【 】新規に or【 】継続して 入会申し込みします。

特定非営利活動法人長野フットボ－ルクラブ 入会申込書

特定非営利活動法人長野フットボ－ルクラブ 理事長 様

右記「入会に関する覚え書き」の趣旨に賛同し、引率中または指導中に起こった事故、けがに関して、クラブ、引率者、指導者にその責任を負わせないこととし、指導およびクラブの運営に関しては、指導者に全面的にお任せします。

また、クラブの運営に協力し、指導者に協力させていただきます。

令和 年 月 日

（ふりがな）

保護者名             

【 】新規に or【 】継続して 入会申し込みします。

（ ）長野ＦＣＪｒ (小学生男女) （入会申し込みする覧に○を付けてください。）

（ ）年生

（ ）ＮＦＣ金剛Ｊｒ(小学生男女)

（ ）xxXXXX (中学生男子)

（ ）ＮＦＣｈxx (中学生男子)

（学年を記入してください。）

選手氏名   ふりがな           

生年月日 20 年 月 日生 性別（男・女）電話番号    －(   )－   

〒     － 住所            市            

学校名          市立              学校  年生

緊急連絡      -(    )- 携帯( )・場所( )

（携帯電話の場合は誰の電話かを、勤務先等の場合は場所の後に記入）

メールアドレス   背番号(継続者のみ)      番

兄弟が以下に所属している場合はクラス名及び氏名記載 (兄弟が所属の場合、銀行振り込み依頼書が不要)

xxFC・NFC 金剛・xxXXXX・NFCｈxxJY・長野スクール・xxxスクール・xxxスクール・長野キッズ

クラス（ ）氏名（ ）

チ	入会日	理 事 長	事務局長	口座情報	保険	備 考
ェ ック	入会月（ ）月					PICRO 会員番号（ ） PICRO 保護者番号（ ） PICRO 認証ｺｰﾄﾞ（ ）

【入会に関する覚え書き】

各クラブは、前記の目的を達成するために、定期練習・試合・合宿などを行っております。その中で、遠征試合や練習試合で、遠方へ出かけていくこともあります。基本的には現地集合で すが、その際には、保護者会の方々の話し合いで保護者の方々が自家用車で乗り合わせていく場合や、指導者がチームバスを利用し引率する場合と、選手たちのみで電車やバスを利用し、 会場へ行くことになります。当然、引率者は万全の注意を払い、お子様を引率するわけですが、交通事故等のトラブルに巻き込まれる可能性が絶対ないとはいえません。

また、練習や試合中にお子様が、けがをすることも考えられます。加えて、お子さまが加害者となりうる場合もあります。保護者会の方々にせよ、指導者にせよ、引率並びに指導等はボラ ンティアでやっております。ですから、事故等における責任を全面的に負うわけにいかないのです。言い換えれば、この点に理解を示して頂かなければ、本クラブに入会して頂くわけには行かないのです。もちろん、事故、怪我がないように、最大限の注意を払っていくことは、保護者会、指導者とも心がけていきますが、万が一起こった不慮の事態に関しては、その責任を 引率者、指導者に問わないようお願いしたいのです。また、加害者になった場合も、特別の事情がない限り、加入しているスポーツ傷害保険の適用以外は責任を負いかねますのでご了承下 さい。加えて、サッカ－の指導およびクラブの運営に関しては、指導者に全面的に任せて頂きたいと思います。お子さん一人ひとりが満足できる指導にならない場合もありますが、指導者会議で練習の方法や指導法及びチーム方針などを話合い、それをもとに各指導者が、各チ－ムの実態に合わせた指導をしていますので、ご理解ください。

なお、上記について異議を唱えた場合や、反する行為をとられた場合には、退会していただきます。

また、クラブ運営事業要項に記載されている各種費用について３ヶ月以上納入がない場合は、活動を停止させていただきます。保護者の方々には、練習会場の確保やなど、いろいろな面で協力していただくこととなりますが、よろしくお願いいたします。どうか、上記の趣旨を理解して頂き、入会申込書に御署名、御捺印ください。

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保護者の皆さまへ

緊急を要する事故等の対応について（依頼）

平成１７年４月から「個人情報保護法」が全面施行となりました。

保護法の施行により、各医療機関は、本人や保護者の同意なしに疾病等の内容や治療状況などの個人情報を提供することができなくなりました。

つまり、お子様が練習や試合中、ケガ等で病院に運ばれた際、保護者が病院に同行できれば問題はないですが、何らかの事情で、病院に駆けつけることができない場合、下記の同意書がないとお子様のケガの状況や治療内容を引率者（指導者）が医師より説明を受けられないことになります。

そこで、万が一のケガや事故に備え、下記同意書を提出していただきますようお願いいたします。

同 意 書

担当主治医 様

この度の子どもの事故・疾病等の緊急措置にあたり、主治医の先生が子どもの疾病等に関する治療の内容や検査の結果、今後必要な措置等の個人情報を、必要な範囲で、今回引率をしてきた方に対して提供することについて同意します。

令和 年 月 日

選手氏名：           

生年月日： ２０

年

月

日生

保護者名：           

※この用紙は、事故等の緊急を要する場合以外、使用いたしません。お子様が、当クラブを卒業、または、退会された場合、廃棄いたします。