FAX送信先
ろうきんローン仮審査申込書
FAX送信先
中国労働金庫 宛
保証委託先 一般社団法人 日本労働者信用基金協会 宛保証委託先 株式会社 オリエントコーポレーション 宛
保証委託先 全国保証 株式会社 宛
【仮審査申込みに係る留意事項】
１．（一社）日本労働者信用基金協会、（株）オリエントコーポレーション、全国保証（株）のいずれかの保証機関へ保証を依頼します。
２．ご来店によらずこのローン仮審査を申込みした場合、ご本人の意思確認のため当金庫より連絡させていただきます。
FAX
万円
３．仮審査の結果、「仮承認」となりましたら、正式な申込みの手続きが必要となります。
４．仮審査の結果、ご希望にそえない場合がありますので、あらかじめご了承ください。また、金庫に提出された申込書および関係書類は、返却されないことをあらかじめご了承ください。
FAX送信方向
５．正式申込みの内容が、「仮審査申込書」の内容と相違した場合、または他社からの借入等によりお客様の信用状態に変更が生じた場合等は、ローン利用のご希望にそえない場合がございますので、あらかじめご了承ください。
◆お申込みの内容についてご記入ください。
お申込日 （西暦）20
お借入希望日
年
月
日
●私は、上記「仮審査申込みに係る留意事項」を承諾のうえ、次のとおり仮審査を申込みます。
●私は、本仮審査申込みにかかる個人情報の取扱いにつき、申込書欄外の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」に同意のうえ、仮審査を申込みます。
年
カ月
住宅費
教育費
自動車費
生活費 その他（
）
教育ローン（カード型）・マイプランで増額を 希望の方は、現在の極度額をご記入ください。
□ 有担保住宅ローン【 3 年固定金利】 □ 教育ローン（証書貸付型）【固定金利】
□ 有担保住宅ローン【 5 年固定金利】 □ 教育ローン（証書貸付型）【変動金利】
お借入希望額
□ 有担保住宅ローン【10年固定金利】
□ 有担保住宅ローン【全期間固定金利】 □ 教育ローン（ カ ード 型 ）【新規】
・毎 月 返 済 部 分
□ 無担保住宅ローン【固定金利】
□ 無担保住宅ローン【変動金利】
・ボーナス返済部分
□カーライフローン
【固定金利】
ご都合のよい連絡先 １. ご自宅 ２. 携帯電話 ３. 勤務先
□カーライフローン【変動金利】
□その他（
□ 教育ローン（ カ ード 型 ）【増額】
□ マイプラン（カードローン）【新規】元帳残高方式
□ マイプラン（カードローン）【新規】極度額方式
□ マイプラン（カードローン）【増額】元帳残高方式
□ マイプラン（カードローン）【増額】極度額方式
□ 住宅利用者専用フリーローン【変動金利】
） □フリーローン【変動金利】
ご希望の商品 ＊ 該当する商品の□ に「レ」点チェックしてください。
お使いみち
お借入期間
年 月 日
20
（西暦）
万円
万円
万円
【内訳】
0 |
◆お申込みの方についてご記入ください。※お申込人ご本人がご記入ください。
〈中国ろうきん〉に出資いただいている「労働組合」、「職域の共済会」、「親睦会」等の団体にご加入されていますか？
〈中国ろうきん〉と提携している「消費生活協同組合」にご加入されていますか？
はい、加入しています。 いいえ、加入していません。はい、加入しています。 いいえ、加入していません。
おところ
〒 －
フリガナ
電話番号
男
ご自宅 （ ） －
携帯電話（ ） －
昭和・ xx
xxxx
性別 ・女
生年月日
年 月 日（満 歳）
現在のお住まい １. 本人持家 2. 配偶者持家 3. 家族持家 4. 社宅・寮 5. 公営賃貸 6. 民間賃貸 7. その他
ご家族状況
配偶者 （ 有 ・ 無 ） 同居家族（本人を除く（ 人 ） 扶養家族（ 人）
居住年数
年 カ月
勤務先所在地
勤務先名 称
〒 － 電話（ ） －
職場名
（部・課）
職 種
１. 事務、研究開発 ２. 工場労働者
前 年 年 収（税込） 万円
※FAX送付確認のお問い合わせは TEL
前々年年収（税込） 万円
同居家族の前年年収（税込） 万円
勤続年数 年 カ月
業 種
３. 土木・建築・機械工、運転手 ４. 教員 ５. 販売、営業、接客
６. 介護、看護、保育 ７. 保安 ８. 経営者 ９. 医師、弁護士等
10. 無職 11. その他
従業員数
1．1,000人超 2．1,000人以下
（親・子会社含む）
3．500人以下 4．100人以下
5．50人以下 6．10人以下
１. 正社員・職員 ２. 家族従業員 ３. 法人代表者
形態
雇用 ４. 個人事業主 ５. 年金生活者
健康保険の種類
１. 社会保険
２. 共済組合
定年退職金見込額 万円
事業 定年
６. 契約・臨時・パート ７. 無職 8. 専業主婦
３. 国民健康保険 年数
年 年齢 歳
現在の
ローン種類 ＊ 該当を○で囲んでください
お借入先
契約年月 当初借入額（極度額） 借入残高額
年間返済額
本融資による借換
お借入状況
カード・ 住宅（借換含む）・ 車・ その他（ ）
カード・ 住宅（借換含む）・ 車・ その他（ ）
年 月 万円
年 月 万円
万円 万円
万円 万円
する・しないする・しない
資金 所要資金
計画 万円
本件ローン
万円
他社ローン等
万円
自己資金
万円
◆住宅ローンをご希望の方は、下記もご記入ください。
物件所在地 | ||
この仮申込書に基づく仮審査結果を、右記の住宅業者または担当者へ通知することを 承諾します。 承諾しません。 ＊ 上記の該当する に「レ」点チェックしてください。 | 住宅業者名 | 電話（ ） － |
担当者名 | 電話（ ） － | |
xxxの仮申込みができることをどこで（何で）お知りになりましたか？（複数選択可） ＊ 下記の該当する に「レ」点チェックしてください。
DM ろうきん窓口・xx
新聞広告・折込チラシ
ATM コーナー ろうきんのホームページ
チラシ・情報誌検索サイト
労組情報・ニュース
職場
家族
メールマガジン友人・知人
テレビ・ラジオその他
◆アンケートのご協力をお願いいたします。
金庫使用欄 | 【メモ欄】 | 予定利率 | 商品名 | ローン | 意思確認日時 | 面談 店頭・ 自宅・ 職場 電話 携帯・ 自宅・ 職場 | 取扱 | |||
月 日 時 分 | ||||||||||
％ | 受付店 | 審査結果 | 可 ・ 否 | 検印 | 取扱 | |||||
主債務者 | 連帯債務者 | 連帯保証人 | 顧客管理店 | 回答日時 | 本人 ・ 住宅業者 | |||||
FAX | 郵送 | 営業店 | 月 日 時 分 | |||||||
2984-A-01 40BX008（0 2211）Y5
＜個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項＞
◆以下の条項を確認いただき、本同意条項については、お申込み後も必ず保管してください。
中国労働金庫 宛
保証委託先 一般社団法人 日本労働者信用基金協会 宛保証委託先 株式会社 オリエントコーポレーション 宛
保証委託先 全国保証 株式会社 宛
１．個人情報の収集・保有と利用目的
私は、中国労働金庫と保証委託先が、私の個人情報を以下のとおり取扱うことに同意します。
（１）当金庫および保証委託先は次の目的のために、保護措置を講じて 1.(4) のお客さまの個人情報を収集・保有・利用します。
①各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため
②法律等に基づくご本人さまの確認等や、申込商品・サービスをご利用いただく資格等の確認のため
③融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断、および預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため
④適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため
⑤個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため
（２）当金庫および保証委託先が次の目的で、お客さまの個人情報を利用することがあります。
①ダイレクトメール発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案
②提携会社等の商品やサービスの各種ご提案
⑥市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究および開発のため
⑦他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため
⑧お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行、およびその他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため
⑨各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
私は、上記（２）の利用について、 □同意いたしません。（同意しない場合は□に を入れてください。）
（３）当金庫は、お客さまの所属する当金庫の会員団体（労働組合等）との間でお客さまの個人情報を共同利用する覚書を締結している場合に、当該会員団体（労働組合等）と共同利用するために 1.(4) のお客さまの個人情報を収集・保有・利用します。
※共同利用する個人データは、本票末尾の「個人情報の共同利用」②に記載しています。
（４）当金庫および保証委託先は、保護措置を講じて、次のお客さまの個人情報を収集、保有します。なお、与信後の管理において、お客さまの住所等の特定のために戸籍謄本等を取得して利用する場合があります。
①運転免許証等の本人確認書類および所定の申込書、書類に記載された所属会員団体名、氏名、性別、年齢、生年月日、住所、居所、電話番号、メールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況、資金使途内容（自動車、住宅等）等と、お客さまが申告したお客さまの資産、負債、収入、支出、取引利用履歴、債務返済状況等、お客さまが届け出た住所、居所、氏名、電話番号、勤務先等、およびお客さまが申込書等書類に記載もしくは届け出た電話番号の現在お よび過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報
②本申込および本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、返済金額、支払回数、支払期日、残高、担保の有無、担保内容、月々の返済状況等と、付帯サービスの利用内容、および当金庫との過去から将来にわたるお客さまの預金、融資等の契約の有無・諾否、契約内容、残高、入金状況、返済状況等と、当金庫が代理等を行う融資等の契約内容、返済状況等
③当金庫と会員の個人情報の共同利用により当金庫が収集した情報
④官報や電話帳など一般に公開されている情報、および住民票等交付請求に契約当事者であることを示す情報を収集先に提供して収集した情報、その他当金庫および保証委託先が適切な方法により収集した情報
⑤映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの）
⑥住所および当該住所に所在する住所の現況（電気・ガス等の公共サービスに設備情報を含む）に関する情報
２．個人情報の提供
（１）融資のお申込をお客さまの属する（当金庫の）会員団体を介して行う場合、当金庫は会員団体の行う福利共済活動のため融資申込みの取次時に限定して、融資額・融資限度額を会員団体に情報提供することがあります。
私は、上記（１）の利用について、 □同意いたしません。（同意しない場合は□に を入れてください。）
（２）当金庫と保証委託先は、1.(4) の個人情報の内、個人信用情報機関以外から各々が収集した個人情報を、1.(1) 記載の目的のために、当金庫から保証委託先に、または保証委託先から当金庫に情報提供し、各々が 1.(1) 記載の目的の範囲内で利用することがあります。
（３）当金庫と保証委託先は、1.(4) の個人情報の内、個人信用情報機関以外から各々が収集したお客さまの個人情報を 1.(1)②③⑧の目的のために必要な範囲内で、本申込の内容を本契約の他の当事者（連帯保証人・債務者等）に情報提供することがあります。
（４）本申込が提携融資制度の申込である場合は、当金庫が当該の提携先に、提携融資制度の管理に必要な範囲において、氏名・申込額等の申込書類記載内容、契約の諾否、契約額等の契約内容を提供することがあり、また、提携先が保証・損失補償もしくはxx補給する提携融資制度である場合は、これらに加えて残高や月々の返済状況も提携先に情報提供し、提携先が提携融資制度の管理に利用することがあります。
（５）当金庫および保証委託先は 1.(1) 記載の目的、および 1.(2) の目的に同意している場合はそれを含めた目的の達成に必要な範囲において、業務の一部または全部を他に委託する際に、1.(4) 記載のお客さまの個人情報を委託先に提供し、委託先が目的の達成に必要な範囲で利用することがあります。
（６）当金庫および保証委託先が、本契約に基づく債権を他に譲渡（証券化を含む）する場合に、お客さまの個人情報を譲渡先または証券化取扱先に提供することがあります。なお、保証先が（株）オリエントコーポレーション（以下、「オリコ」という）の場合には、xxxが譲り受け又は委託を受けた債権の管理・回収を行うため、又は事前に当該債権の評価・分析を行うため以下の金融機関に個人情報の提供を行うことがあります。
名 称 | 住 所 | 電話番号 |
日本債権回収（株） | xxxxxxxxx 0-0-0 0 x | 00-0000-0000 |
オリファサービス債権回収（株） | xxxxxxxxx 0-0-00 xxxxxxxxxxxxxxxxx 0 x | 00-0000-0000 |
３．個人信用情報機関の利用等
（１）当金庫と保証委託先が各々加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関にお客さまの個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、当金庫と保証委託先はそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、労働金庫法施行規則第 92 条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用します。
（２）当金庫と保証委託先がこの申込に関して、当金庫と保証委託先が各々加盟する個人信用情報機関を利用した場合は、同機関に 4.(1) の表に記載する期間、その利用した日および本申込みの内容等が登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることがあります。
（３）3.(1) および (2) で規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の会員資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されています。
当金庫加盟先 | 保証委託先加盟先 | 名 称 | 住 所 | 問合せ先等 |
○ | ○ | 全国銀行個人信用情報センター（ＫＳＣ） | x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0 | TEL 0000-000-000（携帯・PHS 等の場合、00-0000-0000）xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/ |
○ | ○ | （株）シー·アイ·シー（ＣＩＣ） | x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxxxx 00 x | |
○ | ○ | （株）日本信用情報機構（ＪＩＣＣ） | x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-00 xxxxxxxxx 0 xx |
※契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。※保証委託先のうち全国保証株式会社は、全国銀行個人信用情報センターに加盟をしておりません。
４．個人信用情報機関への登録等
（１）次の個人情報（その履歴を含む）が当金庫と保証委託先が各々加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、労働金庫法施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る）のために利用されることがあります。
【情報の登録期間】
登録情報 | 登 録 期 間 | ||
全国銀行個人信用情報センター | （株）シー・アイ・シー | （株）日本信用情報機構 | |
氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む）、電話番号、勤務先等の本人情報 | 次の情報のいずれかが登録されている期間 | ||
借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を含む。） | 本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年以内 | 本契約期間中および本契約終了後５年以内 （ただし、債務の支払いを延滞した事実につ いては、契約期間中および契約終了後５年間） | 契約継続中および契約終了後５年以内 （ただし、債権譲渡の事実に係る情報につ いては当該事実の発生日から１年以内） |
当金庫、保証委託先が個人信用情報機関を利用した日および本契約またはその申込みの内容等 | 当該利用日から１年以内 | 当該利用日から６か月間 | 照会日から６か月以内 |
官報情報 | 破産手続開始決定・再生手続開始決定の日から 7 年以内 | － | |
登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 | 当該調査中の期間 | ||
本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告情報 | 登録日から５年以内 | ||
その他の本人申告情報 | － | 登録日から５年以内 | |
（２）上記の個人情報は、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用される場合があります。
５．本同意書の各条項に不同意の場合
お客さまが本申込または本契約に必要な事項の記載を希望しない場合、または本同意書の 1.(2) および 2.(1) 以外の各条項に同意できない場合に、当金庫または保証委託先は本契約をお断りすることがあります。
６．本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても不成立の理由の如何を問わず、本同意書の各条項に基づいて、本申込をした事実などが個人信用情報機関に登録、利用され、当金庫および保証委託先が収集したお客さまの個人情報を各々が保有、利用、提供することがあります。
７．特約
本申込および本契約の個人情報の収集・保有・利用・提供に関する取扱については、本同意書が優先され、別に借入申込人が差し入れた借入申込書記載の「個人信用情報機関の利用と登録」に関する同意文言、および契約書記載の「個人信用情報センターへの登録」に関する条項ならびに保証委託約款記載の「個人信用情報機関への照会および登録」に関する条項は適用されないものとします（本条項の内容を変更する場合は改めて通知・同意を得るものとします）。
以 上
個人情報の開示・訂正・利用停止に関するご案内
お客さまは、当金庫、保証委託先、または個人信用情報機関（３に記載）に対し、各々が保有し訂正等の権限を有するお客さまの個人データおよび第三者提供記録について開示を求めることができます。保有個人データの内容が 事実と異なる場合は個人データの訂正、追加または削除を求めることができます。当金庫、保証委託先、または個人信用情報機関は、合理的な期間内にこの開示、訂正、削除等の請求に応じます。開示、訂正・削除を求めるときの手続、および保有個人データの開示に係る手数料の額は、各々のホームページや店頭等に掲載しています。
①個人信用情報機関（３に記載）にお客さまの個人データの開示、訂正・削除を求める場合は３記載の問合せ先にご連絡下さい。
②当金庫または保証委託先に、各々が保有するお客さまの個人データの開示、訂正・削除を求める場合は下記の各々のお問合せ窓口にご連絡下さい。
お客さまは、当金庫および保証委託先に対し、第三者提供など個人情報保護法の規定に違反している場合、または当金庫および保証委託先が個人データを利用する必要がなくなった場合もしくは個人情報漏洩等の事態が生じた場合等お客さまの権利または正当な利益が害されるおそれがある場合にお客さまの個人情報の利用停止等を求めることができます。この求めに前述の理由があることが判明したときは、当金庫および保証委託先は遅滞なく、第三者への提供停止等を行います。
個人情報の共同利用
当金庫とお客さまの所属する（当金庫の）会員団体が次の利用目的のために、その構成員の次の個人データを共同利用することを約している場合は、本申込および本契約に際して当金庫および所属会員団体が収集した次の個人データを、当金庫と所属会員団体が共同利用します。
①利用目的：会員団体の構成員が会員団体を介して当金庫の提供する預金商品および貸付商品その他の金融関連サービスを利用するため、ならびにそれらのご案内のため
②共同利用する個人データ：氏名、所属会員および勤務先、職場番号、職場名、職員番号、住所、郵便番号、生年月日、電話番号、取扱店、顧客番号、賃金控除金額、賃金控除の対象となる預金・貸付の有無および口座番号（取扱番号）、預金入金日および貸付返済日、返済金額の変更に係る項目、預金の契約内容（契約回数、払込済回数、満期日）、貸付の契約内容（契約回数、払込済回数、最終期日）
③共同利用する個人情報の管理に責任を有する者：中国労働金庫
中国労働金庫の住所および代表者の氏名は、ホームページに掲載しています。
○当金庫が保有する個人データの開示、訂正・削除、利用停止に関するお問合せは次にお願いします。
お問合せ窓口
中国労働金庫リスク統括部統合リスク管理課《ろうきん相談室》〒732-0827 広島市南区稲荷町 1-14 TEL フリーダイヤル 0000-00-0000 xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxxxx.xx.xx/
○当保証委託先が保有する個人データの開示、訂正・削除、利用停止に関するお問合せは次にお願いします。
一般社団法人 日本労働者信用基金協会 統合リスク管理部（コンプライアンス部門） 〒112-0004 xxx文京区後楽 1-4-14 後楽森ビル TEL 0000-000-000（フリーダイヤル 9:00～17:00 ただし、土日祝日および 12/31～1/3 を除く）株式会社 オリエントコーポレーション お客様相談室 〒102-8503 xxxxxx区麹町 5-2-1 TEL 00-0000-0000 xxxx://xxx.xxxxx.xx.xx
なお、個人情報の保護に関する管理責任者として個人情報統括責任者を設置しております。
全国保証 株式会社 審査部 〒100-0004 xxxxxx区大手町 2-1-1 大手町xxビル 24 階 TEL フリーダイヤル 0000-000-000（土日祝日除く 9:00～17:00）【全国保証株式会社に関する情報】※お問合せ窓口は左記です。
〈事業者名〉全国保証 株式会社 〒100-0004 xxxxxx区大手町 2-1-1 大手町xxビル 24 階 TEL 00-0000-0000（代表） 〈個人情報保護管理者〉役職名 業務本部長
2984-B-01