Contract

本様式は参考例を示したものであり、引用した場合は、その責は作成者にあります。

また、xx市総合事業の実施にかかわらず、修正すべき内容については、必ず御確認ください。

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント契約書別紙（兼重要事項説明書）

あなた（利用者）に対する指定介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントの提供開始にあたり、新潟県及びxx市の条例、規則、要綱等の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。

１．事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称	株式会社 ○○○○
主たる事務所の所在地	〒000-0000 ○○市○○○町○○
代表者（職名・氏名）	代表取締役 ○○ ○○
設立年月日	昭和○○年○○月○○日
電話番号	○○○－○○○－○○○○

２．ご利用事業所の概要

ご利用事業所の名称	xx市地域包括支援センター ○○○○
サービスの種類	介護予防支援又は介護予防ケアマネジメント
事業所の所在地	〒000-0000 xx市○○○町○○
電話番号	○○○－○○○－○○○○
指定年月日・事業所番号	平成○○年○○月○○日指定	○○○○○○○○○○
管理者の氏名	○○ ○○
通常の事業の実施地域	xx市

３．事業の目的と運営の方針

事業の目的	要支援状態等にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、適正な指定介護予防支 援又は介護予防ケアマネジメントを提供することを目的とします。
運営の方針	事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護 状態の軽減や悪化の防止のため、適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容

○ あなたのお宅を訪問し、あなたの心身の状態を適切な方法により把握の上、あなた自身やご家族の希望を踏まえ、「介護予防サービス計画書又は介護予防ケアマネジメン ト」を作成します。

○ あなたの介護サービス・支援計画書に基づくサービスの提供が確保されるよう、あなたとその家族、指定介護予防サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、介護予防

サービス計画書又は介護予防ケアマネジメントの実施状況を把握します。

○ 必要に応じて、あなたと事業者との双方の合意に基づき、介護予防サービス計画書又は介護予防ケアマネジメントを変更します。

○ 指定介護予防支援又は介護予防ケアマネジメント及び指定介護予防サービス事業者等についての相談・苦情窓口となり、適切に対処します。

○ あなたの要介護（要支援）認定又は介護予防・日常生活支援総合事業の申請についてお手伝いします。

○ あなたが介護保険施設に入所を希望される場合、その仲介をいたします。

５．営業日時

営業日	月曜日から金曜日まで ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（○月○日から○月○日）及びお盆（○月○日から○月○日）を除きます。
営業時間	午前○時から午後○時まで ただし、利用者の希望に応じて、24時間対応可能な体制を整えるものとします。

６．事業所の職員体制

従業者の職種	員 数
	常勤	非常勤	計
介護支援専門員	○人	○人	○人
保健師	○人	○人	○人
社会福祉士	○人	○人	○人
○○○○	○人	○人	○人
○○○○	○人	○人	○人

７．利用料

指定介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを提供した際の利用料金の額は、厚生労働大臣又はxx市が定める基準によるものとし、当該指定介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントが法定代理受領サービスである時は、あなたの自己負担はありません。

ただし、保険料の滞納等により法定代理受領できない場合は、一旦、１ヵ月当たりの料金をお支払いいただきます。

その場合、事業者は指定介護予防支援提供証明書又は介護予防ケアマネジメント提供証明書を発行いたしますので、後日、所在市町村窓口に指定介護予防支援提供証明書又は介護予防ケアマネジメント提供証明書を提出しますと払い戻しを受けることができます。

（１）介護予防支援の利用料

取扱要件	利用料 （１ヵ月あたり）		利用者負担金
			法定代理 受領分	法定代理 受領分以外
介護予防支援費
		現行の介護予防支援の額と同額です。
初回加算
介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算

（注１） 上記の利用料は、厚生労働大臣又はxx市が告示等で定める金額であり、これが改定された場合は、これら利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい利用料を書面でお知らせします。

（２）介護予防ケアマネジメントの利用料

初回作成料

平成 29 年度予算成立後に明記

し、掲載します。

初回作成料

ケアマネジメントＣ

【訪問型サービスＢ（住民主体）】

初回・評価作成料

ケアマネジメントＢ

【通所・訪問型サービスＣ（短期集中型）】

管理費

初回作成料

ケアマネジメントＢ

【通所型サービスＡ（緩和型）】

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算

初回加算

ケアマネジメントＡ

【訪問介護・通所介護相当サービス】

法定代理

受領分以外

法定代理

受領分

利用者負担金

利用料

（１ヵ月あたり）

取扱要件

（注１） 上記の利用料は、xx市が定める金額であり、これが改定された場合は、これら利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい利用料を書面でお知らせします。

（３）支払い方法

支払い方法	支払い要件等
口座引き落とし	サービスを利用した月の翌月の○日（祝休日の場合は直前の平日）に、あなたが指定する下記の口座より引き落とします。 ○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○

上記の利用料は、１ヵ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。

銀行振り込み	サービスを利用した月の翌月の○日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。 ○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○
現金払い	サービスを利用した月の翌月の○日（休業日の場合は、直前の営業 日）までに、現金でお支払いください。

８．事故発生時の対応

指定介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

９．担当の介護支援専門員又は事業者担当者

あなたを担当する介護支援専門員又は事業者担当者は、次のとおりです。ご不明な点やご要望などがありましたら、何でもお申し出ください。

氏                名：               

連絡先（電話番号）：          

１０．苦情相談窓口

電話番号 ○○○－○○○－○○○○面接場所 当事業所の相談室

事業所相談窓口

（１）当事業所が設置する苦情相談窓口は、次のとおりです。当事業所が提供した指定介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントに関する苦情だけでなく、当事業所が作成した介護予防サービス・支援計画書に位置付けたサービスに関する苦情も、遠慮なくお申し出ください。

（２）上記に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関	（介護予防支援に関すること）xx市○○○課 新潟県国民健康保険団体連合会	電話番号 ○○○－○○○－○○○○電話番号 ０２５－２８５－３０２２
	（介護予防ケアマネジメントに関すること） xx市○○○課	電話番号 ○○○－○○○－○○○○

１１．サービスの利用にあたっての留意事項

サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

（１）介護支援専門員に贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。

（２）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員、事業者担当者又はサービス事業所の担当者へご連絡ください。

平成 年 月 日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。

事 業 者 住 所

事業者（法人）名

代表者職・氏名 印

説明者職・氏名 印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。

また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。

利 用 者 住 所

氏 名 印

署名代行者（又は法定代理人）

住 所

氏 名 印

本人との続柄

立 会 人 住 所

氏 名 印