Contract

《記入例》

償責任保険（共済）から保

度として優先的に受領する

様式 11 号 【 国民健康保険用 】

誓 約 書 （ 相 手 者 側 ） 貴（市・町・村・組合）の国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為に基づくものですので、次の事項を遵守することを書面をもって誓約いたします。 １．保険給付額確定時に損害賠償金を保険者（市町村等）に支払いすること。 ２．被害者と示談を行うときはあらかじめ条件を保険者（市町村等）に申し出て、了解を得ること。 ３．上記１の支払いに充てるため（例：自賠責保険者名）保険会社（農業協同 組合）に対して有する私の契約する自動車損害賠 記入日をお願いします。 険者（ 届出の保険者名 ）が、保険給付額を限ことに異議なく同意いたします。 ○○年○○月○○日 誓 約 者 住 所 相手者の住所 届出の保険者名の記入 氏 名 相手者の氏名 印をお願いします。 連帯保証人 住 所 連帯保証人の住所 氏 名 連帯保証人の氏名 印 ○○ 市 x x x x国保組合理事
保 有 者	住	所	保有者の住所
	氏	名	保有者の氏名	証 明 書 番 号
相 手 者 （ 運転者）	住	所	※ 相手者の住所
	氏	名	※ 相手者の氏名	誓約者との関係	※
被保険者	住	所	被保険者の住所
	氏	名	被保険者の氏名

(注)誓約者、連帯保証人は、それぞれ本人が署名または記名、捺印すること。