私は本書に署名の上、次のとおり同意いたします。以下に示す事柄や、GUAM OCEAN PARK CORPORATION、そのオーナー、従業員、代理人、関係者（ 以下「被免除者」といいます）による過失などの作為、不作為から生じうる損害賠償について、被免除者の責任を免除します。これには、彼らが所有、運用、リース、チャータ ーするボートと機材も含まれるものとします。

xxバイク、バナナボート、トーイングのアクティビティにおける危険の引受、及び賠償責任の完全免除について

私は本書に署名の上、次のとおり同意いたします。以下に示す事柄や、GUAM OCEAN PARK CORPORATION、そのオーナー、従業員、代理人、関係者（以下「被免除者」といいます）による過失などの作為、不作為から生じうる損害賠償について、被免除者の責任を免除します。これには、彼らが所有、運用、リース、チャーターするボートと機材も含まれるものとします。

1. 私は、xxバイク、バナナボート、ウェイクボードやチューブを利用することは元来危険な行為であることを認識し、次のような危険性を認めたうえで参加します。機材の故障、海の事故、海の生き物による怪我（かみ傷、刺し傷を含む）、他の参加者による作為、水中への出入り、ボートの乗り降り、ドックでのアクティビティのほか、該当するその他の危険性。

2. 私は自分の安全について適切な注意を払う義務があり、それを果たすことに同意します。

3. 私はxxバイクを運転し、バナナボート、ウェイクボードやチューブを利用するにあたって、身体的な問題はないことを宣言いたします。また、このアクティビティの参加中に起こりうる不測の事態（健康上の問題、事故など）により負傷したとしても、被免除者に一切責任を追及することはしません。

4. 私はこのアクティビティに参加している間、常に救命胴衣を着用します。これを怠った場合、私は安全規則や安全手順の違反を犯したことになり、それに伴うリスクは自ら負うことに同意します。

5. 気分が悪くなるなど問題が発生したらすぐに、トウボートの船長か近くのスタッフに知らせます。

6. 私は、被免除者の用意する医療設備には限りがあり、病気やケガが発生した場合、無線で救急を要請するため、適切な医療施設に搬送されるまで治療が遅れることを認め、予めこれに同意します。

7. 私は被免除者から、明示、黙示を問わず、安全な救助や応急処置を行うという内容の表明は受けていません。気分が悪そうな様子だったり、私が助けを求めた場合は、援助の必要なときですが、その際、被免除者、そのクルー、ボートや乗客は必ずしも必要な救助や応急処置を実施できるわけではないことに同意します。

8. 私はここに、関係する個人や組織を法的に訴える権利を放棄することを宣言します。いずれの場合も、個人や組織は特定されている必要はないものとします。また、私はすべての被免除者に対して、過失や重大過失から生じた人身傷害、物的損害や死亡に関する賠償責任を免除します。xxバイクの運転や、バナナボート、ウェイクボードやチューブを利用することにより生じうるリスク、特に機材の整備状態やアクティビティの実施状況などその他のリスクも含めて、すべて負うことを宣言します。

9. 私は、本契約の全体をよく読み、その内容を完全に理解したうえで、本書に定める諸条件に同意します。同意者には自分の相続人や遺産管理人も含まれます。本書は被免除者と下記の署名者が完全かつ最終的に合意した内容となります。このフォームに記載のアクティビティの実施範囲を超えた保証は、明示、黙示を問わず、一切ありません。本書の内容は、賠償責任の完全免除を定めたものであり、法的に効力のある契約書とします。

私は本契約を読み、その内容が賠償責任を免除するもので、私と被免除者との間で締結される契約書であることに同意します。私は、本書を自らの意思で署名し、締結日から無期限でそれに従うことに同意します。

(     )           

参加者様の署名 日付 電話

お名前（楷書体） 住所 市町村 都道府県 郵便番号

私は参加者の親・保護者として責任を有し、子が上記で同意したすべての免除事項につき、承諾します。私（子、相続人、譲受人や近親者も含みます）は、被免除者の過失による場合でも、法律で認められる範囲でできる限り、上記のプログラムへの参加を免除し、補償することに同意します。

親・保護者様の署名 親・保護者様のお名前（楷書体） 日付

アクティビティの権利放棄同意書 2019 年 1 月