Contract

助成活動実施に係る誓約書

立川市社会福祉協議会会長 xxx x

私は、xxx暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又は同条第４号に規定する暴力団関係者に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことをここに誓約いたします。

この表明・誓約書が虚偽であり、又はこの表明・誓約書に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てず、なんらの賠償ないし補償を求めません。但し、貴団体に損害が生じたときは、その損害を賠償します。

また、貴団体が必要と認めた場合には、私が暴力団等であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意いたします。

年 月 日

住                         所：                        

氏 名：                    印

※この誓約書における「暴力団関係者」とは、以下の者をいう。

・ 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者

・ 暴力団員を雇用している者

・ 暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者

・ 暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者

・ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者