Contract

病院用

20　　年　　　月　　　日

契約番号※更新時

プロトコル契約日

合　意　書

xx市・袋井市病院企業xx 中東遠総合医療センター（以下「甲」という）と（保険薬局名称）※　　　　　　　　　　　　　　　　　　（以下「乙」という）は、院外処方箋における疑義照会の運用について、下記の通り合意した。

なお、保険薬局での運用においては、患者が不利益を被らないように、十分説明の上、合意を得てから行うものとする。

記

１．院外処方箋に係わる個別の処方医への同意確認を不要とする項目について

「院外処方箋における疑義照会簡素化プロトコル（別紙）」に挙げる疑義照会不要例については、包括的に薬剤師法第23条第2項に規定する医師の同意がなされたとして、個別の処方医への同意の確認を不要とする。ただし、必要な報告については、定める手順にて遅延なく実施する。

（参考：薬剤師法第23条）

　（１）薬剤師は、医師、歯科医師または獣医師の処方箋によらなければ、販売または授与の目的で調剤してはならない。

　（２）薬剤師は、処方箋に記載された医薬品につき、その処方箋を交付した医師、歯科医師または獣医師の同意を得た場合を除くほか、これを変更して調剤してはならない。

２．運用開始について

　　２０　　年　　　月　　　日より運用を開始する。

３．契約更新について

本契約の有効期間は契約開始日から翌西暦奇数年3月末日までとする。

契約更新については、契約満了日前の指定された期間に乙が甲へ改めて合意書を提出する。

４．合意の解除について

合意の解除については、甲と乙が必要に応じて協議する。

甲は、乙に対して指導をしたにもかかわらず乙が必要な報告を怠った場合、乙の契約遵守違反とみなし、契約期間内であっても乙の当該契約の解除を通告することができる。

以上

※２０　　年　　　月　　　日

（甲）名称　　：xx市・袋井市病院企業xx　中東遠総合医療センター

住所　　：〒000-0000　xxxxxxxxxx0xxx0

代表者　：院長　xx　xx　　　　　　　　　　　　　　　　x

　　　　※（乙）名称　　：

　　　　　　　　住所　　：

（開設者）

　　　　　　　代表者　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

保険薬局用