事業者IDとこの工事を担当する事業所名・現場IDを記入

記載例

2008年11月20日制定

2020年04月01日改訂

2020年11月01日改訂

2023年10月01日改訂

x x 体制台帳提出書類

施工体制台帳及び施工体系図の作成等（建設業法第24条の7第１項）

※2023年1月1日から、公共工事においては従来通り、発注者から直接請け負った建設工事を施工するために下請契約を締結したときにはその金額にかかわらず、民間工事においては、直接請け負った建設工事を施工するために締結した下請契約の総額が4,500万円（建築一式工事は7,000万円）以上となったとき施工体制台帳の作成義務が生じる。

下請、孫請等その工事に関わる全ての会社名・それぞれの工事内容・工期などを書いた施工体制台帳を作成し、工事現場毎に備え置かなければならない。

公共工事では、工事関係者が見やすい場所及び公衆が見やすい場所に掲げなければ

ならない。また、民間工事では、工事関係者が見やすい場所に掲げなければならない。なお、2020年建設業法(10/1施行）の一部改正で、施工体制台帳に現場に従事する

技能者の氏名、職種、社会保険加入状況等を記載した「作業員名簿」の添付が義務づけられた。

ＮＯ	書類名	提出日
1	施工体制台帳作成建設工事通知当社作成
2	施工体制台帳
3	建設業法、雇用改善法等に基づく届出書（変更届）・（再下請負関係）	工事着工5日前まで
4	工事作業所災害防止協議会兼施工体系図
5	工事担当技術者台帳
6	下請負業者編成表	工事着工5日前まで
7	作業員名簿	〃
8	一号特定技能外国人現場入場届出書(該当者が従事する場合）	随時（入場前まで）
9	外国人技能実習生建設現場入場届出書(該当者が従事する場合）	〃

※添付書類（1～4は、必須です）

１注文書・請書写し･･････契約内容のわかるもの(二次以下も含む）

２建設業許可証の写し

３監理技術者･xx技術者の資格者証､実務経歴等資格を証明する物の写し

４同上者の雇用関係を証明できる物の写し

【健康保険証（記号・番号等にﾏｽｷﾝｸﾞを施す）･源泉徴収票･雇用契約書･雇用通知書等】

５作業員名簿では、資格・免許等の写しを添付

６外国人の雇用関係を証明できる物の写し(別添書式参照）

記載例

2008年11月20日制定

2012年06月15日改訂

下請け業者の皆さんへ

20△△

年 ○ 月 ○ 日

契約日以降着工日前迄

【元請負業者】

元請企業名

現場事務所に掲示する

会社名西武造園株式会社事業所名〇〇公園作業所

施工体制台帳作成建設工事の通知

当工事は、建設業法（昭和24年法律第100号）第24条の７に基づく施工体制台帳の作成を要する建設工事です。この建設工事に従事する下請負業者の方は、一次、二次等の層次を問わず、その請け負った建設工事を他の

建設業を営む者（建設業の許可を受けていない者を含みます。）に請け負わせたときは、速やかに次の手続きを実施してください。

なお一度提出いただいた事項や書類に変更が生じたときも、遅滞なく、変更の年月日を付記して再提出しなければなりません。

①再下請負通知書の提出

建設業法第24条の７第2項の規定により、遅滞なく、建設業法施行規則（昭和24年建設省令第14号）第14条の4に規定する再下請負通知書により、自社の建設業登録やxx技術者等の選任状況及び再下請負契約がある場合はその状況を、直近上位の注文者を通じて元請負業者に報告されるようお願いします。

一次下請負業者の方は、後次の下請負業者から提出される再下請負通知をとりまとめ、下請負業者編成表とともに提出してください。

②再下請負業者に対する通知

他に下請負を行わせる場合は、この書面を複写し交付して、「もし更に他の者に工事を請け負わせたときは、『再下請負通知書』を提出するとともに、関係する後次の下請負業者に対してこの書面の写しの交付が必要である」旨を伝えなければなりません。

なお、当工事の概要は次のとおりですが、不明の点は下記の担当者に照会ください。

元

請

名

西武造園株式会社

発

注

者

名

国土交通省 ○○地方整備局

工

事

名

○○公園遊戯施設改修工事

契約工事件名に合わせる

監

督

員

名

○○ △△

権限及び

意見申出方法

文書による

提出先及び

担当者

〇〇公園作業所

○○ □□

記載例

作成特定建設業者の称号名称・

事業者IDとこの工事を担当する事業所名・現場IDを記入

施工体制台帳

下請負人の請け負った建

設工事の契約書に記載された工期を記入

年月日

《下請負人に関する事項》

2008年11月20日制定

下請負人が請け負った建設工事

の契約書に記載された契約日を

下請負人が請け負った建設工事の

契約書に記載された工事名称及びその工事の具体的内容を記入

下請負人の称号名

称・事業者ID及び所在地を記入

2021年04月01日改訂

下請負人の受けている許可のう

ち、請け負った建設工事の施工に必要な業種に係る許可を記入

2023年10月01日改訂

策定特定建設業者が受けている許可を全て記入

（業種は略称でも可）

[会社名・事業者ID] [事業所名・現場ID]

西武造園株式会社

〒

所

住

代表者名

会社名・事業者ID

事業所整理番号及び事業所番号

（健康保険組合にあっては組合名）を記入

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業所番号を記入

施工体制台帳を作成又は変

更した年月日を記入

○○公園作業所

建設業の許可

許

可

業

種

許

可

番

号

許可(更新）年月日

工事業

大臣

知事

特定

一般

第

号

年

月

日

工事業

第

号

年

月

日

電話番号

（ ℡

）

工事名称

○○公園遊戯施設改修工事

及び

工事内容

発注者名

遊戯施設設置工事

及び

住所

作成特定建設業者が発注者と締

結した契約書に記載された契約日を記入

工

自

期

至

年

月

日

契約日

年

月

日

作成特定建設業者が発注者と

締結した契約書に記載された工期を記入

作成特定建設業者が発注者と

締結した契約書に記載された工事名称をその工事の

具体的内容を記入

契約日

日

月

年

自

期

工

工事名称及び

工事内容

年月日

至

年

月

日

健康保険

厚生年金保険

雇用保険

事業所整理記号及び事業所番号を記入

	施工に必要な許可業種		許	可		番	号		許可（更新）年月日
建設業の	工事業	大臣知事	特定一般		第			号	年	月	日
許可
	工事業	大臣知事	特定一般		第			号	年	月	日

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業所番号を記入

下請契約

元請契約

区分

契約営業所

所

住

称

名

発注者と契約を締結した

作成特定建設業者の営業所を記入

健康保険等の

保険加入の

有無

名称（）

労働保険番号を記入

継続事業の一括の許可に係る営業所の場合は、主たる営業所の労働保険番号を記入

加入未加入適用除外

加入

適用除外

未加入

請負契約に係る営業所の名称を記入

加入状況

下請契約

元請契約

営業所の名称

区分

事業所整理記号等

保険加入の有無

健康保険等の加入状況

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

適用除外

未加入

加入

適用除外

未加入

加入

加入未加入適用除外

）

名称（

一次下請と契約を締結した

作成特定建設業者の営業所を記入

現場代理人名

事業所整理記号等

営業所の名称

健康保険

厚生年金保険

雇用保険

雇用管理責任者名

xxxx推進者名

安全衛生責任者名

資格内容

専任非専任

権限及び

意見申出方法

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

権限及び意見申出方法

発注者の監督員名

下請負人が置いた雇用管理責任

者の氏名を記入（※）

下請負人が置いた安全衛生推進

者の氏名を記入（※）

下請負人が置いた安全衛生責任

者の氏名を記入（※）

元請契約に係る営業所の名所

及び下請契約に係る営業所の名称をそれぞれ記入

※xx技術者名

発注者が置いた監督員の氏名を記入（※）

一次下請を監督するために作成特定建設業者が置いた

理

監

〃

代理人名

場

現

作成特定建設業者が置いた

現場代理人の氏名を記入（※）

監督員の氏名を記入（※）

監督員名

文書による

工事請負契約書記載の通り文章による

※専門技術者名

担当工事内容

資格内容

下請負人が置いた現場代

理人の氏名を記入（※）

専門技術者の資格を具体的に記

入

例）一級建築施工管理技士

監理技術者補佐名

技術者名

作成特定建設業者が置いた

監理技術者の氏名を記入（※）

作成特定建設業者が置いた

監理技術者補佐の氏名を記入

作成特定建設業者が置いた

専門技術者の氏名を記入（※）

専門

担当

工事内容

技術者名

資格内容

．

○注意事項

１．建設業法では施工体制台帳の様式では定められておりませんので、この様式にようらなくても構いません。

２は、建設業法で定められた記載事項です。

３．説明書きの後ろに（※）があるものは、技術者等を置かない場合もあるので、その際は記載不用です。

４．「権限及び意見申出方法」は、建設業では相手方に対して書面により通知することになっておりますので、その通知書や契約書に定められている旨を記載するとともに、その写しを添付します。

専門技術者が担当する

工事内容を具体的に記入（※）

専門技術者の資格を具体的に

記入（※）

例）第一種電気工事士

実務経験（指定学科３年・

管工事）

実務経験（１０年・管工事）

等

出入国管理及び難民認定法別表1の

2の表の技能実習の在留資格を

決定された者が、当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

○施工体制台帳の添付書類

１．作成特定建設業者が請け負った建設工事の契約書写し

２．下請負人が請け負った建設工事の契約書の写し

３．監理技術者資格者証の写し

４．監理技術者が所属建設業者と直接的かつ恒常的な雇用関係にあることを証明するものの写し（健康保険証等の写し）

５．専門技術者を置いた場合は、その者の資格及び雇用関係を証すものの写し

労働保険番号を記入

継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、主たる営業所の労働保険番号を記入

特定技能1号の在留資格をもつ

外国人が建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

事業所整理記号及び事業所番号

（健康保険組合にあっては組合名）を

記入一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業者番号を記入

事業所整理記号及び事業所番号を

記入一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業者番号を記入

各保険の適用を受ける営業所について届出

を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外されている場合は

「適用除外」を○で囲む

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

資格内容

権限及び意見申出方法

専門

技術者名

担当

工事内容

資格内容

監理技術者の資格を具体的に記

入

xx技術者の資格を具体的

に記入

例）一級建築施工管理技士

下請負人が置いたxx技術者

の市三重及び専任・非専任の別を記入（※）

専門技術者が担当する工事

内容を具体的に記入（※）

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

下請負人が置いた専門技術

者の氏名を記入（※）

有無

記載例

施工体制台帳

20△△ 年〇月〇日

会社名・事業者ID	xx造園土木株式会社 00009123456789				代表者名	xx xx
住所電話番号	x	000-0000 xxxxxxxxx0-0-0			（ ℡	048-123-4567	）
工事名称及び工事内容		○○公園遊戯施設改修工事上記工事に伴う敷地造成工事			契約工事件名及び工事内容
工	期	自至	20△△ 年〇月 20△△ 年〇月	〇〇	日日	契約日	20△△年○月○日

《下請負人に関する事項》

2008年11月20日制定

2021年04月01日改訂

2023年10月01日改訂

現場着工日以前の日付

[会社名・事業者ID] 西武造園株式会社

当社の建設業許可業種・番号他

許

可

業

種

許

可

番

号

許可(更新）年月日

建設業の

土木、建築､とび･土工､石、電気

舗装､造園､水道施設工事業

国土交通大臣

(特ｰ28)

第

9692

号

平成28 年

月

日

許可

解体

工事業

国土交通大臣

(特ｰ1)

第

9692

号

令和2 年

月

日

[事業所名・現場ID] ○○公園作業所

・ 21127777123456

・ 91986666456789

契約工期及び契約日（注文書の内容を確認）

健康保険等の加入状況

当社の社会保険加入及び番号を記載

事業所整理記号等

健康保険

名称（西武健康保険組合）加入未加入適用除外

区分営業所の名称

元請契約本社

下請契約東日本統括支店

厚生年金保険

雇用保険

保険加入の有無

加入

未加入

加入

未加入

適用除外

健康保険

06110779-542

同上

厚生年金保険

51SXM-01943

同上

適用除外

雇用保険 0000-000000-0

同上

文書による

権限及び意見申出方法

○○公園作業x xxxx

発注者の

監督員名

工事請負契約約款記載の通り

権限及び

意見申出方法

xxxxx

工事名称

及び工事内容

〇〇公園遊戯施設改修工事

遊戯施設設置工事

発注者との契約内容、工期、契約日を

確認

発注者名

及び

住所

国土交通省〇〇地方整備局

xxxxxxxx0000

00△△

20△△

年年

〇

月月

〇

日日

契約日

20△△

年

〇

月

〇

日

建設業の許可

施工に必要な許可業種

許

可

番

号

許可（更新）年月日

とび・土木、造園

工事業

大臣

知事

特定

一般

第

46069

号

20△△年○月○日

建設業許可業種番号等

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
	保険加入の有無	名称（埼玉土建国保）加入未加入適用除外		加入未加入適用除外	加入未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
	事業所整理記号等	xx造園土木	113068	62ﾀｲﾐ-00880	0000-000000-0

契約営業所	区分	名称	住所
	元請契約	西武造園株式会社	xxxxxxxx0-0-00
	下請契約	西武造園株式会社東日本統括支店	xxxxxxxx0-0-00

現場代理人名

一級土木施工管理技士

資格内容

※xx技術者名

専任

非専任

xxxxx

現場常駐責任者（現場代理人）

本社又は支店の安全担当者

本社又は支店の人事担当

責任者又は社長

安全衛生責任者名		xxx xx
xxxx推進者名		xx xx
雇用管理責任者名		xx xx
※専門技術者名
	資格内容
	担当工事内容

契約金額が35,000千円

（建築一式工事は70,000千円）以上は専任

現場代理人の上職者とする

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

（記入要領）

1 この様式は元請が作成し、一次下請負業者を通じて報告される再下請負通知書（様式第1号－甲）を添付することにより、一次下請負業者別の施工体制台帳として利用する。

2 上記の記載事項が発注者との請負契約書や下請負契約書に記載ある場合は、その写しを添付することにより記載を省略することができる。

3 監理技術者の配属状況について「専任・非専任」のいずれかに○印を付けること。

4 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。

（監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。）

5 監理技術者及び専門技術者について次のものを添付すること。

①資格を証するものの写し ②自社従業員である証明書類の写し（従業員証、健康保険証など）

※［xx技術者、専門技術者の記入要領］

監督員名		xx xx	権限及び意見申出方法		工事請負契約書記載の通り文章による
現場代理人名		xx xx	権限及び意見申出方法		〃
監理技術者名		xx xx	資格内容		一級造園施工管理技士
監理技術者補佐名		xx xx	資格内容		一級造園施工管理技士
専門技術者名			専門技術者名
	資格内容			資格内容
	担当工事内容			担当工事内容

1 xx技術者の配属状況について［専任・非専任の］いずれかに○印を付すこと。

2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。（一式工事のxx技術者が専門工事のxx技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。）

複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

3 xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する。）

①経験年数による場合

1) 大学卒〔指定学科〕 3年以上の実務経験

2) 高校卒〔指定学科〕 5年以上の実務経験

3) その他 10年以上の実務経験

②資格等による場合

1) 建設業法「技術検定」

2) 建築士法「建築士試験」

3) 技術士法「技術士試験」

4) 電気工事士法「電気工事士試験」

5) 電気事業法「電気xx技術者国家試験等」

6) 消防法「消防設備士試験」

7) 職業能力開発促進法「技能検定」

社会保険加入状況を確認各々番号等を記載する

添付書類

･当社⇔xx造園土木注文者､請書の写し

･xx造園土木

建設業許可書の写し現場代理人の社員証明

(健康保険証･給与証明他)

記載例

直接の契約会社及び代理人名を記載

１次下請会社が作成する場合：元請名・事業所ID

２次下請会社が作成する場合：１次下請名

･雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

（再下請負通知書様式）

【報告下請負業者】

注文者

下請負人の称号名称・事業者ID及び所在地、代表者を記入

（再下請を行う場合、先の施工体制台帳とは別に作成する。再下請がない場合は不要）

事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記入

一括適用の承認に係る営業所の

営業所の整理番号及び事業所番

場合は、

号

主たる

2008年11月20日制定

2021年04月01日改訂

2023年10月01日改訂

元請確認欄

年

月

日

建設業法

再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。

工期

工事名称

及び

工事内容

住所

電話番号

会社名・事業者ID

再下請負人の称号名称・事業者ID及び所在地を記入

《再下請負関係》

〒

直近上位の

〒

代表者名

再下請負人が請け負った建設工事の契約書に記載された工事名及びその工事の具体的内容を記入

住所

殿

現場代理人名

）

（ ℡

再下請負人が請け負った建設工事の契約書に記載された契約日を記入

（所長名）

締結した注文書・請書に記載された工事名称、及び工事の具体的内容を記入

元請名称・事業者ID

会社名・事業者ID

TEL －－ FAX －－

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

日

月

年

注文者との契約日

日

月

年

自

至

工期

工事名称

及び工事内容

日

月

年

契約日

年月日

自

至

事業所整理記号及び事業所番号を記入

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び

再下請負人の受けている許可のうち、請負った工事の施工に必要な許可を

締結した注文書・請書に記載された工事期間、及び契約日を記入

再下請負人の請け負った建設工事の契約書に記載された工期を記入

	施工に必要な許可業種		許	可		番	号		許可（更新）年月日
建設業の	工事業	大臣知事	特定一般		第			号	年	月	日
許可
	工事業	大臣知事	特定一般		第			号	年	月	日

《自社に関する事項》代表者名印

請負契約に係る営業所の名称を記入

加入

未加入

加入

）

名称（

事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記入

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業所番号

請負契約に係る営業所の名称を記入

下請負人の受けている許可のうち、請負った建設工事の施工に必要な許可を記入

健康保険等の加入状況

監督員名

保険加入の有無

適用除外

未加入

加入

適用除外

未加入

加入

加入未加入適用除外

）

名称（

加入未加入適用除外

労働保険番号を記入

	施工に必要な許可業種		許	可	番	号		許可(更新）年月日
建設業の		大臣知事	特定一般		第		号	年	月	日
許可	工事業	大臣知事	特定一般		第		号	年	月	日

事業所整理記号等

※

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

営業所の名称

事業所整理記号等

保険加入の有無

健康保険等の加入状況

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

現場代理人名

資格内容

専任

非専任

権限及び

意見申出方法

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

営業所の名称

適用除外

未加入

※xx技術者名

①

雇用管理責任者名

xxxx推進者名

安全衛生責任者名

再下請負人が置いた

①安全衛生責任者の氏名

②安全衛生推進者の氏名

③雇用管理責任者の氏名

適用除外

再下請負人が置いた

①専門技術者の氏名

②専門技術者の資格

③担当する工事内容

※専門技術者名

権限及び意見申出方法

①

担当工事内容

資格内容

雇用管理責任者名

xxxx推進者名

安全衛生責任者名

①

下請負人が置いた現場代理人の氏名、及び意見申出方法を記入

再下請負人が置いた

①現場代理人の氏名

②意見申出方法

現場代理人名

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

担当工事内容

資格内容

権限及び意見申出方法

専門技術者名 ②

下請負人が置いたxx技術者の氏名、及び資格を記入

xx技術者名

資格内容

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

※［xx技術者、専門技術者の記入要領］

再下請会社の事項について記入する。

（例）

１次→２次

２次会社を記入

２次→３次

３次会社を記入

②

1 xx技術者の配属状況について［専任・非専任の］いずれかに○印を付すこと。

②

再下請負人が置いた

①xx技術者の氏名

②xx技術者の資格

③専任・非専任

2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。（一式工事のxx技術者が専門工事のxx

者を兼ねること

門技術者を要すんで記入する。）

技術者としての資格を有する場合は専門技術 \

ができる。）

複数の専門工事を施工するために複数の専る場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

3 xx技術者の資格内容（該当するものを選

1 報告下請負業者は直近上位の注文書に提出すること。

2 再下請契約がある場合は《再請負下請関係》欄<当用紙の右部分>を記入するとともに、次の契約書類の写しを提出する。なお再下請が複数ある場合は、《再下請負契約関係》欄をコピーして使用する。

①契約書、注文書・請書等 ②下請基本契約書

3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに１-乙に準じした請負業者編成作成の上、元請に届け出ること。

4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。

施工体制台帳の下

請負人に関する事項の内容と合わせること

（記入要領）

①下請負人が置いた安全衛生責任者、安全衛生推進者、雇用管理責任者の氏名を記入

②下請負人が置いた専門技術者名、及び資格内容、担当工事内容を記入する

（置く場合のみ）

①経験年数による場合

1) 大学卒〔指定学科〕 3年以上の実務経験

2) 高校卒〔指定学科〕 5年以上の実務経験

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

3) その他 10年以上の実務経験

表を

②資格等による場合

1) 建設業法「技術検定」

2) 建築士法「建築士試験」

3) 技術士法「技術士試験」

4) 電気工事士法「電気工事士試験」

5) 電気事業法「電気xx技術者国家試験等

6) 消防法「消防設備士試験」

7) 職業能力開発促進法「技能検定」

特定技能1号の在留資格をもつ外国人が建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

出入国管理及び難民認定法別表1の2の表の技能実習の在留資格を

決定された者が、当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

記載例

直近上位の注文者

20△△ 年 ○ 月 ○ 日

住所

2008年11月20日制定

2021年04月01日改訂

所長印担当者印

元請確認欄

2023年10月01日改訂

建設業法･雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

（再下請負通知書様式）

西武造園株式会社

【報告下請負業者】

〒

現場着工日以前の日付

123-0045

会社名・事業者ID

xx重機株式会社

代表者名

xx xx

00000000000000

住所

電話番号

000-0000

xxxxxxxx 00-0-0

（ ℡ 042-123-1234

）

工事名称及び

工事内容

〇〇公園遊戯施設改修工事

上記工事に伴う敷地造成工事

契約工事件名及び工事

工

期

自至

20△△ 年〇月〇日

20△△ 年〇月

〇

日

《再下請負関係》再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。

現場代理人名

xx xx x

xxxxxxxxx0-0-0

（所長名）

元請名称・事業者ID	西武造園株式会社
	00000000000000

TEL 048 － 123 － 4567

FAX 048 － 123 － 4578

工期

工事名称

及び工事内容

○○公園遊戯施設改修工事

《自社に関する事項》

会社名・事業者ID

代表者名

xx造園土木株式会社 00009123456789

契約工期及び契約日

（注文書の内容を確認）

社

契約工事件名及び工事内容

敷地造成工事

上記工事に伴う

建設業の許可

施工に必要な許可業種

許

可

番

号

許可（更新）年月日

土木

工事業

大臣

知事

特定

一般

第

123456

号

20△△年○月○日

工事業

建設業許可業種番号等号

xx xx 印印

20△△ 年〇月〇日

注文者との契約日

20△△ 年〇月〇日

自

至

契約工期及び契約日 (注文書の内容を確

施工に必要な許可業種

許可番号

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
	保険加入の有無	名称（）加入未加入適用除外		加入未加入適用除外	加入未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
	事業所整理記号等	○○○○○	○○○○○	○○○○○	○○○○○

許可(更新）年月日

認）建設業の

土木工事業

大臣特定

知事一般

20 第

65432

号 20△△ 年〇月〇日

許可

現場代理人名		xxx x
	権限及び意見申出方法	口頭による
※xx技術者名		専任 xx x 非専任
	資格内容	５年以上の実務経験

工事業

大臣特定

知事一般

建設業許可業種番号等

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

現場常駐責任者（現場

代理人）

本社又は支店の安全

担当者

本社又は支店の人事担

当責任者又は社長

安全衛生責任者名		xxx x
xxxx推進者名		xx x
雇用管理責任者名		xx xx
※専門技術者名
	資格内容
	担当工事内容

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

（記入要領） 1 報告下請負業者は直近上位の注文書に提出すること。

①契約書、注文書・請書等 ②下請基本契約書

3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに１-乙に準じした請負業者編成表を作成の上、元請に届け出ること。

4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。

※［xx技術者、専門技術者の記入要領］

保険加入の有無

健康保険等の加入状況

社会保険加入状況を確認各々

番号等を記載

事業所整理記号等

監督員名 ※ xx xx

現場代理人名

xxx xx

現場代理人の上

職者とする

専門技術者名

xx技術者名

xxx xx

担当工事内容

一級土木施工管理技士

資格内容

口頭による

権限及び

意見申出方法

xx xx

雇用管理責任者名

xx xx

xxxx推進者名

口頭による

権限及び

意見申出方法

xxx xx

安全衛生責任者名

○○○○○

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

営業所の名称

加入未加入適用除外

適用除外

未加入

加入

名称（

加入未加入適用除外

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

社会保険加入状況を確認各々番号等を記載する

有無

1 xx技術者の配属状況について［専任・非専任の］いずれかに○印を付すこと。

添付書類

･xx造園土木⇔xx重機注文者､請書の写し

･xxxx

建設業許可書の写し現場代理人の社員証明

(健康保険証･給与証明他)

複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

3 xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する。）

①経験年数による場合

1) 大学卒〔指定学科〕 3年以上の実務経験

2) 高校卒〔指定学科〕 5年以上の実務経験

3) その他 10年以上の実務経験

②資格等による場合

1) 建設業法「技術検定」

2) 建築士法「建築士試験」

3) 技術士法「技術士試験」

4) 電気工事士法「電気工事士試験」

5) 電気事業法「電気xx技術者国家試験等」

6) 消防法「消防設備士試験」

7) 職業能力開発促進法「技能検定」

記載例

直近上位の注文者

20△△ 年 ○

月 ○ 日

2008年11月20日制定

2021年04月01日改訂

担当者印

所長印

元請確認欄

2023年10月01日改訂

建設業法･雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

（再下請負通知書様式）

【報告下請負業者】

xx造園土木株式会社

〒

123-0045

現場着工日以前の日付

住所

会

社

名

代表者名

住所

電話番号

〒

（

℡

）

工事名称

及び

工事内容

以降下請がない場合は、各欄に斜線を引く事

工

期

自至

年年

月月

日日

契約日

年

月

日

《再下請負関係》再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。

現場代理人名

xxx xx x

xxxxxxxx 00-0-0

（所長名）

元請名称・事業者ID	西武造園株式会社
	00000000000000

TEL 048 － 123 － 4567

FAX 042 － 123 － 4578

工期

工事名称及び

工事内容

○○公園遊戯施設改修工事

《自社に関する事項》

会社名・事業者ID

代表者名

xx重機株式会社 00008978654321

社

20△△ 年〇月〇日

注文者との契約日

契約工事件名及び工事内容

敷地造成工事

上記工事に伴う

	施工に必要な許可業種		許	可		番	号		許可（更新）年月日
建設業の	工事業	大臣知事	特定一般		第			号
許可
	工事業	大臣知事	特定一般		第			号

xx xx 印印

工事業

建設業の許可

20△△ 年〇月〇日

自

至

契約工期及び契約日(注文書の内容を確認）

健康保険等の加入状況

事業所

整理記号等

社会保険加入状況を確認各々番号等を記載

保険加入の有無

工事業

大臣

知事

特定

一般

20△△ 年〇月〇日

許可(更新）年月日

許可番号

施工に必要な許可業種

土木・造園

大臣特定

○○○○○

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

営業所の名称

加入未加入

適用除外

未加入

加入

名称（協会けんぽ）

加入未加入適用除外

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

知事一般

22 第 18857 号

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
	保険加入の有無	名称（）加入未加入適用除外		加入未加入適用除外	加入未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
	事業所整理記号等

建設業許号可業種番号年等月日

現場代理人の上職者とする

現場代理人名
	権限及び意見申出方法
※xx技術者名		専任非専任
	資格内容

安全衛生責任者名
xxxx推進者名
雇用管理責任者名
※専門技術者名
	資格内容
	担当工事内容

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

（記入要領） 1

報告下請負業者は直近上位の注文書に提出すること。

再下請契約がある場合は《再請負下請関係》欄<当用紙の右部分>を記入するとともに、次の契約書類の写しを提出する。なお再下請が複数ある場合は、《再下請負契約関係》欄をコピーして使用する。

①契約書、注文書・請書等 ②下請基本契約書

一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに１-乙に準じした請負業者編成表を作成の上、元請に届け出ること。

この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。

※［xx技術者、専門技術者の記入要領］

監督員名		※ xxx xx	xxxx責任者名		xxx x
	権限及び意見申出方法	工事請負契約約款記載の通り	安全衛生推進者名		xx x
			xxx x	雇用管理責任者名	xx xx
現場代理人名
	権限及び意見申出方法	工事請負契約約款記載の通り	専門技術者名
xx技術者名		xx x		資格内容
	資格内容	５年以上の実務経験		担当工事内容

1 xx技術者の配属状況について［専任・非専任の］いずれかに○印を付すこと。

複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

3 xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する。）

①経験年数による場合

1) 大学卒〔指定学科〕 3年以上の実務経験

2) 高校卒〔指定学科〕 5年以上の実務経験

3) その他 10年以上の実務経験

②資格等による場合

1) 建設業法「技術検定」

2) 建築士法「建築士試験」

3) 技術士法「技術士試験」

4) 電気工事士法「電気工事士試験」

5) 電気事業法「電気xx技術者国家試験等」

6) 消防法「消防設備士試験」

7) 職業能力開発促進法「技能検定」

記載例

発	注	者	名	国土交通省〇〇地方整備局
工	事	名	称	〇〇公園遊戯施設改修工事

工

期

自

20△△年

〇月

〇日

至

20△△年

〇月

〇日

工事作業所災害防止協議会兼施工体系図

2008年11月20日制定

2020年11月01日改訂

x x 技術者

専門技術者

x x 技術者

(注)一次下請負人となる警備会社については、商号又は名称、現場

責任者名、工期を記入する。

専門技術者

x x 技術者

専門技術者

x x 技術者

専門技術者

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

担当工事内容

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

安全衛生責任者

一般/特定

一般/特定の別

一般/特定

一般/特定の別

一般/特定

一般/特定の別

建設許可番号

代表者

会社名・

事業者 ID

工事

会社名・

事業者 ID

工事

会社名・

事業者 ID

工事

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

担当工事内容

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

安全衛生責任者

一般/特定

一般/特定の別

一般/特定

一般/特定の別

一般/特定

一般/特定の別

建設許可番号

代表者

会社名・

事業者 ID

工事

会社名・

事業者 ID

工事

会社名・

事業者 ID

工事

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

担当工事内容

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

xx xx

副会長

安全衛生責任者

xx x

一般/特定

一般/特定の別

一般/特定

一般/特定の別

記

書

建設許可番号

代表者

xxx x

xx xx

元xxx衛生管理者

統括安全衛生責任者

会社名・

事業者 ID

工事

会社名・

事業者 ID

工事

20△△年〇月〇日～20△△年〇月〇日

工期

20△△年〇月〇日～20△△年〇月〇日

工期

担当工事内容

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

xx x

xxx xx

xxx x

安全衛生責任者

xxx xx

安全衛生責任者

一般/特定

一般/特定の別

一般/特定

一般/特定の別

建設許可番号

第65432号

建設許可番号

xx xx

代表者

xx xx

代表者

00008978654321

00009123456789

xx重機㈱

会社名・

事業者 ID

工

事

敷

地造成

xx造園土木㈱

会社名・

事業者 ID

工

事

敷

地造成

2021年04月01日改訂

x x 技術者

専門技術者

年月日～年月日

工期

担当工事内容

有・無

特定専門工事の該当

安全衛生責任者

一般/特定

一般/特定の別

建設許可番号

代表者

会社名・

事業者 ID

工事

元請名・事業者ＩＤ		西武造園株式会社
		21127777123456
監督員名		xx xx
監理技術者名		xx xx
監理技術者補佐名		xx xx
専門技術者名
	担当工事内容
専門技術者名
	担当工事内容

工事	会社名・事業者 ID

	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	x x 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名・事業者 ID

	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	x x 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

x x 技術者

専門技術者

年月日～年月日

工期

担当工事内容

有・無

特定専門工事の該当

安全衛生責任者

一般/特定

一般/特定の別

建設許可番号

代表者

会社名・

事業者 ID

工事

工事	会社名・事業者 ID

	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	x x 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名・事業者 ID

	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	x x 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名・事業者 ID

	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	x x 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名・事業者 ID

	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	x x 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名・事業者 ID

	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	x x 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名・事業者 ID

	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	x x 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

記載例

現場事務所に掲示する

○○公園遊戯施設改修工事担当技術者台帳

元請会社名監理技術者名

西武造園㈱xx xx

会社名x x 技術者

xx造園土木㈱xxxxx

会社名x x 技術者

xxxx㈱xx x

会社名x x 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

１次･２次･3次下請を明示する施工体制台帳に準じて

写真を貼る

体系図を確認する

会社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

記載例

2008年11月20日制定

2012年06月15日改訂

所長印担当者印

元請確認欄

下請負業者編成表

（一次下請負業者＝作成下請負業者）

20△△ 年〇月〇日

専門技術者

（二次下請負業者）

専門技術者

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

担当工事内容

x x 技術者

安全衛生責任者

会社名

工事

会社名

工事

20△△年〇月〇日～20△△年〇月〇日

工期

担当工事内容

xx x

x x 技術者

xxx x

安全衛生責任者

xx重機㈱

会社名

工

事

敷

地造成

（二次下請負業者）

20△△年〇月〇日～20△△年〇月〇日

工期

担当工事内容

xxx xx

x x 技術者

xxx xx

安全衛生責任者

xx造園土木㈱

会社名

敷地造成

工事

専門技術者

年月日～年月日

工期

担当工事内容

x x 技術者

安全衛生責任者

会社名

工事

（三次下請負業者）

専門技術者

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

担当工事内容

x x 技術者

安全衛生責任者

会社名

工事

会社名

工事

（次下請負業者）（次下請負業者）（次下請負業者）

工事	会社名
	安全衛生責任者
	x x 技術者
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名
	安全衛生責任者
	x x 技術者
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名
	安全衛生責任者
	x x 技術者
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

（記入要領） 1 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された「届出書」（様式1号－甲）に基づいて本表を作成の上、元請に届け出ること。

2 この下請負業者編成表でまとめきれない場合には、本様式をコピーするなどして適宜使用すること。

記載例

作成日

員

名

2008年11月20日制定

2021年04月01日改訂

所長印担当者印

元請

確認欄

2023年10月01日改訂

作業所名・現場ＩＤ、作業所長名

作業簿

事業所の名称・

○○公園作業所

（ ○ 年 ○ 月

○ 日作成）

現場ID

91986666456789

本書面に記載した内容は、作業員名簿として安全衛生管理や労働災害発生時の緊急連絡・対応のために元請負業者に提示

一次会社名・

一次下請企業名・事業者ID

( 次)会社名・

該当企業名記入・事業者ID、企業社印

所長名 ○○ △△ 殿

することについて、記載者本人は同意しています。

事業者ID 事業者ID 印

番号

フリガナ

職種

※

雇入年月日

生

年

月

日

現住所

(TEL)

（注）1．※印欄には次の記号を入れる。		2．作業員名簿に記載される作業員は、当該工事に従事する見込みの者を必要最小限報告し、追加の都度この様式で提出する。
現… 現場代理人主… 作業xx者（正副2名選任すること）	女… 女子作業員	3．経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する。
技… xx技術者職… 職長 x… 安全衛生責任者	未… 18歳未満の作業員	4．各社別に作成するのが原則ですが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。
習… 外国人技能実習生能… 一号特定技能外国人		5．資格・免許等の写しを添付すること。
		6．健康保険欄には、左欄に名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険）を記載。番号下4桁は記載しないこと。

	一号特定技能外国人１			一号特定技能外国人２			一号特定技能	外国人	３
氏名	△△ ○○			□□ ●●
生年月日	1984. 9. 27			1991. 8. 2
性別	男			男
国籍	イタリア			中国
業務区分	土木（型枠施工）			土木（型枠施工）
現場入場の期間	20△△.〇〇.〇〇～ 20△△.〇〇.××			20△△.〇〇.〇〇～ 20△△.〇〇.××
在留期間満了日	20△△. 〇.	〇		20△△. 〇.	〇
CCUS登録情報が最新であることの確認	☑ 確認済（確認日：		）	☑ 確認済（確認日：		）	□ 確認済（確認日：	）

業務区分	土木
従事させる期間（計画期間）	20△△. 〇. 〇～ 20△△. 〇. 〇
責任者（連絡窓口）	役職	取締役社長	氏名	○○	△△	連絡先	○○-○○○-○○○○

	外国人技能実習生１				外国人技能実習生２				外国人技能実	習生	３
氏名	〇〇	△△			●●	□□
生年月日	1985.	4.	28		1982.	10.	15
性別	男				男
国籍	ﾍﾞﾄﾅﾑ				中国
従事させる業務	足場組立て				足場組立て
現場入場の期間	20++/++/++~20++/++/++				20++/++/++~20++/++/++
在留資格	技能実習1号				技能実習2号
在留期間満了日	20△△.〇〇.〇〇				20△△.××.〇〇
CCUS登録情報が最新であることの確認	確認済み (確認日：			)	確認済み (確認日：			)	確認済み (確認日：	)

実習実施者の所在地	○○県××市××町△-△△-△
元請企業との関係（直近上位の企業名その他）	（元請）△△建設（株） → （一次下請）（株）○○工務店
技能実習責任者	役職代表取締役社長氏名〇〇〇〇
技能実習指導員	役職職長氏名 △△ △△
従事させる業務の内容	鳶・土工事
監理団体の名称	（一般・特定） ○○事業協同組合
監理団体の所在地	××県〇×市××町△-△△-△

Document Metadata

Table of Contents

事業者IDとこの工事を担当する事業所名・現場IDを記入

Document Metadata

建設工事の名称	○○公園遊戯施設改修工事
施工場所	xxxxxxxx0000

事業所の名称			○○公園作業所	一次会社名	○○造園会社
所	長	名	○○ ××	受入会社名	○○建設会社
				（ ×次）
				現場代理人（現場責任者）	○○ △△	印

事業者IDとこの工事を担当する事業所名・現場IDを記入

現場事務所に掲示する

添付書類

･xx造園土木⇔xx重機注文者､請書の写し

･xxxx

建設業許可書の写し 現場代理人の社員証明

(健康保険証･給与証明他)

記 載 例

現場事務所に掲示する

１次･２次･3次下請を明示する施工体制台帳に準じて

写真を貼る

体系図を確認する

Document Metadata

建設業許可書の写し現場代理人の社員証明

記載例