Contract

様式第５号の２（第４条関係）

（あて先）三鷹市長

年 月 日

同意書

下記の者は、三鷹市が三鷹市母子保健法施行細則第４条に基づく養育医療給付申請に係る事務手続をするために限って公簿等により地方税関係情報について取得することに同意します。

記

同意者	申請者との続柄
	フリガナ
	氏名
	生年月日
	住所		□申請者と同居
同意者	申請者との続柄
	フリガナ
	氏名
	生年月日
	住所		□申請者と同居
同意者	申請者との続柄
	フリガナ
	氏名
	生年月日
	住所		□申請者と同居

記載要領

１ 同意する者が自ら署名を行うこと。

２ 代理人が同意書に署名する場合、本人からの委任状をとること。

３ 申請書等に同意が必要な者の住所を記入している場合、同意書への住所の記入は省略してもよい。

４ 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は欄外に記載して差し支えない。