株式会社 NTT ぷらら御中
株式会社 NTT ぷらら御中
「ぷらら法人標準規約」「インターネット接続サービス個別規約」および、本申込書下部記載の「個人情報の取り扱い」に同意の上、ドメイン名登録を申請いたします。
【注意】
①既にドメインを取得済みでドメインの管理業務をぷららではなく他指定事業者をご利用される場合は、本登録申請書は不要です。 DNS の登録申請等は、該当事業者を通じてお客様にて実施してください。
②独自ドメインは、3～63 文字以下で半角英数及び半角ハイフン”-”のみ利用できます。ただし最初と最後にハイフンを利用することはできません。
①お申込年月日 | 年 月 日 | ||
②申請者名 （会社名） (代表者名) | フリガナ | 社印又は代表者印 | |
必須 印 | |||
③ご住所 | (〒 - ) 都道府県 | ||
④申請代行者名 | 株式会社 NTT ぷらら 営業部 | ||
TEL ： 00-0000-0000 FAX ： 00-0000-0000 | |||
⑤ドメイン申請内容 | 右のいず れかにチ ェック をして必要事項を記入 | □ 既にドメインを取得済みで、本サービスをぷららで使用する。 | |
取得ドメイン名 [ | ] | ||
□ JP ドメイン名の新規登録を申請する。 | |||
希望ドメインを第 3 希望まで、大文字/ブロック体でご記入ください。 | |||
第 1 希望 [ ．J P ] | |||
第 2 希望 [ ．J P ] | |||
第 3 希望 [ ．J P ] | |||
※第 1 希望のドメインが取得できない場合は第 2、第 3 希望にて申請させて | |||
頂きますのでご了承の上、ご記入ください。 | |||
その他必要書類 ： ドメイン名申請データシート（CO、OR、AC、ED、GO）または | |||
汎用 JP ドメイン名申請データシート | |||
□ COM、NET、ORG ドメイン名の新規登録を申請する | |||
希望ドメインを第 3 希望まで、大文字/ブロック体でご記入ください。 | |||
第 1 希望 [ ． ] | |||
第 2 希望 [ ． ] | |||
第 3 希望 [ ． ] | |||
※第 1 希望のドメインが取得できない場合は第 2、第 3 希望にて申請させて | |||
頂きますのでご了承の上、ご記入ください。 | |||
その他必要書類 ： ドメイン名申請データシート（COM、NET、ORG） | |||
(備考欄) | |||
ご希望のドメインが使われているかどうかは、検索サイトなどを利用してお調べください。 | |||
ただし御社にてご確認後、弊社からドメイン申請をするまでには多少時間のずれが | |||
ございますので、ご希望のドメインを取得できない場合もございます。ご了承ください。 | |||
【個人情報の取り扱いについて】
個人情報に関する責任者及び 個人情報に関する問い合わせ先 | 弊社プライバシーポリシーにて表記 |
利用目的 | お申込みされた方への資料発送、資料到着のご確認、お申込み内容の確認及び当社サービス（関連サービ ス含む）のご紹介のための電話ならびに電子メール等でのご連絡のため。 |
収集項目 | お名前、性別、生年月日、ご住所、電話番号、クレジットカード情報、メールアドレスをはじめ、お申し込みに必 要とされる項目 |
個人情報の提供 | 収集した個人情報を第三者へ提供することはありません。 |
個人情報の委託 | 収集した個人情報を第三者に委託する場合がございます。その場合、当社は個人情報の保護にかかわる契 約を締結することにより個人情報を適切に管理させ漏洩、再提供しないように義務付けます。 |
汎用ＪＰドメイン名申請データシート
【ご注意】
①書類は 1 申請につき 1 枚ご提出ください。
②公開連絡窓口情報は、ドメイン名登録完了後、WHOIS データベースに掲載され公開されます。
■網掛け部分は必ずご記入ください。
希望ドメイン名 | ||||
①登録者情報 | 正式名称（組織名） | |||
英語表記(組織名) | ||||
ご住所 | (〒 - ) 都道府県 | |||
英語表記 （ご住所） | ||||
登録担当者名 | 英語表記 (登録担当者名) | |||
メールアドレス※ | ||||
電話番号 | FAX 番号 | |||
②公開連絡窓口 | お名前 | □①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | |
(会社名や会社名＋部署 | ||||
名でも可) | ||||
英語表記 | □①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
(お名前) | ||||
□①登録者情報と同じ □その他（この欄にご記入ください） | ||||
ご住所 | (〒 - ) | |||
都道府県 | ||||
英語表記 | □①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
（ご住所） | ||||
メールアドレス※ | □①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
電話番号 | □①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
FAX 番号 | □①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
※現在メールアドレスをお持ちでない方は、これから取得されるメールアドレスをご記入ください。
記入例
株式会社 NTT ぷらら御中
「ぷらら法人標準規約」「インターネット接続サービス個別規約」および、本申込書下部記載の「個人情報の取り扱い」に同意の上、ドメイン名登録を申請いたします。
【注意】
①既にドメインを取得済みでドメインの管理業務をぷららではなく他指定事業者をご利用される場合は、本登録申請書は不要です。 DNS の登録申請等は、該当事業者を通じてお客様にて実施してください。
②独自ドメインは、3～63 文字以下で半角英数及び半角ハイフン”-”のみ利用できます。ただし最初と最後にハイフンを利用することはできません。
①お申込年月日 | 年 月 日 | |
②申請者名 （会社名） (代表者名) | フリガナ カブシキガイシャ エヌティティプララ プララ イチロウ | 社印又は代表者印 |
株式会社 NTT ぷらら 代表取締役社長 xxx xx | ぷらら | |
③ご住所 | (〒 170 - 6024 ) xx x道府県 xxxxxx 0-0-0 xxxxxx 00 00 x | |
④申請代行者名 | 株式会社 NTT ぷらら 営業部 | |
ＴＥＬ ： 00-0000-0000 FAX ： 00-0000-0000 | ||
⑤ドメイン申請内容 | 右のいずれ かにチ ェック をして必要事項を記入 | □ 既にドメインを取得済みで、本サービスをぷららで使用する。 取得ドメイン名 [ ] |
☑ JＰドメイン名の新規登録を申請する。 希望ドメインを第 3 希望まで、大文字/ブロック体でご記入ください。第 1 希望 [ PLALA . CO ．J P ] 第 2 希望 [ PLALA-NET. CO ．J P ] 第 3 希望 [ PLALANET. CO ．J P ] ※第 1 希望のドメインが取得できない場合は第 2、第 3 希望にて申請させて 頂きますのでご了承の上、ご記入ください。 その他必要書類 ： ドメイン名申請データシート（CO,OR,AC,ED,GO） または汎用ＪＰドメイン名申請データシート | ||
□ COM、NET、ORG ドメイン名の新規登録を申請する 希望ドメインを第 3 希望まで、大文字/ブロック体でご記入ください。第 1 希望 [ ． ] 第 2 希望 [ ． ] 第 3 希望 [ ． ] ※第 1 希望のドメインが取得できない場合は第 2、第 3 希望にて申請させて 頂きますのでご了承の上、ご記入ください。 その他必要書類 ： ドメイン名申請データシート（COM,NET,ORG） | ||
(備考欄) ご希望のドメインが使われているかどうかは、検索サイトなどを利用してお調べください。ただし御社にてご確認後、弊社からドメイン申請をするまでには多少時間のずれが ございますので、ご希望のドメインを取得できない場合もございます。ご了承ください。 | ||
【個人情報の取り扱いについて】
個人情報に関する責任者及び 個人情報に関する問い合わせ先 | 弊社プライバシーポリシーにて表記 |
利用目的 | お申込みされた方への資料発送、資料到着のご確認、お申込み内容の確認及び当社サービス（関連サービ ス含む）のご紹介のための電話ならびに電子メール等でのご連絡のため。 |
収集項目 | お名前、性別、生年月日、ご住所、電話番号、クレジットカード情報、メールアドレスをはじめ、お申し込みに必 要とされる項目 |
個人情報の提供 | 収集した個人情報を第三者へ提供することはありません。 |
個人情報の委託 | 収集した個人情報を第三者に委託する場合がございます。その場合、当社は個人情報の保護にかかわる契 約を締結することにより個人情報を適切に管理させ漏洩、再提供しないように義務付けます。 |
記入例
汎用ＪＰドメイン名申請データシート
【ご注意】
①書類は 1 申請につき 1 枚ご提出ください。
②公開連絡窓口情報は、ドメイン名登録完了後、WHOIS データベースに掲載され公開されます。
■網掛け部分は必ずご記入ください。
希望ドメイン名 | PLALA . JP | |||
①登録者情報 | 正式名称（組織名） | 株式会社 NTT ぷらら | ||
英語表記(組織名) | NTT Plala Inc. | |||
ご住所 | (〒 170 - 6024 ) xx x道府県 xxxxxx 0-0-0 xxxxxx 00 00 x | |||
英語表記 （ごxx） | XXXXXXXX 00 00X, 0-0-0, XXXXXXX-XXXXXXXXX, XXXXXXX-XX, XXXXX 000-0000 XXXXX | |||
登録担当者名 | xxx xx | 英語表記 (登録担当者名) | Xxxxx Xxxx | |
メールアドレス※ | ||||
電話番号 | 00-0000-0000 | FAX 番号 | 00-0000-0000 | |
②公開連絡窓口 | お名前 | □①登録者情報と同じ | ☑その他（この欄にご記入ください） | |
(会社名や会社名＋部署 | xxx xx | |||
名でも可) | ||||
英語表記 | □①登録者情報と同じ | ☑その他（この欄にご記入ください） | ||
(お名前) | Xxxxx Xxxx | |||
☑①登録者情報と同じ □その他（この欄にご記入ください） | ||||
ご住所 | (〒 - ) | |||
都道府県 | ||||
英語表記 | ☑①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
（ご住所） | ||||
メールアドレス※ | ☑①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
電話番号 | ☑①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
FAX 番号 | ☑①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
※現在メールアドレスをお持ちでない方は、これから取得されるメールアドレスをご記入ください。
管理責任者用ID | 1 | A | A | A | A | A | A | A | A | A | A | A | A | A |
※ご利用される契約の管理責任者ＩＤをご記入ください。（ＩＤをお持ちの方のみ）
お申込情報 （申込者記入欄 ） | 桁数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |
合算先請求番号 | 0 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||
※左詰め、（－）ハイフンなし。NTT東日本•NTT西日本•NTTドコモいずれかの電話番号をご記入ください。 NTT東日本•NTT西日本の「xxx電話」「フレッツ」をご利用の際は「00」で始まる10桁の番号の場合があります。 | |||||||||||||
申込者名 | フリガナ カブシキガイシャエヌティティプララ | 個人 法人 | |||||||||||
株式会社NTTぷらら ※合算先請求番号の請求書送付先名（以下「支払者」という）、または回線契約者名をご記入ください。 | |||||||||||||
■ お申込者様に該当する番号（①～③いずれか１つ）に○印を記入。 ②③については同意確認欄にもチェック願います。 1 「支払者」であり、かつ「回線契約者」である。 ①の場合は、下記同意確認欄のチェックは不要です。 ②をご選択の場合の同意確認 「支払者」である。 申込者（支払者）は、ＮＴＴファイナンス株式会社が本申込みの 2 ⇒ 回線契約者ではない 確認を行うために、合算先請求番号に係る、ＮＴＴファイナンス 株式会社に債権譲渡された電話料金等の請求に必要な情報を レ点チェック 利用することについて、回線契約者から事前の了承を得た上で申込することに同意します。 ③をご選択の場合の同意確認 3 「回線契約者」である。 申込者（回線契約者）は、サービス等料金を電話料金等と一緒 ⇒「支払者」ではない に支払うことについて請求書送付先（支払者）から事前に了承 レ点チェック を得た上で申込することに同意します。 | |||||||||||||
「申込確認書」の送付について | お支払い頂く方への「お支払意思の確認」、「ご住所の確認」のため、NTT ファイナンスから「電話料金合算サービスの申込受付についてのご案内」（ハガキ）を、合算先請求番号に登録されている請求書 送付先（支払者）のご住所へ送付させていただきます。 ※回線契約者住所、回線契約者名宛てに「申込確認書」の送付はいたしませんので予めご了承ください。 | ||||||||||||
申込者連絡先電話番号 | 00 0000 0000 ※日中ご連絡が可能な連絡先（携帯番号等）を記入願います。 | ||||||||||||
法人の場合の 担当部課 | （部課） 経理部 （ご担当者様） ぷらら太郎 | ||||||||||||
サービス提供会社名 | 株式会社NTTぷらら（法人） | 申込サービス名 | ぷらら法人向けサービス | ||||||||||
管理責任者用ID | 1 | A | A | A | A | A | A | A | A | A | A | A | A | A |
※ご利用される契約の管理責任者ＩＤをご記入ください。（ＩＤをお持ちの方のみ）
お申込情報 （申込者記入欄 ） | 桁数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |
合算先請求番号 | 0 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||
※左詰め、（－）ハイフンなし。NTT東日本•NTT西日本•NTTドコモいずれかの電話番号をご記入ください。 NTT東日本•NTT西日本の「xxx電話」「フレッツ」をご利用の際は「00」で始まる10桁の番号の場合があります。 | |||||||||||||
申込者名 | フリガナ カブシキガイシャエヌティティプララ | 個人 法人 | |||||||||||
株式会社NTTぷらら ※合算先請求番号の請求書送付先名（以下「支払者」という）、または回線契約者名をご記入ください。 | |||||||||||||
■ お申込者様に該当する番号（①～③いずれか１つ）に○印を記入。 ②③については同意確認欄にもチェック願います。 1 「支払者」であり、かつ「回線契約者」である。 ①の場合は、下記同意確認欄のチェックは不要です。 ②をご選択の場合の同意確認 「支払者」である。 申込者（支払者）は、ＮＴＴファイナンス株式会社が本申込みの 2 ⇒ 回線契約者ではない 確認を行うために、合算先請求番号に係る、ＮＴＴファイナンス 株式会社に債権譲渡された電話料金等の請求に必要な情報を レ点チェック 利用することについて、回線契約者から事前の了承を得た上で申込することに同意します。 ③をご選択の場合の同意確認 3 「回線契約者」である。 申込者（回線契約者）は、サービス等料金を電話料金等と一緒 ⇒「支払者」ではない に支払うことについて請求書送付先（支払者）から事前に了承 レ点チェック を得た上で申込することに同意します。 | |||||||||||||
「申込確認書」の送付について | お支払い頂く方への「お支払意思の確認」、「ご住所の確認」のため、NTT ファイナンスから「電話料金合算サービスの申込受付についてのご案内」（ハガキ）を、合算先請求番号に登録されている請求書 送付先（支払者）のご住所へ送付させていただきます。 ※回線契約者住所、回線契約者名宛てに「申込確認書」の送付はいたしませんので予めご了承ください。 | ||||||||||||
申込者連絡先電話番号 | 00 0000 0000 ※日中ご連絡が可能な連絡先（携帯番号等）を記入願います。 | ||||||||||||
法人の場合の 担当部課 | （部課） 経理部 （ご担当者様） ぷらら太郎 | ||||||||||||
サービス提供会社名 | 株式会社NTTぷらら（法人） | 申込サービス名 | ぷらら法人向けサービス | ||||||||||
電話料金合算サービス利用に関する契約条件
ＮＴＴファイナンス株式会社（以下「当社」という）は、本契約条件に基づき申込みを行い、当社がこれを承諾した者に対し、電話料金合算サービス（以下「本サービス」という）を提供します。 当社は、本契約条件を変更することがあります。変更後の本契約条件は、変更内容が当社のWebサイト上＜ht tp://www.ntt- xxxxxxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxxx/xxxxxx.xxx＞に掲載された
時点で効力を生じるものとします。変更を行った場合において、それ以前に行われた本契約条件への承諾は、変更後の本契約 条件への承諾として引き続き有効とします。
（利用者）
第１条 東日本電信電話株式会社、西日本電信電話株式会社、エヌ・ティ・ティ・コミュニケーションズ株式会社、株式会社 ＮＴＴドコモ（以下「通信サービス等提供会社」という）の 提供する通信サービス等の契約者回線の契約者（以下「契 約者」という）、通信料金等に係る請求書の送付先名宛人
（以下「支払者」という）または本契約条件に基づき申込みをした者のうち、当社が適格と認めた者を「利用者」とします。
（申込方法）
第２条 本サービスの利用を申込む者（以下「申込者」という）は、本契約条件に同意の上、当社所定の方法に従って、当社に対 し直接または商品・役務等の提供者または販売者等（以下
「サービス提供者」という）を通じて本サービスを申込むものとします。
２． 申込者は、当社が契約者回線について通信サービス等提供 会社の通信サービス等契約約款等に基づいて債権譲渡され た電話等料金の請求・収納に必要な情報（回線に係る契約 者氏名、契約者住所、請求書送付先名、請求書送付先住所、お支払方法等の本人確認に必要な情報とします）を用いて、申込者が契約者あるいは支払者であることを確認、審査、通 知、承諾、その他本サービスに関して必要となる範囲におい て使用することに、予め同意するものとします。
３． 申込者は、通信サービス等提供会社から債権譲渡された債権に関する通信料金等の請求（以下「合算先請求」という）に、サービス提供者との間で締結された売買契約又は役務提供契約等に基づき提供される商品・役務等に係る料金
（以下「サービス等料金」という）を合算して請求することに予め了承するものとします。
４． 前項の合算された料金の支払方法は合算先請求の支払方法に従うものとします。
５． 申込者が契約者または当社が適格と認めた者の場合、本条第２項、第３項、第４項で申込者が予め同意した事項と同じ内容について、支払者から予め承諾を得ることとします。
６． 申込者が支払者の場合、申込者は、本サービスの利用、第１２ 条に定めるその利用のため必要となる合算先請求に係る 情報の利用および当社が別に定める『「通信サービスご利用 料金等の請求・収納業務」に係る取扱い規約』の内容について、契約者から予め承諾を得ることとします。
２． 以下のいずれかに該当する場合、当社は本サービスの申込みを承諾しない若しくは取り消すことがあります。
（1）お申込みいただいた合算先請求に用いられる電話番号等（以下「合算先請求番号」という）が、通信サービス等提供会社が提供する通信サービス等の契約者回線に係る電話番号等であることが当社で確認できない場合
（2）当社から支払者に対し、お申込み内容について送付した確認書が到達しなかった場合
（3）当社に対する支払いが現に滞り、または滞る恐れのある場合
（4）過去に、本サービスまたは当社が別に提供するサービスであるtabalまるごと決済の停止または取り消しを受けた場合
（5）過去に、本サービスまたはtabalまるごと決済の利用に際し不正行為を行った場合
（6）申込者が未xxで、法定代理人の同意を得ていない場合
（7）前条第５項、第６項の承諾が存在しないことが判明した場合
（8）その他、申込みを承諾することが不適切であるか、または申込みを認めることで本サービスの提供に支障が生じる恐れがある、または恐れがあると当社が判断した場合
（契約の成立）
第４条 当社が前条第１項の審査により承諾した場合には、支払者に前条第１項に基づく確認書を発送した時に本契約が成立したものとみなします。
（サービスの利用停止、一時中断、取り止め、解約）
第５条 当社は次に該当する場合には本サービスの利用停止、一時中断、解約の措置をとることができるものとします。なお、この場合、当社はサービス提供者に本サービスの利用 停止等を通知します。
（1）契約者と通信サービス等提供会社との間の回線契約が解約または休止されたとき、または合算先請求の通信料金にかかる債権譲渡が以降行われない旨が通信サービス等提供会社から通知された場合
（2）利用者が登録した合算先請求番号に係る対象回線について、当該契約上の地位が第三者に譲渡された場合
（3）利用者が登録した合算先請求番号に係る対象回線について、通信サービス等提供会社から支払者の変更が通知された場合
（4）利用者が当社に対する料金等の支払い（本サービス以外に当社が請求する、合算先請求番号に関する請求を含みます）を遅延していることが判明、または遅延する恐れがあると当社が判断した場合
（5）利用者が本サービスにかかる全部または一部の支払いに異議を申し立てた場合
（6）本サービスに申込まれた事項が、虚偽の内容によるものであることが判明した場合
（7）本サービス開始以降、第10条に該当する場合
２． 当社は、当社が定める期間内に利用者からサービス等料金 の支払いがない場合には、本サービスの提供を取り止めます。
３． 利用者は、当社が利用者の本サービス利用が13ヶ月以上ないことを確認した場合において、本サービスの解約措置を取ることができ、申込情報について削除が行われることを予め了承するものとします。
（申込の承諾等）
第３条 当社は、申込者より本サービスの申込みがあった場合、申込内容の確認をした上で、支払者に確認書を発送し、当社 所定の審査基準に従い審査を行い適格と認めた場合に承諾 します。
電話料金合算サービス利用に関する契約条件
４． 当社は、１サービス提供者に対する１ヶ月あたりのサービス 等料金の合計金額が１０万円を超える場合は、当該月の当 該サービス提供者のサービス等料金は請求に合算しません。
５． 利用者は、当社の予測・対処不可能な事由による通信回線、通信設備、コンピュータシステム機器の障害、情報処理、伝達の遅延、誤作動、不能等があった場合、その他当社が その提供が困難と判断する場合には本サービスの提供を 一時中断等する場合があることを予め了承するものとします。
（支払者の変更）
第６条 本サービス申込み承諾後に支払者を変更する場合、利用者は下記に同意するものとします。
（１）利用者が契約者の場合、利用者は変更後の支払者から第２条第２項、第３項、第４項について予め承諾を得ること。
（２）利用者が支払者の場合、支払者変更により本サービスは終了すること。
２． 当社は、変更後の支払者から本サービス利用に関する前項（1）に基づく承諾が得られていないことを理由にサービス等料金の支払いを拒まれた場合、当社は契約者にサービス等料金を請求できるものとします。
（合算先請求情報の当社による変更）
第７条 当社は、当社の実施する審査において、申込者記載の 合算先請求番号を、通信サービス等提供会社が契約者回線 を特定するために別に付与した番号に変換の上審査、承諾、登録、通知する場合があります。
２． 利用者の合算先請求番号に係る対象回線の異動が通信サービス等提供会社から当社に通知された場合、利用者の申込情報を、通知内容に基づき変更する場合があります。この場合、支払期限、支払方法は変更後の合算先請求番号に係る対象回線の条件に準じます。
（当社からの直接請求）
第８条 当社は、当社が必要と認めた場合には、サービス等料金の請求書を別に発行する場合があります。その場合、利用者は当該請求書に指定する期日までに当社に支払うものとします。
（当社によるサービス等料金の返還）
第９条 当社は、第５条に基づき本サービスを利用停止、一時中断、取り止め、解約を行い、サービス提供者に回収代行不能の 通知をした後に、利用者からサービス等料金等を受領した 場合は、当社から利用者へ直接受領代金を返還することが あります。
（禁止事項）
第１０条 当社は、利用者が本サービスを利用するにあたり、以下各号に定める事項を行うことを禁止いたします。
（1）当社、通信サービス等提供会社、サービス提供者の運営を妨害する行為
（2）他の利用者、第三者もしくは当社の権利、プライバシーを侵害、または侵害する恐れのある行為
（3）他の利用者、第三者もしくは当社の名誉、信用を毀損し不利益、または損害を与える恐れのある行為
（4）公序良俗に反する行為またはその恐れのある行為
（5）犯罪行為もしくは犯罪行為に結びつく恐れのある行為
（6）コンピュータウィルス等有害なプログラムによって当社の事業を妨害する行為
（7）申込情報や、当社への通知、申告、問合わせ等で虚偽の申告、届け出をする行為
（8）法令に反する、もしくは違反する恐れのある行為
（9）その他、当社が不適切と判断する行為
（第三者への委託）
第１１条 当社は本サービスの履行に関する業務の全部または一部を当社の判断で第三者へ委託することがあります。
（個人情報の取扱い）
第１２条 利用者は、本サービスへの申込みおよび利用にあたり 登録した氏名、住所、合算先請求番号等、その他サービス等 料金に関する請求情報、収納状況等の情報（以下「利用情 報」という）を、以下の目的で、当社が利用することに同意 するものとします。ただし、利用者が本項４号に定める紹介・案内の送付について当社に中止を申し出た場合、当社は 業務運営上支障がない範囲で、これを中止するものとします。
（1）利用者等からの本サービスに関するお問合わせ等への対応
（2）その他本サービスの提供に必要な範囲
（3）統計資料などへの加工・活用（なお、個人識別ができない情報に加工されます）
（4）今後のサービス改善、当社およびサービス提供者の商品・サービス等の紹介・案内
２． 当社は、利用情報および請求情報の取扱いに際しては当社所定のプライバシーポリシーに則り、必要な保護措置を行った上で取扱うものとします。
３． 当社は、前条に定める業務の全部または一部を第三者に 委託する場合、業務の遂行に必要な範囲で個人情報の保護 措置を講じた上で、利用情報を当該業務委託先に提供します。
４． 利用者等からのお申し出に関する内容の確認および対応、その他サービスの提供（利用停止・一時中断・取り止め・解約 に係る場合を含む）に必要な範囲内で、当社からサービス 提供者に、利用情報を提供する場合があります。
（当社の責任範囲）
第１３条 利用者がサービス提供者の提供するサービス（商品・役務等）を利用したことによって利用者またはその他の第三者が被った損害については、利用者とサービス提供者またはその他の第三者の間で解決するものとし、当社は一切の責を負わないものとします。また利用者とサービス提供者との間で紛議が生じた場合においても当社は一切関与せず、また一切の責を負わないものとします。
（準拠法）
第１４条 本契約条件に関する準拠法は日本法とします。また本サービスまたは本契約条件に関連して訴訟の必要が生じた場合、東京地方裁判所または東京簡易裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とします。
記入例
(金融機関) 平成 年 月 日
お客様のお名前・住所・取引の内容等
預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書
（銀行又はゆうちょ銀行）を正確にご記入ください。
以
外の金融機関
お客様記入欄
カブシキガイシャエヌティティプララ
株式会社NTTぷらら
000-0000
xxxxxxxxx0-0-0 xxxxxx00 00X
00-0000-0000
ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
外 の x x銀機行関
お取引
お取引
1 2 3 4 5 6 7
株式会社NTTぷらら
代表取締役社長 xxxxx
カブシキガイシャエヌティティプララ プララタロウ
行
2 3 4
00110 8830
5 6 7 8 9 0 1 2
SMBCファイナンスサービス株式会社
株式会社NTTぷらら
代表取締役社長 xxxxx
法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者役名、氏名を省略せずご記入ください。
カブシキガイシャエヌティティプララ プララタロウ
ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を除金融機関用
私は、SMBCファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
株式会社NTTぷらら
利用料金等
2 2 3 6 9 0 0 0
| ||||
※ゆうちょ銀行払いは除く。
扱
店
1.銀行(金庫・組合)に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
附
取
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
印
3.この契約を解除するときは、私から銀行(金庫・組合)に書面により届出ます。尚、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行(金庫組合)はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません
4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行(金庫・組合)の責めによる場合を除き、銀行 金庫・組合)には迷惑をかけません。ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
不備返却先
SMBCファイナンスサービス株式会社 決済ビジネス事務部
x000-0000 xxxxxxx0-0-00 00-0000-0000
(金融機関用) 平成 年 月 日
預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書
ゆうちょ銀行を除く金融機関用
私は、SMBCファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
以外の金融機関
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SMBCファイナンスサービス株式会社
法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者役名、氏名を省略せずご記入ください。
ゆうちょ銀行
M
株式会社NTTぷらら | 利用料金等 | |||||||||||||||||||
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※ゆうちょ銀行払いは除く。
日
扱
店
1.銀行(金庫・組合)に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
附
取
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
印
3.この契約を解除するときは、私から銀行(金庫・組合)に書面により届出ます。尚、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行(金庫・組合)はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行(金庫・組合)の責めによる場合を除き、銀行 (金庫・組合)には迷惑をかけません。ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
(不備返却先)
SMBCファイナンスサービス株式会社 決済ビジネス事務部
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