Contract

同意書

私 は、雇用契約を結んでいる下記事業所が助成金を申請す

るに当たり、私の骨髄等の提供に関する書類の写しを使用することに同意します

年 月 日

住 所

氏 名

（ 署名又は記名押印）

勤務先住所                   

勤務先電話番号                 

事業所名                    

※内容はすべてドナーが記入してください。

同意書

私 xxxx xx x、雇用契約を結んでいる下記事業所が助成金を申請する

に当たり、私の骨髄等の提供に関する書類の写しを使用することに同意します

令和 〇〇年 〇〇月 〇〇日

住 所 伊豆の国市四日町〇〇― 〇

氏 名 xxxx xx

（ 署名又は記名押印）

勤務先住所 伊豆の国市四日町302-1

勤務先電話番号 ０５５－ 〇〇〇－〇〇〇〇

事業所名 健康づくり株式会社

※内容はすべてドナーが記入してください。

注：要確認