachea

31.94 Iniezione di sostanze terapeutiche ad azione locale nella trachea

31.93 Sostituzione di stent laringeo o tracheale

33.21 Broncoscopia attraverso stoma artificiale

33.22 Broncoscopia con fibre ottiche

33.23 Altra broncoscopia

33.24 Biopsia bronchiale [endoscopica]

33.29 Altre procedure diagnostiche sul polmone

34.91 Toracentesi

34.92 Iniezione nella cavità toracica

INTERVENTI SUL SISTEMA CARDIOVASCOLARE

38.22 Angioscopia percutanea

38.89 Altra occlusione chirurgica di vene arto inferiore

38.94 Preparazione di vena per incannulamento

38.95 Cateterismo venoso per dialisi renale

38.98 Altra puntura di arteria

38.99 Altra puntura di vena

39.58 Riparazione di vaso sanguigno con patch non specificato

39.92 Iniezione intravenosa di sostanze sclerosanti

39.99 Altri interventi sui vasi

INTERVENTI SUL SISTEMA CARDIOVASCOLARE

40.11 Biopsia di strutture linfatiche

40.19 Altre procedure diagnostiche sulle strutture linfatiche

40.29 Asportazione semplice di altre strutture linfatiche

41.38 Altre procedure diagnostiche sul midollo osseo

INTERVENTI SULL'APPARATO DIGERENTE

42.23 Altra esofagoscopia

42.24 Biopsia [endoscopica] dell'esofago

42.29 Altre procedure diagnostiche sull'esofago

43.41 Asportazione o demolizione di lesione o tessuto dello stomaco per xxx xxxxxxxxxxx

00.00 Gastroscopia transaddominale

44.12 Gastroscopia attraverso stoma artificiale

44.13 Altra gastroscopia

44.14 Biopsia [endoscopica] dello stomaco

44.15 Altra biopsia dello stomaco

44.19 Altra procedura diagnostica sullo stomaco

45.13 Altra endoscopia dell'intestino tenue

45.14 Biopsia [endoscopica] dell'intestino tenue

45.16 Esofagogastroduodenoscopia [EGD] con biopsia

45.19 Altre procedure diagnostiche sull'intestino tenue

45.22 Endoscopia dell'intestino crasso attraverso stoma artificiale

45.23 Colonscopia con endoscopio flessibile

45.24 Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile

45.25 Biopsia [endoscopica] dell'intestino crasso

45.28 Altre procedure diagnostiche sull'intestino crasso

45.29 Altra procedura diagnostica sull'intestino, sede non specificata

45.30 Asportazione o demolizione endoscopica di lesione del duodeno

45.42 Polipectomia endoscopica dell'intestino crasso

45.43 Demolizione endoscopica di altra lesione o tessuto dell'intestino crasso

48.21 Proctosigmoidoscopia transaddominale

48.22 Proctosigmoidoscopia attraverso orifizio artificiale

48.23 Altra proctosigmoidoscopia con endoscopio rigido

48.24 Biopsia [endoscopica] del retto

48.26 Biopsia di tessuti perirettali

48.29 Altre procedure diagnostiche sul retto, rettosigmoide e tessuti perirettali

49.29 Asportazione di appendice cutanea perianale

49.03 Altra asportazione di tessuti perianali

49.21 Anoscopia

49.22 Biopsia dei tessuti perianali

49.23 Biopsia dell'ano

49.29 Altre procedure diagnostiche sull'ano e sui tessuti perianali

49.31 Asportazione endoscopica o demolizione di lesione o tessuto dell'ano

49.41 Riduzioni di emorroidi

49.42 Iniezioni delle emorroidi

49.43 Cauterizzazione delle emorroidi

49.44 Demolizione di emorroidi per crioterapia

49.45 Legatura delle emorroidi

49.94 Riduzione di prolasso anale

50.11 Biopsia [percutanea] [agobiopsia] del fegato

54.22 Biopsia della parete addominale o dell'ombelico

INTERVENTI SULL'APPARATO URINARIO

55.23 Biopsia percutanea [agobiopsia] del rene alla cieca, ecoguidata, TAC-guidata, endoscopica

55.93 Sostituzione di drenaggio nefrostomico

55.94 Sostituzione di drenaggio pielostomico

57.17 Cistostomia per cutanea

57.31 Cistoscopia attraverso stoma artificiale

57.32 Altra cistoscopia

57.92 Calibraggio collo vescicale

57.94 Cateterismo vescicale

57.95 Riposizionamento di catetere vescicale

57.99 Altri interventi sulla vescica

58.22 Uretroscopia

58.23 Biopsia dell'uretra

58.29 Altre procedure diagnostiche sull'uretra e sul tessuto periuretrale

58.6 Dilatazione uretrale

INTERVENTI SUGLI ORGANI GENITALI MASCHILI

60.11 Biopsia transperineale [percutanea] [agobiopsia] della prostata

60.13 Biopsia [percutanea] delle vescicole seminali

60.71 Aspirazione percutanea delle vescicole seminali

60.91 Aspirazione percutanea della prostata

60.92 Iniezione (di farmaci) nella prostata

61.11 Biopsia dello scroto o della tunica vaginale

61.41 Sutura di lacerazione dello scroto e della tunica vaginale

61.91 Aspirazione percutanea della tunica vaginale

62.11 Biopsia (per cutanea) (agobiopsia) del testicolo

62.91 Aspirazione del testicolo

62.92 Iniezione di sostanze terapeutiche nel testicolo

63.91 Aspirazione di spermatocele

64.91 Plastiche di slittamento del prepuzio

INTERVENTI SUGLI ORGANI GENITALI FEMMINILI

66.88 Insufflazione tube

67.1 Procedure diagnostiche sulla cervice

67.11 Biopsia endocervicale

67.12 Altra biopsia cervicale

67.19 Altre procedure diagnostiche sulla cervice

67.31 Marsupializzazione di cisti cervicale

67.32 Demolizione di lesione della cervice mediante cauterizzazione

67.33 Demolizione di lesione della cervice mediante criochirurgia

67.39 Altra asportazione o demolizione di lesione o tessuto della cervice

68.12 Isteroscopia

69.09 Biopsia endometriale

69.70 Inserzione di dispositivo contraccettivo intrauterino (IUD)

70.21 Vaginoscopia

70.24 Biopsia vaginale

71.11 Biopsia della vulva

71.19 Altre procedure diagnostiche sulla vulva

71.21 Aspirazione per cutanea della ghiandola del Bartolino

71.4 Interventi sul clitoride

71.5 Vulvectomia radicale

71.61 Vulvectomia monolaterale

71.62 Vulvectomia bilaterale

71.71 Sutura di lacerazione della vulva o del perineo

71.72 Riparazione di fistola della vulva o del perineo

71.79 Altra riparazione della vulva e del perineo

71.8 Altri interventi sulla vulva

71.9 Altri interventi sull'apparato genitale femminile

INTERVENTI OSTETRICI

75.31 Amnioscopia

75.34 Monitoraggio fetale, SAI

INTERVENTI SULL'APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO

80.34 Biopsia delle strutture articolari della mano e delle dita della mano

80.38 Biopsia delle strutture articolari del piede e delle dita del piede

81.91 Artrocentesi

81.92 Iniezione di sostanze terapeutiche nell'articolazione o nel legamento

82.04 Incisione e drenaggio dello spazio palmare o tenare

82.09 Altra incisione dei tessuti molli della mano

83.29 Altre procedure diagnostiche su muscoli, tendini, fasce e borse, incluse quelle della mano

83.94 Aspirazione di borse

83.95 Aspirazione di altri tessuti molli

83.96 Iniezione di sostanze terapeutiche all'interno delle borse

83.97 Iniezione di sostanze terapeutiche all'interno dei tendini

83.98 Iniezione di sostanze terapeutiche ad azione locale all'interno di altri tessuti molli

83.99 Altri interventi su muscoli, tendini, fasce e borse

INTERVENTI SUI TEGUMENTI

85.11 Biopsia [percutanea] [agobiopsia] della mammella

85.19 Altre procedure diagnostiche sulla mammella

85.91 Aspirazione della mammella

85.92 Iniezione di sostanze terapeutiche nella mammella

86.01 Aspirazione della cute e del tessuto sottocutaneo

86.02 Iniezione o tatuaggio di lesioni o difetti della cute

86.04 Altra incisione con drenaggio della cute e del tessuto sottocutaneo

86.05 Incisione con rimozione di corpo estraneo da cute e tessuto sottocutaneo

86.09 Altra incisione della cute e del tessuto sottocutaneo

86.11 Biopsia della cute e del tessuto sottocutaneo

86.19 Altre procedure diagnostiche su cute e tessuto sottocutaneo

86.23 Rimozione di unghia, matrice ungueale o plica ungueale

86.24 Chirurgia controllata microscopicamente secondo Mohs

86.25 Dermoabrasione quella con laser (o mezzo meccanico)

86.26 Legatura di appendice dermica

86.27 Currettage di unghia, matrice ungueale o plica ungueale Rimozione di: necrosi massa di tessuto necrotico

86.28 Rimozione non asportativa di ferita, infezione o ustione

86.3 Altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo e sottocutaneo

86.59 Sutura di cute e tessuto sottocutaneo di altre sedi

86.60 Innesto cutaneo libero, NAS

86.64 Trapianto di capelli

86.86 Onicoplastica

86.92 Elettrolisi e altra depilazione cutanea

MISCELLANEA DI PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE

87.82 Isterosalpingografia con contrasto gassoso

87.83 Isterosalpingografia con contrasto opaco

95.12 Angiografia con fluorescina o angioscopia oculare

97.33 Rimozione cerchiaggio dentario - Ferula

97.51 Rimozione di tubo di gastrostomia

97.52 Rimozione di tubo dall'intestino tenue

97.53 Rimozione di tubo dall'intestino crasso o appendice

97.54 Rimozione di tubo di colecistostomia

97.59 Rimozione di altro dispositivo dell'apparato digerente

97.61 Rimozione di tubo da pielostomia e nefrostomia

97.62 Rimozione di tubo da ureterostomia e catetere ureterale

97.63 Rimozione di tubo da cistostomia

97.64 Rimozione di altro dispositivo di drenaggio urinario

97.65 Rimozione di supporto uretrale

97.69 Rimozione di altro dispositivo dall'apparato urinario

ALLEGATO B5

REQUISITI MINIMI STRUTTURALI, TECNOLOGICI, ORGANIZZATIVI DEL DAY HOSPITAL

Il day-hospital deve disporre di spazi per il trattamento diagnostico-terapeutico e per il soggiorno dei pazienti in regime di ricovero a tempo parziale (di tipo diurno).

EQUISITI MINIMI STRUTTURALI

I requisiti minimi strutturali, impiantistici ed organizzativi del day hospital, se non costituito in unità operativa autonoma, sono gli stessi del reparto di competenza. Quindi i requisiti sottoelencati sono relativi soltanto alle strutture che sono organizzate autonomamente per eseguire esclusivamente attività di day hospital.

N.P. Requisito Tempo adeguamento

(in anni)

1.	E’ presente uno spazio da dedicare alle attività di segreteria, registrazione, archivio	0
2.	E’ presente uno spazio attesa	0
3.	E’ presente un locale visita/trattamento non inferiore a 12 mq	5
4.	Ci sono ambienti dedicati alla degenza	0
5.	E’ presente un locale lavoro infermieri	3
6.	E’ presente una cucinetta	5
7.	E’ presente un deposito pulito	3
8.	E’ presente un deposito sporco	3
9.	E’ presente un deposito attrezzature	3
10.	I servizi igienici sono distinti per gli utenti e per il personale	3
11.	I servizi igienici per gli utenti sono dotati almeno di vaso, lavabo e sono separati dal lavapadelle e vuotatoio	5
12.	E’ presente un bagno per disabili	5
13.	Ogni ambiente non ospita più di 4 posti letto	5
14.	La camera di degenza è almeno delle seguenti dimensioni: • 9 mq per posto letto (camera singola) • 7 mq per posto letto (camera multipla) • 9 mq per posto letto (camera pediatrica multipla) Nota: Nella determinazione delle dimensioni non sono da considerare i servizi igienici	5

Ad eccezione degli ambienti dedicati alla degenza in regime di ricovero diurno, qualora la funzione di day hospital si svolga all'interno di un'area di degenza, i servizi di supporto sopraindicati possono essere comuni.

REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI

N.P. Requisito Tempo adeguamento

(in anni)

15.

E’ presente un impianto gas medicali

16.

E’ presente, nelle camere di degenza, un impianto chiamata sanitari con segnalazione acustica e

luminosa

17.	Sono presenti, nelle camere di degenza, gli utilities per attività alberghiera	3
18.	Sono presenti, nel locale visita trattamento, attrezzature idonee in base alle specifiche attività	1
19.	E’ presente, nel locale visita trattamento, il lettino tecnico	1
20.	E’ presente l’attrezzatura essenziale per il pronto soccorso e la rianimazione cardiopolmonare di base di cui è controllata la funzionalità	1

REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI

N.P. Requisito Tempo adeguamento

(in anni)

21.

La dotazione organica del personale medico ed infermieristico è rapportata al volume delle

attività e delle patologie trattate

22.

Nell'arco delle ore di attività di day hospital è garantita la presenza di almeno un medico e un

infermiere professionale anche non dedicati

23.

Per ciascun paziente ricoverato in day hospital è compilata e continuamente aggiornata (ad

ogni ricovero) la cartella clinica

24.

Esistono e vengono seguiti protocolli dettagliati (secondo linee guida aggiornate e basate sui risultati della ricerca scientifica) per:

• la sanificazione degli ambienti

• le modalità di pulizia, lavaggio, disinfezione, confezionamento e sterilizzazione di tutti gli

strumenti ed accessori

ALLEGATO B6

REQUISITI MINIMI STRUTTURALI, TECNOLOGICI, ORGANIZZATIVI DEL DAY SURGERY

I requisiti minimi strutturali, impiantistici ed organizzativi del day surgery, se non costituito in unità operativa autonoma, sono gli stessi del reparto di competenza e della sala operatoria. I presidi ospedalieri, che erogano attività in regime di day surgery che non dispongono al proprio interno di una unità operativa di anestesia e rianimazione con posti letto devono garantire la presenza di un anestesista/rianimatore almeno per le due ore successive all'intervento chirurgico, un servizio di guardia medica interna 24 ore su 24, la copertura in pronta disponibilità di un anestesista per le ore di non presenza in ospedale ed inoltre i collegamenti funzionali ed organizzativi definiti con una struttura di ricovero dotata di Dipartimento di emergenza di primo livello.

REQUISITI MINIMI STRUTTURALI

N.P. Requisito Tempo adeguamento

(in anni)

1.	E’ presente uno spazio attesa	0
2.	E’ presente uno spazio registrazione/segreteria/archivio	1
3.	E’ presente il filtro sala operatoria	5
4.	La sala operatoria ha una superficie minima di 20 mq	5
5.	E’ presente una zona per la sterilizzazione d'emergenza del materiale chirurgico	5
6.	E’ presente una zona preparazione personale-addetto	1
7.	E’ presente una zona preparazione paziente	1
8.	E’ presente una zona risveglio	1
9.	E’ presente un deposito materiali sterili e strumentario chirurgico	3
10.	E’ presente un deposito attrezzature	3
11.	E’ presente un locale visita	1
12.	Sono presenti camere degenza	0
13.	E’ presente una cucinetta	3
14.	Sono presenti servizi igienici per i pazienti	1
15.	E’ presente un bagno per disabili	5
16.	E’ presente un deposito pulito	3
17.	E’ presente un deposito sporco	3
18.	E’ presente uno spogliatoio per il personale dotato di servizi igienici	3
19.	Durante l’orario di funzionamento, nei locali adibiti alle attività di day surgery, non si svolgono altre attività	5
20.	I farmaci ed il materiale necessario per il trattamento di eventuali complicanze sono disponibili ed utilizzabili immediatamente	0
21.	La sorveglianza del paziente nel postoperatorio (fino al ristabilimento delle funzioni vitali) è svolta nel settore operatorio o comunque nelle vicinanze di questo	1
22.	Qualora vengano eseguiti esami e/o trattamenti endoscopici, esiste una sala dedicata di superficie non inferiore a 20 mq comprensiva del locale per l’endoscopia e di uno spazio distinto per il lavaggio e la disinfezione degli strumenti	5
23.	L’area radiologica (se presente) garantisce lo spazio per lo svolgimento degli esami diagnostici e/o delle procedure interventistiche	1
24.	L’area radiologica (se presente) garantisce uno spazio distinto per il trattamento del materiale sensibile, uno per il deposito dello stesso, uno per il deposito dei mezzi di contrasto	5

25.

L’area radiologica (se presente) garantisce un’area distinta al paziente per spogliarsi

REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI

N.P. Requisito Tempo adeguamento

(in anni)

26.	La sala operatoria è dotata di un impianto di climatizzazione ambientale che assicuri: • una temperatura interna invernale ed estiva compresa tra 20-24 °C • una umidità relativa estiva ed invernale del 40-60% • un ricambio aria/ora (aria esterna senza circolo) di 15 v/h	3
27.	La velocità dell’aria (in caso di flusso turbolento) è inferiore a 0,15 m/sec misurata a 15-30 cm dal filtro	3
28.	La sala operatoria è dotata di un tavolo operatorio	0
29.	La sala operatoria è dotata di un apparecchio per anestesia	0
30.	La sala operatoria è dotata di un elettrobisturi	1
31.	La sala operatoria è dotata di un aspiratore	0
32.	La sala operatoria è dotata di un lampada scialitica	0
33.	La sala operatoria è dotata di un diafanoscopio a parete	1
34.	La strumentazione è adeguata alla tipologia di interventi effettuata e confezionata in set monopaziente	0
35.	La sala operatoria è dotata di un defibrillatore con cardiomonitor e materiale per intubazione	0
36.	La sala operatoria è dotata di frigoriferi per la conservazione dei farmaci ed emoderivati	0
37.	La zona/locale sterilizzazione d’emergenza è dotata di autoclave (a norma pr EN 13060 e sue evoluzioni in classe B o UNI EN 285) per sterilizzazione del materiale chirurgico	3
38.	La zona/locale sterilizzazione d’emergenza è dotata di apparecchiature per il lavaggio e la disinfezione di alto livello delle strumentazioni termolabili	3
39.	La zona/locale sterilizzazione d’emergenza è dotata di vasca ad ultrasuoni e lavastrumenti 93°C/10 min	3
40.	La sala risveglio è dotata di un gruppo per ossigeno terapia	3
41.	La sala risveglio è dotata di un sistema di monitoraggio comprendente ECG, pressione arteriosa non invasiva, saturimetro	3
42.	Il locale preparazione chirurghi è dotato di un lavello con comando non manuale	3
43.	Nelle camere di degenza è presente un impianto chiamata sanitari con segnalazione acustica e luminosa	3
44.	Nelle camere di degenza sono presenti gli utilities per attività alberghiera	3
45.	Nel locale visita trattamento sono presenti attrezzature idonee in base alle specifiche attività	3
46.	Nel locale visita trattamento è presente il lettino tecnico	3
47.	E’ presente un impianto gas medicali	1
48.	E’ presente un impianto chiamata sanitari	3
49.	L’aspirazione gas medicali è direttamente collegata alle apparecchiature di anestesia	3
50.	Sono presenti stazioni di riduzione delle pressioni dei gas anestetici per la sala operatoria	3
51.	Le stazioni di riduzione delle pressioni sono doppie per ogni gas medicale/tecnico e tali da garantire un adeguato livello di affidabilità	3
52.	Esiste un impianto ottico e acustico di allarme segnalazione di pressione (alta-bassa) gas medicali e/o guasti all'impianto	3
53.	E’ presente l’attrezzatura essenziale per il pronto soccorso e la rianimazione cardiopolmonare di base di cui è controllata la funzionalità	1

REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI

N.P. Requisito Tempo adeguamento

(in anni)

54.

La dotazione organica del personale medico ed infermieristico è rapportata al volume delle

attività e delle patologie trattate

55.

Nell'arco delle ore di attività di day surgery è garantita la presenza di almeno un medico

appartenente alla disciplina richiesta per l’espletamento dell’attività, un medico specialista in anestesia/rianimazione e una figura infermieristica, anche non dedicati

56.

Nel caso di prestazioni di radiologia interventistica è garantita la presenza di un tecnico sanitario di radiologia medica

57.

Esistono e vengono seguiti protocolli dettagliati (secondo linee guida aggiornate e basate sui risultati della ricerca scientifica) per:

• la sanificazione degli ambienti

• le modalità di pulizia, lavaggio, disinfezione, confezionamento e sterilizzazione di tutti gli

strumenti ed accessori

58.

Le strutture che effettuano attività di day surgery hanno a disposizione un servizio di sterilizzazione interno o appaltato rispondente ai requisiti strutturali, tecnologico-impiantistici ed

organizzativi di cui al capitolo 6.13

59.

Sono previste procedure specifiche in caso di malfunzionamento degli impianti di gas medicali e

del sistema di aspirazione

60.

Esiste documentazione che vengono eseguiti controlli annuali sulle autoclavi come indicato dalla norma UNI EN 554 per la qualifica fisica e microbiologica

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