Contract

研究参加に関する同意書

私どもは，○○に関する研究を行っております。・・・＜研究の目的と意義について説明＞・・・

・・・

実施手続きは次の通りです。

・実施方法： 担当者と対面して着席し・・・課題施行中の様子をビデオ録画させていただきます。＜実施方法について説明＞

・対象児： ＜対象とする年齢など＞

・所要時間： 30 分程度

＊ この研究で行う課題では，お子さんを拘束したり，薬物等を使用したりすることは一切ありません。担当者は安全性への配慮を十分にいたします。＜研究にかかわるリスクについて説明＞

＊ 課題の途中であっても内容や方法等についてご不審な点がある場合は，遠慮なく随時担当者にお声かけ下さい。また，説明の途中や課題開始後であっても研究への不参加をお申し出いただけます。＜研究参加の自由について説明＞

＊ 課題の結果及び課題を行っている際の録画記録は，結果の分析に使うものです。データについては厳重に管理し，関係者以外が閲覧したり，持ち出したりすることのないようにいたします。＜データ管理について説明＞

＊ お子さんの個人情報は厳密に管理し，プライバシー保護には十分配慮致します。また，結果は年齢別グループ単位で集計しますので，個々のお子さんの能力を比較したり，個人名が特定されるような公表の仕方をすることはいたしません。＜プライバシー保護やデータの扱いについて説明＞

署名欄

上記の説明について了承し，研究に協力致します。

研究参加幼児・児童氏名：            

保護者署名：      ＜直筆＞	年	月	日
担当者署名：      ＜直筆＞	年	月	日

○○大学○○センター ＜研究責任者所属＞

○○ ○○ ＜研究責任者氏名＞xxx○○区○○１－１

TEL ○○○

＜同一の書式 2 部に署名し、一部は研究参加者、一部は研究責任者が保管＞