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独立行政法人農林漁業信用基金所有不動産の売却

入 札 説 明 書

平成２８年７月

独立行政法人農林漁業信用基金

（売却業務窓口）住友不動産販売株式会社

Ⅰ 入札説明書

１．はじめに

この度、独立行政法人農林漁業信用基金（以下「当基金」という。）は、所有する「２．売却対象不動産」記載の土地・建物及び構築物の売却について入札を実施することになりましたので、ご案内いたします。

売却対象不動産の建物は築５０年の宿舎であり、相当年数を経過していることから、老朽化が課題となっておりました。建物管理上の観点から、当基金に代わり建物の解体工事等を早急に実施していただけること等を条件として売却について入札を実施いたします。

入札は、本入札説明書（以下「本説明書」という。）に従って実施しますので、本説明書を十分ご理解・ご承知おきいただいた上、参加申し込みいただきますよう、お願いいたします。

本入札は住友不動産販売株式会社（以下「住友不販」という。）を売却業務窓口としており、媒介業者を介しての入札参加はできません。

本入札に関する業務は住友不販が行いますので、下記までお問い合わせください。尚、当基金に対して直接お問い合わせいただいても、一切お答えいたしません。

売却業務窓口：お問い合わせ・資料請求・申込書類提出先住友不動産販売株式会社 法人第一営業部 xx xx

〒１６０－００２３

xxx新宿区西新宿三丁目１番４号 ウエル新都心ビル 受付８階電 話 ： ０３―３３４３―１０５２

（受付時間：１０時～１６時／定休日：土・日・祝日） Ｅ-mail : x-xxxxxx0@xxxxxx.xx.xx

２．売却対象不動産（以下「目的物件」という。）

件 名		世田谷区成城三丁目土地建物
土 地 ①	所在	世田谷区成城三丁目
	地番	１１５９番４１
	地目	宅地
	地積	２７５．９７㎡
土 地 ②	所在	世田谷区成城三丁目

	地番	１１５９番４２
	地目	宅地
	地積	２７５．５４㎡
建 物	所在	世田谷区成城三丁目１１５９番地４２、 １１５９番地４１
	家屋番号	１１５９番４２
	種類	共同住宅
	構造	鉄筋コンクリート造陸屋根４階建
	床面積	１階：１５８．８０㎡ ２階：１５８．８０㎡ ３階：１５８．８０㎡ ４階：１５８．８０㎡
	新築年月	昭和４０年３月２５日新築
構築物	擁壁・その他構築物等 一式

３．入札参加資格について

次に掲げる条件を満たしている者であること。

なお、入札後であっても、入札参加資格のなかったことが判明した場合には、該当者の行った入札は無効とします。また、目的物件を２者以上で共同して購入する場合、共同して購入する者全てについて次の条件を満たす必要があります。

（１）次の条件に該当する者でないこと。

①売買契約を締結する能力を有しない者（未xx者、xx被後見人、被保佐人又は被補助人）もしくは破産者で復権を得ない者

②当基金が発注した契約で、本入札公告の日から過去２年以内に次のいずれかに該当する事実があると認められた者

（Ａ）契約履行に当たり、故意に製造もしくは業務を粗雑にし、又は物品等の品質もしくは数量に関して不正の行為をした事実

（Ｂ）xxな競争の執行を妨げた者又はxxな価格を害し、もしくは不正の利益を得るために連合した事実

（Ｃ）落札者が契約を結ぶこと又は契約者が契約を履行することを妨げた事実

（X）監督の実施に当たり役員又は職員の職務の執行を妨げた事実

（Ｅ）正当な理由がなく契約を履行しなかった事実

（Ｆ）受注者の責に帰すべき事由により契約解除をした事実

（Ｇ）経営状態が著しく不健全であると認められる事実

（Ｈ）商法、その他の法令の規定に違反して営業を行なった事実

（Ｉ）（Ａ）から（Ｈ）までのいずれかに該当する事実があった後２年を経

過しない者を、契約の履行に当たり、代理人、支配人その他の使用人として使用した事実

③当基金と締結した契約に基づく賠償金、損害金、違約金又はこれらの遅延利息を支払っていない者

④一般競争参加資格審査申請書及び添付書類の重要な事項又は事実についての虚偽の記載をし、又は記載をしなかった者

⑤会社更生法（平成１４年法律第１５４号）、破産法（平成１６年法律第７

５号）又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）の適用を受けている者（ただし、会社更xxに基づく更正計画の認可を受けている者、破産法に基づく復権を得ている者及び民事再生法に基づく再生計画の認可を受けている者を除く）

⑥目的物件の購入目的が、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）に規定するところの風俗営業、性風俗関連特殊営業又はこれに関連する業務に当たる場合の譲受希望者

⑦破壊活動防止法（昭和２７年法律第２４０号）に基づくところの破壊活動団体及びその構成員

⑧反社会的勢力（暴力、威力と詐欺的手法を駆使して経済的利益を追求する集団又は個人をいう。）又はその関係者と認められる者

⑨国税、地方税、その他公租公課について滞納している者

⑩その他当基金が不適当と認めた者

（２）一般競争参加資格審査申請書の提出日から開札の時までの期間に、当基金より指名停止等を受けていないこと。

（３）目的物件の譲渡対価の支払いが確実であること。

（４）本説明書に定める事項を遵守できる者であること。

（５）本説明書及び「秘密保持に関する確認書」【様式１】の提出に基づき開示した資料を受領している者であること。

（６）平成２９年１月３１日までに目的物件の建物の解体工事を完了させることができる者であること。かつ、建物解体と同時に隣接マンションから埋設管及び通路敷として借地している箇所（５３.９６㎡）等について当基金に代わり、その責任と負担において原状回復工事を実施できる者であること。

４．入札手続きのスケジュール

入札説明書等の配布及び秘密保持に関する確認書受付 期間	平成２８年７月８日（金）１０時 ～平成２８年８月５日（金）１６時まで
現地内覧希望受付期間	平成２８年７月２６日（火）１６時まで
（予定）現地内覧日	平成２８年７月２９日（金）１１時～１６時
質問受付期間	平成２８年７月８日（金）１０時 ～平成２８年８月１日（月）１６時まで
質問に対する回答期間	平成２８年８月４日（木）１６時まで
入札参加申込書等の提出期 間	平成２８年７月１１日（月）１０時 ～平成２８年８月５日（金）１６時まで
入札参加資格結果通知	平成２８年８月２３日（火）発送
入札及び開札日時	平成２８年８月３０日（火）１０時
（予定）契約締結日（一括決 済）	平成２８年９月２０日（火）
建物解体工事及び 原状回復工事の完了	平成２９年１月３１日（火）まで

５．入札説明書等の配布及び秘密保持に関する確認書受付期間等について 平成２８年７月８日（金）１０時から平成２８年８月５日（金）１６時まで

二次開示資料（詳細な資料）をご要望の方は「秘密保持に関する確認書」【様式

１】に記名押印の上、住友不販へ持参又は郵送（配達記録が残る方法に限ります）してください。また、Ｐ２記載の住友不販メールアドレス（以下「住友メアド」という。）へ、件名を「二次開示資料請求」とし①御社名②ご担当者名③電話番号等を送信してください。同確認書の原本受領、かつ御社メールアドレス受信後、二次開示資料を電子メールにて送信いたします。

６．現地内覧日について

（予定）平成２８年７月２９日（金）１１時～１６時

（１）現地内覧をご希望の方は平成２８年７月２６日（火）１６時までに、住友メアドへ、件名を「現地内覧希望」とし①御社名②参加者全員の氏名③

参加代表者の携帯番号④来場予定時間を送信してください。原則として時間内は自由に内覧いただく予定ですが、特定時間に内覧希望が集中した場合、時間の調整をお願いする場合があります。

（２）その他

①現地内覧日に不参加でも入札に参加できますが、各種事項を全て了知されたものとみなします。

②現地に駐車場はありませんので車での来場はご遠慮いただき、公共交通機関等をご利用ください。

③入札のxxを期すため、現地及びその付近における名刺交換及びこれに類する行為は禁止させていただきます。

④現地内覧の際は、大声を出さない等、地域住民の迷惑とならないよう、充分ご配慮ください。特に、隣接するマンション側へ向けての写真撮影等は                                                                                            ご遠慮ください。

７．質問受付・回答期間について

質問受付期間 平成２８年７月８日（金）１０時～平成２８年８月１日（月）

１６時まで

回答期間 平成２８年８月４日（木）１６時まで

電話での質問は受付いたしません。ご希望の方には、専用の QA シート（エクセル）を送信いたします。質問を入力の上、住友メアドへ QA シートを返信してください。

他の方々の質問と合わせ、概ね１週間に１回位の頻度でメールにて回答いたします。質問及び回答は他の方々にも開示します。この場合、質問者名は非開示とし、回答は全て開示いたします。なお、質問内容によっては回答できない場合もあります。

８．入札参加申込書及び一般競争参加資格審査申請書の提出期間等について

平成２８年７月１１日（月）１０時から平成２８年８月５日（金）１６時まで

（１）入札参加希望者は、「３．入札参加資格」に掲げる入札参加資格を有することを証明するため、入札参加申込書【様式２】及び資料（以下「申込書等」という。）を、住友不販へ持参又は郵送（配達の記録が残る方法に限る。）により提出してください。

（２）申込書等として、以下の資料を提出してください。

【提出資料】

① 入札参加申込書【様式２】

② 一般競争参加資格審査申請書【様式２－（１）】

③ 全省庁統一資格における資格審査結果通知書の写し

※全省庁統一資格を有しない場合

イ 一般競争参加資格審査申請書（様式２－（２）～（４））ロ 営業経歴書

ハ 財務諸表類（今期を除く前３期分）ニ 納税証明書の写し（直近）

（個人の場合）

・住民票抄本

（法人の場合）

・ 商業登記簿謄本（現在事項全部証明書）

・ 会社概要書又は会社パンフレット

（会社の沿革、組織、従業員数、事業内容、営業実績等の概要がわかるもの）

④ 入札参加資格に関する誓約書【様式３】

⑤ xxな入札に関する誓約書【様式４】

⑥ 使用印鑑届【様式５】及び印鑑証明書

※全て実印にて押印してください。

※その他必要に応じて、追加書類の提出を求めることがあります。

※公的書類は、平成２８年７月８日以降に発行されたものを取得してください。

※共同購入を希望される場合は、共同購入の代表者及びその他共同購入者により作成した入札参加申込書【様式２】と共同購入者全員の前記②③④

⑤⑥の関係書類を提出してください。

（３）その他

①申込書等の作成及び提出に係る費用は、提出者の負担となります。

②当基金は、提出された申込書等を、原則として本件に係る入札参加資格の確認以外に使用しません。

③申込書等を提出されても、当基金の審査により入札に参加できないことがあります。

④提出された申込書等は一切返却いたしません。

⑤提出期限以降における申込書等の提出、差し替え及び再提出は認められません。

９．入札参加資格結果通知について

当基金及び住友不販において、提出された申込書等の確認を行います。確認結果については、平成２８年８月２３日（火）に発送予定です。

１０．入札の取りやめ等について

（１）入札参加者が連合し、又は不穏の行動をなす等の場合において、入札をxxに執行することができないと認められるときは、当該入札参加者を入札に参加させず、又は入札の執行を延期し、もしくは取りやめることがあります。

（２）落札者は、目的物件の隣接マンションから埋設管及び通路敷として借地している箇所（５３.９６㎡）等について当基金に代わり原状回復工事を実施することになります。原状回復工事内容が、当基金と隣接マンション管理組合との協議により変更等が生じた場合には、入札の執行を延期、もしくは取りやめることがあります。

（３）当基金の判断または事由により入札を取りやめることがあります。それまでの間に入札参加希望者に生じた費用については、入札参加希望者の負担となります。

１１．落札者の決定方法について

有効な入札をした者のうち、最低落札価格（非開示）以上で最高の価格をもって入札をした者を落札者とします。

同額で最高の価格の入札者が複数あった場合は、直ちに当該入札をした者にくじを引かせて落札者を決定します。この場合において、当該入札をした者のうちくじを引かない者がある時は、権利を放棄したものとみなします。

１２．契約等に関する事項について

（１）取引態様 : 媒介

成約の際は、住友不販規定の仲介手数料（成約価格×3％＋6 万円＋消費税等）を申し受けます。仲介業者への仲介手数料は、売主及び住友不販からはお支払いいたしません。

（２）不動産売買契約書等

入札参加申込書と異なる氏名での売買契約はできません。

住友不販が重要事項説明書・不動産売買契約書を作成します。不動産売買契約の締結は、平成２８年９月２０日（火）を予定しています。落札者が平成２８年９月３０日（金）までに不動産売買契約を締結できない場合には、落札者又は契約の相手方としての地位・一切の権利を放棄したものと

みなします。

なお、売買契約締結、代金等の授受、引渡し、所有権移転は、原則、同日に行うものとします。よって、入札保証金及び契約保証金は不要です。 購入の際には、売買代金の他、売買契約書貼付用印紙代、登記に係る一切の費用、仲介手数料、平成２８年１月１日を起算日とした固定資産税・都市計画税清算金が必要となります。

（３）入札結果の公表等

入札の結果については、入札後に当基金のホームページに入札の実施結果を公表します。

１３．その他

下記事項及び重要事項説明書（案）を十分に確認の上、入札書等を提出してください。

（１）落札者は、平成２９年１月３１日（火）までに目的物件建物の解体工事を完了させることができる者であること。かつ、建物解体工事と同時に隣接マンションから埋設管及び通路敷として借地している箇所（５３.９６

㎡）等について、当基金に代わり原状回復工事を実施できる者であることが条件となります。

目的物件引渡し後に、落札者は隣接マンション管理組合と直接、工事等の打ち合わせをしていただきます。なお、原状回復工事は二次開示資料中の

「原状回復工事等に関する合意書」のとおりです。

（２）契約の手続きにおいて使用する言語及び通貨については、日本語及び日本国通貨とします。

（３）不動産売買契約書（案）は、落札者の申し出により内容を変更いたしません。

（４）売却は、登記記録記載面積による売買とし、実測面積と異なる場合でも実測清算及び地積更正登記は行いません。なお、目的物件引渡し時に測量成果物原本を落札者に交付することで、境界明示に代えるものとします。

（５）融資が受けられること等の条件付契約はお受けいたしません。

（６）本説明書及び物件概要書等は、情報提供を目的として作成したものであり、その内容の正確性又はxx性を表明保証するものではありません。

別紙

【様式１】 秘密保持に関する確認書

【様式２】 入札参加申込書

【様式２－（１）】一般競争参加資格審査申請書

【様式２－（２）】一般競争参加資格審査申請書

【様式２－（３）】一般競争参加資格審査申請書

【様式２－（４）】一般競争参加資格審査申請書

【様式３】 入札参加資格に関する誓約書

【様式４】 xxな入札に関する誓約書

【様式５】 使用印鑑届

【一次開示資料】

・物件概要書

・公図（ネットによる）

・土地登記記録２筆（ネットによる）

・土地_隣接地_登記記録３筆（ネットによる）

・建物登記記録１筆（ネットによる）

・地積測量図（ネットによる）

・建物図面（ネットによる） 以 上

【様式１】

独立行政法人農林漁業信用基金理事長 x x x x

（ 住所（所在地） ）

（ 法 人 等 名 ）

（代表者等氏名）

平成 年 月 日

実印

秘密保持に関する確認書

私／当社は、「世田谷区成城三丁目土地建物」に関する入札説明書記載の「売却対象不動産」（以下「目的物件」という。）の購入又は売買に係る私／当社が購入検討（以下「本件調査」という。）を行うに当たり、貴基金より開示される情報について、以下の各条項に従い取り扱うことに同意します。

１．私／当社は、本件調査に関し貴基金より開示される目的物件に関する資料、図面、データその他の情報及び資料（以下「秘密情報」という。）について、その秘密を保持し、善良なる管理者の注意義務をもって管理するものとします。

２．私／当社は、秘密情報を本件調査以外の目的に使用しません。また、本確認書の存在及び内容並びに本件調査に関し貴基金と当社の間で検討が行われている事実についても秘密情報として扱い、本確認書に定める秘密保持義務を負うものとします。

３．私／当社は、貴基金の書面による事前の許可なくして秘密情報を第三者に開示しないものとします。ただし、次に該当する場合についてはこの限りではありません。

イ 司法機関又は監督当局を含む行政機関の法的手続、指導、要求等により秘密情報の開示を請求された場合

ロ 本件調査のために必要な私／当社及び私／当社の関連会社の役員及び従業員、本件調査に必要な保険、融資又は信託設定の依頼先、並びに弁護士、公認会計士、税理士、不動産鑑定士及び設計会社・調査会社等の専門家に対し、本確認書と同等の秘密保持義務を課した上で秘密情報を開示する場合

４．次に記載する情報については、本確認書に定める秘密情報に該当しないものとします。イ 貴基金より開示された時点で、既に公知の情報

ロ 貴基金より開示された時点で、既に当社が所有していた情報

ハ 貴基金より開示された後に、当社の責によらずに公知となった情報

ニ 貴基金に対して秘密保持義務を負うことのない第三者から正当に入手した情報

５．私／当社は、本件調査が終了した場合又は本件調査のために必要な合理的期間が経過した場合には、貴基金より開示された資料、図面、データその他の情報及び資料を直ちに貴基金に返還し又は破棄するものとします。当社が本物件の購入者とならなかった場合についても同様とします。

６．私／当社は、本確認書に違反した結果貴基金に損害が生じた場合、その損害を賠償するものとします。

７．私／当社は、本確認書に関し争いが生じた場合は、東京地方裁判所を第xxの合意管轄裁判所とすることに同意します｡

以 上

（御担当者様のご連絡先）※質問の回答をさせて頂く為もれなくご記入ください。御部署

御氏名

ｔｅｌ） － － E-mail）

【様式２】（表面）

平成 年 月 日

独立行政法人農林漁業信用基金理事長 x x x x

（ 住所（所在地） ）

（ 法 人 等 名 ） 印

（代表者等氏名）

免許証番号（ ） 第 号

※ x x x 物 取 引 業 者 の 場 合 、 免 x x 番 号 を 記 入

※ 共 同 購 入 の 場 合 に は 代 表 者 を 記 載

入札参加申込書

弊社／私 は、「世田谷区成城三丁目土地建物」の入札説明書を熟読し、弊社

／私 の責任と負担にて既存建物の解体工事を実施すること、及び、貴基金が埋設管及び通路敷として借地している隣接地等を貴基金に代わり 弊社／私 が原状回復工事を実施すること、並びに、その他各書類の記載事項を承諾の上、下記の弊社／私 名義・取得方法にて、入札に参加したく、添付書類を付して申込みます。

記

１．売却対象不動産の土地・建物及び構築物（入札説明書「２．売却対象不動産」のとおり）

２．譲渡後の利用方法

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

３．買主名義・取得方法（該当する項目に○印を記入）

a. （ ）買主は申込者単独です。

b. （ ）買主は、申込者と共同購入者の連名となります。

【添付書類】

・入札説明書「８．入札参加申込書提出期間等について」のとおり

※ 買主の名義を変更することは出来ません。必ずこの入札参加申込書と同一の名義・取得方法となります。買主（共同購入者を含む）・取得方法を変更する場合は、入札参加資格が無くなりますのでご注意ください。

※ この入札参加申込者の地位は譲渡出来ません。

【様式２】（裏面）

共同購入者は、以下のとおりですので、証明資料を付して申請します。共同購入者も入札参加に際し、入札説明書を熟読し、各書類の記載事項を承諾します。

共同購入者（住所）

（氏名）

㊞

免許証番号 （ ）第 号共同購入者（住所）

（氏名）

㊞

免許証番号 （ ）第 号共同購入者（住所）

（氏名）

㊞

免許証番号 （ ）第 号

以上

（注１） 共同購入者の代表となる者が、申込者及び入札者として提出ください。

（注２） 記入欄が不足する場合は本様式を複写の上、本申込書に添付の上、提出ください。

様式２－（１）

一般競争参加資格審査申請書（物品製造等）

平成２８年７月８日入札公告に係る

「世田谷区成城三丁目土地建物の売却」

契約の競争に参加する資格の審査を申請します。

なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実を相違しないことを誓約します。

平成 年 月 日

殿

01

郵 便 番 号 －

02

フ リ ガ ナ住 所

03

1 製 造 2 販売 〔 a 卸売 ・ b 小売 〕 3 買受け 〔 c xx竹 ・ d その他 〕 4 役務提供 5 その他

フ リ ガ ナ商号又は名

04

フ リ ガ ナ

代表者氏名

（役職）

（氏名）

印

05

フ リ ガ ナ

担当者氏名

06

電 話 番 号

07

Ｆ Ａ Ｘ 番 号

08

希望する製造等の種

09

希望する営業品目等

様式２－（２）

11

② 直前２年度分決算

③ 直前１年度分決算

④

直 前 ２ か 年 間 の年 間 平 均 実 績 高

（千円）

製造等実績高

年 平成28年年

月から月まで （千円）

年年

月から月まで （千円）

年年

月から月まで （千円）

年年

月から月まで （千円）

合計

様式２－（３）

12

区 分

直 前 決 算 （千円）

剰余（欠損）金処分 （千円）

決算後の増減額 （千円）

合

計

（千円）

自己資本額

①

（うち外国資本） 払込資本金

（

）

②

準備金・積立金

③

次期繰越利益（欠損） 金

④

計

14	1	外国籍会社 ［ 国名 ：	］
外資状況
	2	日本国籍会社 ［ 国名 ： （比率 : １００ ％ ）	］
	3	日本国籍会社 ［ 国名 ： （比率 : ％ ） ［ 国名 ： （比率 : ％ ）	］ ］

13

（％）

経営状況

流動比率

流動資産 流動負債

（           （

千円 千円

） ）

×

100

＝

15	① 創 業	② 休 業 又 は 転 （ 廃 ） 業 の 期 間	③ 現組織へ の変更	④営業年数 （年）
営業年数 等
	年 月 日		年 月 日

16

常勤職員の数

（人）

うち役員等数

17

①

機

械

装

置

類

②

運

搬

器

具

③

工

x

x

x

他

④

合

計

設備の額 （千円）

18

主要整備の 規模

様式２－（４）

営

業

所

名

称

郵便番号

所

在

地

電

話 ・ Ｆ

Ａ Ｘ 番 号

市

外

局

番

市

内 局 番

番

号

（

）

－

（

）

－

（

）

－

（

）

－

（

）

－

（

）

－

（

）

－

（

）

－

（

）

－

（

）

－

（

）

－

記載要領

1 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。

2 「電話・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号をそれぞれ記載すること。

【様式３】

平成 年 月 日

独立行政法人農林漁業信用基金理事長 x x x x

印

（ 住所（所在地） ）

（ 法 人 等 名 ）

（代表者等氏名）

入札参加資格に関する誓約書

「世田谷区成城三丁目土地建物」に係る入札に関し、入札説明書「３．入札参加資格」の条件を全て満たしていることを誓約いたします。

また、入札参加資格の確認の結果、参加資格がないことが判明した場合には、所有者より入札参加資格の取消や入札の無効などの取扱いを受けても、一切の異議を申し出ないことを誓約いたします。

以上

【様式４】

平成 年 月 日

独立行政法人農林漁業信用基金理事長 x x x x

印

（住 所（所在地））

（ 法 人 等 名 ）

（代表者等氏名）

xxな入札に関する誓約書

「世田谷区成城三丁目土地建物」の入札に関し、入札説明書の内容を遵守し、下記に違反する行為は行わないことを誓約します。

記

１ 入札参加者は、私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和２

２年法律第５４号）等に抵触する行為を行ってはなりません。

２ 入札参加者は、入札に当たっては、他の入札参加者と入札意思、入札価格又は入札書その他当基金に提出する書類（以下「入札書等」という。）の作成についていかなる相談も行ってはならず、独自に入札価格を定めなければなりません。

３ 入札参加者は、落札者の決定前に、他の入札参加者に対して入札意思、入札価格又は入札書等を意図的に開示してはなりません。

以 上

【様式５】

平成 年 月 日

独立行政法人農林漁業信用基金理事長 x x x x

（ 住所（所在地） ）

（ 法 人 等 名 ）

（ 代表者等氏名 ） 印

使 用 印 鑑 届

上記印鑑は「世田谷区成城三丁目土地建物」の入札に参加し、契約の締結等のために使用し、又はこれらの権限を代理人に委任する場合に使用するので、お届けします。

（注）１．枠内には、実印を押印してください。

２．印鑑証明書（平成２８年７月８日以降発行のもの）を添付してください。