No 誓約内容 チェック欄 (1) 本物件は、災害救助法に基づき応急仮設住宅として供与を受け、一時的に居住の安定を図ることを目的としていることを十分理解したう えで、福島県借上げ住宅の申込みを行います。 □はい □いいえ (2) 福島県借上げ住宅申出書に記入した内容は事実に相違ありません。 □はい □いいえ (3) 本物件を居住のみを目的とする主たる生活の場所とし、善良なる管理者の注意をもって使用します。 □はい □いいえ (4)...

（様式３）

誓約書

xx県知事 xx xx x

私は、xx県借上げ住宅の申込みをするにあたり、以下誓約内容を十分理解し、遵守することを誓約いたします。

No	誓約内容	チェック欄
(1)	本物件は、災害救助法に基づき応急仮設住宅として供与を受け、一時的に居住の安定を図ることを目的としていることを十分理解したうえで、xx県借上げ住宅の申込みを行います。	□はい	□いいえ
(2)	xx県借上げ住宅申出書に記入した内容は事実に相違ありません。	□はい	□いいえ
(3)	本物件を居住のみを目的とする主たる生活の場所とし、善良なる管理者の注意をもって使用します。	□はい	□いいえ
(4)	入居者及び同居人は暴力団関係者ではありません。 また、入居者及び同居人が暴力団関係者でないことについて、関係機関へ照会することに同意します。	□はい	□いいえ
(5)	本物件の使用条件・契約書の内容を遵守し、定められた期限までに残置物を全て処理したうえで本物件を明け渡します。	□はい	□いいえ
(6)	貸主又は管理者から共同生活上の改善要請があった場合には速やかに従います。	□はい	□いいえ
(7)	xx県又は市町村から共同生活上の改善要請があった場合には速やかに従います。	□はい	□いいえ
(8)	契約に違反したときは、契約を解除されること、かつ、賠償の責を負うとともに速やかに本物件を明け渡します。	□はい	□いいえ
(9)	xx県借上げ住宅申出書及びxx県借上げ住宅賃貸借契約書により収集された入居者名、同居者名等の個人情報について、個人情報保護のもと被災者支援のため基礎資料として、国、 県、市町村が使用することについて同意します。 また、県が当該物件の損害保険に加入する際に、損害保険の加入に必要な入居者氏名等を保険引受会社に通知することに同意します。	□はい	□いいえ

令和 年 月 日

（申込者） 住 所

氏 名 印