京王パスポートVISAカード
京王パスポートVISAカード
入会申込書ご記入例
x18歳以上（高校生不可）の方がお申し込みいただけます。
、
1 お申
個人情報の取扱含む）に関する案
2 ご職
私は本申込書および「会員規約・特約および個人情報の取扱いに関する重要事項」等の契約内容を理解・承認の上申し込みます。
「 いに関する同意条項」第１条第２項に基づき、当社のクレジットカード関連事業（キャッシング・ローン等の金銭貸付事業を
2
の上1、下記で指定するカードの入会を申し込みます。なお審査の結果、入会できなくとも何ら異議ありません。
し込みご本人
業 必ずチェックしてください。
暗証番号についてのご注意
●ＩＣカード対応のお店でご利用の際、売上票へのサインの代わりに暗証番号の入力が必要となります。また誤った暗証番号を一定回数以上入力すると、ＩＣカードとしてご利用ができなくなります。お申込時に、お忘れにならない番号（指定禁止番号を除く）をご指定ください。●ＩＣカードとしてご利用ができなくなった場合や、カード発行後に暗証番号の変更をする場合は、別途カードのお作り直し（再製）手続きが必要となります。
14 ご利
※ご本
※訂正
7 カー
11 ご利
私は、本カ
※ご希望でない
WEB申込が早い！
i
郵送より
WEB申込なら
発行 3営業日
最短
手続き簡単
郵送不要
よくある間違い
●A金融機関またはBゆうちょ銀行のいずれか１つをご記入ください。
（今回のご記入例は銀行を選択した例です。）
●口座名義人は申込人と同一名義（姓名並び順、漢字字体も同一）に限ります。
※ご家族のお口座もご指定いただけません。
●金融機関お届け印は鮮明に2箇所ご捺印ください。
※ゆうちょ銀行ご指定の場合、1箇所のみご捺印ください。
●金融機関・支店の統廃合をご確認の上、正しい名称でご記入ください。
●金融機関名・支店名・口座番号・口座名義すべてご記入が必要です。
14
ドおよび商品サービス
7
ご家族のiD・ETCカードは家族カード到着後にお申し込みください。
11用代金明細書
任意
43
用代金お支払い口座
人名義で、屋号（肩書）のない口座を必ずご記入ください。
ご利用代金お支払い口座
i D携帯001 9 4 0 0 0 9 4 0 0 0 14
WEB明細書
フリガナ
内が行われますが、これを希望しないことを理由に当社が入会をお断りすることはありません。
レ
コクサイ タロウ
1
ご職業
会社員、会社役員、無期労働契約の派遣・契約社員 2
自営業、自由業
ードのご利用代金明細書が、WEB明細にて交付されることに同意の上申し込みます。
場合は「、紙明細書の発行を申し込む」にチェックしてください。
箇所は、金融機関お届け印で訂正してください。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 ・ 加 ）
国際
B 5 無職の方（除く、年金等収入のある場合）
6 学生
種類 京王パスポートVISAカード
毎月のご利用代金明細を弊社ウェブサイトでご確認いただきます。なお、明細はCSV形式
00 年 0 月 0 日 振替日・引落日・払込日：毎月10日（一部金融機関は8日）
お名前 姓
1
8
(自署)
名 太郎
4 アルバイト、パート、有期労働契約の派遣・契約社員 1 3
年金受給
カード
<WEB明細とは>
にて記録・保存が可能です。別途、初回ご利用時のみパソコン・スマートフォンにてご登録
令和
記入日
レ
再払込日（ゆうちょ銀行）：20日 ※休業日の場合は翌営業日
1
外国の方
ローマ字（活字体）を19文字以内でご記入ください。
FIRST NAME（名）とLAST NAME（姓）の順で、間にはスペースを入れてください。
医師、弁護士、公認会計士、司法書士、
税理士、一級建築士、大学教授
7 公務員
手続きが必要です。詳細はカードとは別にメール・SMSまたはハガキでご案内します。
金融機関
（ゆうちょ銀行を除く）
A
銀 行 組 合
またはご希望の
ある方のみ
3 め先
2 ご職業欄で「1「」2「」4「」7「」8」を選択された方はご記入ください。
カード Visa 2
紙明細書の発行を申し込む
三井住友 金 庫
レ
族カード 私は本申込書および「会員規約・特約および個人情報の取扱いに関する
コクサイ ハナコ
支 店
3 お勤
レ
レ
生年月日 2
性別 1
大正
男性
昭和
女性
平成
年
月
お勤め先
お勤め先のフリガナも必ずご記入ください。
3 4 00 0 0
日
フリガナ
カイガンカードカブシキガイシャ
12 重要事項」等の契約内容を理解・承認の上申し込みます。
A 東京
ブランド
出張所
フリガナ
〒
2
○
トウキョウトミナトクカイガン1-2-20シオドメビルディング
x x
自営の方は屋 号
派遣社員の方は派 遣 元
海岸カード株式会社
三井住友 iD
レ
携帯型を申し込む
※私は、裏面の「iD会員特約」と「電磁
12 ご家
フリガナ
2
iD携
1
iD専
iD年会費無料
専用カードを申し込む
国際
名
xx
的方法による書面の交付に関する同意条項」に同意の上、iD（携帯型）を申し込みます。また、ドコモの携帯電話番号を記入した場合、カード情報ご登録のご案内がSMSで送信
お名前 姓
(自署)
1 普通
口座番号
0 0 0 0 0 0 0
不鮮明な場合は、
1 0 5 0 0 2 2
東京 府 県
5 個人事業者（所得が事業所得のみ）の方はチェックのうえご記入ください。
されることに同意します。
外国の方
ローマ字（活字体）を19文字以内でご記入ください。
金融機関お届け印 こちらにもご捺印ください。
ご自宅
住所 港区海岸1-2-20
当期
3
当期業績見込
A：金融機関
売上見込
勤務先直通
当期所得見込
万円
（各種控除・税引前）
万円
ETC
8 お
お支払
カード
初年度年会費無料
をご覧ください。
※年会費については、別紙のご案内
ある方のみ C
レ
申し込む 1
FIRST NAME（名）とLAST NAME（姓）の順で、間にはスペースを入れてください。
またはご希望の
電話番号
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
支払い日 ご指定の金融機関によっては「毎月8日」となります。
生年月日 2
大正 3
昭和 4
平成 00 年
0 月 0 日
B：ゆうちょ銀行
レ
汐留ビルディング
入社年月
（自営の方は創業）
昭和 4 平成 5 令和
0 0 年 0 月
8い日
「A」•「B」
いずれか一方に記入
性別 1
レ
男性 2 女性
レ
続柄 1 配偶者 2 子 3 親
国際
国際
レ
※サイン式口座の場合はサインを、印・サインともなしの口座の場合は「印なし」とご記入ください。
携帯電話 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
資本金
1 上場 2 3億円以上
3 3億円未満 4 1億円未満
1 2 3
レ
╳ | △ | □○ |
以下の番号はご指定いただけません。
ゆうちょ銀行
B 種目コード
記号（ 6桁目がある場合は ）
番号（右づめでご記入ください。）
レ
レ
ご本人 1
世帯主
生計を同一とする 1
1人 2 2人
従業員数
「9マイ・ペイすリボ」とは、ショッピング1回払いご利用分が自動的にリボ払いになるお支払い方法です。毎月のお支払
「0000」～「9999」の4桁の同一番号 30
A 支店名記入もれ
固定電話
銀 行
金 庫
組 合
世帯
0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
2
非世帯主
（本人・別居家族含む） 3
3人 4
4人以上
家族の人数
5 3千万円未満
1 50名未満
4 学校
学校名
4 1000名未満
6 1千万円未満
2 100名未満
レ
5 1000名以上
7 その他
9 マ
3 300名未満
x・xxすリボ 暗証
13 会
いは年15.0％の手数料が発生いたします。なお「毎月のお支払い金額」と「マイ・ペイすリボを申し込まない」の両方にチェックされた場合、または全てにチェックがない場合「マイ・ペイすリボ」は申し込まないとさせていただきます。
員番号記入欄 お申し込みの場合は、会員番号をご記入ください。
番号
い金額は、最低お支払い金額以上であれば「一部でも全額でも」ご都合にあわせてお支払いいただけます。リボ払
電話番号（自宅・携帯）
毎月10日
生年月日（西暦・和暦とも）およびその組み合わせ
三井住友カードを既にお持ちの方、および家族カード追加のみ
166
契約種別コード 1
00000-0-00000
※通帳の「記号」・「番号」をご記入ください。
払込先口座番号
※欄に記入してください。
※
0
払込先加入者名
三井住友カード株式会社
レ
1 配偶者無・子供無
2 配偶者有・子供無
名 2 ご職業欄で「6」を選択された方はご記入ください。
毎月のお支払い金額をお選びください。 13
※ゆうちょ口座は末尾「1」の口座をご記入ください。
国際
ゆうちょ銀行お届け印
ご家族 3
配偶者無・子供有
3 配偶者有・子供有
※複数ご指定の場合は、最も高い金額で設定いたします。
月
年
卒業予定
金融機関
令和
レ
レ
4 申し込む
5千円
1万円 2万円 3万円
◯◯◯◯
生計を維持する親・祖父母と
0 同居 1
同居以外
※審査の結果「マイ・ペイすリボ」を設定いただけない場合がございます。
11 ー 52 ●京王パスポートカード会員番号記入欄 支 店
5 親権
親権者・x 家 等
※ご本人又は配偶者の「住宅ローン契約」の有無「、家賃支払」の有無を対象とします。
申し込
申し込まない
既に京王パスポートカードをお持ちの方は会員番号（16桁）をご記入ください。
<お口座名義>
出張所
レ
0 自己所有持家（住宅ローン契約有） 5
自己所有持家（住宅ローン契約無）
者連絡先
以下の方はご記入ください。
まない
本会員
1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 「A」・「B」どちらの場合も必ずご記入ください。
1 配偶者所有持家（住宅ローン契約有） 8
配偶者所有持家（住宅ローン契約無） 5
➊学生で別居の方 ❷学生以外の未xxで別居の方
「リボ払い」は、カード利用時に店頭でご指定いただけます。
30 ー 12
提顧1
フリ コクサイ
タロウ
お住まい 2
3
賃貸（家賃支払有） 社宅・寮（家賃支払有）
6 賃貸（家賃支払無）
7 社宅・寮（家賃支払無）
〒
ご 住 所
海外の場合
ッシング
10 キャ
10
ご記入がない場合は国内・海外でのキャッシュサービスがご利用いただけません。
京王ショッピングローンと海外キャッシュサービスは同時のお申し込みとなります。
レ
お借入
家族会員 1 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 ガナ
口座名義
提家1
姓
名
国際 太郎
口座番号
1 普通
A
B 別人名義口座（xxxxxがお申し込みの場合）
337
4 その他（住宅ローン契約有・家賃支払有） 9 その他（住宅ローン契約無・家賃支払無）
海外住所
希望枠
50万円（国内・海外ともに50万円）
C希 50 海希 50
ハナコ
ナ
名
コクサイ
姓
フ x x x
1
B
私は、下記収納企業に支払うべき代金を上記口座から支払うこととしたいので、
レ
外国の重要なxxの該当有無 該当する場合のみチェックしてください。
該当する
電話番号
30万円（国内・海外ともに30万円）
裏面事項確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）
運転 0 なし
1 あり
ありの方は番号を必ず記入のうえ
600 コピーをご提出ください。
未xxの方は親権者の同意の署名が必要です。
6 親権
私は本書に場合には、そ
者同意欄6
本申込書にご記入いただきました親権者の氏名・住所・電話番号はカード発行の同意確認のために利用します。
C希 30 海希 30
取引を行う目的：融資 資金使途：自由（会員規約に規定した範囲に限るものとします）※ご希望枠の範囲内で弊社にてそれぞれ設定させていただきます。なお、ご希望に沿えない場合もございます。切替の場合は現在の借入枠
者 欄
x 介
KPC
紹介者番号
受付者記入欄
会証 氏 名
収納 企業名
三井住友カード株式会社 2
株式会社セディナ
花
国際
お 名 前
（お口座名義）
（旧クオーク）
1 2 3
╳ | △ | □○ |
以下の番号はご指定いただけません。
暗証 電話番号（自宅・携帯）
番号 生年月日（西暦・和暦とも）およびその組み合わせ
レ
「0000」～「9999」の4桁の同一番号
フリガナ
お名前
の意思に反しないことも確認し、共同親権者代表として同意します。
姓 名
今お持ちの京王パスポート現金専用カードの番号をご記入ください。
1 取引なし 3 印鑑相違
子
金融機関使用欄
2 記載事項等相違 4 印鑑不鮮明
・記入もれ 5 その他
日
附
受付印
印鑑照合
検 印
扱
店
（ 店名、預金種目、番号、記号、口座名義 ）（ ）
店舗名 売 場
カード
必ずチェックして 1
生計費決済 （例：お買物、旅行等のお支払い）
確認書類
記号 記半角 全
xx 本
（親権者自署）
●ポイントの引き継ぎなどに必要です（必ず別紙「退会同意書」もご提出ください。）
不備返却先〉x000-0000 xxxxxxxx0-0-00三井住友カード株式会社 口振センター
記依頼書記載事項等に不備があった場合は、不備事態が解消されるまでの間は一時的に銀行振込扱い等により、カードご利用代金等をお支払いいただくこともございますのであらかじめご了承ください。
カード会社使用欄
確認書類
住 所
確認日時
確認者
金融機関お届け印
印な印し
印
受付コード
取
ください。
x x x ナ | 姓 | コクサイ | 名 | タロウ |
お 名 前 （お口座名義） | 国際 | 太郎 |
利用目的
（取引目的）
預貯金
2 事業費決済 （例：お仕事でのお支払い）
万円
・お切り替えを希望されるご家族様が、既に京王パスポート現金専用カード＊をお持ちの
社使用欄
Z職
年会費
免 パ x x x
x 個〔 〕
／
：
確 xx xx その他
会 場合には、会員番号、家族カードお申込欄 12 、別紙「退会同意書」をご記入ください。
〈 C 印鑑お届けのない
※ 10 キャッシングでお借入を希望の場合は必ずご記入ください。
2
x
借入状況 2 無担保借入無し
＊1000から始まる現金専用カードのみ可。
お口座の場合
年証
上
C
年収
（税込）
1 無担保借入有り （無担保借入残高合計） 件 万円
30
月
月
アルバイト・パート・年金等収入のある方は、収入金額をご記入ください。収入のない場合も0万円とご記入ください。
年証
コード
8 0 0 万円
仮登録番号欄
号 記号 記号角 半角 全角
4 | 学生の方は卒業予定年月を必ず |
和暦にてご記入ください。 ＜例＞2024年3月の場合、令和6年3月とご記入ください。 | |
7 | カードおよび商品サービス選択欄をご記入ください。 |
●サービス・保険内容については別紙ご案内をご覧ください。 ●追加カードをご希望の場合は該当欄に□を付けてください。 | |
a 0 0 1 0 1 0 1 3 4 1 5 a
D 「金融機関お届け印」に
訂正方法
「印なし」とご記入ください。
1
ご本人について全ての項目をご記入ください。
●お名前・住所はフリガナもご記入ください。
●年収は、無職の方・学生の方もご記入が必要となります（。収入のない場合も0万円とご記入ください。）
レ
●借入状況は、お借入がない場合も無しに□を付けてください。住宅ローンは除きます。自動車ローンはご契約先にご確認ください。
●「外国の重要なxx」については別紙「提出書類について」の裏面をご確認ください。
年
●暗証番号は以下にご注意の上ご記入ください。
生年月日（西暦・和暦とも）およびその組み合わせ
電話番号 4桁と 同じ数字
使用不可
話
も同
レ
●カード利用目的に□を付けてください。生計費決済（例：お買物、旅行等のお支払い） 事業費決済（例：お仕事でのお支払い）
410154 2020.4 xx
ご職業に□をつけてください。ご本人お勤め先について
3
2
レ
ご記入ください。
●お勤め先はフリガナ・電話番号も必ずご記入ください。
●自営業・自由業の方
（不動産収入、農業、作家などの方も含む）屋号がない場合はお勤め先欄に自営とご記入ください。
※個人事業者（所得が事業所得のみ）の方
当期業績見込みをご記入ください。
またキャッシングをご希望の場合は年収証明書類が必要です。
別紙「提出書類について」をご確認ください。
●出向・派遣社員の方
お勤め先 | 出向元・派遣元についてご記入ください。 |
勤務先直通電話番号 | 出向先・派遣先についてご記入ください。 |
キャッシング選択欄をご記入ください。（個人事業者の方は 3 を参照ください。）
10
レ
●ご希望のお借入枠に□を付けてください。
以下いずれかに該当する方は
年収証明書類コピー（直近のもの、原本も可）をご提出ください。
11 | ご利用代金明細書 |
●WEB明細でのご案内となります。 ※ご希望でない場合は「、紙明細書の発行を申し込む」に□を付けてください。 | |
・本借入希望枠と他の貸金業者（クレジットカード会社、信販会社、消費者金融会社など）を含めた借入残高の合算が100万円を超える方
・弊社ローンのご利用残高とすでにお持ちのカードのキャッシング利用枠、もしくは本借入希望枠の合計が50万円を超える方
※年収証明書類はご本人様の証明書であること、現お勤め先の書類であること、給与明細書は氏名・社名が記載されていることをご確認願います。
※詳細は別紙「提出書類について」をご確認ください。
※ご記入内容の訂正には、金融機関お届印による訂正印が必要です。
※修正液/修正テープは使用できません。
xx xx
国際
フ リ ガ ナ
国際 国際
お 名 前
（お口座名義）
レ
レ
5 | 未xxの方または学生で |
ご家族と別居の方は 必ずご記入ください。 ●留学生の方は本国のご実家についてご記入ください。 | |
6 | 未xxの方は親権者の同意が必要です。 |
親権者の方がご記入ください。 ●同意の確認をさせていただきますのでご了承ください。 | |
※サイン式の方はサインで訂正願います。
姓
コクサイ
名
xxx xxx
12 | ご家族カード |
●家族カードご希望の方はご記入ください。お名前はご家族様自署に限ります。 ●ご家族様の本人確認書類等は不要です。 ●家族カードは満１８歳以上（高校生不可）の方がお申し込みいただけます。 （本会員と生計を共にする配偶者・x・親に限ります。※学生の方は配偶者のみ） | |
キャッシングご利用条件に関するご案内 個人情報の取扱いに関する重要事項
弊社キャッシングのご利用条件について下記をご確認いただきますようお願いいたします。
●京王ショッピングローンのご利用条件（実際の毎月返済額、返済期間・回数・返済予定総額は、ご利用内容によって異なります。）
京王ショッピングローン枠のご希望 | 希望あり | 希望なし |
ご利用枠 | 10～50万円 | 0万円 |
実質年率 | 16．2％ | |
返済方法 | 元利定額返済 | |
毎月返済額※1 | 5千円～ | 0万円 |
返済期間※2 | 2年1ヵ月～3年11ヵ月 | 0ヵ月 |
返済回数※2 | 25回～47回 | 0回 |
返済予定額※2 | 118,603円～675,970円 | 0円 |
※1 お申し込み当初の毎月のご返済額は5千円となります。ただし、毎月のご返済額は、締切日時点でのご利用残高が10万円を超えた場合は
１万円、20万円を超えた場合は以後のご利用残高にかかわらず1万5千円となります。また、ご希望に応じて、ご返済額の増額ができます。
※2 2020年7月16日にご利用枠と同額をご利用、お支払い日毎月10日の場合の返済期間・回数・返済予定総額となります。
●海外キャッシュサービスのご利用条件（実際の返済期間・回数・返済予定総額は、ご利用内容によって異なります。）
海外キャッシュサービス枠のご希望 | 希望あり | 希望なし |
ご利用枠 | 10～50万円 | 0万円 |
実質年率 | 18．0％ | |
返済方法※1 | 元利一括返済 | |
返済期間※2 | 56日 | 0ヵ月 |
返済回数※2 | 1回 | 0回 |
返済予定額※2 | 102,761円～513,808円 | 0円 |
※1 毎月の締切日までのご利用金額にお利息を加えた金額を翌月のお支払い日にお支払いいただきます。
京王ショッピングローン |
前回締切日の翌日（初回はご利用日の翌日）から今回締切日までの日々のご利用残高合計×利率÷年365日 |
海外キャッシュサービス |
ご利用金額×利率×ご利用日数÷年365日 |
※2 ご利用枠と同額を56日間ご利用の場合の返済期間・回数・返済予定総額となります。
お客様の情報の取扱いについて下記の事項をご確認の上お申込みください。なお、個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項の全文は、カード送付時にカード会員規約（以下「本規約」という）とともにあらためてお送りいたします。
１．個人情報の収集・保有・利用等
（1）会員又は会員の予定者（以下総称して「会員等」という）は、本規約（本申込みを含む。以下同じ）を含む三井住友カード株式会社（以下「当社」という）との取引の与信判断及び与信後の管理並びに付帯サービスの提供のため、下記①から
⑦の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を当社が保護措置を講じた上で収集・保有・利用することに同意します。なお、与信後の管理には、カードの利用確認、本会員へのカードご利用代金のお支払い等のご案内（支払遅延時の請求を含みます）をすること（下記②の契約情報を含む家族カードに関するお支払い等のご案内は、本会員にご案内します）、及び、法令に基づき市区町村の要求に従って会員の個人情報（入会申込書の写し・残高通知書等）を市区町村に提出し住民票・住民除票の写し・戸籍謄抄本・除籍謄本等（これらの電子化されたものにかかる記載事項の証明書を含みます）の交付を受けて連絡先の確認や債権管理その他の会員管理のために利用すること、を含むものとします。
①申込み時若しくは入会後に会員等が申込書等に記入し若しくは会員等が提出する書類等に記載されている氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、電子メールアドレス、運転免許証番号、職業、勤務先、取引を行う目的、資産、負債、収入等の情報（以下総称して「氏名等」という）、本規約に基づき届出られた情報、当社届出電話番号の現在及び過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報及びお電話等でのお問合せ等により当社が知り得た氏名等の情報
（以下総称して「属性情報」という）
②会員のご利用に関する申込日、契約日、ご利用店名、商品名、契約額、支払回数等のご利用状況及び契約内容に関する情報（以下「契約情報」という）
③会員のご利用残高、お支払い状況等本規約により発生した客観的取引事実に基づく信用情報
④来店、お電話等でのお問合せ等により当社が知り得た情報（映像・通話内容を含む）
⑤当社又は決済口座のある金融機関等での取引時確認状況
⑥当社が適法かつ適正な方法で収集した住民票等公的機関が発行する書類に記載されている事項
⑦官報や電話帳等の公開情報
（2）会員は、当社が下記の目的のために前項の①②③④の個人情報を利用することを同意します。
①当社のクレジットカード関連事業（キャッシング・ローン等の金銭貸付事業を含む。以下同じ）における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス
②当社のクレジットカード関連事業における市場調査、商品開発
③当社のクレジットカード関連事業における宣伝物・印刷物の送付、電話及び電子メール送信等その他の通信手段を用いた営業活動
④当社が認めるクレジットカード利用可能加盟店等その他当社の提携する者等の営業に関する宣伝物・印刷物の送付、電話及び電子メール等その他の通信手段を用いた送信
※なお、上記の当社の具体的な事業内容については、当社所定の方法（インターネットの当社ホームページへの常時掲載）によってお知らせします。
２．個人信用情報機関への登録・利用
（1）本会員及びPA‐TYPEカード会員（本会員及びPA‐TYPEカード会員の予定者を含む。以下総称して「本会員等」という）は、当社が、本規約に係る取引上の判断にあたり、当社が加盟する下記の個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の加盟会員に当該情報を提供することを業とする者。以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する下記の個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に照会し、本会員等及びその配偶者の個人情報が登録されている場合には当該配偶者の情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報の他、当該各機関によって登録される破産等の官報情報等を含む）を本会員等の支払能力の調査の目的に限り、利用することに同意します。
（2）本会員等は、①加盟信用情報機関により定められた情報（下表の「登録情報」記載の情報、その履歴を含む）が当該機関に下表の「登録の期間」に定める期間登録されること、並びに、②登録された情報が加盟信用情報機関及び提携信
を申出ることができます（以下、尚書きの内容を含めて、同じ）。但し、カード又はご利用代金明細書に同封されるご案内等の送付を除きます。お申出は、下記１０（．１）記載の窓口にご連絡ください。尚、上記１（．２）に同意しない場合でも、これを理由に当社が入会をお断りすることや退会の手続きをとることはありません。
６．個人情報の開示・訂正・削除
（1）会員等は、当社、信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、会員等自身の個人情報を開示するよう請求することができます。
①当社に開示を求める場合には、下記１０（．２）記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続（受付窓口、受付方法、必要書類等）の詳細をお答えします。また、開示請求手続は、当社所定の方法（インターネットの当社ホームページへの常時掲載）でもお知らせしております。
②個人信用情報機関に開示を求める場合には、上記２．記載の連絡先へ連絡してください。
（2）開示請求により、万一登録内容が不正確又は誤りであることが明らかになった場合、会員等は、当該情報の訂正又は削除の請求ができます。
７．会員契約が不成立の場合
会員契約が不成立の場合であっても、会員等が入会申込をした事実は、上記１（．１）に定める目的及び上記２．に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
８．退会後又は会員資格取消後の場合
本規約第２４条に定める退会の申し出又は本規約第２３条に定める会員資格の喪失後も、上記１（．１）に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令等又は当社が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。
９．規約等に不同意の場合
当社は、会員等が入会申込みに必要な記載事項の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合、入会をお断りすることや退会の手続きをとることがあります。
１０．個人情報に関するお問合わせ
（1）上記５．に定める中止のお申出は、下記の当社ＦＯＲＹＯＵ デスクまでお願いします。
＜ＦＯＲＹＯＵ デスク＞
〒１６４－ ０１ xxxxx区xx４－１０－２ 電話番号０３－ ６２７－４１３７
〒５４１－８５３７ 大阪市中央区xx４－５－１５ 電話番号０６－６ ４５－３５０１
（2）個人情報の開示・訂正・削除等の会員等の個人情報に関するお問合わせ・ご相談は下記の当社お客様相談室までお願いします。
＜お客様相談室（責任者：お客様相談室長）＞
〒１０５－８０ １ xxx港区海岸１－２－２０ 電話番号０３－５４７０－７６ ２
〒５４１－８５３７ 大阪市中央区xx４－５－１５ 電話番号０６－６ ２３－２９ ６
１１．本重要事項の変更
本重要事項は当社所定の手続により、必要な範囲内で変更できるものとします。
個人情報の共同利用について
当社は、個人情報の保護に関する法律第２３条第５項に基づき、収集した個人情報を共同利用できるものとし、個人情報の共同利用についてインターネットの当社ホームページへの常時掲載によって公表するものとします。
反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意
私（会員の名義人（会員名義人が法人の場合には、当該法人の役員等を含む。以下同じ。）は、次の①に規定する暴力団員等若しくは①の各号のいずれかに該当し、②の各号のいずれかに該当する行為をし、又は①に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、このカード取引が停止・解約されても異議を申しません。あわせて、私は上記行為が判明しあるいは虚偽の申告が判明し、会員資格が取り消された場合には、当然に貴
●お支払い日・毎月15日締切の場合：翌月10日
※ご指定いただいたご利用代金お支払い口座から自動振替の方法によりお支払いいただきます。
●お客様にご負担いただく元本及び利息以外の金銭
・ＡＴＭ手数料 ・再振替等にかかる費用取扱金額1万円以下：110円（含む消費税等） ・公租公課
取扱金額1万円超：220円（含む消費税等）
●当社が契約する指定紛争解決機関
・日本貸金業協会貸金業相談・紛争解決センター
●信用情報機関への登録
●利息計算方法（閏年は年366日）
用情報機関の加盟会員により本会員等の支払能力に関する調査のため利用されること、に同意します。
（3）本会員等は、前項の情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、加盟信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関並びにそれらの加盟会員によって相互に提供又は利用されることに同意します。
＜登録される情報とその期間＞
登録情報 | 登録の期間 |
①氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等の本人情報※1 | 左欄②以下の登録情報のいずれかが登録されている期間 |
②本規約に係る申込みをした事実 | 当社が個人信用情報機関に照会した日から6ヵ月間 |
③本規約に関する客観的な取引事実※2 | 契約期間中及び契約終了後（完済していない場合は完済後）5年以内 |
④債務の支払いを延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後（完済していない場合は完済後）5年間 |
⑤債権譲渡の事実に係る情報 | 株式会社日本信用情報機構への登録：譲渡日から1年以内 |
※１申込時点において勤務先は決定しているものの入社年月が未到来である場合、勤務先の加盟信用情報機関への登
社に対する一切の債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁済します。また、これにより損害が生じた場合でも貴社に何らの請求は行わず、一切私の責任といたします。
①貴社との取引に際し、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成 員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、テロリスト等、日本政府または 外国政府が経済制裁・資産凍結等の対象として指定する者、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という）に該当しないこと、及び次の(1)から(2)のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当 しないことを確約いたします。
(1)自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること (2)暴力団員等に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
②自ら又は第三者を利用して、次の(1)から(5)までのいずれかに該当する行為を行わないことを確約いたします。 (1)暴力的な要求行為 (2)法的な責任を超えた不当な要求行為 (3)取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為 (4)風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する行為 (5)その他前記(1)から(4)に準ずる行為
（2019年10月改定）
当社が加盟する信用情報機関により定められた個人情報（氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、契約日、契約の種類、極度額、支払回数、利用残高、月々の支払状況等）が信用情報機関へ登録されます。
お客様使用欄） | |
お申し込みいただいたご希望枠を | |
チェックの上、お客様控えとして | |
お手元に保管してください。 | |
京王ショッピングローン海外キャッシュサービス | |
50万円 希望しない | 30万円 |
※キャッシング利用枠は、ご希望 | |
枠の範囲内で当社にて設定さ | |
せていただきます。なお、ご希 | |
望に沿えない場合もございま | |
す。 | |
●繰上返済について（当社が定める期間において下記方法により全部または一部繰上返済ができます。）
（1）日本国内の当社提携金融機関のＡＴＭ等から入金して返済する方法（一部繰上返済は京王 （ショッピングローンのみ可能となります。）
（2）事前に当社に申出ることにより、支払期日に口座振替により返済する方法（京王ショッピングローンのみ可能となります。）
（3）事前に当社に申出ることにより、振込等により当社指定口座へ入金する方法（振込手数料は負担いただきます。）
●期限の利益喪失について
（1）次のいずれかの事項に該当した場合、当社に支払うべき一切の債務について当然に期限の利益を失い、直ちに債務の全額を支払うものとします。
①仮差押、差押、競売の申請、破産若しくは再生手続開始の申立等の法的な債務整理手続の申立があったとき ②租税公課を滞納して督促を受けたとき、または保全差押があったとき ③当社に支払うべき債務の履行を遅滞したとき ④会員規約に基づき会員資格を取消されたとき
（2）次のいずれかの事項に該当した場合、当社の請求により、一切の債務について期限の利益を失い、直ちに債務の全額を支払うものとします。
x000－0000
xxxxxxxx0－5－15三井住友カード株式会社
近畿財務局長（13）第00209号 日本貸金業協会会員第001377号
①当社が所有権留保した商品を質入・譲渡・賃貸その他の処分を行ったとき ②会員規約上の義務に違反し、その違反が本規約の重大な違反となるとき ③信用状態が悪化したとき
なお、前記の期限の利益の喪失については利息制限法第1条1項に規定する利率を超えない範囲においてのみ効力を有するものとします。
●遅延損害金 ・年20.0％
●契約金利について
本借入申込を含めた当社からの借入合計が100万円以上となる場合、利息制限法第5条に基づ
録は入社年月が到来してからとなります。
※2上記「本規約に関する客観的な取引事実」は、氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、契約日、契約の種類、契約額、貸付額、商品名及びその数量・回数・期間、支払回数、利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、完済予定年月、月々の支払い状況等（解約、完済、支払停止抗弁の申立等の事実を含む）となります。
＜加盟信用情報機関の名称・所在地・電話番号＞
○名 称：株式会社シー・アイ・シー
（貸金業法・割賦販売法に基づく指定信用情報機関）
所 在 地：〒１６０－８３７５ xxx新宿区西新宿1－２３－７新宿ファーストウエスト電話番号：０１２０－８１０－４１４
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx
○名 称：株式会社日本信用情報機構
（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
所 在 地：〒 １０－ ０１４ xxx台東区xxx１－１０－１４住友不動産xxビル５号館電話番号：０５７０－０ ５－９ ５
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx
※契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
＜提携信用情報機関の名称・電話番号＞
○名 称：全国銀行個人信用情報センター
所 在 地：〒１ ０－８２１６ xxxxxx区丸の内１－３－１電話番号：０３－３２１４－５０２０
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
（建物建替えのため、平成32年度までxxxxxx区丸の内２－５－１に仮移転しております。仮移転先から戻る期日については、決定次第、同センターのホームページに掲載されます。）
※株式会社シー・アイ・シー、株式会社日本信用情報機構並びに上記提携信用情報機関は、多重債務の抑止のため提携し、相互に情報を交流するネットワーク（CRIN）を構築しています。
※上記の各機関の加盟資格、加盟会員名等は各機関のホームページに掲載されています。なお、各機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（当社では行いません）。
３．繰上返済時の残高の開示
本会員は、家族会員が家族カード又はその会員番号を用いてＡＴＭ等で繰上返済の手続の全部又は一部（手続が途中で中止された場合を含みます）を行う場合、当社が家族会員に対し当該繰上返済の対象となる残高（当該繰上返済の対象商品に関する、本会員のカード及び家族カード並びにそれらの会員番号の利用による残高の合計額）を開示することに同意します。
４．個人情報の預託
会員等は、当社が当社の事務（配送業務、印刷業務、コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等を含むがこれらに限られません）を第三者に業務委託（契約に基づき当該委託先が別企業に再委託する場合を含む）する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、本重要事項に定める個人情報等を当該業務委託先に預託することに同意します。
個人情報の取扱いに関する重要事項に係る特約
１．京王パスポートクラブへの個人情報の提供および利用に関する同意
（１）会員は、当社が保護措置を講じた上で、京王パスポートクラブに対し、京王パスポートクラブにおける会員管理を目的として、下記の個人情報を提供し、京王パスポートクラブがこれを利用することに同意します。
①三井住友ＶＩＳＡカード＆xx住友マスターカード会員規約等に基づき当社に届出のあった情報若しくは会員が当社に提出する書類等に記載されている情報
②本カードの申込みにより発行されるカードの番号・有効期限および変更後のカード番号・有効期限
③カード会員番号が無効となった事実（但し、その理由は除く）
④カード会員資格の喪失（但し、その理由は除く）
⑤本カード申込みに対する審査の結果（但し、その理由は除く）
（２）会員は、当社が保護措置を講じた上で、京王パスポートクラブに対し、京王グループ共通ポイントサービスおよび各種優待サービス等の提供を目的として、下記の個人情報を提供し、京王パスポートクラブがこれを利用することに同意します。
①会員の本カードのご利用に関する、利用日、利用金額、ご利用店名、商品名等のご利用状況、契約内容に関する情報
（３）会員は、当社が保護措置を講じた上で、京王パスポートクラブのクレジットカード関連事業における、①新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス、②市場調査・商品開発、および、③宣伝物・印刷物の送付等の営業案内を目的として、第1項①および前項①の個人情報を提供し、京王パスポートクラブがこれらを利用することに同意します。
（４）会員は、前項の同意の範囲内で京王パスポートクラブが当該情報を利用している場合であっても、京王パスポートクラブに対しその中止を申出ることができます。なお、京王パスポートクラブでは、個人情報保護の徹底を推進する管理者として個人情報管理責任者を設置しております。
＜ご相談窓口＞
株式会社京王パスポートクラブ コールセンター
〒１５１－ ０７２ xxxxx区幡ヶ谷１－２－２ Tel０３－ ３７５－ ５０
２.当社への個人情報の提供および利用に関する同意
（１）会員は、京王パスポートクラブが保護措置を講じた上で、当社に対し「、個人情報の取扱いに関する重要事項」1.
（１）記載の目的のために、下記の個人情報を提供し、当社がこれを利用することに同意します。
①会員規約等若しくは会員と京王パスポートクラブ間の契約等に基づき京王パスポートクラブに届出のあった情報または会員が京王パスポートクラブに提出する書類等に記載されている情報
②京王パスポートクラブにおける会員の会員資格およびこれに関連する情報
（２）会員は、京王パスポートクラブが保護措置を講じた上で、当社に対し「、個人情報の取扱いに関する重要事項」1.
（２）記載の目的および京王パスポートクラブのクレジットカード関連事業に関する宣伝物・印刷物の送付のために、前項①に定める個人情報を提供し、当社がこれを利用することに同意します。
（３）会員は、前項の同意の範囲内で当社が当該情報を利用している場合であっても、当社に対しその中止を申出ることができます。但し、カードまたはご利用代金明細書に同封されるご案内等の送付を除きます。中止の申出は「個
人情報の取扱いに関する重要事項」10（. 1）記載の連絡先に行うものとします。
き実際の契約金利が15．0％となり返済予定総額が少なくなる場合があります。
（2020年4月版）
５．利用の中止の申出
会員は、上記１（．２）の同意の範囲内で当社が当該情報を利用している場合であっても、入会後に当社に対しその中止
（2014年1月1日制定）
２．年収証明書類
キャッシングをご希望の方のうち、以下の対象となる方は、年収証明書類をご提出ください。
法令により以下の書類の提出をお願いします。
１．本人確認書類
すべての方が本人確認書類をご提出ください。
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（１）現住所記載の本人確認書類のコピーを２種類ご提出ください。 （１）対象となる方
本人確認書類
●氏名・現住所・生年月日が確認できる書類（有効期限のあるものは期限内のもの）
●各書類に記載の項目が漏れのないよう鮮明にコピーしてください。
➊弊社のローンご利用残高と、お持ちのカードキャッシング利用枠、もしくは今回お申し込みのキャッシング希望枠の合計が50万円を超える方
❷今回お申し込みのキャッシング希望枠と他の貸金業者の借入残高の合算が100万円を超える方
❸個人事業者の方
ご提出いただく書類については、（2）年収証明書類内「➏確定申告書」部分の説明をご確認ください。
➊運転免許証または経歴証明書
a
a a
b
a 氏名・現住所
※変更がある場合は両面のコピー(公印、割印も鮮明に)
b 有効期限
➍健康保険証
〈カードタイプ〉
a
b
❷パスポート
〈紙タイプ〉
b
b
a 有効期限
b 氏名・現住所
裏表紙内側にある所持人記入欄にご記入ください。
※ a b 両方のコピー
a
a 氏名・生年月日・現住所
b 現住所
※裏面記載の場合は両面のコピー
a 氏名・生年月日・現住所
b 被扶養者の方の氏名・生年月日
※被扶養者の方は両面のコピー
a
❸住民票または印鑑登録証明書
a 氏名・生年月日・現住所
b 発行日・公印（発行日より６ヵ月以内のもの）
※住民票写しは住民票コードの記載がある書類は受付できません。
※原本の場合、２種類のコピーの提出は不要です。
❺個人番号カード
a
b
裏面
a 有効期限
b サインパネル (変更がある場合)
※裏面は提出不要
（２）年収証明書類
氏名・金額が記載された
直近発行のものをご提出ください。
（２）現住所記載の本人確認書類を１種類だけお持ちの方
本人確認書類のコピーを１種類、領収書のコピーを１種類 ご提出ください。
➊ 公 共 料 金 の 領 収 証 書
電気・都市ガス(プロパンガス不可)・水道・NHK受信料のいずれか１点
※当該領収書に限り、同居するご家族名義のものでも可
❷ 社 会 保 険 料 の 領 収 証 書
❸ 国 税 、地 方 税 の 領 収 証 書
ま た は x x 証 明 書
領収書等 氏名、現住所が確認できる書類（領収日付または発行日より6ヵ月以内のものに限ります。）
➊給与所得の源泉徴収票
公的年金等の源泉徴収票は不可
❷給与明細書（2か月分）
勤務先名の記載があるもの
❸納税証明書
➍所得証明書
❺年金証書／年金通知書
➏確定申告書
税務署受領印(電子申告の場合は受付番号)のあるもの
個人事業者の方は以下の２点
●確定申告書B 第一表(控え)
●青色申告決算書・収支内訳書(控え1頁目)のいずれか１点
（３）現住所記載の本人確認書類がない方
現住所ではない本人確認書類のコピーを１種類、領収書のコピーを２種類 ご提出ください。