Contract
介
（包括・利用者）
護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書
(以下、「利用者」といいます。)と社会福祉法人 xx市社会福祉協議会(以下、「事業者」といいます。)は、事業者が利用者に対して行う介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントについて次のとおり契約します。
第1条(介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの目的)
事業者及び事業者から介護予防支援業務の一部を受託した者(以下｢介護予防支援業務受託事業者｣)は、介護保険に関する法令の趣旨及びxx市介護予防・日常生活総合事業実施要綱等に従い、xx中立な立場から、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者に対し、介護予防サービス・支援計画書を作成するとともに、介護予防サービス等の提供が確保されるよう介護予防サービス事業者・その他の事業者・関連機関との連絡調整その他便宜の提供を図ります。
第2条(契約期間)
この契約の有効期間は令和 年 月 日から1年間とします。ただし、有効期間満了日の10日前までに、利用者からの意思表示がない場合は、この契約は自動的に1年間延長されるものとし、以降も同様とします。
第3条(介護支援専門員等)
事業者又は介護予防支援業務受託事業者は、介護支援専門員等を利用者への介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの担当者（以下「従事者」という。）として選任します。従事者を変更する場合には、あらかじめ利用者に連絡します。
第4条(介護予防サービス・支援計画書の作成等)
1 利用者が、介護予防支援業務受託事業者による介護予防サービス・支援計画書原案作成を希望される場合は、申込の際に事業者に申し出ることとします。
2 事業者又は介護予防支援業務受託事業者は次に定める事項を従事者に担当させ、利用者が介護予防サービス等を適切に利用することができるように、利用者の依頼を受け、利用者の心身の状況、置かれている環境並びに利用者及び利用者の家族の希望等を勘案し、介護予防サービス・支援計画書の作成等を行います。
(1)介護予防サービス・支援計画書の作成
(2)介護予防サービス事業者等との連絡調整その他便宜の提供
(3)サービスの実施状況の把握及び介護予防サービス・支援計画書等の評価
(4)給付管理
(5)介護予防サービス等に関する相談・説明
(6)重要事項説明書、個人情報利用同意書の事項
第5条(介護予防サービス・支援計画の変更)
事
（改06.04）
業者又は介護予防支援業務受託事業者が介護予防サービス・支援計画書の変更を必要と判断した場合又は利用者が介護予防サービス・支援計画書の変更を希望した場合には、事業者は、利用者の意見を尊重するとともに、事業者と利用者の双方の合意をもって介護予防サービス・支援計画書を変更することとします。第6条(介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの記録等)
1 事業者は、利用者との合意のもとで介護予防サービス・支援計画書を作成して、利用者にその写しを交付します。
2 事業者は、定期的に、介護予防サービス・支援計画書に記載したサービス提供の目標等の達成状況等を評価し、その結果を介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録等の書面に記載するとともに、介護予防サービス・支援計画書の変更が生ずる場合は、必要に応じて介護予防サービス・支援計画書を追記・修正し、利用者に説明のうえ、その写しを交付します。
3 事業者は、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録等の書面を作成した後5年間これを保存し、利用者の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。
第7条(利用者からの解約等)
1 利用者は、遅くとも1カ月前までに事業者に予告することにより、いつでも、この契約を解約することができます。
2 利用者は、事業者が定められたサービスを提供しなかった場合、その他この契約に違反した場合には、直ちにこの契約を解除することができます。
第8条(事業者からの解除)
事業者は、利用者が故意又は重大な過失により事業者もしくは従事者の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合、この契約を解除することができます。
第9条(契約の終了)
1 以下に該当した場合には、その定める日をもって自動的に終了します。
(1) 利用者が死亡した場合
(2) 利用者の要介護認定区分が自立又は要介護と認定された場合
(3) 利用者が介護保険施設に入所された場合又はその他の介護保険の被保険者としての資格を失う施設へ入所した場合
(4) 利用者がxx市から他の市区町村へ転出された場合
(5) 契約満了日前12カ月間にケアマネジメントの利用がなかった場合
2 事業者は、この契約が終了する場合で、必要があると認められるときは、利用者が指定する居宅介護支援事業者、他の指定介護予防支援事業者及び地域包括支援センター、並びに医療機関等の関係機関への関係記録の写しの引き継ぎ等の調整を行うものとします。
第10条(秘密保持)
1 事業者及び介護予防支援業務受託事業者は、業務上知り得た利用者及び利用者の二親等以内に関する秘密については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除き、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
2 事業者は、担当職員その他の従事者であった者が、正当な理由がある場合を除き、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことのないよう、必要な措置を講じます。
3 事業者は、あらかじめ文書により利用者の同意を得た場合には、利用者にサービスを提供するサービス事業者との連絡調整その他必要な範囲内で、同意した者の個人情報を用いることができるものとします。
第11条(苦情対応)
1 利用者は、提供された介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関して苦情がある場合又は事業者が作成した介護予防サービス・支援計画書に基づいて提供された介護予防サービス等に苦情がある場合には、事業者、市に対して、いつでも苦情を申し出ることができます。また、国民健康保険団体連合会に対しても、介護予防支援に関する苦情を申し出ることができます。
2 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにし、苦情の申し出又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
3 事業者は、利用者が苦情申し出等を行ったことを理由として何らの不利益な取扱いをすることはありません。
第12条(その他)
1 事業者は、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの実施に際して利用者のけがや体調の急変があった場合には、医師や利用者の二親等以内の方への連絡その他適切な措置を迅速に行います。
2 事業者は、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの実施に際して利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし、事業者の故意又は過失によらないときは、この限りではありません。
3 利用者又はその家族は、利用者が病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所へ伝えるよう努めるものとします。
第13条(契約外の事項)
この契約、介護保険法等の関係法令及びxx市介護予防・日常生活総合事業実施要綱等で定められていない事項については、関係法令等の趣旨を尊重して、利用者と事業者の協議により定めます。
上記のとおり、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの契約を締結します。
令和 令和 年 月 日
利用者 住所
氏名 印
上記代理人(代理人を選任した場合)
住所
氏名 印
署名代行人 住所
氏名 印
事業者 住所 xxxxxxxxx000xxx00
xx市ユーアイ福祉交流センター内
名称 社会福祉法人 xx市社会福祉協議会
代表者 理 事 長 x x x x
事業所 xx市地域包括支援センター
担当者氏名
電話 000-000-0000(本部)
079-451-6475(いほ相談室)
(介護予防支援業務受託事業者)
事業者名(法人名)
事業所名
担当介護支援専門員 氏名
電話
※ 介護予防支援業務受託事業者欄は、居宅介護支援事業者による介護予防サービス・支援計画書原案の作成を希望された場合(契約の代行を含む)のみ記入
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