お問合せ先：0120-810-414（https://www.cic.co.jp/） お問合せ先：0570-055-955（https://www.jicc.co.jp/）

○㈱オリコオートリース （貸主） 御中

○㈱オリエントコーポレーション （保証受託会社） 御中 申込日 ： 年 月 日

審査申込書兼同意書（法人用）

申込者及び連帯保証人予定者は、右記記載の「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意の上、貸主及び、保証受託会社に対して、オートリース契約及び当該リース契約に係る保証委託契約の審査及び信用調査について申込をします。但し、本書は契約審査のために作成するものであり、審査可決後は別途、「自動車リース契約書並びに保証委託契約書」を締結します。

	法人名 （ゴム印可）	名称フリガナ
お申込者	法人正式名称 (法人格は略さずご記入ください） ご住所 印 代表者氏名 （役職名もご記入ください） 電話番号
事	業種 ○をお付けください。 1．小売 ４．建築・工事 ７．陸運 １０．接客・娯楽 2．サービス ５．不動産 ８．製造 １１．医療機関 3．教育 ６．金融 ９．飲食 １２．その他	業暦 ○をお付けください。 １．設立 ２．創業 明治 大正 昭和 平成 年 月	資本金 （法人のみ） 百万円	年商 百万円	従業員数 人
業
概
要

お申込に際しては、お申込者の欄についてはお申込者本人が、連帯保証人の欄については連帯保証人がこれを記入し、お名前を自署し、捺印をしてください。また、本人確認のため、運転免許証等の写しの提出をお願いいたします。

本書のコピーをお申込者および連帯保証人予定者に必ずお渡しください。

「申込者の方へ」本申込書に対する審査結果は、表記代理店経由で通知します。お申込を承諾する場合は、別途、正式な契約手続が必要となります。なお、本申込書の記載内容と後日提出していただく「自動車リース契約書並びに保証委託契約書」や確認資料等の内容とが相違している場合や、お客様の信用状況に変化が生じた場合には、審査結果のいかんにかかわらず、ご要望に添えない場合があります。

申込者及び連帯保証人予定者は、株式会社オリエントコーポレーション（以下「保証受託会社」という）

と株式会社オリコオートリース（以下、併せて「保証受託会社等」という）にオートリース契約及び当該リース契約に係る保証委託契約の審査申込をするにあたり、次の条項に同意のうえ私の審査を申込みます。

電話番号

代表者氏名

（役職名もご記入ください）

【個人情報の取扱いに関する条項】

（18/10）

連帯保証人の欄については、連帯保証人予定者本人がこれを記入し、お名前を自署し、捺印をしてください。また、本人確認のため、運転免許証等の写しのご提出をお願いします。

第 1 条（個人情報の収集・利用・保有）申込者（連帯保証人予定者を含む。以下同じ）は、保証受託会社等との本申込に係る以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ）を本申込及び本申込以外に保証受託会社等と締結する契約の与信（保証審査・途上与信を含む。以下同じ）並びに与信後の管理のため、保証受託会社等が保護措置を講じた上で収集・利用し、保証受託会社等が定める相当な期間保有することに同意します。①属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、ｅメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況等）②申込情報（申 込の種類、申込日、利用日、商品名･役務名･権利名及びその数量･期間･回数、申込額、利用額、利息、分割払手数料、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③取引情報（本申込に関する利用残高、取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）④支払能力判断情報（申込者の資産、負債、収入、支出、本申込以外に保証受託会社等と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）⑤本人確認情報（申込者の運転免許証、パスポート、住民票の写し又は在留カード書等に記載された事項）⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）

第２条（個人信用情報機関への登録・利用）(1)申込者は、保証受託会社が申込者への与信又は与信後の管理のため、保証受託会社の加盟する個人信用情報機

（連

代

帯法保人証

人

予x

x者

者 家族

） 状況

ﾌﾘｶﾞﾅ

ご住所

〒

生年月日 昭 ・ 平

お名前

（自筆）

配偶者 同居家族

年

月

税込年収 万円

自己所有 家族所有 社宅・官舎 借家

賃貸マンション 公営・公団 アパート 寮 その他

年 ヶ月

無 ・ x

x 居 1．自己所有 2．家族所有 3．社宅・官舎 4．

6．公営・公団 7．アパート 8．寮 9．その他

人

℡ 1．自宅

住 居 1．自己所有 2．家族所有 3．社宅・官舎 4．

6．公営・公団 7．アパート 8．寮 9．その他

勤続年数 年 ヶ月

居住年数 年 ヶ月

借家 5．賃貸マンション

万円

年 ヶ月

印 2．呼出携 帯

日(

歳) 性別 男 ・ 女

勤続年数

居住年数

税込年収

関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者に関する個人情報が登録されている場合には、保証受託会社がそれを利用することに同意します。

(2)保証受託会社の加盟する個人信用情報機関の名称、住所、電話番号は以下の通りです。

①名 称：株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）住 所：x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxxxx 00 x

お問合せ先：0000-000-000（xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/）

②名 称：株式会社日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）住 所：x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-00 xxxxxxxxx 0 xx

お問合せ先：0000-000-000（xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）

続柄

居住年数 年 ヶ月

税込年収 万円

(3)申込者は、本申込に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が保証受託会社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、保証受託会社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員により申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。

登 録 情 報	登 録 期 間
	ＣＩＣ	ＪＩＣＣ
氏名、生年月日、住所、電話 番号、勤務先等の本人情報	下記の何れかが登録されている期間	同左
本申込をした事実	保証受託会社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間	保証受託会社が信用情報に照会した日から６ヶ月以内

借家 5．賃貸マンション

(4)ＣＩＣ・ＪＩＣＣと提携する個人信用情報機関

名 称：全国銀行個人信用情報センター（xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/） 電話番号 00-0000-0000

(5)個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等の属性に関する個人情報及び申込の種類、申込日、商品名･役務名･権利名及びその数量･期間･回数、申込額又は極度額、支払回数、年間請求予定額等申込の内容並びに取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部及びその他各加盟する個人信用情報機関が定める情報となります。

(6)保証受託会社が加盟する個人信用情報機関は、保証受託会社のホームページにおいて公表しております。

第３条（保証受託会社等における個人情報の開示・訂正・削除）(1)申込者は、個人情報について、保証受託会社等の所定の方法により開示するよう請求することができます。但し、保証受託会社等又は第三者の営業秘密・ノウハウに属する情報、個人に対する評価・分類・区分に関する情報その他内部監査・調査・分析等保証受託会社等内部の業務のみに利用・記録される情報であり、開示することにより保証受託会社等の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると保証受託会社等が判断した個人情報については、開示しないものとします。

(2)保証受託会社等が個人情報を開示した結果、客観的な事実について万一、不正確又は誤りであることが明らかになった場合は、保証受託会社等は速やかに当該事実の訂正又は削除に応じます。但し、客観的事実以外の事項に関してはこの限りではありません。

(3)保証受託会社が個人信用情報機関に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該個人信用情報機関に連絡して下さい。尚、開示・訂正・削除については、個

人信用情報機関の定めに従うものとします。

第４条（本条項に不同意の場合）保証受託会社等は、申込者が本申込に必要な事項（本申込時に申込者が記載・入力すべき事項）の記入等を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込をお断りすることがあります。

第５条（本申込が不成立の場合）申込者は、本申込が不成立または成立後、解約・解除された場合であっても、その理由の如何を問わず第１条に基づき、本申込をした事実に関する個人情報が保証受託会社等において保護措置を講じたうえで一定期間利用されることに同意します。

第６条（本条項に関するお問合せの窓口）本条項に関するお問合せ及び第３条の開示・訂正・削除の請求のお申出先は、下記お問合せ窓口又は取扱支店とします。又､個人情報の開示手続等については、保証受託会社等ホームページをご参照下さい。なお、保証受託会社等では個人情報の保護に関する管理責任者として個人情報統括責任者（個人情報の保護と利用に関する所管部の担当役員）を設置しております。

【お問合せ窓口】 株式会社オリエントコーポレーション（https：//xxx.xxxxx.xx.xx/）

お客様相談室 x000-0000 xxxxxxxxx 0-0-0 電話番号 00-0000-0000

【お問合せ窓口】 株式会社オリコオートリース（http：//xxx.xxx-xxx.xx.xx/）

x000－0000 xxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxx 7Ｆ 電話番号 00-0000-0000

保証受託会社名：株式会社オリエントコーポレーション オリコオートリースセンター： ＦＡＸ １８６－０１２０－００２－１５８

連

帯保証人予定者

ﾌﾘｶﾞﾅ

お名前

（自筆）

印

℡ 1．自宅

2．呼出

携

帯

生年月日

ご住所

〒

家族 状況

x ・ 平

年

月

日(

歳)

性別

男 ・ 女

続柄 ：

居住年数

年 ヶ月

配偶者

同居家族

無

・

有

自己所有

家族所有

社宅・官舎

借家

人

賃貸マンション

公営・公団 アパート

寮

その他

税込年収

万円

業種 ○をお付けください。

名 称

ご住所

所属部課

勤続年数従業員数

(内線

１．小売

５．不動産

年

ヶ月 ２．サービス

人 ３．教育

６．金融

７．陸運

〒

＜お申込時のご注意＞

℡

-

-

)

４．建築

８．（

）

月額リース料総額が保証委託の対象となります。

別枠リース料(頭金)は含まれません。

実質的支配者とは、犯罪収益移転防止法に定める、その法人の事業経営を実質的に支

配することが可能となる関係を有する下表に定める方をいいます。また、その実質的支配者については自然人（当該法人を代表する権限を有する者または個人）まで遡り確認をする必要があります。※なお、上場企業、国・地方公共団体等は自然人とみなされます。

実質的支配者の関係

申込法人

番号

内容

①

議決権の1/2超を直接・間接に保有する方

（事業経営を支配していないことが明らかな場合を除く）

株式会社等、株式や出資

比率によって議決権が決定する法人

②

議決権の1/4超を直接・間接に保有する方

（事業経営を支配していないことが明らかな場合を除く）

③

出資、融資、取引その他の関係を通じて

法人の事業活動に支配的な影響力を有する方

ａ.

上記以外の法人

（合資会社、医療法人等）

④

ｂ.

ｃ.

事業収益または財産の総額の1/2超の収益配当または

財産分配を受ける権利を有する方

（事業経営を支配していないことが明らかな場合を除く）事業収益または財産の総額の1/4超の収益配当または

財産分配を受ける権利を有する方

（事業経営を支配していないことが明らかな場合を除く）

出資、融資、取引その他の関係を通じて

法人の事業活動に支配的な影響力を有する方

店舗：

ＴＥＬ：

⑤

上記①～④（ａ.ｂ.ｃ.）に該当する方がいない場合

上記確認願います。

      担当者   

□当該申込法人の実質的支配者は、申込法人の代表者以外である。

上記に該当する場合、別紙「実質的支配者の確認書面」にご記入をお願いします。

※尚、上記チェックない場合で、申込法人の代表者以外の実質的支配者が判明した場合は、再審査となります。

お勤め先

	新車 ・	中古車（		年式）
車	名・グレード
ﾅﾝﾊﾞｰ区分				自家用	・ 業務用
ﾘｰｽ期間			ヶ月
別枠ﾘｰｽ料（頭金）			円
①月額ﾘｰｽ料（税込）			円
②ﾎﾞｰﾅｽ月ﾘｰｽ料（税込）			円
月額ﾘｰｽ料総額（税込）			円

【店舗の方へ】お申込者・連帯保証人予定者の本人確認および本書の署名が本人の自署であることを確認して、確認者のサインをお願いします。

実質的支配者の確認書面

法人さまのお申し込みに際しては、犯罪収益移転防止法により法人さまの実質的支配者について確認させていただくことが必要となります。お申し込みいただく法人さまについて下記各項目をご記入ください。

作成・記載日：平成 年 月 日

●申込法人さまについて

●実質的支配者の本人特定事項

１．連帯保証人が、申込法人の代表者かつ実質的支配者である場合には、下記をチェックし、申込法人と実質的支配者の関係①～⑤のいずれかにチェックをしてください。

※なお、当該申込法人の代表者が、当該申込の連帯保証人にならない場合は下記２．に実質的支配者である代表者の本人特定事項をご記入ください。

※④を選択の場合は、ａ.ｂ.ｃ.についてもチェックをしてください。

２．上記１．に該当しない場合、申込法人と実質的支配者の関係①～⑤に該当するすべての実質的支配者の内容を、下記Ⅰ～Ⅲにご記入ください。

※④を選択の場合は、ａ.ｂ.ｃ.についてもチェックをしてください。

※実質的支配者が上場企業、国・地方公共団体等の場合は、氏名欄にその名称を、自宅住所欄にその本店または主たる事務所の所在地をご記入ください。

※４名以上の場合は本書面をコピーし追記してください。

※本書面に関して弊社(株)オリエントコーポレーションよりお問合せさせていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。

法人名		法人連絡先	-		-
代表者氏名		代表者生年月日	昭和 平成	年	月	日

実質的支配者とは、犯罪収益移転防止法に定める、その法人の事業経営を実質的に支配することが可能となる関係を有する下表に定める方をいいます。また、その実質的支配者については自然人（当該法人を代表する権限を有する者または個人）まで遡り確認をする必要があります。

※なお、上場企業、国・地方公共団体等は自然人とみなされます。

申込法人	実質的支配者の関係
	番号	内容
株式会社等、株式や出資比率によって議決権が 決定する法人	①	議決権の1/2超を直接・間接に保有する方 （事業経営を支配していないことが明らかな場合を除く）
	②	議決権の1/4超を直接・間接に保有する方 （事業経営を支配していないことが明らかな場合を除く）
	③	出資、融資、取引その他の関係を通じて 法人の事業活動に支配的な影響力を有する方
上記以外の法人 （合資会社、医療法人等）	④	ａ.	事業収益または財産の総額の1/2超の収益配当または財産分配を受ける権利を有する方 （事業経営を支配していないことが明らかな場合を除く）
		ｂ.	事業収益または財産の総額の1/4超の収益配当または財産分配を受ける権利を有する方 （事業経営を支配していないことが明らかな場合を除く）
		ｃ.	出資、融資、取引その他の関係を通じて 法人の事業活動に支配的な影響力を有する方
	⑤	上記①～④（ａ.ｂ.ｃ.）に該当する方がいない場合

当該議決権を保有する方を記入

該当の方がいない場合②へ

該当の方すべてを記入

該当の方がいない場合③へ

該当の方すべてを記入

該当の方がいない場合⑤へ

ａ.は当該１名のみ、

ｂ.ｃ.は該当の方すべてを

記入

※ａ.またはｂ.に該当の方がいて、

該当の方がいない場合⑤へ

法人を代表し、その業務を

執行する方

□① □② □③ □④（□ａ □ｂ □ｃ）□⑤

当該申込法人の実質的支配者は、申込法人の代表者のみである。

（チェックをいただいた場合は下記２．以降のご記入は必要ありません。）

□

Ⅰ	申込法人との関係 （上記番号より選択しチェック）	（フリガナ） 氏 名	生年月日	昭和 平成	年	月	日
	□① □② □③ □④（□ａ □ｂ □ｃ）□⑤	自宅住所
Ⅱ	申込法人との関係 （上記番号より選択しチェック）	（フリガナ） 氏 名	生年月日	昭和 平成	年	月	日
	□① □② □③ □④（□ａ □ｂ □ｃ）□⑤	自宅住所
Ⅲ	申込法人との関係 （上記番号より選択しチェック）	（フリガナ） 氏 名	生年月日	昭和 平成	年	月	日
	□① □② □③ □④（□ａ □ｂ □ｃ）□⑤	自宅住所

オリコ使用欄

契約番号	‐ ‐ ‐	PSC	□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ	確認印
		59C	□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ
処理店	支店・センター事務センター	店コード