No. 住 所 氏名 所属消防団 在職年数 1 2 3

委 任 状

私は次の者を代理人と定め、令和 年 月 日から令和 年 月 日までのxx町に対する下記の権限を委任します。

受 任 者
営業所等の所在地			受任者印
営業所等の名称
代理人の職名
代理人の氏名
電話番号		ＦＡＸ番号

（委任事項）

１. 入札及び見積に関すること

２. 契約の締結に関すること

３. 契約の履行に関すること

４. 代金の請求及び受領に関すること

５. 復代理人の選任に関すること

６. その他契約処理に関すること

令和 年 月 日益 子 x x あ て

本 店 所 在 地                    

商号又は名称                    

代表者職氏名                    

令和３、４年度xx町入札参加資格審査申請用

益子xx納付状況の調査に関する同意書

令和 年 月 日

xx町長 x x x x x

法人の所在地商号又は名称	xx町大字 番地
	印
代表者の住所	xx町大字 番地
代表者の氏名	印

令和３，４年度xx町入札参加資格審査のため、xx納付状況を調査することに同意いたします。

xx町消防団加入状況申告書

令和 年 月 日

xx町長 x x x x x

住所又は所在地
商号又は名称
代表者の職氏名	㊞
電 話 番 号

当社で雇用する下記の社員（従業員）について、xx町消防団に加入していることを申告します。

（内訳）

No.	住 所	氏名	所属消防団	在職年数
1
2
3

加入人数         人

※xx町入札資格申請時において、6 か月以上継続していることが条件となります。