Contract
※契約検査課記入欄
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鳥栖市小規模契約希望者登録申請書
令和 年 月 日
鳥栖市長 様
鳥栖市が発注する小規模契約について、登録を申請します。
住所又は所在地 | 〒841‐ 鳥栖市 | ||
フ リ ガ ナ 商 号又は名 称 | |||
フ リ ガ ナ 代表者職・氏名 | |||
印 | |||
電 話 番 号 | 固定 | F A X 番 号 | |
携帯 | |||
従 業 員 数 (代表者含む。) | 人 |
※ 印鑑は、見積書や契約書等に使用することとなるものです。法人の場合は代表取締役印(登記印)を、個人事業主の場合は実印でなくても結構ですが、変形しやすいものや三文判は使用しないでください。
希望業種…希望業種分類表(別紙)を参照し、5業種以内で記入してください。
番号 | 登 録 希 望 業 種 | 許可・免許を有する 場合、その種類等 | 特に得意とする内容 | 備考 |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 |
※ 希望業種の履行に際して、許可・免許等が必要な業種は、それらを受けている場合のみ申請できます。建設業許可・建築士事務所等の登録、業種別技術者の資格を有している者は、証明書の写しを添付して
ください。
※契約検査課記入欄
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(記載例)
鳥栖市小規模契約希望者登録申請書
令和2年8月××日
鳥栖市長 様
鳥栖市が発注する小規模契約について、登録を申請します。
住所又は所在地 | 〒841-8511 鳥栖市宿町1118番地 | ||
フ リ ガ ナ 商 号又は名 称 | カブシキガイシャ トスケンセツ | ||
株式会社 鳥栖建設 | |||
フ リ ガ ナ 代表者職・氏名 | トス タロウ | ||
代表取締役 xx xx 印 | |||
電 話 番 号 | 固定 85-3547 | F A X 番 号 | 82-1994 |
携帯 090-××××-×××× | |||
従 業 員 数 (代表者含む。) | 3 人 |
※ 印鑑は、見積書や契約書等に使用することとなるものです。法人の場合は代表取締役印(登記印)を、個人事業主の場合は実印でなくても結構ですが、変形しやすいものや三文判は使用しないでください。
希望業種…希望業種分類表(別紙)を参照し、5業種以内で記入してください。
番号 | 登 録 希 望 業 種 | 許可・免許を有する 場合、その種類等 | 特に得意とする内容 | 備考 |
1 | 土木一式工事 | 一般建設業許可 | 道路修繕、側溝修繕 | |
2 | 電気工事 | 一般建設業許可 第二種電気工事士 | コンセント修繕 照明器具修繕 | |
3 | ||||
4 | ||||
5 |
※ 希望業種の履行に際して、許可・免許等が必要な業種は、それらを受けている場合のみ申請できます。建設業許可・建築士事務所等の登録、業種別技術者の資格を有している者は、証明書の写しを添付して
ください。
鳥栖市小規模契約希望者登録 申請書の書き方
1 「住所又は所在地」は、事業所の所在地を記入してください。個人事業主が自宅で事業を行っている場合は自宅を事業所として住所を記入してください。
2 「商号又は名称」は、法人の場合は、商業登記簿に記載された商号を記入してください。個人事業主の場合は、通常使用している名称がある場合はそれを記入し、名称がない場合は、記入しないでください。
3 「代表者職・氏名」の「職」は、法人の場合は、商業登記簿に記載された「代表取締役」等の役職名を記入し、個人事業主の場合は、「代表」と記入してください。
4 この申請書に押印する印鑑は、登録期間中に見積書・契約書・請求書等に使用することとなるものです。法人の場合は、代表取締役印(登記印)を、個人事業主の場合は、実印でなくても結構ですが、変形しやすいものや、三文判は使用しないでください。
5 希望業種は、工事及び修繕に関する5業種以内であれば内容の制限はありませんが、自ら履行することにより得意とする業種から順に記載してください。ただし、その希望業種を履行するにあたって、法的な許可・免許・登録等を要する場合は、それらを受けていなければ申請できません。業種は、簡素かつ具体的に記入することとし、希望業種について許可・免許・登録等を有する場合及び希望業種の中でも特に得意とする内容については、それぞれ専用の欄に記入してください。
建設業許可・建築士事務所等の登録を受けている方は、証明書の写しを添付してください。
〔希望業種の記載例〕
大工工事、左官工事、モルタル工事、工作物解体工事、掘削工事、コンクリート工事、石積工事、コンクリートブロック積工事、照明設備工事、給排水・給湯設置工事、水洗便所設備工事、タイル張り工事、屋外広告工事、ガラス加工組立工事、塗装工事、インテリア工事、内装間仕切り工事、たたみ工事、ふすま工事、家具工事、植栽工事、芝生広場工事、サッシ取付工事及びこれらに伴う修繕等
ここに記載した業種は、一例です。別紙の希望業種分類表を参考にして、希望する業種を1枠に1業種ずつ記入してください。
この制度について、不明な点がございましたら、下記へお問い合わせください。
〒841-8511 鳥栖市宿町1118番地
鳥栖市役所 契約検査課 ℡0942-85-3547 まで
鳥栖市小規模契約希望者登録申請をされる方へ
1 この登録制度は、市が発注する小規模な工事、修繕の契約のうち、競争入札参加資格審査申請
(指名願)をしていない方でも契約することができる「小額で内容が軽易かつ履行の確保が容易な契約」を希望する方を登録し、指名業者選定の対象とすることによって、市内業者の受注機会を拡大するものです。
〔申請できる方〕
① 市内に主たる事業所を置き、競争入札参加資格審査申請(指名願)を提出していない小規模事業者
② 市に納めなければならない税金(国民健康保険税を含む)について滞納がなく、「滞納のない証明書」が取れる方。※新型コロナウイルスの影響で、徴収猶予の「特例制度」により徴収の 猶予を受けている方は、「徴収猶予決定通知書」の写しの添付が必要です。
〔申請できない方〕
① 市内に主たる事業所を置いていない方(他の市町村に本店がある場合など)
② xx被後見人・被保佐人・破産者で復権を得ていない方
③ 競争入札参加資格審査申請(指名願)を提出している方
④ 市に納めなければならない税金(国民健康保険税を含む)について滞納がある方(※新型コロ ナウイルスの影響により鳥栖市税の徴収の猶予を受けている方を除く)
⑤ 鳥栖市暴力団排除条例第2条に該当する方
この登録申請をした方は、審査後、「鳥栖市小規模契約希望者登録名簿」に登載し、更に庁内に提供し、市が発注する小規模な契約の際に指名業者選定の対象となり得ますが、指名や契約を約束するものではありません。
2 この登録申請は令和2年8月3日から随時受け付け、同年9月1日から登録します。有効期間は令和4年8月31日までの2年間です。その後は、2年ごとに改めて申請による更新登録を行います。
3 見積りに指名された場合の契約方法は、原則として複数の業者との見積競争により、最も低い価格の見積書を提出した者と契約することになります。なお、見積りに指名された場合、都合により辞退することは自由ですが、その場合は必ず連絡(電話可)をお願いいたします。
4 契約を締結することとなった場合は、発注担当課と必ず書面(契約書又は請書)により契約します。この場合の契約保証金は免除とします。
5 契約の履行は、鳥栖市契約事務規則に基づきxxに従って誠実に履行しなければなりません。なお、請負った契約は、自ら履行することとし、下請は認めませんので、希望業種の記載範囲は自ら施工(履行)できる業種(5業種以内)を得意な順に記載してください。
6 請負代金の支払いは、履行完了後に行う検査に合格した後、請求書に基づき支払います。支払期間は正当な請求書を受けた日から40日以内です。前払金・中間支払はありません。
7 契約に関して談合等の独占禁止法、刑法、その他関係法令に違反する行為を行ってはなりません。登録者が請負に関して不正又は不誠実な行為等を行った場合は、登録を取り消します。
8 この登録者名簿は全庁に公開するほか、契約制度の透明性を向上するため一般に公開(閲覧)しますので、あらかじめご了承のうえ申請してください。
希 望 業 種 分 類 表
1 | 土木一式工事 | ①道路(側溝等)・下水(マンホール等)・水路(護岸等) の修繕工事 |
2 | 建築一式工事 | ①建物の修繕工事で工事の種類が複数に及ぶもの |
3 | 大工工事 | ①大工工事、造作工事、②型枠工事等 |
4 | 左官工事 | ①左官工事、モルタル工事、吹きつけ工事等 |
5 | とび・土工 ・コンクリート工事 | ①とび工事、足場等仮設工事、土工事、コンクリート工事、 ②ネットフェンス工事等 |
6 | 石工事 | ①石積み工事等 |
7 | 屋根工事 | ①屋根ふき工事 |
8 | 電気工事 | ①送配電気設備工事、構内電気設備工事、照明設備工事等 |
9 | 管工事 | ①空調設備工事、②給排水・給湯設備工事、③厨房設備工事、 ④衛生設備工事 |
10 | タイル・れんが ・ブロック工事 | ① コンクリートブロック積み工事、れんが積み工事 ② タイル張り工事等 |
11 | 鋼構造物工事 | ①鉄骨工事、②石油・ガス等の貯蔵用タンク設置工事等 |
12 | 鉄筋工事 | ①鉄筋加工組立工事等 |
13 | ほ装工事 | ①アスファルトほ装工事、②砂・砂利ほ装工事等 |
14 | しゅんせつ工事 | ①しゅんせつ工事 |
15 | 板金工事 | ①板金加工取り付け工事等 |
16 | ガラス工事 | ①ガラス加工取り付け工事 |
17 | 塗装工事 | ①塗装工事等 |
18 | 防水工事 | ①アスファルト防水工事、②モルタル防水工事、③シーリング 工事、④シート防水工事等 |
19 | 内装仕上げ工事 | ①天井仕上げ工事、壁張り工事、内装間仕切り工事、床仕上げ工事、カーテン・ブラインド工事、②たたみ工事、③ふすま工 事等 |
20 | 機械器具設置工事 | ①各施設機械器具設備工事等 |
21 | 熱絶縁工事 | ①熱絶縁工事等 |
22 | 電気通信工事 | ①電気通信線路設備工事、電気通信機械設置工事、放送設置工 事 |
23 | 造園工事 | ①植栽工事、公園設備工事、xx工事等 |
24 | さく井工事 | ①さく井工事等 |
25 | 建具工事等 | ①サッシ工事、シャッター工事、金属製・木製建具工事等 |
26 | 消防施設工事 | ①火災報知設備工事等 |
27 | 清掃施設工事 | ①ごみ処理施設工事等 |
28 | 解体工事 | ①工作物解体工事 |
29 | その他の工事 | 上記に当てはまらない工事 |
※鳥栖市指定下水道工事店および鳥栖市水道事業指定給水装置工事店が施工の指定をうける工事・修繕は除く
市税の「滞納のない証明書」についてのお願い
小規模契約希望者登録の申請をする方は、下記により鳥栖市税の「滞納のない証明書」を添付してください。
※新型コロナウイルスの影響により、鳥栖市税の徴収の猶予を受けている方は「徴収猶 予決定通知書」を添付してください。
① 証明書の申請について
・ 法人の申請で会社の代表印がない場合や、個人の申請で同一世帯の親族を除く代理の方が申請される場合は、委任状が必要になります。
② 「滞納のない証明書」について
・鳥栖市税及び国民健康保険税について滞納がないことを証明するものです。
・手数料が300円必要です。
③ 納付の確認について
・ 最近納めた市税又は国民健康保険税がある場合、納付の確認が出来ないときがありますので、その領収書を持参してください。(概ね 市内金融機関・・・7日 市外金融機関・・・14 日 郵便局・・・14 日)法人等市民税の申告を最近された場合は申告書の控えと領収書を持参してください。
市県民税(特別徴収)についても毎月10日が納期ですので、10日以降の申請の場合必ず領収書を持参してください。
④ 証明書の申請に関する問い合わせ先
鳥栖市税務課管理収納係 TEL0942-85-3587
誓 約 書
鳥栖市暴力団排除条例に規定される暴力団等に該当しないことを誓約します。
また、誓約事項の確認のために鳥栖警察署へ照会すること及び照会で確認された情報を市と行う他の契約等でも利用することに同意します。
令和 年 月 日
鳥栖市長 様
〔法人、団体にあっては事務所所在地〕住 所
〔法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名〕
(ふりがな)
氏 名 ㊞
生年月日(明治・大正・昭和・平成) 年 月 日
行政事務からの暴力団等の排除の取組みについて
市では、行政事務から暴力団等を排除するため、暴力団等に該当するか否かを鳥栖警察署へ照会することがあります。
また、確認した情報は、市と行う他の契約等でも利用する場合があります。
※ 暴力団等とは、次のものをいいます。
○ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律に規定する暴力団
○ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律に規定する暴力団員
○ 暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者
○ 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
○ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
○ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
○ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
○ 役員等(法人にあっては役員、支配人、営業所長その他これらと同等以上の支配力を有する者、法人格を有しない団体にあっては代表者及びこれと同等以上の支配力を有する者、個人(営業を営む者に限る。)にあっては当該個人以外のもので営業所を代表する者をいう。)に暴力団員等又は上記4項目に掲げる者がいる法人その他の団体又は個人
○ 暴力団員等がその経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人