システム登録（技能者 ID カード有り） 加点 １０

第１ 事業の概要

同 意 書

【フルハーネス型安全帯】

既存不適合機械等更新支援補助金（以下「間接補助金」という。）事業（以下「本事業」という。）では、国に代わって建設業労働災害防止協会（以下「建災防」という。）が、既存不適合機械等を所有する方に対して、最新の構造規格に適合し、かつ構造規格の基準を超える高水準の安全性を有する機械等（以下「更新後の機械等」という。）へ更新するための買換に要する経費の一部に間接補助金を交付します。

なお、間接補助金は、申請した方の全てに交付されるものではありません。企業規模、従事する業務の危険度、対象機械等の安全性等を審査委員会において審査した上で競争的に交付決定します。加点基準については、令和３年度既存不適合機械等更新支援補助金事業交付規程（以下「交付規程」という。）第８条に基づき、具体的な値を次のとおり定めています。

⚫ フルハーネス型墜落制止用器具に係る加点基準

１ 主たる業務

（１）建設業（①、②及び③のいずれか選択）

① 建設業許可による申請

建設業許可業種※	とび ※ (土工工事業を除く) 屋根工事業 鋼構造物工事業	大工工事業石工事業 機械器具設置 工事業	左官工事業電気工事業管工事業 鉄筋工事業塗装工事業建具工事業 消防施設工事業	タイル・れんが・ブロック工事業板金工事業 ガラス工事業防水工事業 熱絶縁工事業 電気通信工事業清掃施設工事業解体工事業	左欄以外の業種土木工事業 建築工事業土工工事業舗装工事業 しゅんせつ工事業内装仕上工事業造園工事業 さく井工事業 水道施設工事業
加点	３０	２５	２０	１５	１０

※ 建設業法 （昭和 24 年法律第 100 号）別表及び昭和 47 年建設省告示第 350 号（以下「告示」という。）に規定する許可業種の区分であって、 同告示で規定する「とび・土工工事業」のうちの「とび」に該当するものです。

② 建設キャリアアップシステム登録による申請（一人親方に限る。）

システム登録（技能者 ID カード有り） 加点 １０

③上記「①」、「②」のいずれにも該当しない申請

０

加点

（２）建設業以外の方の申請

高所作業の月あたり 日数(平均)	20 日以上	20 日未満 15 日以上	15 日未満 10 日以上	10 日未満 3 日以上	3 日未満
加点	３０	２５	２０	１５	１０

２ 企業規模

雇用 労働者数 （人）	1～９	10～１９	２０～２９	30～３９	40～４９	50 以上
加点	５０	４０	３０	２０	１０	０

※ 労災保険第２種特別加入者（労働者災害補償保険法第 35 条第１項の規定により労災保険の適用を受ける

こととされた者）は、労働者が１人であるとみなします。

３ 追加安全措置

追加安全措置の数	５以上	４	３	２
加点	２０	１０	５	０

※ 申請には、２項目以上に適合する必要があります。

４ 特例措置

１０

加点

※ 令和元年度第１回公募及び令和２年度追加公募において申請したにもかかわらず、加点方式によって交付決定の対象とならなかった申請（不採択）者に加点します。

第２ Ｗｅｂ登録、申請

１ 申請者又は登録支援小売店は、既存不適合機械等更新支援補助金事業実施要領（以下「実施要領」という。）及び交付規程並びに本同意書の内容を十分理解した上で、「既存不適合機械等更新支援補助金（間接補助金）Ｗｅｂ登録システム」（以下「システム」という。）に登録（以下「Ｗｅｂ登録」という。）してから、申請を行ってください。

２ 公募期間（Ｗｅｂ登録期間及び申請期間）中に間接補助金の申請総額が予算額を著しく上回ったときは、その交付に係る予算の執行状況を見極めた上で、公募を中止することがあります。この場合の周知は、建災防本部ホームページ等において行います。

なお、建災防は、公募の中止によって申請者及び登録支援小売店に何らかの損害、不利益が生じた場合であっても、その一切の責任を負わず、それらに起因して生じる損失に対していかなる義務も負いません。

３ 申請は、建災防本部のホームページに掲載されているシステムからＷｅｂ登録した後、申請書を郵送により提出する方法しか認めません。また、Ｗｅｂ登録は、パソコンからしか行えません。

４ 申請者又は登録支援小売店は、E-mail アドレスを必ず所持してください。

５ 一度受理されたＷｅｂ登録は、原則、修正できません。

６ 一申請者当たりの間接補助金の上限額の範囲内で分割してＷｅｂ登録、申請することは認められません。

７ Ｗｅｂ登録及び申請に当たっては、複数本ある更新後の機械等の製造メーカー、型番、追加安全措置を全て同一のもの（サイズ及び色違いを除く。）にしてください。また、フルハーネス、ランヤード、追加安全措置の製造メーカーについても、全て同一のものにしてください。ただし、追加安全措置のうち、サスペンショントラウマ防止ストラップ、反射板については、同一製造メーカーに用意がない場合、他の製造メーカーのもので可とします。

また、Ｗｅｂ登録に当たって取得した見積書に単価の異なるサイズ違いの同一機械等が含まれる場合は、見積総額を総本数で除した額を見積単価（税込）としてシステムに入力してください。また、算出した単価に

１円未満の端数がある場合は、切り捨てとしてください。

８ Ｗｅｂ登録に当たっては、間接補助金の交付決定又は不採択のどちらを受けるかにかかわらず、 あらかじめ振込先金融機関情報を登録する必要があります。これを拒否する場合は、Ｗｅｂ登録、申請はできません。

９ Ｗｅｂ登録後、２４時間を経過しても登録番号等の通知メールが届かない場合は、速やかに建災防本部へ電話にて連絡してください。連絡がなかった場合は、未登録となり、その後の申請ができません。

１０ 建災防宛に提出する交付規程第６条第１項に定める様式１の「令和３年度間接補助金交付申請書」（以下

「申請書」という。）には、如何なる理由があっても その内容に虚偽の記載を行わないでください。申請内容に偽りがあることが補助事業完了後に判明した場合、民事及び刑事上の法的責任が生ずるとともに、交付規程第１３条２項に記載の補助金の返還を求められる可能性があることを認識し、誠実且つ正確な申請を行

ってください。

11 申請書の提出に当たっては、本同意書末尾に添付する「様式１の１令和３年度既存不適合機械等更新支援補助金交付申請における確認申立書（フルハーネス型申請用）」（以下「申立書」という。）とともに、必要に応じて「様式１の２高所作業日数の頻度申立書（建設業関係以外申請用）」及び「様式１の３フルハーネス型買換本数の申立書」を記入の上、Ｗｅｂ登録日から１４日以内（消印有効）に郵送してください。

12 特例措置に該当する申請者が加点を受けるためには、申立書の該当欄（ＡからＣ欄）に記入が必要となります。記入がない場合は、加点されませんので注意してください。

第３ 登録支援小売店の代行申請等

1 登録支援小売店になろうとする者は、Ｗｅｂ登録の上、交付規程第６条第３項に定める様式３の「令和３年度間接補助金支援小売店登録申請書」（以下「登録申請書」という。）に本同意書末尾に添付する「様式１の５令和３年度間接補助金支援小売店登録申請における確認申立書（登録支援小売店申請用）」を添付して郵送してください。

２ 建災防は､間接補助対象経費の合計が２０万円を下回る申請については、受理しません。ただし、登録支援小売店が、申請者に代わってＷｅｂ登録を行い、その申請者からの申請書を交付規程第 6 条第３項に定める様式２「令和３年度間接補助金代行申請書」とともに、建災防へ提出する方法で間接補助金の交付申請

（以下「代行申請」という。）をした場合は、受理します。

3 登録支援小売店は、原則として代行申請すれば、間接補助対象経費の金額にかかわらずＷｅｂ登録及び申請を行うことができますが、その内容・方法等については、本同意書第２の７のとおりにしてください。

4 申請者から間接補助金の申請の依頼を受けた登録支援小売店は、申請者情報の入力、申請書類の作成・提出から補助金の交付が決定するまでの間、申請者と同等に実施要領及び交付規程並びに本同意書に基づく手続上の義務及び責任を負います。また、補助金の交付が決定した後は、建災防が行う調査に協力するなど間接補助金の適正な運営に協力してください。

5 申請者は、登録支援小売店に間接補助金の申請を依頼した場合であっても、当該申請に係る申請手続きが円滑に完了するよう協力しなければなりません。また、登録支援小売店が申請に際して必要となる申請者の個人情報については、申請者が同意の上、提供してください。

6 登録支援小売店が、間接補助金の代行申請等に係る手数料、報酬その他の名目の一切を問わず、金員を徴収することは認められません。

第４ 申請の不受理等

申請者又は登録支援小売店が、実施要領、交付規程、本同意事項において認められていない行為を行う、又は行おうとした場合、建災防は、申請を受理せず、すでに申請を受理していた場合でも直ちに申請の受理を取り消し、以降の当該申請者又は登録支援小売店に係る申請を受理しない場合があります。

第５ 個人情報の管理等

１ 建災防は、本事業の運営に当たり、申請者又は登録支援小売店から提出された情報について、データベースへの不正アクセスや個人情報の紛失、破壊、 改ざん及び漏えい等防止に関する適切な措置を行い、また、その見直しを継続して図ることにより、個人情報の保護に努めるものとします。建災防は、本事業を通じて取得した情報を、本事業の目的の範囲内で、個人属性について統計的に処理したデータを公表することがあります。

２ 建災防は国が行う調査等に対して、本事業を通じて取得した情報を提供し、その確認作業を情報の提供先と共同して行うことがあります。なお、本事業の適正な実施を図るための確認や調査に当たり、取得した申請情報を申請に係るもの等に提供することがあります。

第６ 取得財産の処分、実地調査等

１ 交付規程第９条第４項で定める間接補助事業により取得した財産の処分を制限する期間は、購入後、フルハーネスが３年、ランヤード及び追加安全措置が２年となります。

２ 間接補助者は、間接補助事業により取得した財産について、前項に定める期間を経過するまで、建災防の承認を受けずに、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）

（以下「処分」という。）を行うことはできません。 当該期間内に処分を行う場合は、本同意書末尾に添付する「様式４の３財産処分承認申請書」を提出し、建災防の承認を受ける必要があります。また、承認に際して間接補助金の全部又は一部の返納を求めることがあります。なお、交付規程第９条第３項で定める「取得財産管理台帳」には、処分の年月日、事由等の経過を記載し、翌年度から５年間保存して下さい。

３ 建災防が間接補助金の適正な使用等の確認のために必要があると認めるときは、申請者に対し、実地又は書面による調査を求めることがあります。

第７ 事業の内容変更・終了

１ 建災防は、国との協議に基づき、本事業の内容の変更を行い又は本事業を終了させることができるものとします。その際は建災防本部のホームページやその他通知物等によって速やかに告知を行います。

２ この場合、建災防は、本事業の終了、停止、制度内容の変更等によって申請者及び登録支援小売店に何らかの損害、不利益が生じた場合であっても、その一切の責任を負わず、それらに起因して生じる損失に対していかなる義務も負いません。

３ また、本同意事項の変更については、建災防が自らのホームページ等で変更内容を公表した後は、申請者又は登録支援小売店が変更の事実及びその内容を承認したものとみなします。

第８ 免責

１ 更新後の機械等の不具合や故障及び申請・実績報告手続等におけるメーカーや販売店等との間に生じるトラブル等について、建災防はその責任の一切を負いません。

２ システムへの入力及び申請書、申立書、添付書類等の記入の漏れ・誤り等について、建災防は、その一切の責任を負わず、それらに起因して生じる当該申請者及び登録支援小売店の損失に対していかなる義務も負いません。

３ メールアドレスの登録の誤りやパソコンソフト・機器等の設定、不具合等により、建災防からのメールが申請者及び登録支援小売店に届かない場合について、建災防は、その一切の責任を負わず、それらに起因して生じる当該申請者及び登録支援小売店の損失に対していかなる義務も負いません。

４ 建災防が申請書及び交付規程第１２条第１項に定める様式５の「令和３年度間接補助金実績報告書及び精算払請求書」（以下「実績報告書等」という。）を受け取る以前に生じた書類の紛失、郵送遅延等の事故について、建災防は、その一切の責任を負わず、それらに起因して生じる当該申請者及び登録支援小売店の損失に対していかなる義務も負いません。

５ 間接補助金の交付に係る振込の遅延、その他事由による損害等について、建災防は、その一切の責任を負わず、それらに起因して生じる当該申請者及び登録支援小売店の損失に対していかなる義務も負いません。

第９ 注意事項

１ Ｗｅｂ登録から間接補助金の交付までには、一定の手続期間を要します。手続期間は交付申請の受付状況等により変わります。

２ 申請者及び登録支援小売店は、システムの同意項目において同意を選択したことにより、本同意書に同意したこととなります。また、申請者が登録支援小売店に申請を依頼した場合は、登録支援小売店がシステムの同意項目において同意を選択した時点で、申請者も本同意書に同意したとみなします。

３ 申請者及び登録支援小売店間での個人情報保護におけるトラブル等に関して、建災防は一切の責任を負いません。申請者及び登録支援小売店間で個人情報保護における適正な取引を行うことをお奨めします。

４ ご提出いただいた申請書は返却いたしません。申請者は本申請書の控えを取り、お手元に大切に保管してください。

５ 購入に当たっては、交付決定日から８０日以内に全額現金（金融機関等からの振込可）で支払いを完了する必要があります。

また、交付決定日より前及び交付決定日から８０日後に支払いを行った場合、間接補助金の交付が受けられません。

６ 申請者（間接補助者）が、交付決定後に実績報告書等として提出する請求書、納品書、領収書は、写しでも可です。写しを提出した場合は、間接補助金受領後の属する年度の終了後５年間、請求書、納品書、領収書の原本を保存してください。

７ 住所等の変更等について、申請者が建災防に対し届出を行わなかったために、建災防からの通知又は送付書類が延着、不着となった場合でも、当該通知又は送付書類は、通常到着すべき時に申請者に到着したものとみなします。

８ 最新の建災防本部のホームページ等に記載された本同意事項や建災防からの告知等の内容は、全て過去の同意事項や告知等の内容に優先するものとします。最新の同意事項や告知等の内容と相違する従来の規約や告知等の内容は、最新の建災防本部のホームページ等に記載された告知等の内容に改定されたものとみなします。

９ 申請書、実績報告書等の様式が改定された場合は、建災防本部のホームページに公開されている最新の様式で申請ください。

第 1０ 専属的合意管轄裁判

本同意事項に基づく申請者又は登録支援小売店と建災防との間に生じた紛争については、東京地方裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とします。

以上、同意いたします。

様式１（第６条関係）

令和３年 月 日

建設業労働災害防止協会 会長 殿

申請者 登 録 番 号 2021－ －所 在 地

名 称 又は 氏 名代 表 者 の 職 ・ 氏 名

電話番号（ - - ）

Fax 番号（ - - )

令和３年度間接補助金交付申請書

「令和３年度既存不適合機械等更新支援補助金交付規程」（以下「交付規程」という。）第６条第１項の規定により間接補助金の交付について下記のとおり申請します。

なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、「補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律」（昭和 30 年法律第 179 号）、「補助金等に係る予算の執行の適正化に関す

る法律施行令」（昭和 30 年政令第 255 号）、「既存不適合機械等更新支援補助金交付要綱」

及び「既存不適合機械等更新支援補助金事業実施要領」（平成 31 年３月 28 日付け基発

0328 第 25 号）の規定によるほか、交付規程の定めるところに従います。

記

１ 申請者及び補助対象機械等の詳細

別紙１の内容についてＷｅｂ登録システムの電子情報で提出したとおり。

２ 間接補助対象経費及び間接補助金交付申請額

別紙２の内容についてＷｅｂ登録システムの電子情報で提出したとおり。

３ 添付資料

（１）別紙３に関する資料

（２）間接補助対象経費総額の見積書

①過負荷防止装置については、補助対象となる過負荷防止装置、追加安全措置が含まれていることが分かるもの。

②フルハーネス型墜落制止用器具については、フルハーネス、ランヤード及び追加安全措置のそれぞれの型式が分かるもの。

（３）過負荷防止装置に係る申請については、次の書面

①過負荷防止装置を備える移動式クレーンの型式が JCAS 規格に適合する旨を証明するメーカーが発行する証明書等

②過負荷防止装置を備える移動式クレーンのつり上げ荷重、つり上げ容量、追加安全措置が記載された仕様書等

③既存クレーンの製造年月の分かる銘板の写真

（４）フルハーネス型墜落制止用器具については、次の書面

・追加安全措置に係るメーカーが発行する仕様書等別紙１ 申請者及び補助対象機械等の詳細

※ 次に掲げる事項は、建災防本部のホームページのＷｅｂ登録システムにおいて電子情報として入力しなければなりません。

１ 申請者の情報

名称又は氏名、法人番号（法人の場合に限る。）、所在地、業種（日本産業分類の中分類による）、主たる業務、雇用労働者数、申請に係る機械等を使用する労働者数

（注）「代行申請」の場合は、１の情報を全ての申請者ごとに入力する。

２ 既存機械等（更新対象となる機械等）の情報

既存機械等の種類（最新の構造規格に適合しない過負荷防止装置又は安全帯）、製造者名、型式、製造年月、機械等の保有数

（注）「代行申請」の場合は、２の情報を全ての申請者ごとに入力する。

＜移動式クレーンの過負荷防止装置＞

３ 補助対象機械等（更新後の機械等）の情報

製造者名、型式、更新機数、つり上げ容量、追加安全措置の内容（遠隔操作機能を有するもの（安全性が確保されているものに限る）、警報用三色灯を備えているもの）

＜フルハーネス型墜落制止用器具＞

３ 補助対象機械等（更新後の機械等）の情報フルハーネス：製造者名、型式、購入本数ランヤード：製造者名、型式、購入本数

該当する追加安全措置の内容：実施要領別表の第２欄のイ①～⑥のうち該当するもの

４ その他事項

申請に必要なものとして建災防が定める事項

別紙２ 間接補助対象経費及び間接補助金交付申請額等

１ 間接補助金対象経費の申請金額

２ 振込先情報

金融機関名、その支店名、預金の種別、口座番号及び口座名（名義人）

(注)間接補助金の振込先の口座名（名義人）は、申請者名と同一のものであること。

３ その他事項

申請に必要なものとして建災防が定める事項別紙３ 暴力団排除に関する誓約等

１ 暴力団排除に関する誓約

下記のいずれにも該当しないことを誓約する。

（１）団体が、暴力団（「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は団体の役

員等（代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。

（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。

（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。

（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

２ 労働関係法令の違反等に関する申告

下記のいずれにも該当することを申告する。

（１）過去１年以内に厚生労働省所管法令違反により行政処分を受けていないこと（労働基準関係法令により労働基準監督機関から使用停止等命令を受けたが、是正措置を行い

「使用停止等命令解除通知書」を受理している場合はこの限りではない）。

（２）過去１年以内に厚生労働省所管法令違反により送検され、その事実を公表されていないこと。

（３）間接補助対象経費について、他の法令及び予算に基づく補助金等の交付を受けていないこと。

３ 業種、雇用労働者数

業種及び雇用労働者数を明らかにする、次のいずれかの書類の写しを添付する。

労働保険料申告書、労働保険料等算定基礎賃金等の報告、直近の賃金台帳、労働者名簿等

（一人親方の場合は労災保険特別加入証明書）。

４ 労働保険・厚生年金保険等の加入状況

法令に基づき適切に加入し、未納がないことを誓約する。

５ 過負荷防止装置に係る申請については、次の事項既存の移動式クレーンの製造年月

６ フルハーネス型墜落制止用器具については、次の事項

（１）建設業許可による申請は、許可番号

（２）建設キャリアアップシステム登録による申請は、登録番号

（３）建設業以外の場合には、高さ５メートル以上の箇所における高所作業について月平均の作業日数の頻度

（４）中小事業主、役員等の雇用労働者以外が労働保険特別加入者であって、かつ、高所作業を行うためにフルハーネス型へ買い換える場合は、高所作業従事労働者数にその分を加えたフルハーネス型墜落制止用器具の買換本数

７ 不正防止に係る次の事項

（１）上記１から６の事項について相違がないこと。

（２）上記１から６の事項について建災防が行う調査等について拒否しないこと。

（３）虚偽の申立てその他の不正行為について被る不利益（交付した間接補助金の全部又は一部の返還等）について異議を申し立てないこと。

様式１の１ （フルハーネス型申請用）

令和３年度 既存不適合機械等更新支援補助金交付申請における確認申立書

※記入に当たっては、必ず裏面をご参照ください。

A 過去に本補助金の「交付」を受けていますか。

□はい ・ □いいえ

B 令和元年度第 1 回又は令和 2 年度追加公募において本補助金を申請し、加点方式により「不採択」を受けていますか。

□はい ・ □いいえ

C 上記 A,B のいずれかで「はい」とした方は、過去の申請年度に○をしてください。また、過去の登録番号がお分かりになる方は、ご記入ください。

元年度 ・ ２年度 H20 - -

①

企 業 等 の 名 称

②

登録番号

H2021 - -

③

労働保険番号【建設業の場合：労働保険申告 書の「所掌３（雇用保険）」の労働保険番号】

府 県

所掌

管 轄

基 x x 号

x x 号

④

中小企業事業者及び個人の労働保険加入（特別加入含む）者に該当【裏面３参照】

□ はい ・ □ いいえ

⑤

主たる業種【裏面４参照】

【 】

⑥

企業規模（雇用労働者数）【裏面５参照】

【 人 】

⑦

イ：建設業関係の業務（「a」、「b」及び「ｃ」のいずれか一つ選択） ※上記の「⑤主たる業種」が建設業以外（B～H）の場合も建設業関係業務があれば選択可

a 建設業許可による申請【裏面６(１)a 参照】

□ はい

【許可番号： 許可（ － ）第 号】【有効期限 ： Ｈ 年 月 日】 Ｒ

b 建設キャリアアップシステム登録による申請（一人親方に限る）【裏面６(１)b 参照】

□はい

【登録番号（ID 番号 左から 14 桁）】

c 「a」及び「b」に該当しない【裏面６(１)c 参照】

□ はい

ロ：建設業以外 「月平均的な高所作業日数」【裏面６(２)参照】

【（番号記入） 】

⑧

追加安全措置の数【裏面７参照】

【 個】

⑨

フルハーネス型への買換本数は、次のとおり高所作業従事労働者数及び保有本数以内である。 上記⑥雇用労働者数（   人）≧ 高所作業従事労働者数（   人）≧ 買換本数（   本）≦ 保有本数（   本）

注）「いいえ」にチェックした場合は、「裏面８」を参照。

□はい ・ □いいえ

➉

労働保険・厚生年金保険等に適切に加入し、当該保険料の未納がない。

□はい ・ □いいえ

⑪

過去 3 年間に、労災保険及び雇用保険の規定により支給される給付金ついて、不正受給を行ったことがない。

□はい ・ □いいえ

⑫

過去 1 年以内に厚生労働省所管法令違反により、行政処分、送検等を受けていない。

□はい ・ □いいえ

⑬

暴力団関係事業所（法人が暴力団及び法人の役員等が暴力団員若しくは暴力団員が経営に実質的に関与している事業所等）ではない。

□はい ・ □いいえ

⑭

法人の場合は、役員、事業場の業務を統括する者その他これに準ずる者のうちに、破壊活動防止法第 4 条に規定する暴力主義的破壊活動を行った又は行うおそれがある団体等に属している者がいない。

□はい ・ □いいえ

上記の記載事項については、いずれも相違ありません。なお、建設業労働災害防止協会が審査に必要な事項の確認を行う場合には、実地又は書面による調査に協力することを約束します。

令和３年 月 日

建設業労働災害防止協会会長 殿

所 在 地 担 当 者 名

名 称 又 は 氏 名 電 話 番 号

代表者職・氏名 フ ァ ッ ク ス 番 号

様式１の１の裏面

【記入上の留意事項】

１「②登録番号」は、建災防本部ホームページから Web 登録後に通知（メール配信）された「登録番号」を記入。

２「③労働保険番号」は、「労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書」又は「労災保険特別加入証明書」の番号を記入。

３「④欄」は、該当の有無に「✔」を記入。

	一般業種 （製造業・建設業等）	卸 売 業	サービス業	小 売 業	個人事業者
資本金等又は 常時雇用労働者数	3 億円以下 又は 300 人以下	1 億円以下 又は 100 人以下	5 千万円以下 又は100 人以下	5 千万円以下又 は 50 人以下	労災保険の 特別加入者

４「⑤欄」は、次の「分類記号」を記入。

Ａ 建設業 Ｂ 鉱業、採石業、砂利採取業 Ｃ 製造業 Ｄ 電気・ガス・熱供給・水道業 Ｅ 運輸業

Ｆ 卸売・小売業 Ｇ サービス業 Ｈ その他（Ａ～Ｇ 以外）

５「⑥欄」は、企業規模(雇用労働者数)を記入し、雇用労働者数のわかる資料を提出（労働者名簿、賃金台帳、労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書などの写し）。

1~9 人	10~19 人	20~29 人	30~39 人	40~49 人	50 人以上
50 点	40 点	30 点	20 点	10 点	0 点

６「⑦欄」は、主たる業務を「イ 建設業関係の業務」又は「ロ 建設業以外」の該当するいずれか記入。

(1) ｢イ 建設業関係の業務」（「a」、「b」及び「ｃ」のいずれか一つを選択）

a 「建設業許可」での申請は「a」に「✔」し、「許可番号」、「有効期限」を記入。

「許可番号」は、「○○県知事許可（般―○○）第○○○号」、「有効期限」は「Ｈ又はＲ○年○月○日」等を記入。

「建設業許可業種の加点基準」は下表のとおり。

とび（土工工事業を除く）、屋根工事業、鋼構造物工事業	３０点
大工工事業、石工事業、機械器具設置工事業	２５点
左官工事業、電気工事業、管工事業、鉄筋工事業、塗装工事業、建具工事業、消防施設工事業	２０点
タイル・レンガ・ブロック工事業、板金工事業、ガラス工事業、防水工事業、熱絶縁工事業、電気通信工事業、清掃施設工事業、解体工事業	１５点
上欄以外の業種 土木工事業、建築工事業、土工工事業、舗装工事業、しゅんせつ工事業、内装仕上工事業、造園工事業、さく井工事業、水道施設工事業	１０点

10 点

ｼｽﾃﾑ登録(技能者 ID ｶｰﾄﾞ有り)

番 号	１	２	３	４	５
日数/月	20 日以上	15 日以上 20 日未満	10 日以上 15 日未満	3 日以上 10 日未満	3 日未満
加 点	30 点	25 点	20 点	15 点	10 点

b 「建設キャリアアップシステム登録」での (2)｢ロ 建設業以外」は、「月平均的な高所作業日数」の番号を記入申請は該当する「b」に「✔」（一人親方に限る） し、「様式１の２高所作業日数の頻度申立書」を提出。

c 「a」及び「b」に該当しない場合は「c」に

「✔」を記入。加点基準は「０点」。

5 以上	4	3	2
20 点	10 点	5 点	0 点

７「⑧欄」は、「追加安全措置の数」を記入。なお、「追加措置加点」は下表のとおり。

①背中 X 字腿 V 字、②2 本ﾗﾝﾔｰﾄﾞ又は追加の補助ﾛｰﾌﾟ(ﾗﾝﾔｰﾄﾞ+補助ﾛｰﾌﾟ)、

③ｻｽﾍﾟﾝｼｮﾝﾄﾗｳﾏ防止ｽﾄﾗｯﾌﾟ、④ﾛｯｸ装置付き巻き取器、⑤ﾜﾝﾀｯﾁﾊﾞｯｸﾙ、⑥反射板等

８「⑨欄」は、事業所全体の「⑥雇用労働者数」、「高所作業従事労働者数」、「フルハーネス型への買換本数」及び「現在の保有本数」を記入。なお、原則として「高所作業従事労働者数」を超える買換本数は認められませんが、特に理由がある場合、「様式１の３フルハーネス型買換本数の申立書」に理由を記載し、「労災保険特別加入証明書」等の資料（写し）を提出。

９「⑩～⑭欄」は、該当の有無に「✔」を記入（全て「はい」の場合のみ申請可）。

様式１の２ (建設業関係以外の申請用)

高所作業日数の頻度申立書

直近の半年間で、高さ５メートル以上の箇所における高所作業については、下記のとおり行っていますので、労働者代表の確認の上、申し立てます。

なお、この申立が虚偽であった場合、不利益を被ることとなっても異議は一切申し立てません。

記

月平均な高所作業日数の頻度（該当番号を○で囲む。）

番 号	１	２	３	４	５
日数/月	20 日以上	20 日未満 15 日以上	15 日未満 10 日以上	10 日未満 ３日以上	３日未満
加点	30 点	25 点	20 点	15 点	10 点

上記確認者（労働者代表又は取引先等）

令和３年 月 日

建設業労働災害防止協会 会長 殿

登 録 番 号 H2021- -

所 在 地事 業 所 名代表者職・氏名担 当 者 氏 名電 話 番 号ファックス番号

注：１ 本申立書は、「建設業関係以外の業務」として申請する場合の提出書類です。

２ 建設業以外の労災保険特別加入者（一人親方に限る）の場合は、「確認者」と「代表者職・氏名」は同一者になります。

様式１の３ （該当する場合のみ提出）

フルハーネス型買換本数の申立書

高所作業従事労働者数を上回るフルハーネス型への買換本数となりますので、下記のとおり申し立てます。

なお、この申告が虚偽であり、又はこの申告に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても異議は一切申し立てません。

記

１ 高所作業従事労働者x   x

２ フルハーネス型への買換本数   本

３ 理 由 （注：上記の「１ 高所作業従事労働者数」＜「２ 買換本数」となる場合のみ記入）

※記入例：「労災保険に特別加入している社長も高所作業を行うため、フルハーネス型への買換が必要であるため。」

注：本様式の提出に当たっては、「労災保険特別加入証明書（写）」等の理由を明らかにする書類を添付する必要があります。

（例えば、中小企業事業主・役員等が高所作業を行うためにフルハーネス型へ買換える場合、労災保険に特別加入していれば、これを証する人数分の「労災保険特別加入証明書（写）」を添付することによって、その申請ができます。）

令和３年 月 日

建設業労働災害防止協会長 殿

登 録 番 号 H2021- -

所 在 地事 業 所 名代表者職・氏名担 当 者 氏 名電 話 番 号ファックス番号

様式１の５ （登録支援小売店申請用）

令和３年度間接補助金支援小売店登録申請における確認申立書

①

労働保険番号

府 県

所掌

管 轄

基 x x 号

x x 号

②

＊ 法 人 番 号

③

労働保険・厚生年金保険等に適切に加入し、当該保険料の未納がない。

□はい ・ □いいえ

④

過去 3 年間に、労災保険及び雇用保険の規定により支給される給付金ついて 不正受給を行ったことがない。

□はい ・ □いいえ

⑤

過去 1 年以内に厚生労働省所管法令違反により、行政処分、送検等を受けていない。

□はい ・ □いいえ

⑥

暴力団関係事業所（法人が暴力団及び法人の役員等が暴力団員若しくは暴力 団員が経営に実質的に関与している事業所等）ではない。

□はい ・ □いいえ

⑦

法人の場合は、役員、事業場の業務を統括する者その他これに準ずる者のうちに、破壊活動防止法第 4 条に規定する暴力主義的破壊活動を行った又は行うおそれがある団体等に属している者がいない。

□はい ・ □いいえ

＊「法人番号」は、国税庁から付与された１３桁の番号を記入してください。

上記、①～⑦記載事項については、いずれも相違ありません。

なお、建設業労働災害防止協会が審査に必要な事項の確認を行う場合には、実地又は書面による調査に協力することを約束します。

令和３年 月 日

建設業労働災害防止協会会長 殿

登	録 番	号
所	在	地
事	業 所	名

代表者の職・氏名担 当 者 氏 名 電 話 番 号 ファックス番号

様式２（第６条第２項関係）

令和３年 月 日

建設業労働災害防止協会 会長 殿

支援小売店登録 登 録 番 号

所 在 地法 人 番 号名 称

代 表 者 の 職 ・ 氏 名担 当 者 氏 名

電話番号（ - - ）

Fax 番号（ - - )

令和３年度間接補助金代行申請書

「令和３年度既存不適合機械等更新支援補助金事業交付規程」第６条第２項及び第４項に基づき、下記の申請者からの補助金交付に係る申請を代行します。

なお、下記の申請者から本件申請に係る手数料等は徴収していません。

	記
１ 申請者の氏名又は名称並びに登録番号 （1）氏名又は名称	登録番号 H2021－	－
（2）氏名又は名称	登録番号 H2021－	－
（3）氏名又は名称	登録番号 H2021－	－

※ 別添として、全ての申請者に係る様式１（交付申請書及びその添付資料）を添付する。

※ 申請に係る電子情報については、全ての申請者に係る情報を登録支援小売店において入力する。

様式３（第６条第３項関係）

令和３年 月 日

建設業労働災害防止協会 会長 殿

支援小売店登録申請者 登 録 番 号

所 在 地法 人 番 号名 称

代 表 者 の 職 ・ 氏 名担 当 者 氏 名

電話番号（ - - ）

Fax 番号（ - - )

令和３年度間接補助金支援小売店登録申請書

「令和３年度既存不適合機械等更新支援補助金事業交付規程」第６条第３項に基づき、下記のとおり支援小売店の登録を申請します。

記

１ 支援小売店登録申請者に関する情報

別紙の内容について、電子情報で提出したとおり。

２ 添付書類

※ 添付資料として、以下の資料を添付すること。

(1) 法人登記簿の写し

(2) 様式１の別紙３の１、２((3)を除く。)及び４に関する申告

(3) 本年度に有効な「資格審査結果通知書（全省庁統一資格）」の写し

様式４（第７条第１項関係）

番 号

年 月 日

令和３年度間接補助金交付決定通知書

（申請者） 殿

（登録番号 2021－ － ）

令和３年 月 日付けで交付申請のあった令和３年度間接補助金については、「令和

３年度既存不適合機械等更新支援補助金交付規程」（令和３年 月 日付け 号。以下

「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定したので通知します。

建設業労働災害防止協会 会長記

１ 間接補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、令和３年 月 日付け交付申請書のとおりである。

２ 間接補助対象経費及び間接補助金の額は次のとおりである。間接補助対象経費額 金 円

間接補助金の額 金 円

３ 間接補助者（申請者）は、この決定日から次の期日までに様式５の１又は５の２の

「令和３年度間接補助金実績報告書及び精算払請求書」及びその「添付書類」（以下「実績報告書等」という。）を提出しなければならない。

(1) フルハーネス型墜落防止用器具：令和３年 月 日（消印有効）

(2) 移動式クレーン過負荷防止装置：令和４年２月 10 日（消印有効）

※該当期限までに実績報告書等の提出がなかった、不備等に対して補正がなされなかった場合等は、間接補助者（申請者）に対して間接補助金を交付しない。

４ 交付を行う間接補助金の額は、この交付決定額を上限とする。

５ 間接補助者（申請者）は、「補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律」（昭和

30 年法律第 179 号）、「補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令」（昭和

30 年政令第 255 号）、「既存不適合機械等更新支援補助金交付要綱」、「既存不適合機械等

更新支援補助金実施要領」（平成 31 年３月 28 日付け基発 0328 第 25 号）及び交付規程に従わなければならない。

様式 4 の 2（第９条第４号関係）

取 得 財 産 等 x x 台 帳

令和３年度既存不適合機械等更新支援補助金事業 事 業 所 名

管理責任者 ㊞

区 分 財 産 名 規 格 (型式) 単位 数 量 (注２) 単価 （円） 金額（円） 取得年月日 (注３) 保管場所 備 考

(注 1) 本様式は、間接補助者(申請者)が記入して保存すること。

(注２) 数量は、同一規格等であれば一括して記入して差し支えない。単価が異なる場合は、分割して記入すること。

(注３) 取得年月日は、検収年月日を記入すること。

(注４) 本様式と同一項目を備えれば、別の管理台帳で代用しても差し支えない。

様式５の１（第 12 条第 1 項関係（フルハーネス型墜落制止用器具関係））

令和 年 月 日

建設業労働災害防止協会会長 殿

所 在 地 〒名 称 又 は 氏 名

代表者の職・氏名担 当 者 氏 名

電話番号（ - - ）

Fax 番号（ - - )

令和３年度 間接補助金実績報告書及び精算払請求書

登録番号（H2021- - ）による申請に対する「令和３年度間接補助金交付決定通知書」（以下「交付決定通知書」という。）を受け、補助対象機械等の経費を支出しましたので、「令和３年度既存不適合機械等更新支援補助金交付規程」第１２条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告及び請求いたします。

記

1 申請者及び補助対象機械等の詳細（裏面注 1 参照）：電子情報で登録したとおり。

2

2 補助対象機械等の経費支出額及び支出日（裏面注 2 参照）

【建災防記入欄】 ※記入不要

□確認済

支 出 額	円
支出年月日	令和 年 月 日

※補助対象機械等は、添付の写真のとおり。

3 「交付決定額」及び「建災防への請求金額」（裏面注 3 参照）

【建災防記入欄】 ※記入不要

□確認済

交付決定額 (間接補助金の額)	円
請 求 金 額	円

※「納品書」、「請求書」及び「領収書」は、添付の（写）のとおり。

※「交付決定額」は、間接補助金交付決定通知書の「間接補助金の額」を記入してください。

※「請求金額」は、通常「間接補助金の額」と同額になりますが、購入本数が申請（交付決定）と異なる場合や値引き等があった場合は、減額となります。

4 振込先口座（裏面注 4 参照）：電子情報で登録したとおり。

※申請者名義の振込先金融機関は、添付の通帳等（写）のとおり。

（様式５の１の裏面）

【記入上の注意】

１（注 1）「1 申請者及び補助対象機械等の詳細」

① 当該様式及び以下の添付書類は、交付決定日から８０日以内に提出すること。

② Ｗｅｂ登録した対象機械等の変更は、原則として認めらないので、特段の事情がある場合は、その旨記載すること。

③ 補助対象機械等（更新後の機械等）の情報として次の写真及び書面を必ず添付すること。

・購入したフルハーネス、ランヤード及び追加安全措置が確認できる写真

（複数を購入していても 1 セット分の全体写真で可）

・購入したxxxxxxの「製造者名、型式、製造番号（シリアル番号）」を記入した一覧表

１セット分の全体写真の撮影例

２（注 2）「補助対象機械等の経費支出額及び支出日」

① 補助対象経費については、交付決定日から８０日以内に支払いを完了した額であること。

② 支出者、支出先、支出年月日、支出額、型式、数量の内訳が記載された請求書、納品書及び領収書等の写し（ﾈｯﾄ商品取引にあっては同内容が明らかになる書面）を添付すること。※金融機関による振込等で領収証の無いものは、そこが発行した振込証明書（振込金受取書等の写し）とする。ただし、交付決定の対象となった機械等以外の経費も区分せずに記載されている場合は、支払額の内訳が分かる明細表も添付すること。

③ 購入した補助対象機械等は、納品書、請求書及び領収書の記載内容と一致しなければならないこと。

３（注 3）「間接補助金の額及び請求金額」

① 「間接補助金の額」は、「令和３年度既存不適合機械等更新支援補助金交付額決定通知書」に記載されている「間接補助金の額」を記入すること。

② 「請求金額」は、「間接補助金の額」と同額になるが、購入に当たり品数の減、値引き等があった場合、減額されることがあること。

③ 「請求金額」は、申請時に提出した見積書の金額を上回った場合であっても、交付決定を受けた「間接補助金の額」を超えることはできないこと。

４（注 4）「振込先口座」

① 申請者名義の振込先金融機関（金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号、口座名（名義人）等）を確認できる書類（通帳の写し等）を添付すること。

② 「振込先の名義人」は、申請者名と同一名義でなければならないこと。

様式６（第 12 条第 3 項関係）

〒 －

（申請者所在地）

（申請者の名称又は氏名）

（代表者の職・氏名） 殿

令和３年度間接補助金交付額確定通知書

番 号

年 月 日

（申請番号 2021－ － ）により交付決定を行った既存不適合機械等更新支援補助金に関わる「令和３年度間接補助金実績報告書及び精算払請求書」に基づき、下記のとおり交付額を確定したので、「令和３年度既存不適合機械等更新支援補助金交付規程」第 12 条第 3 項の規定により通知します。

記

確 定 額 金 円

建設業労働災害防止協会 会長